Инфузионная терапия: качественный состав инфузионных сред в аспекте безопасности для пациента

1.

Инфузионная терапия:
качественный состав
инфузионных сред в
аспекте безопасности для
пациента С. С., MD
Костюченко
УЗ «Минская областная клиническая больница»
ВИТЕБСК 2014

2. «МЫ ВСЕГДА ТАК ДЕЛАЛИ»

«… Необходимо в среднем 20 лет,
чтобы какое либо средство либо метод
прочно вошли в повседневную
практику врача.*
….Необходимо в среднем столько же,
чтобы избавиться от устоявшихся
привычек и традиций».
Elizabeth A. M. Frost, MD, Professor of Anesthesia, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New
York

3. ОСНОВНЫЕ АКСИОМЫ

Инфузионный раствор является
лекарственным средством
Инфузионная терапия – наиболее
часто используемое лечение в
интенсивной терапии

4. НЕМНОГО ХИМИИ

Наиболее часто назначаемый раствор –
0,9% NaCl – физиологический раствор,
normal saline, изотонический раствор
хлорида натрия.
Какой молярный состав у 0,9% NaCl?
Na = Cl = 154 ммоль/л

5. ЧТО ДЕЛАЕТ ВРАЧ ПРИ РАЗВИТИИ ГИПЕРХЛОРЕМИИ?

Врачу
известно
про состав
0,9% NaCl
Назначаетс
я р-р 5%
Глюкозы
Назначаетс
я раствор
Рингера
Назначаютс
я растворы
ГЭК,
желатина,
декстраны

6. РАСТВОР РИНГЕРА – ДРУГ ИЛИ ВРАГ?

Сидней Рингер – профессор, английский физиолог и
фармаколог, родился в 1835 году. Раствор Рингера был
придуман профессором в 1880-ых после наблюдения за
изолированным сердцем лягушки. Профессор Рингер
заметил, что солевой раствор, приготовленный на основе
дистиллированной воды, обладает худшей
эффективностью в поддержании сократимости сердца
лягушки по сравнению с раствором, приготовленным на
основе воды из крана.

7. ФАКТЫ О РАСТВОРЕ РИНГЕРА

Мифы
Реальност
ь
• Ионы кальция и калия в растворе
Рингера играют важную роль в
поддержании функции сердца in vivo.
• Для предотвращения развития
коагулопатии нужен кальций в
растворе.
• Потребности в калии могут сильно
варьировать.
• Добавки кальция усложняют подбор
совместимости препаратов в одной
инфузионной линии.
• Гипокальциемический порог для
коагулопатии <0,56 ммоль/л.

8. Сравнение различных растворов Рингера и 0,9% NaCl

«Hemofarm»
(Сербия)
NaCl, г/л
KCl, г/л
CaCl2, г/л
NaHCO3, г/л
Na+, мэкв/л
Cl-, мэкв/л
K+, мэкв/л
Ca2+, мэкв/л
HCO3-,
мэкв/л
SID, мэкв/л
Осмолярнос
ть, мосм/л†
«Pharmland»
(Беларусь)
«НЗМП»
(Беларусь)
8,6
9,0
0,3
0,3
0,33 (дигидрат)
0,26
Ионный состав, мэкв/л
147
154
155,5
160,37
4
4
4,5
2,37
0
306,5
0
318,36
9,0
0,2
0,2
0,2
Физ.
раствор
0,9% NaCl
9,0
-
156
158,3
2,5
1,8
2
154
154
-
2
318,8
308

9. ВЫВОД

ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ РАСТВОРЫ РИНГЕРА
ПРЕДСТАВЛЯЮТ СОБОЙ 0,9% РАСТВОР
НАТРИЯ ХЛОРИДА С ЕЩЕ БОЛЕЕ
ПОВЫШЕННЫМ КОЛИЧЕСТВОМ
ХЛОРИДОВ!!!

10. МИНУСЫ РАСТВОРА РИНГЕРА

Содержит больше хлоридов по
сравнению с физиологическим
раствором
Имеет большую осмолярность, чем
физиологический раствор
Вызывает большие нарушения ВЭБ и
КЩС по сравнению с 0,9% NaCl

11. РАЗНИЦА СИЛЬНЫХ ИОНОВ – STRONG ION DIFFERENCE

Peter Arthur Robert Stewart:
ввел понятие разницы
сильных ионов и определил
водород как зависимую
переменную.
Olé SiggaardAndersen: «теория
Стюарта – анахронизм,
она абсурдна!»

