Гиполипидемические средства

1. Гиполипидемические средства

2. Липиды – гидрофобные соединения, которые транспортируются кровью в виде транспортных систем – липопротеинов.

3. Основные виды липопротеинов (ЛП):

Хиломикроны
(ХМ)
ЛПНП
ЛПОНП
ЛПВП
Триглицеролы (ТГ)
Холестерин (ХС)
Фосфолипиды
Протеин (белок)

4. Состав липопротеинов крови человека (%)

ЛП
Белки
ТГ
ХС
эфиры
свободные
Фосфолипиды
ХМ
2
85
4
2
7
ЛПОНП
10
50
15
7
18
7
40
7
21
5
20
5
25
Апо В –100
Апо Е
Апо С
ЛПНП
28
Апо В-100
ЛПВП
45

5. Синтез липопротеинов и питание

Белково-жировая диета с преобладанием ω3-полиненасыщенных жирных кислот
приводит к выработке ЛПВП (северные народы).
Углеводно-жировая диета с дефицитом
поступления белка способствует выработке
ТГ и жирных кислот
Пища с преобладанием растительных
жиров значительно уменьшает выработку ТГ
и жирных кислот.

6.

Синтез ЛПНП и ЛПВП может изменяться
под влиянием микробов, эндотоксинов,
в том числе и при дисбактериозе. При
этом повышается уровень ХС в составе
ЛПНП.
90% избыточного ХС накапливается в
ткани, 10% - стенке кровеносных
сосудов.

7. Гомоцистеин

Повреждает интиму сосудов
Угнетает синтез NO
Активирует фактор внутрисосудистого
тромбоза
Усиливает синтез интерлейкина-6 ->
сужение просвета сосуда

8. Увеличение концентрации гомоцистеина на 20% повышает риск развития инфаркта на 300%.

9.

Метионин
(незаменимая АМК)
Содержится в белковых
продуктах
гомоцистеин
В6
цистеин
Курение

10. Атеросклероз – вариабельная комбинация изменений интимы артерии, включающая в себя накопление липидов, липопротеинов, сложных углеводов,

фиброзной ткани,
кальцификацию и сопутствующие
изменения средней оболочки
(медины) сосудистой стенки.
(Комитет экспертов ВОЗ)

11. Термин «атеросклероз» был предложен в 1904 г. Феликсом Маршаном. Ведущее биохимическое проявление атеросклероза – это отложение ХС в стенка

Термин «атеросклероз» был
предложен в 1904 г. Феликсом
Маршаном.
Ведущее биохимическое
проявление атеросклероза – это
отложение ХС в стенках
артерий.

12. За столетнюю историю изучения атеросклероза выдвигалось немало теорий его развития. Паразитарная и вирусно-герпетическая стали сенсацие

За столетнюю историю
изучения атеросклероза
выдвигалось немало теорий его
развития.
Паразитарная и вирусногерпетическая стали
сенсацией в научном мире.

13. Паразитарная теория

В 1992 году D.Muhlenstein обнаружил в
атеросклеротических бляшках
простейшие микроорганизмы Chlamidia.
Хламидии обнаружены в кроронарных
артериях у 80% больных
атеросклерозом и у 4% здоровых людей.

14. Вирусно-герпетическая теория (1)

1983-1998 гг. - образованию
атеросклеротических бляшек
способствуют
1) вирус простого герпеса,
2) цитомегаловирус
3) H.Pylori.

15. Вирусно-герпетическая теория (2)

ХС
Вирус простого герпеса
Поврежденные
сосуды
Нервные ганглии
Стволовые клетки
Гемопоэз
Лейкоциты

16. Классификация гиперлипидемий ВОЗ

Фенотип
ОХС
плазмы
ТГ
Изменения Атерогеннос
ЛП
ть
I
Повышен
Повышены
или в норме
ХМ
Неатерогенен
II a
Повышен
В норме
ЛПНП
Высокая
II b
Повышен
Повышены
ЛПНП и
ЛПОНП
Высокая
III
Повышен
Повышены
ЛППП
Высокая
IV
Чаще в норме Повышены
ЛПОНП
Умеренная
V
Повышен
Повышены
ХМ и
ЛПОНП
Низкая

17. Лечение нарушений липидного обмена

Диетотерапия
Фармакотерапия

18. Пороговые концентрации общего холестерина и ЛПНП (мг/дл), требующие проведения терапии у различных категорий пациентов

Категории
пациентов
Пороговые значения для
начала диетотерапии
Пороговые значения для
начала фармакотерапии
Общий ХС
ЛПНП
Общий ХС
ЛПНП
0 или 1
фактор
риска ССЗ
240
160
275
190
2 и более
фактора
риска ССЗ
200
130
240
160
Наличие
ССЗ и/или
диабет
160
100
200
130

19. Классификация гиполипидемических средств

1.
2.
3.
4.
5.
Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглютарил коэнмима А (статины);
Производные фиброевой кислоты
(фибраты);
Секвестранты желчных кислот;
Препараты никотиновой кислоты;
Антиоксиданты.

