Остеоартрит, остеоартроз. Новый взгляд на старую проблему

1.

Остеоартрит (Остеоартроз)
Новый взгляд
на старую проблему

2.

3.

Заболеваемость ОА неуклонно растет во всем
мире с ростом старения населения.
К 2037 году доля населения в возрасте 70-90 лет и
старше будет значительно расширяться.
К середине текущего столетия доля долгожителей
в Европе увеличится более, чем в 10 раз.
Таким образом, системы здравоохранения и
социального обеспечения по всему миру должны
подготовиться к надвигающемуся «цунами»

4.

Основными проявлениями ОА являются боль и нарушение функции суставов.
При определении диагноза следует учитывать локализацию процесса:
коленные, тазобедренные, мелкие суставы, иные суставы, при вовлечении
трех групп суставов используется термин «генерализованный остеоартрит».
Остеоартрит является диагнозом исключения и может быть поставлен при
отсутствии признаков других заболеваний с поражением суставов.

5.

При формулировке диагноза необходимо указывать рентгенологическую стадию
по Kellgren&Lawrence. Хотя тяжесть рентгенологических изменений не всегда
коррелирует с выраженностью боли и функциональных нарушений.
Рентгенологическая диагностика может быть полезна при проведении
дифференциальной диагностики, оценки многолетней динамики болезни,
выявлении осложнений (например развитие остеонекроза) и формулировки показаний
для эндопротезирования.
Для оценки тяжести ОА рекомендуется использовать стандартные индексы (WOMAC,
Оценка выраженности боли и самочувствия по ВАШ).
Значения стандартных индексов целесообразно вносить в диагноз.
Определение стадии функциональных нарушений нецелесообразно, поскольку
отсутствует общепризнанная система их оценки.

6.

Первоначальный анализ-841
источников
Всего зарегистрировано 79 фенотипов
Выделено 6 основных клинических/
патогенетических фенотипов:
-хроническая боль
-воспалительный фенотип
-метаболический фенотип
-фенотип с ведущим изменением
костного и хрящевого метаболизма
-фенотип, обусловленный
механической перегрузкой
-фенотип минимальных клинических
проявлений

7.

Многогранность биологического
старения характеризуется
клеточными и молекулярными
признаками:
-геномная нестабильность,
-истощение теломер,
-эпигенетические изменения,
-потеря proteostasis,
-дерегулирование чувствительных
питательных веществ,
-митохондриальная дисфункция,
-клеточное старение,
-истощение стволовых клеток,
-измененное межклеточной
коммуникации.
образ жизни:
курение,
пьянство,
ожирение,
стресса ,
депрессия
контролирование:
физические упражнения
ограничение калорийности

8.

Остеоартрит
Клинические критерии Американского колледжа ревматологии
боль в коленном суставе и 3 из следующих
условий:
возраст старше 50 лет;
утренняя скованность продолжительностью
длительностью менее 30 минут;
крепитация при активных движениях; ;
Отсутствие повышения локальной температуры
тела.
остеофиты на рентгенограмме,
СОЭ менее 40 мм / ч;
ревматоидный фактор титр менее 1:40;

9.

l
Клинические проявления ОА
Боль в суставах механического характера.
l «Стартовые» боли.
Утренняя скованность, тугоподвижность пораженного
сустава.
Крепитация (хруст) в пораженном суставе.
Болезненность при пальпации.
Ограничение объема движений.
Реактивный синовит.
Блокада сустава (суставная «мышь»).
Нестабильность сустава.
Деформация сустава.

10.

l
Рентгенологические признаки:
Субхондральный склероз
Неравномерное сужение суставной
щели
Остеофиты
Суставные мыши

11.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ
ОСТЕОАРТРИТА
Недооценка коморбидности
Риск нежелательных эффектов НПВП
Широкое использование и доступность НПВП
Низкая приверженность к врачебным рекомендациям

12.

Алгоритм рекомендаций по лечению остеоартрита.
Отчет рабочей группы Европейского Общества Клинических
и Экономических аспектов остеопороза и остеоартрита ( пересмотр 2017)
Глюкозамин и/или Хондроитин рекомендуются уже с первых этапов лечения остеоартрита
в качестве средств базисной терапии
Диацереин, фрагменты коллагена
Page 12
Адаптировано из:
Olivier Bruyère, PhD at all. // An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of
Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO)// Seminars in Arthritis and Rheumatism // www.elsevier.com/locate/semarthrit 2014/2017

13.