12. КОНЦЕПЦИЯ ТЕОРИИ СТЮАРТА

3 независимые переменные:
pCO – парциальное давление углекислого газа в растворе
2
SID – разница сильных ионов в растворе (strong ion
difference)
A
[TOT]
– общая концентрация слабых кислот в растворе
Любое итоговое равновесие системы является
функцией трех независимых переменных,
находящихся в интерстиции, плазме и эритроцитах
(IPE).

13. РАЗНИЦА СИЛЬНЫХ ИОНОВ – STRONG ION DIFFERENCE (SID)

SID = (Na+ + K+ + Ca++ + Mg++) – (Cl- +
другие сильные анионы)
слабые электролиты – KA между 10-4 и 10-12 Экв/л
сильные электролиты – KA > 10-4 Экв/л
SID равен нулю при условии, что в растворе присутствуют только
сильные ионы. В организме присутствуют слабые электролитыанионы – белки и фосфаты.
In vivo SID = 40 мэкв/л.

14. ВЛИЯНИЕ SID на КЩС

Уменьшение
SID
Увеличение
SID
Согласно теории Стюарта, любые изменения среды организма
под действием инфузионных растворов обусловлены
изменением SID и A[TOT]. У всех кристаллоидных растворов
A[TOT] = 0, поэтому их введение вызывает снижение
внеклеточной A[TOT] вследствие простой дилюции альбумина и
фосфатов плазмы, в то время как значения SID плазмы будут
меняться в сторону значений SID инфузируемого раствора.

15. SID инфузионных растворов

SID 0,9% NaCl = Na – Cl = 154 – 154 = 0
Введение 0,9% NaCl в
больших объемах
↓ SID
(метаболический
ацидоз)
↓A[TOT]
(метаболический
алкалоз)
ВСЕГДА ПРЕВАЛИРУЕТ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ
АЦИДОЗ!!!

16. SID ОСНОВНЫХ РАСТВОРОВ

Инфузионный раствор
Разница сильных ионов
(SID)
Рингера (ФармЛэнд)
0
Рингера (НЗМП)
2
Растворы глюкозы
0
Коллоиды
0
Основной анион всех кристаллоидных
растворов – хлор!

17. КОЛЛОИДЫ – НЕ ВЫХОД!!!

Основа коллоидных растворов – 0,9% раствор
натрия хлорида

18. ЭФФЕКТЫ ГИПЕРХЛОРЕМИИ

Провоспалительные свойства (дозо-зависимое
увеличение экспрессии цитокинов TNF-α, IL-6, IL-10)
Нарушение гемостаза
Почечная дисфункция (повышение
внутрикапсульного давления и повышение тонуса
афферентной артериолы)
Более частая необходимость проведения ПЗТ
Независимый предиктор 30-ти дневной летальности!

19. ЭФФЕКТ ГИПЕРХЛОРЕМИИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

В опытах на добровольцах было показано,
что инфузия 2 л 0,9% NaCl (Cl- = 154
ммоль/л) течение 1 часа в сравнении со
сбалансированным раствором «Plasma-Lyte148» (Cl-=98 ммоль/л) вызывала в
последующем удлинение времени до
первого мочеиспускания с 90 до 142 минут
(p = 0.006), снижение объема мочи с 833 мл
до 523 мл (р = 0,002) а также значительное
снижение почечного артериального
кровотока и кортикальной перфузии почек
по данным МРТ.

20. РАСТВОР РИНГЕРА

Не рекомендуется проводить
рутинную замену 0,9% раствора
хлорида натрия на раствор Рингера,
за исключением ситуаций, требующих
коррекции тяжелой гипохлоремии
(потеря желудочного содержимого,
рвота, диарея, соль-теряющие
нефропатии, надпочечниковая
недостаточность, избыточное
потоотделение и пр.).

21. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ РАСТВОР – ЭТО ПЛОХО!

