Острый лимфобластный лейкоз у детей. Современные методы диагностики и лечения

1. «Острый лимфобластный лейкоз у детей. Современные методы диагностики и лечения»

Заведующий отделением
онкогематологии Крымской
республиканской детской
клинической больницы
Усаченко Валентин Павлович

2. Частота заболеваний злокачественными новообразованиями детей до 15 лет

Опухоли ЦНС
17,1%
Лейкемии
35,2%
12,1% Лимфомы
7,8%
Другие диагнозы
5,2%
4,1%
6,8%
Опухоли из
симпатической НС
Опухоли мягких
5,1% 6,6%
Опухоли
тканей
зародышевых Опухоли
Опухоли почек
клеток костей

3. Достигаемая после диагноза выживаемость детей и подростков с опухолями (по данным Ракового регистра Германии)

Диагноз
Уровень выживаемости свыше 5 лет
Ретинобластома
Болезнь Ходжкина
Нефробластома
Опухоли из зародышевых
клеток
Неходжкинские лимфомы
ОЛЛ
Рабдомиосаркомы
Остеосаркомы
Саркома Юинга
Опухоли ЦНС
Нейробластомы
ОМЛ
96%
95%
85%
85%
80%
74%
74%
63%
61%
60%
57%
41%
40%
Все опухоли n=16699
70%

4. Синдромы нестабильности хромосом, ассоциированные с повышенным риском развития ОЛЛ

Синдром Дауна.
Атаксия- телеангиоэктазия.
Нейрофиброматоз.
Дефицит IG A
Вариабельный иммунодефицит.
Синдром Швахмана.
Врожденная Х-сцепленная
агаммаглобулинемия.
Анемия Фанкони.

5. Симптомы оcтрой лейкемии

Инфекции
Увеличение л/у
Геморрагии на коже
Боль в костях
Лихорадка
Увеличение селезенки
Быстрая утомляемость
Увеличение печени
Бледность
0%
20%
40%
60%
80%
100%

6.

идиопатическая (аутоиммунная) ТП

7. Геморрагический васкулит v/s тромбоцитопения

8. Гемофилия v/s тромбоцитопения

9. Гемофилия v/s тромбоцитопения

10. менингококцемия v/s тромбоцитопения

11. менингококцемия v/s тромбоцитопения

12.

13. ALL L1

14. ALL L2

ALL L2

15. ALL L3

16. ALL L3

17. ALL PAS +

18. R- графия органов грудной клетки

19. Иммунофенотипирование

20. Иммунофенотипирование Т ряд клеток

21. Иммунологическая классификация ОЛЛ (Egil,1995)

ОЛЛ В- линии СД-19+и/или СД79а+ и/или
СД22+цитоплазматический экспрессия не менее, чем двух из трех
пан В –клеточных маркеров Большинство случаев ТдТ+ и HLADR+,зрелый В-ОЛЛ часто ТдТПро В ОЛЛ
(ВI)
Нет экспрессии других маркеров
«общий ОЛЛ» (BII)
СД 10+
Пре В ОЛЛ
(BIII)
Цитоплазматический IG+
Зрелый В ОЛЛ (ВIV) Цитоплазматические или поверхностные
каппа+ или лямбда+
ОЛЛ Т-линии СД 3+ цитоплазматический или мембранный,
большинство случаевТдТ+ HLA-DR-.CD 34- но эти маркеры не
играют роли в диагностике и классификации
Про Т ОЛЛ (ТI)
СД 7 +
Пре Т ОЛЛ (ТII)
СД 2 и/или СД 5+ и/или СД 8+
КортикальныйТ-ОЛЛ (ТIII) СД 1а+
ЗрелыйТ ОЛЛ (ТIV)
СД 3+мембранный СД 1аАльфа/бета Т ОЛЛ(а)
Анти TCR альфа/бета +
Гамма/дельта+
Анти ТСR гамма/дельта +

22.

Первая ремиссия ОЛЛ
достигнута Sidney FARBER в
Бостонской детскойй
клинике
в ноябре 1947 г.
при лечении
аминоптерином

23.

1970 г. — проф.
H.J. RIEHM —
Германия
1974 г. —
основана первая
кооперативная
группа BFM
1976 г. — ранняя
интенсивная
реиндукция
EFS - 60%

24.

Украина
До 1990 г. — низкая еффективность
лечения гемобластозов
EFS < 10%
Средняя продолжительность жизни
с острым лимфобластным лейкозом
1,5 года

25.