Глюкозамин и Хондроитин входят в основные
международные и Российские клинические
рекомендации по лечению остеоартрита
EULAR
European League Against Rheumatism
OARSI
Osteoarthritis Research Society
International
ESCEO 2014
European Society for Clinical and
Economic Aspects of Osteoporosis and
Osteoarthritis
АРР 2013
Ассоциация ревматологов России
РНМОТ 2015
Российское Научное Медицинское
Общество Терапевтов
Page 13
Глюкозамин и Хондроитина сульфат оказывают симптоммодифицирущее и болезнь-модифицирующее действие
Глюкозамин и/или Хондроитина сульфат могут оказывать
симптоматический эффект у пациентов с гонартрозом и с
сочетанным поражением суставов
Глюкозамин и/или Хондроитина
сульфат назначаются в виде базисной
терапии
Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing
Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62; 1145-1155
McAlindon TE. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363e388.
Olivier Bruyère, PhD at all. // An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society
for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO)// Seminars in Arthritis and Rheumatism // www.elsevier.com/locate/semarthrit 2014
Консенсус экспертов Российской Федерации «Ведение больных с остеоартритом и коморбидностью в общей врачебной практике, М.,2015; 5-6 с.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза, «Ассоциация ревматологов России», 2013, стр. 19

14.

ESCEO 2016/2017
Симптоматический гонартроз
Ш
А
Г
1
Назначить SYSADOA (ГС или ХС)
Плюс коротко парацетамол, как анальгетик, если требуется
При сохранении боли добавить
Местно НПВП
Среди SYSADOA больше всего данных об эффективности
глюкозамин сульфата и хондроитин сульфата. Но и другие SYSADOA,
диацериин
включая пиаскледин ,
и фрагменты
коллагена, могут рассматриваться как потенциальное лечение ОА

15.

Глюкозамин, хондроитин и стронция
ранелат достоверно влияют на
рентгенологическую прогрессию ОА

16.

l
l
l
l
l
l
l
l
Эффект гиалуроновой кислоты
«Таргетная терапия» направлена на предотвращение
прогрессирования дегенерации
Обеспечивает стабилизацию процесса
Стимулирование репарации суставного хряща).
Положительный эффект сохраняется в течение 6–10 месяцев.
Уменьшает болевого синдрома и купирует реактивный
синовит.
Улучшает функции сустава.
Позволяет отсрочить хирургическое лечение.

17.

l
Классификация препаратов
ГК

18.

l
Эволюция препаратов гиалуроновой кислоты (ГК)

19.

l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Ферматрон - препарат четвертого поколения
Соответствует физиологической норме
При производстве учтены недостатки предыдущих
поколений препаратов
Изготовлен путем бактериальной ферментации,
стерилизация производится по методу микромембранной
фильтрации с сохранением максимальной нативности препарата
рН стабилизация фосфатным буферным раствором,
идентичнымчеловеческому, поддерживает гомеостаз СЖ и рН 7,4
Имеет оптимальный молекулярный вес 1,1 – 2,2 млн. Дальтон
Весь цикл производства от синтеза до упаковки проходит на
заводе-изготовителе в Англии. На каждом этапе производства –
строгий контроль качества.
Не оказывает побочных реакций, имеет высокий профиль
безопасности
Длительность действия от 6 до 12 месяцев

20.

l
l
l
l
l
l
l
Механизм действия
Ферматрона
Молекулярные эффекты:
Стабилизация структуры
протеогликанов, что придает
хрящу упругость и прочность
Гидратация молекулы протеогликана –
водный баланс
Защита от повреждающего действия
кислородных
радикалов, обусловленная
стереохимической структурой
гиалуронана.

