Организация работы органов, осуществляющих медицинскую помощь гражданам. Тема 8

1.

Тема 8. Организация работы
органов, осуществляющих
медицинскую помощь
гражданам.

2.

РЕМОНТ
Вопросы:
1. Общие понятия охраны здоровья, медицинской помощи гражданам и ее
осуществление.
2. Источники финансирования медицинской помощи.
3. Общая характеристика обязательного медицинского страхования.
4. Добровольное медицинское страхование.
5. Договор обязательного медицинского страхования.
6. Организация работы Федерального фонда обязательного медицинского
страхования (Задачи ФФОМС. Источники финансирования ФФОМС. Структура
ФФОМС).
7. Организация работы территориального фонда обязательного медицинского
страхования (Основные задачи и функции ТФОМС).

3.

РЕМОНТ
1. Общие понятия охраны здоровья, медицинской
помощи гражданам и ее осуществление.
ЗДОРОВЬЕ - это состояние
полного физического, душевного и
социального благополучия, а не
только отсутствие болезней и
физических дефектов.
Право на здоровье, в отличие от
других прав человека,
сравнительно недавно стало
предусматриваться конституциями
многих стран мира.
В международном масштабе право человека на здоровье было
признано в 1948 году ВСЕОБЩЕЙ ДЕКЛАРАЦИЕЙ ПРАВ
ЧЕЛОВЕКА, которая провозглашает: "Каждый человек имеет право
на такой жизненный уровень, включая питание, одежду, жилище,
медицинский уход и требуемое социальное обслуживание, который
необходим для поддержания здоровья и благополучия его самого и
его семьи"

4.

РЕМОНТ
1. Общие понятия охраны здоровья, медицинской
помощи гражданам и ее осуществление.
Международный пакт об экономических, социальных и культурных
правах 1966 г. признает право каждого человека на наивысший
достижимый уровень физического и психического здоровья. Меры,
которые должны быть приняты, участвующими в Пакте
государствами для полного осуществления этого права включают:
• 1. Обеспечение сокращения мертворождаемости, детской
смертности и здорового развития ребенка.
• 2. Улучшение всех аспектов гигиены внешней среды и гигиены
труда в промышленности.
• 3. Предупреждение и лечение эпидемических, эндемических,
профессиональных и иных болезней в борьбе с ними.
• 4. Создание условий, которые обеспечивали бы всем
медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни.

5.

РЕМОНТ
1. Общие понятия охраны здоровья, медицинской
помощи гражданам и ее осуществление.
Охрана здоровья граждан представляет собой
совокупность различных мер,
предпринимаемых государством и
направленных на сохранение и укрепление
физического и психического здоровья человека,
на поддержание его долголетней и активной
жизни, на предоставление ему медицинской
помощи в случае утраты здоровья, поэтому
медицинская помощь рассматривается как часть
общей государственной системы охраны
здоровья населения

6.

РЕМОНТ ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с
данными правами государственных гарантий.
Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи
Приоритет охраны здоровья детей
Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья
Ответственность органов государств законодательными актами.
Охрана здоровья осуществляется независимо от пола, расы, национальности,
языка, религии, социального статуса, места жительства, убеждений,
принадлежности к общественным объединениям и других обстоятельств.

7.

РЕМОНТ КОНСТИТУЦИОННОЕ ПРАВО ГРАЖДАН НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ
На современном этапе развития одними из приоритетных социальных
задач, решаемых государством, являются охрана здоровья населения и
обеспечение нормального функционирования системы здравоохранения.
Право на охрану здоровья перестает быть сугубо индивидуальным и
становится важнейшей ценностью для государства, общества и всего
мира.
Особенность данного права проявляется в том, что оно принадлежит
человеку до его рождения и на протяжении всей его жизни, то есть
право на охрану здоровья относится к неотчуждаемым правам.

8.

РЕМОНТ КОНСТИТУЦИОННОЕ ПРАВО ГРАЖДАН НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ
Термин «здоровье» закреплен в Уставе (Конституции) Всемирной
организации здравоохранения, принятом в Нью-Йорке 22 июля 1946 года.
Так здоровье – это состояние полного физического, душевного и
социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических
дефектов.
Среди угроз состоянию здоровья населения в России выделяются:
распространение ВИЧ-инфекции и СПИДа, туберкулеза, наркомании,
изменение климата и многое другое.
Основными факторами риска заболеваемости являются алкоголь, курение,
неправильное питание.
Следовательно, в таких условиях возрастает значение конституционного
права на охрану здоровья для полноценного функционирования общества.

9.

РЕМОНТ КОНСТИТУЦИОННОЕ ПРАВО ГРАЖДАН НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ
Праву на охрану здоровья посвящена статья 41
Конституции Российской Федерации, которая
закрепляет право на охрану здоровья и медицинскую
помощь за каждым гражданином
Данное право тесно связано с обязанностью
государства охранять здоровье людей, закрепленной в
части 2 ст. 7 Конституции РФ.