0.9% NaCl (30,994
пациента)
Plasma-Lyte (926 пациента)
Летальность: 5.6% в
группе NaCl
2.9% в группе Plasma-Lyte
Осложнения: 33.7% в
группе NaCl
23% в группе Plasma-Lyte

22. ОСЛОЖНЕНИЯ 0,9% NaCl

Послеоперационные инфекции
ОПН, требующая диализа
Увеличение количества
гемотрансфузий
Электролитные расстройства
Расстройства КЩС

23. 0,9 % NaCl И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ

В исследовании 23 000 пациентов было
выявлено, что метаболический ацидоз
развивался у 22% пациентов, которым
вводился физиологический раствор.
Летальность составила 3% у пациентов с
метаболическим ацидозом и 1,9% у
пациентов без ацидоза. Длительность
госпитализации увеличивалась на 1 день.
McCluskey SA, Karkouti K, Wijeysundera D, et al. Hyperchloremia after noncardiac surgery
is independently associated with increased morbidity and mortality: a propensity-matched
cohort study.Anesth Analg. 2013;117:412-421.

24. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ РАСТВОР NaCl

«…Вследствие риска развития
гиперхлоремического ацидоза при
возмещении потерь жидкости или
проведении массивной инфузионной терапии
кристаллоидами, необходимо использовать
сбалансированные растворы, напр. Рингера
лактат, ацетат или раствор Хартмана
вместо 0,9% NaCl за исключением случаев
гипохлоремии, напр. при рвоте или
назогастральном дренировании».
Британское согласительное руководство по внутривенной
инфузионной терапии у взрослых хирургических пациентов
(2011)

25. ИДЕАЛЬНЫЙ РАСТВОР

Идеальный раствор не должен оказывать
негативного влияния на прогноз
Не должен оказывать эффект на электролитный
состав плазмы
Не должен влиять на гемостаз
Не должен влиять на КЩС
Не должен влиять на иммунную систему
Должен быть изоосмолярным
Должен легко храниться и иметь длительный
срок годности
ИДЕАЛЬНОГО РАСТВОРА НЕ
СУЩЕСТВУЕТ!

26. ЧТО ДЕЛАТЬ?

Если SID останется неизменным в процессе
инфузии, то будет наблюдаться
изолированное уменьшение A[TOT] в
результате дилюции, что приведет к
метаболическому алкалозу. Значит, чтобы
противодействовать алкалозу,
сбалансированные растворы должны
уменьшать SID соответственно уменьшению
A[TOT].
Экспериментальным путём установлено, что
данный баланс будет наблюдаться, если SID

27. ИДЕАЛЬНЫЙ РАСТВОР

Чтобы добиться SID=24
мэкв/л необходимо
эквивалентное количество
хлоридов заменить на
любой другой
метаболизируемый анион:
бикарбонат, лактат, ацетат,
малат, глюконат, цитрат и
пр.

28. СБАЛАНСИРОВАННЫЕ РАСТВОРЫ В РБ

Осмолярность,
теор., мосм/л
273
126
102
24
24
110
99
13
24
24
133
99
13
47
47
125
101
20
44
44
Квинтасоль
РУП
Белмедпрепарат
ы
Ионоацетат,
НЗМП
136
115
4
2,9
2
29,9
27,9
Хлосоль,
НЗМП
131,6
112,5
5
4,9
29
27
Трисоль,
НЗМП
Лактасол,
ФармЛэнд
130
109
4
2.7
28
26
Ацесоль,
НЗМП
Рингер-лактат,
ФармЛэнд
Na+, мэкв/л
Cl-, мэкв/л
K+, мэкв/л
Ca2+, мэкв/л
Mg2+, мэкв/л
Лактат, мэкв/л
Ацетат, мэкв/л
HCO3-, мэкв/л
SID эффект.,
мэкв/л
Дисоль, НЗМП
Рингер-Лактат
Baxter
СБАЛАНСИРОВАННЫЕ РАСТВОРЫ В РБ
120
99
5,0
2,6
1,4
30
30
137
110
4
3,3
2,5
36.8
36.8
287,8
278
285
252
246
292
290
254

29. БИКАРБОНАТ

Для предотвращения диссоциации до CO32необходимо поддерживать высокое
давление CO2 (pCO2) в растворе на всех
этапах производства.
Для предотвращения диффузии PCO2 в
окружающую среду необходимо
использовать непроницаемые материалы –
стеклянные флаконы.