21.

l
l
l
l
l
l
l
Механизм действия Ферматрона
Клеточные эффекты:
Снижение активности ферментов,
участвующих в разрушении хряща
Стимулирование синтеза
собственного гиалуронана
Защита от повреждающего
действия кислородных радикалов

22.

l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Эффекты Ферматрона
Восстанавливает амортизирующие и защитные свойства
синовиальной жидкости
Стимулирует синтез собственного гиалуронана.
Защищает суставной хрящ, восстанавливает гомеостаз в
суставном хряще
Уменьшает воспалительные реакции в суставе
Устраняет болевой синдром и тугоподвижность суставов.
Увеличивает подвижность суставов.
Не вызывает побочных реакций, обладает высоким
профилем безопасности
Клинически подтвержденный эффект.
Ферматрон - профессиональное экспертное решение для лечения артроза

23.

l
l
l
Показания
При всех стадиях артроза
любого генеза
после артроскопических
вмешательств
l
l
l
При дегенеративных изменениях
суставов: травма менисков, разрыв
связок, особенно в молодом возрасте
l
Профилактика артроза у пациентов, с
жалобами на боли в коленном суставе,
активно занимающихся спортом,
испытывающих длительную и
избыточную нагрузку на суставы
Ферматрон применяется для купирования болевого
синдрома и синовиальных суставах при дегенеративных и
травматических изменениях в них.
Терапия Ферматроном помогает улучшить качество жизни
пациента и избежать операционного лечения и
эндопротезирования

24.

Факты о пациентах с патологией
суставов
Боль – ведущий фактор дезадаптации и
инвалитизации больных
В 34% случаев причиной хронической боли
является ОА
В 8% случаев – артриты
Базисная противовоспалительная
терапия зачастую недостаточно
эффективна
Breivik H., Collett B., Ventafridda V. et al. Eur J Pain. 2005

25.

Подводя итог:
Хроническая боль при патологии суставов часто
протекает по «сменному механизму»:
l
Определяется ОА и DN4 (+) в 30% случаев
l
Определяется РА и DN4 (+) в 43% случаев
DN4(+) при патологии суставов обуславливает:
l
Более интенсивную боль
l
Более выраженные нарушения подвижности
сустава
l
Снижение эффективности НПВП терапии
Часто чувствительные нарушения
наблюдаются не только в области поражения
сустава, но и в более отдаленных областях:
хронизация заболевания
Алексеева, Эрдес, Насонов и соав. Нейрогенный механизмы хронической суставной боли.

26.

l

27.

Efficacy and safety of topical NSAIDs in the management of osteoarthritis: Evidence from real-life
setting trials and surveys
François Rannou, MD, PhD, Jean-Pierre Pelletier, MD, Johanne Martel-Pelletier, PhD
Seminars in Arthritis and Rheumatism
Volume 45, Issue 4, Pages S18-S21 (February 2016)
DOI: 10.1016/j.semarthrit.2015.11.007
Эффекты локальных форм НПВП:
-снижается риск побочных эффектов
по коморбидным состояниям
-уменьшается потребность в пероральных НПВП на 40%
-распределение в околосуставных
тканях и структурах сустава зависит от
фармакокинетики препарата
Seminars in Arthritis and Rheumatism 2016 45, S18-S21DOI: (10.1016/j.semarthrit.2015.11.007)
Copyright © 2015 The Authors Terms and Conditions

28.

Преимущества АЭРТАЛ крем 1,5%
1.
2.
3.
4.
5.
Благодаря микронизации субстанции ацеклофенака Аэртал крем глубоко
проникает в подлежащие ткани создавая терапевтическую концентрацию в очаге
воспаления
Ацеклофенак липофильная молекула, поэтому хорошо проникает через все слои
кожного покрова
Отсутствие системного действия делает применение Аэртала крема безопасным
Совместное применение Аэртала крема с Аэрталом в таблетках позволяет
усилить эффективность терапии когда это необходимо и повысить безопасность
благодаря аналогичной молекуле
Благодаря водной основе не оставляет следов и быстро впитывается легко
наносятся на кожу, не оставляет жирного блеска.

29.

ВЫБОР НПВП
Неселективные ингибиторы ЦОГ:
индометацин, диклофенак,
пироксикам и др.
Преимущественно селективные
ингибиторы ЦОГ 2: мелоксикам,
немисулид
Высокоселективные ингибиторы
ЦОГ 2 коксибы:
рофекоксиб,
лумиракоксиб, эторикоксиб
ЦОГ 2/ЦОГ 1 1/1-2
ЦОГ 2/ЦОГ 1 3/1
ЦОГ 2/ЦОГ 1 200/1
Высокий риск желудочнокишечных и гиперволемических
сердечно-сосудистых осложнений
(задержка натрия и воды, отёки,
повышение АД)
Низкий риск желудочно-
Низкий риск желудочнокишечных и существует риск
тромботических сердечнососудистых осложнений
(ишемический инсульт,
нестабильная стенокардия, острый
инфаркт миокарда)
особенный статус-
АЭРТАЛ
кишечных и
сердечнососудистых
осложнений (задержка натрия
и воды, отёки, повышение АД,
не вызывает тромбозов)
особенный статус-
ЦЕЛЕКОКСИБ

30.