10.

РЕМОНТ КОНСТИТУЦИОННОЕ ПРАВО ГРАЖДАН НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ
Согласно ч.2 ст. 41 Конституции РФ, на государство возлагаются
обязанности, а именно государство обязано финансировать федеральные
программы охраны и укрепления здоровья населения, принимать меры по
развитию государственной, муниципальной, частной систем
здравоохранения, а также поощрять деятельность, которая
поспособствует укреплению здоровья человека, развития физической
культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому
благополучию.
Можно выделить три главных элемента содержания права на охрану
здоровья
• сохранение здоровья
• его укрепление
• и восстановление посредством получения медицинской помощи.

11.

РЕМОНТ КОНСТИТУЦИОННОЕ ПРАВО ГРАЖДАН НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ
Право на охрану здоровья и
медицинскую помощь
взаимодействует с
конституционными правами на
образование и информацию.

12.

РЕМОНТ КОНСТИТУЦИОННОЕ ПРАВО ГРАЖДАН НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ
Право на медицинскую помощь обладает относительной
самостоятельностью по отношению к праву на охрану
здоровья граждан.
Конституционное право на медицинскую помощь
проявляется в получении доступной, качественной и
квалифицированной медицинской помощи, что является
одним из ключевых элементов права на охрану здоровья.

13.

РЕМОНТ КОНСТИТУЦИОННОЕ ПРАВО ГРАЖДАН НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ
Право на здравоохранение является одним из важных
социальных прав, так как оно имеет комплексный
характер и включает в себя множество прав, например,
право на достойную заработную плату, которая может
обеспечить полноценный режим питания; право на
нормальные жилищные условия; право на труд в
условиях безопасности и гигиены; право на отдых;
право на благоприятную окружающую среду; право на
медицинское и социальное страхование.

14.

РЕМОНТ КОНСТИТУЦИОННОЕ ПРАВО ГРАЖДАН НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ
Нормы права, регламентирующие данные отношения, отличаются
спецификой, так как они регулируют достаточно сложные отношения,
субъектами в которых являются государство, граждане, различного рода
учреждения и организации.
Издание законов по поводу регулирования отношений в здравоохранении
является обязанностью не только федерального законодателя, но и
законодателей субъектов Российской Федерации, так как вопросы
здравоохранения являются предметом совместного ведения Российской
Федерации и ее субъектов, в соответствии со ст. 72 Конституции РФ.

15.

РЕМОНТ КОНСТИТУЦИОННОЕ ПРАВО ГРАЖДАН НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ
Иерархию источников об охране здоровья можно выстроить следующим образом:
1) Конституция Российской Федерации;
2) Международные договоры и общепризнанные принципы и нормы международного
права;
3) Специальное законодательство по поводу охраны здоровья граждан;
4) Общее законодательство по охране здоровья граждан и иные федеральные законы,
например, Гражданский кодекс РФ, Уголовный кодекс РФ, Кодекс об
административных правонарушениях РФ, Федеральный закон «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации», а также законы субъектов Российской
Федерации, которые содержат нормы об охране здоровья граждан;

16.

РЕМОНТ КОНСТИТУЦИОННОЕ ПРАВО ГРАЖДАН НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ
5) Подзаконные нормативные акты по вопросам, связанные с охраной здоровья граждан:
• А) Акты органов общей компетенции:
• - указы президента РФ, например, Указ Президента РФ от 20.04.1993 № 468 «О неотложных мерах
по обеспечению здоровья населения Российской Федерации»;
• - постановления правительства РФ, например, Постановление Правительства РФ от 28.11.2013 №
1086 «Об утверждении Правил формирования перечня лекарственных средств, закупка которых
осуществляется в соответствии с их торговыми наименованиями»;
• - подзаконные акты, принятые органами исполнительной власти субъектов РФ, а также высшим
должностным лицом субъекта РФ, по вопросам регулирования охраны здоровья;
• - подзаконные акты, принятые представительными органами муниципального образования,
регулирующие отношения в области здравоохранения;
• Б) акты органов специальной компетенции: ведомственные подзаконные акты по вопросам,
связанным с охраной здоровья, органов специальной компетенции, например, приказ Министерства
здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и
выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные
препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»;
6) Иные источники, которые содержат нормы об охране здоровья граждан

17.

РЕМОНТ КОНСТИТУЦИОННОЕ ПРАВО ГРАЖДАН НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ
Обзор законов, которые приняты в области
здравоохранения, позволяет сделать вывод, что
структура законодательства Российской
Федерации на данный момент не совсем
однородна по своему составу, что является
следствием специфики регулирования
общественных отношений в сфере
здравоохранения.

18.

РЕМОНТ
Медицинская помощь
Общее понятие "медицинская помощь" лицу, находящемуся в опасном для жизни и
здоровья состоянии" обозначает лечебные и профилактические мероприятия,
проводимые в целях сохранения жизни раненому или больному, а также для
быстрейшего восстановления их здоровья.
Медицинская помощь - совокупность лечебных и профилактических
мероприятий, проводимых при заболеваниях, травмах, беременности и родах, а
также в целях предупреждения заболеваний и травм.
Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и
(или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских
услуг

19.