20. Ингибиторы фермента 3-гидрокси-3-метилглютарил-КоА, катализирующего раннюю реакцию биосинтеза ХС

Ингибиторы фермента 3-гидрокси-3метилглютарил-КоА, катализирующего раннюю
реакцию биосинтеза ХС
Ловастатин
Симвастатин
Провастатин
Флувастатин
Аторвастатин

21. Механизм действия статинов

Блокада фермента ГМГ-КоА редуктазы.
Блокада ранней реакции биосинтеза ХС.
Повышение количества мембранных
рецепторов к ЛПНП.
Понижение концентрации ХС в крови.

22. Фармакокинетика статинов (1)

Быстро всасываются после приема
внутрь (30-98%).
Тmax в крови доствигает через 0,5-4
часа.
Пища не влияет на всасывание
симвастатина.
Пища повышает концентрацию
ловастатина в крови

23. Фармакокинетика статинов (2)

Пища понижает БД остальных статинов
(провастатина, флувастатина, аторвастатина).
Метаболизируется в печени
гидролиз
микросомальное окисление
Основной путь биотрансформации статинов
осуществляется печенью.
Максимальный эффект достигается через 4-6
недель.

24. Генерики статинов на фармацевтическом рынке России

Ловастатины
Симвастатины
Препарат
Дозы (в мг)
Ловастерол
20-40
Медостатин
20-40
Ровакор
20-40
Холетар
20-40
Вазилип
20-80
Веро-симвастатин
20-40
Симвакард
20-80
Симвор
20-40
Симгал
20-80
Симло
20-40

25. Показания к назначению статинов

Коррекция
гиперлипидемии II а
типа,
при семейной
гиперхолестеринемии,
нередко в комбинации
с препаратами других
классов
Снижают
уровень общего
ХС
Снижают
уровень ХС
ЛПНП

26.

Статины назначаются в дозе 20 – 80
мг/сутки однократно с вечерним
приемом, так как биосинтез ХС
осуществляется, главным образом, во
время сна. Начальная доза повышается
через каждые 4 недели, если не
достигнут желаемый уровень ХС ниже
2,6 ммоль/л.

27. Побочные эффекты статинов

Боли в животе, запоры, диарея (как правило, не
требуют прекращения терапии),
повышение печеночных ферментов АЛТ и АСТ
(терапия прекращается, если уровни ферментов
превышают в 3 раза верхний предел нормы),
миалгия,
миопатия с повышением КФК более 5 верхних
пределов нормы (в этих случаях терапия
приостанавливается).
Рабдомиолиз - уровень КФК превышает норму в 10
раз, в моче появляется миоглобин, терапия
немедленно прекращается.

28. Производные фиброевой кислоты (фибраты)

Гемфиброзил
Фенофибрат
Безафибрат
Ципрофибрат

29. Механизм действия фибратов

Стимулируют активность
липопротеидлипазы.
Увеличивают окисление жирных кислот в
печени и мышцах.
Увеличивают скорость катаболизма ЛПОНП и
содержание ЛПВП, апо АI и АII в крови.
Снижают секрецию липопротеидов с высоким
содержанием ТГ.

30. Производные фиброевой кислоты (фибраты)

Название/Торговое
название
Доза
Примечание
Безафибрат/Безалип,
Безамидин
200 мг х 2-3
раза/день
400 мг в день (форма
медленного
высвобождения)
Гемфиброзил
600 мг х 2 раза/день Возможно 900 – 1500
мг/день
Ципрофибрат/Липанор
100 мг х 1-2
раза/день
Возможно 200
мг/день
Фенофибрат/Липантил
200 мг х 1 раз/день
В виде
микронизированной
формы 200 М – 1
раз/день

31. Показания к назначению фибратов

Высокий уровень ТГ
Низкий уровень ЛПВП
Гиперлипопротеинемии III,
IV, V фенотипов

32. Побочные эффекты фибратов

Боли в ЖКТ
Астения
Миалгия (иногда миопатия)
Увеличение печеночных ферментов
Возможно образование желчных камней
Усиливают антикоагулянтный эффект
препаратов кумариновой группы