Аэртал занимает промежуточную позицию между высокоселективными и неселективными
НПВП по степени ингибирования ЦОГ-1
Аэртал реже приводит к задержке жидкости
в сравнении с рофекоксибом (IR,95% Cl)
Аэртал не изменяет уровень АД
(IR, 95% Cl)

31.

Факторы риска почечных осложнений:
-возраст старше 60 лет
-застойная СН
-совместный прием иАПФ, БРАII, β-блокаторов,
диуретиков
-снижение функции почек <60мл\мин 1.73м2
-гиповолемия
-цирроз
-нефротический синдром
-дегидратация

32.

Рекомендации по профилактике
нефротоксичности у пациентов, принимающих
НПВП
Исследовать базовую функцию почек каждые 3-6
месяцев
Контроль креатинина
Скрининг на протеинурию
Избегать назначения НПВП с известной
нефротоксичностью (кеторолак, индометацин)
Начать с низкой дозы НПВП и использовать
наименьшую эффективную дозу

33.

Комбинация иАПФ/БРАII+диуретик с АЦЕКЛОФЕНАКОМ не
сопровождается клиническими (отеки, РКС, АД) и
лабораторными симптомами, характерными для ОПП

34.

Аэртал ингибирует ЦОГ1 и ЦОГ2,
преимущественно ЦОГ2, по эффектам
приближаясь к селективным НПВП
Имеет короткий период полувыведения ( около 4
часов)
Определено отсутствие кумуляции после
многократного приема препарата
Отсутствует необходимость коррекции дозы у
пожилых пациентов
Изолированно и в сочетании с диуретиками не
вызывает изменений АД и осмолярности мочи
Отсутствует
необходимость
коррекции
дозы
у
Комбинация иАПФ/БРАII+диуретик с АЦЕКЛОФЕНАКОМ не
сопровождаетсясклиническими
(отеки, РКС, АД) и
пациентов
ХБП
II-III
лабораторными симптомами, характерными для ОПП
Обладает хорошим профилем безопасности

35.

Влияние Аэртала® на
синтез протеогликанов и
гиалуроновой кислоты в
хрящевой ткани при
остеоартрите1
1. Effects of diclofenac, aceclofenac and meloxicam on the metabolism of prcteoglycans and hyaluronan in osteoarthritic human cartilage.
British Journal of Pharmacology (2000) 131, 1413-1421
Суммарный относительный риск и 95 %
ДИ осложнений со стороны верхних
отделов желудочно-кишечного тракта
при применении различных НПВП.1
1. Individual NSAIDs and Upper Gastrointestinal Complications A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational
Studies (the SOS Project) Jordi Castellsague,1 Nuria Riera-Guardia,1 Brian Calingaert,2 Cristina Varas-Lorenzo,1 Annie Fourrier-Reglat,3 Federica
Nicotra,4 Miriam Sturkenboom5 and Susana Perez-Gutthann1, on behalf of the investigators of the Safety of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs
(SOS) Project Drug Saf 2012; 35 (12): 1127-1146 0114-916/12/0012-1127

36.

СТРАТЕГИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ИНТЕРВЕНЦИЙ
ПРИ ОСТЕОАРТРИТЕ С КОМОРБИДНОСТЬЮ
БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ
немедикаментозные средства
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ПОСОБИЯ
медикаментозные средства
МЕСТНЫЕ ФОРМЫ НПВП И ЛИДОКАИНА
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ МЕДЛЕННО-ДЕЙСТВУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ
ПЕРВИЧНЫЙ ПРИЕМ
НАЛИЧИЕ СИНОВИТА
Внутрисуставные инъекции
депо-стероида
повторный осмотр
НАЛИЧИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ С НЕЙРОПАТИЧЕСКИМ КОМПОНЕНТОМ
ДУЛОКСЕТИН
( курс и доза подбираются индивидуально)
ПРЕГАБАЛИН/ГАБАПЕНТИН
( курс и доза подбираются индивидуально)
Продолжает беспокоить боль
Продолжает беспокоить боль
Продолжает беспокоить боль
ПАРАЦЕТАМОЛ
1,0 – 3,0 в сутки
НПВП
Внутрисуставные инъекции
гиалуроновой кислоты
Предоставлено д.м.н. Алексеевой Л.И.
2 – 3 сутки терапии
5 – 7 сутки терапии
3 месяца терапии

37.