30. ЛАКТАТ

В процессе основного обмена организм производит
примерно 1 ммоль лактата на кг массы тела в час.
Максимальная скорость утилизации лактата в
эксперименте может достигать 300-450 ммоль/час.
До 70% экзогенного лактата подвергается
глюконеогенезу после превращения в пируват (часть
цикла Кори), что может нарушить гомеостаз глюкозы.
На метаболизм каждого моля лактата расходуется 3
моля O2:
CH3-CHOH-COONa + 3O2 → 2CO2 + 2H2O + NaHCO3

31. ЛАКТАТ

После болюса 330 ммоль лактата у здоровых
добровольцев увеличивалось потребление O2 почти
на 30%*
При накоплении экзогенного лактата в крови лактат
теряет прогностическую ценность как маркер плохого
исхода у пациентов с септическим или иным шоком.
Рингер-лактат является слегка гипотоничным
раствором (278 мосм/л).
* Ahlborg G, Hagenfeldt L, Wahren J: Influence of lactate infusion on glucose and FFA metabolism in
man. Scand J Clin Lab Invest 1976; 36: 193-201

32. АЦЕТАТ

Скорость утилизации ацетата достигает 300-350
ммоль/час.
На 1 моль ацетата расходуется 2 моля O2, но
вырабатывается только один моль CO2 (дыхательный
коэффициент 0,5).
Ацетат сам по себе является незначительным
источником энергии, поставляя 209 ккал/моль.
Высокие концентрации ацетата в плазме вызывают
гипотензию, прямой кардиодепрессивный эффект и
сложные метаболические расстройства.

33. ГЛЮКОНАТ

Метаболизм глюконата самый медленный, однако
протекает без токсичных эффектов.
Глюконат показывает защитный эффект при
постишемической дисфункции миокарда и уменьшает
окислительное повреждение.
Использование глюконата может вызвать ложноположительные тесты при определении
галактоманнана.
На один моль глюконата расходуется 5,5 моль O2.

34. ДРУГИЕ АНИОНЫ

Цитрат, малат и сукцинат: элементы цикла
трикарбоновых кислот, их метаболизм ограничен
мощностью цикла Кребса.
Пируват: метаболизируется до токсических
продуктов и слишком нестабилен в растворе
D-β-гидроксибутират: «супертопливо» для
нейронов, стабилен при комнатной температуре,
не нуждается в инсулине, быстро
метаболизируется и в высоких концентрациях
показывает нейропротекторные свойства.

35. ИМЕЮЩИЕСЯ АЛЬТЕРНАТИВЫ

24
24
47
Хлосоль,
НЗМП
Квинтасоль
РУП
Белмедпрепараты
Ионоацетат,
НЗМП
Трисоль,
НЗМП
27,9
Ацесоль,
НЗМП
27
Дисоль, НЗМП
26
Лактасол, ФармЛэнд
Рингер-лактат,
ФармЛэнд
SID, мэкв/л
Рингер-Лактат
Baxter
ИМЕЮЩИЕСЯ АЛЬТЕРНАТИВЫ
44
30
36.8
Растворы с высоким SID – «Трисоль», «Хлосоль», «Квинтасоль»,
«Ионоацетат» приводят к метаболическому алкалозу и показаны при
коррекции метаболического ацидоза (напр. регидратация при
тяжелой диаррее).
Среди имеющихся на рынке сбалансированных растворов
отечественного производства в качестве идеального базового
раствора больше всего подходит раствор Рингер-Лактат и Лактасол
(ООО «ФармЛэнд»).

36. ВЫВОДЫ

0,9% раствор натрия хлорида оказывает
значимые неблагоприятные эффекты за счет
гиперхлоремии.
Растворы Рингера отечественного производства
содержат больше всего хлоридов и не должны
являться альтернативой физиологическому
раствору.
Оптимальный инфузионный раствор должен
иметь SID = 24 мэкв/л.
Из имеющихся растворов в качестве базового
раствора наиболее оптимальным является
раствор Рингера-Лактата (SID = 27 мэкв/л).

37.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!