Детское гематологическое отделение
Крымской РДКБ
16 ноября 1988 года - открыто отделение гематологии на базе РДКБ
Январь 1999года- презентация немецкими специалистами протокольной терапии ОЛЛ
у детей (BFM) на всесоюзном совещании детских гематологов в Велегож - Поленово
Март 1990 г. - первая пациентка с ОЛЛ впервые в Украине в нашем отделении
взята на протокольную терапию по немецкой программе BFM-(90)
Апрель 1993 г. - создана кооперативная группа Украины (ДГЛЛУ) на
профессиональной основе по инициативе проф. Г . Шеллонга (Германия, Мюнстер)
Март 1993 г.- впервые в Украине при отделении гематологии РДКБ создана
общественная организация «Родительская инициатива», которая сыграла большую
роль в становлении отделения, позднее такие общества будут созданы в Киеве,
Львове, Одессе, Харькове, Полтаве
Июнь 1993 г. - впервые в Украине в отделении гематологии стали отмечать праздник
«Бывшего пациента»
Июнь 1993 г. - посещение отделения всемирно известным проф. Д. Пинкелем (США).
Июнь 2000 г.- создание совместно с немецкими специалистами адаптированного
протокола по лечению неходжкинских лимфом у детей (НХЛ-ДГЛЛУ-2000). Отделение
становится центром студии по лечению НХЛ у детей в Украине
Май - июнь 2001г. - отделение посетил известный немецкий профессор- гематолог
Г. Шеллонг.
Ноябрь 2002 г. - отделение принято в международную кооперативную группу ALLIС2002.
Июнь 2003 г. - отделению придан статус отделения онкогематологии, большинство
онкологических пациентов Крыма стали получать терапию на современном уровне,
в полном объеме в нашем отделении.

26. Детское гематологическое отделение Крымской РДКБ

Прогногоностические факторы влияющие
на исход терапииОЛЛ
(D.Pinkel.1995 г.
Фактор риска
Благоприят
Неблагоприятный
Возраст
от1 до 9 лет
1-12 мес. и с 9лет
Пол
женский
мужской
Лейкоцитоз иниц
менее 50000
более 50 000 в мкл
ДНК индекс
больше 1,16
меньше или= 1,16
К-во хромосом в бл. Более 50
мень. 45 особ. 24-38
Ответ на 8 день
нет бластов
есть бласт в крови
ЦНС статус
ЦНС 1
ЦНС 2,3
Цитогенетика
трисомии 4и 10 t(4:11) t(9:22)
Мол. Генетика
TEL/ AML 1
Реарранжиров. MLL
Иммунофенотип
В-линейный
Т- линейный

27. Прогногоностические факторы влияющие на исход терапииОЛЛ (D.Pinkel.1995 г.

Стратификация пациентов с ОЛЛ.
Разделение на терапевтические группы
риска.
ГНР (SR) Группа стандартного риска
Возраст на момент постановки диагнозабольше(или=) одного года, но меньше 6 лет
Инициальное количество лейкоцитов
периферической кроави меьше 20 000/мм3
Меньше 1000/мм3 лейкемических клеток
периферирической кровина 8 день, после 7
дневного приема преднизолона
М1(костный мозг на 15 день)
Полная ремиссия на 33 день протокольной
терапии

28. Стратификация пациентов с ОЛЛ. Разделение на терапевтические группы риска.

ГСР (IR) Группа среднего риска
Возраст на момент постановки диагнозаменьше одндго года, но больше(или=) 6 лет
Инициальное количество лейкоцитов
периферической крови меьше 20 000/мм3
Меньше 1000/мм3 лейкемических клеток
периферирической крови на 8 день, после 7
дневного приема преднизолона
Полная ремиссия на 33 день протокольной
терапии.
Костный мозг на 15 день по критерию М2
Все 5 критериев должны быть соблюдены

29. Стратификация пациентов с ОЛЛ. Разделение на терапевтические группы риска.

ГВР (HR) Группа высокого риска
Больше 1000/мм3 лейкемических клеток
периферической крови на 8 день, после 7
дневного приема преднизолона
Отсутствие полной ремисси на 33 день
протокольной терапии
Костный мозг на 15 день по критериям
М3

30. Стратификация пациентов с ОЛЛ. Разделение на терапевтические группы риска.

Стратегия терапии

31. Стратегия терапии

ALLIС-BFM-2002
Протокол I

32. ALLIС-BFM-2002 Протокол I

прим

33. ALLIС-BFM-2002 Протокол I прим

ALLIС-BFM-2002
Протокол мM

34. ALLIС-BFM-2002 Протокол мM

ALLIС-BFM-2002
Протокол II

35. ALLIС-BFM-2002 Протокол II

ALLIС-BFM-2002
Протокол III

36. ALLIС-BFM-2002 Протокол III

ALLIС-BFM-2002
HR 1

37. ALLIС-BFM-2002 HR 1

ALLIС-BFM-2002
HR 2

38. ALLIС-BFM-2002 HR 2

ALLIС-BFM-2002
HR 3

39. ALLIС-BFM-2002 HR 3

Оценка результатов лечения
Документация в студию поступила на
310пациентов.Критериям ПРОТОКОЛЬНОГО
пациента соответствовал 301ребенок
Группа SR- 74 пациента (24,6%)
Группа IR- 173 пациента (57.5%)
Группа HR- 54 пациента (17.9%)
Ремиссия достигнута у 95%
Ранняя смерть до наступления ремиссии у 10
пациентов, что составляет 3.3%
Не ответили на терапию 0.7%

40. Оценка результатов лечения

Безсобытийная
выживаемость
1
0,8
0,6
0,73±0,03
EFS (SR)
n = 74
0,4
0,2
0
0
10
20
30
40
43 months
50

41. Безсобытийная выживаемость

EFS (IR)
n = 173
1
0,8
0,81±0,01
0,6
0,4
0,2
0
0
10
20
30
40
43
50
months

42. Безсобытийная выживаемость

EFS (HR)
n=54
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0,44±0,2
0
10
20
30
months
40 43
50

43. Безсобытийная выживаемость

Наши бывшие пациенты