Мышечный спазм – источник боли и
причина ее усиления
Спазмированная мышца
Мышца в нормальном
состоянии
Иваничев Г.А. Миофасциальная боль.2000

38.

Лучшая безопасность Мидокалма в своем классе
связана с его оригинальным механизмом
СНИЖАЕТ ПОСТУПЛЕНИЕ БОЛЕВЫХ
ИМПУЛЬСОВ
В ЦНС
- Селективно блокирует
Na-каналы 1.8 типа
в ноцицептивной системе;
- Уменьшает высвобождение
болевых медиаторов в ЦНС
УСТРАНЯЕТ ИШЕМИЮ
В ТКАНЯХ
- Улучшает
микроциркуляции
в мышцах
НОРМАЛИЗУЕТ
ТОНУС СКЕЛЕТНЫХ
МЫШЦ
- Подавляет избыточную
активность ретикулярной
формации ствола мозга

39.

Добавления Мидокалма к НПВП на 10 дней
сокращает сроки лечения боли
Гурак С.В., Парфенов В.А., Борисов К.Н. Мидокалм в комплексной терапии острой поясничной боли. Боль. 2006; 27–30.
Kiss A.M., Martos J. Observations with high-dose Mydocalm therapy. 1993

40.

Прегабалин – препарат первой линии для
лечения нейропатического компонента
боли
Европейские рекомендации по симптоматической терапии
нейропатической боли

41.

Прегабалин-РИХТЕР – первый доступный
по цене прегабалин
Капсулы 75мг №14
Капсулы 75 мг №56
Капсулы 150мг №14
Капсулы 150мг №56
Капсулы 300мг №14
Капсулы 300мг №56
Для устранения нейропатической боли или
нейропатического компонента боли
Ценовое преимущество для пациентов в случае
длительного курса терапии
Инструкция по медицинскому применению. Freynhagen R, et al. Curr Med Res Opin. 2006: 22(10)^1911-20.

42.

Механизм действия Прегабалина-Рихтер:
подавление активности Ca2+-каналов
а-2б субъединица
Са2+
Прегабалин
Глютамат
Норадреналин
Субстанция Р
а-2б субъединица
Са2+
Глютамат
Норадреналин
Субстанция Р
Снижение выброса болевых медиаторов в ЦНС
Нормализация возбудимости нейронов
Инструкция по медицинскому применению. Freynhagen R, et al. Curr Med Res Opin. 2006: 22(10)^1911-20.

43.

Добавление прегабалина к НПВП значимо
повышает эффективность лечения боли с
DN4(+)
Сравнительная динамика
уменьшения боли по ВАШ
на разных режимах лечения
радикулопатии
Saldana M. et.al. Reumatol Int. 2010, 30(8): 1005-1015
Динамика улучшения качества
жизни, включая
самообслуживание и
повседневную активность

44.

Прегабалин-Рихтер: удобная схема
подбора индивидуальной дозы пациенту
ПЕРВЫЙ
ДОСТУПНЫЙ ПО
ЦЕНЕ

45.

Прегабалин-Рихтер: рациональный выбор
для лечения суставной боли с DN4 (+)
1.
2.
Прегабалин: препарат первой линии согласно
международным рекомендациям
Современный механизм действия:
3.
Благоприятный профиль безопасности:
4.
Стабильная фармакокинетика, в том числе предсказуемый лечебный
ответ на коррекцию дозы
Узконаправленный механизм действия на подавление высвобождения
болевых медиаторов
Отсутствие влияния на печеночные ферменты
Безопасен в отношении ЦНС, ССС, ЖКТ, почек
Доступность курса лечения в реальной врачебной
практике
Инструкция по медицинскому применению.
Freynhagen R, et al. Curr Med Res Opin. 2006: 22(10)^1911-20
Attal N., Cruccu G., Haanpaa M., Hansson P., Jensen T. S., Nurmikko T., Sampaio C., Sindrup S., Wiffen P. EFNS guidelines on pharmacological treatment