33. Секвестранты желчных кислот

Холестирамин
Колестипол
Ионнообменные
смолы

34. Механизм действия секвестрантов желчных кислот

Связывают желчные кислоты в кишечнике,
увеличивают их выделение с калом
Увеличивают синтез желчных кислот из
эндогенного ХС, истощая его запасы в печени
Увеличивают количество ЛПНП – рецепторов
печени, повышая клиренс ЛПНП и ЛПОНП
Уменьшают общий ХС и ЛПНП

35. Побочные эффекты секвестрантов желчных кислот

Запоры, метеоризм, тошнота.
Нарушения всасывания других анионных
веществ (тиазидовые диуретики, ß-блокаторы,
сердечные гликозиды, тироксин, фибраты,
непрямые антикоагулянты).
Нарушают всасывание жирорастворимых
витаминов, фолиевой кислоты.

36. Назначают холестирамин и колестипол внутрь в 2-3 приема в течение 14 дней. Действие начинается через 24-48 ч. Эффект сохраняется в течение 2-4 нед

Назначают холестирамин и
колестипол внутрь в 2-3 приема в
течение 14 дней.
Действие начинается через 24-48
ч. Эффект сохраняется в течение
2-4 недель.
Холестирамин назначают в дозе 824 г/день, колестипол в дозе 5-30
г/день.

37. Препараты никотиновой кислоты

Никотиновая кислоты (ниацин) – 1,5-3
г/сутки
Пролонгированная форма никотиновой
кислоты (эндурацин) – 1,5 в сутки
Применяют при гиперлипопротеинемии II a,
II b, III, IV, V.

38. Механизм действия и эффекты никотиновой кислоты

уменьшает синтез ЛПОНП в печени
Блокирует высвобождение ЖК из
жировой ткани
Понижает уровень ТГ на 20-40%
Снижает уровень ХС ЛПНП – на 1020%
Повышает ХС ЛПВП на 15-30%

39. Побочные эффекты никотиновой кислоты

Покраснение лица и верхней половины
туловища
Чувство жара и прилива
Боли в животе
Печеночная недостаточность (редко).

40. Прочие виды лечения

Антиоксиданты (пробукол)
Пищевые добавки, содержащие
подорожник, овсяные отруби, пектин,
растворимые волокна фруктов и овощей
Омега-3 –полиненасыщенные жирные
кислоты (снижают ТГ на 30-50%)

41. Физиологические корректоры липидного обмена

Эссенциале
Липостабил

42. Эффекты корректоров липидного обмена

Нормализуют содержание ЛП;
Снижают повышенный уровень ЛП в крови;
Мобилизуют ХС и выводят его из стенок
артерий;
Уменьшают атеросклеротические поражения
сосудов;
Улучшают реологические свойства крови.

43. Побочные эффекты гиполипидемических препаратов

Препараты
Побочные эффекты
Статины
Боли в животе, запоры, диарея (как правило, не требуют
прекращения терапии), повышение печеночных ферментов АЛТ
и АСТ (терапия прекращается, если уровни ферментов
превышают в 3 раза верхний предел нормы), миалгия, миопатия
с повышением КФК более 5 верхних пределов нормы (в этих
случаях терапия приостанавливается). Рабдомиолиз - уровень
КФК превышает норму в 10 раз, в моче появляется миоглобин,
терапия немедленно прекращается.
Фибраты
Боли в животе, обострение желчно-каменной болезни, миалгии
и миопатии, алопеция (редко), импотенция (редко).
Никотиновая
кислота
(Эндурацин)
Боли в животе, кожные аллергические реакции, приливы,
чувство жара, повышение печеночных ферментов, печеночная
недостаточность (редко), гипергликемия, гиперурикемия.

44. Противопоказания к назначению гиполипидемической терапии (1):

Дети до 12 лет;
Беременные и кормящие женщины;
Пожилые больные с тяжелыми нарушениями
когнитивной функции, когда контроль за
адекватным приемом препарата невозможен;
Индивидуальная непереносимость (кожные
реакции, упорные нарушения функции ЖКТ);

45. Противопоказания к назначению гиполипидемической терапии (2):

Заболевания печени,
сопровождающиеся повышением
печеночных ферментов АЛТ и АСТ в 2
раза выше верхнего предела нормы;
Тяжелые миопатии с повышением
уровня КФК более 5 верхних пределов
нормы;

46. Противопоказания к назначению гиполипидемической терапии (3):

Фибраты противопоказаны больным с
клиническими проявлениями желчнокаменной болезни и нарушением
функции почек (креатинин>300мкМ/л);
Никотиновая кислота противопоклазана
у больных СД и подагрой.

47. Ведите здоровый образ жизни и будьте здоровы