РЕМОНТ
Формами оказания медицинской помощи являются:
1) экстренная медицинская помощь,
оказываемая при
внезапных острых
заболеваниях,
состояниях,
обострении
хронических
заболеваний,
представляющих
угрозу жизни
пациента;
2) неотложная медицинская помощь,
оказываемая при
внезапных острых
заболеваниях,
состояниях,
обострении
хронических
заболеваний без
явных признаков
угрозы жизни
пациента;
3) плановая - медицинская
помощь, которая оказывается
при проведении
профилактических мероприятий,
при заболеваниях и состояниях,
не сопровождающихся угрозой
жизни пациента, не требующих
экстренной и неотложной
медицинской помощи, и
отсрочка оказания которой на
определенное время не повлечет
за собой ухудшение состояния
пациента, угрозу его жизни и
здоровью.

20.

РЕМОНТ
Медицинская помощь
Первая помощь до оказания медицинской помощи оказывается
гражданам при несчастных случаях, травмах, отравлениях и
других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и
здоровью, лицами, обязанными оказывать первую помощь в
соответствии с федеральным законом или со специальным
правилом и имеющими соответствующую подготовку, в том числе
сотрудниками органов внутренних дел Российской Федерации,
сотрудниками, военнослужащими и работниками Государственной
противопожарной службы, спасателями аварийно-спасательных
формирований и аварийно-спасательных служб.

21.

К видам медицинской помощи относятся:
Виды медицинской
помощи:
РЕМОНТ
1) первичная медико-санитарная помощь;
2) специализированная, в том числе
высокотехнологичная, медицинская
помощь;
3) скорая, в том числе скорая
специализированная, медицинская помощь;
4) паллиативная медицинская помощь.

22.

РЕМОНТ
Первичная медико-санитарная помощь
Первичная медико-санитарная помощь является основой системы
оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по
профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний,
медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности,
формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому
просвещению населения.
• Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами
и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.
• Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами,
врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми
и врачами общей практики (семейными врачами).
• Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачамиспециалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих
специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

23.

РЕМОНТ
Специализированная медицинская помощь
Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в
стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачамиспециалистами и включает в себя профилактику, диагностику и
лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности,
родов и послеродовой период), требующих использования
специальных методов и сложных медицинских технологий, а также
медицинскую реабилитацию.
• Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной
медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или)
уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно
доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной
техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на
основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

24.

РЕМОНТ Скорая, в том числе скорая специализированная,
медицинская помощь
Скорая, в том числе скорая специализированная,
медицинская помощь оказывается гражданам в
экстренной или неотложной форме вне медицинской
организации, а также в амбулаторных и стационарных
условиях при заболеваниях, несчастных случаях,
травмах, отравлениях и других состояниях, требующих
срочного медицинского вмешательства
• При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости
осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой
транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения
здоровья

25.

РЕМОНТ
Паллиативная медицинская помощь
Паллиативная медицинская помощь представляет собой
комплекс мероприятий, включающих медицинские
вмешательства, мероприятия психологического характера
и уход, осуществляемые в целях улучшения качества
жизни неизлечимо больных граждан и направленные на
облегчение боли, других тяжелых проявлений
заболевания.
• Паллиативная медицинская помощь подразделяется на паллиативную
первичную медицинскую помощь, в том числе доврачебную и
врачебную, и паллиативную специализированную медицинскую
помощь.

26.

РЕМОНТ
ПРАВО НА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
Субъективное право на медицинскую помощь, будучи
выделенным из более общего субъективного права на охрану
здоровья, представляет собой самостоятельное социальное
право.
Медицинскую помощь можно рассматривать как процесс,
направленный на выявление физиологических отклонений в
функционировании человеческого организма и их устранение
путем качественного лечения, а при невозможности
выздоровления – принятие медицинских мер,
поддерживающих организм больного и продляющих ему
жизнь.

27.

РЕМОНТ
ПРАВО НА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
Под правом на медицинскую помощь и обслуживание в
объективном смысле необходимо понимать совокупность
правовых норм, регулирующих общественные отношения,
складывающиеся в процессе удовлетворения потребностей
населения в медицинском лечении и обслуживании.
Необходимо разграничивать такие понятия, как «медицинская
помощь» и «медицинские услуги».
• Услуга – это всегда полезная деятельность, удовлетворяющая потребность в ней.
• Медицинская услуга представляет собой разновидность профессиональных услуг.

28.

РЕМОНТ
ПРАВО НА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
Предоставление медицинской помощи
должно производиться с соблюдением
следующих принципов:
• 1. Эффективности.
• 2. Безопасности.
• 3. Предоставления медицинской помощи с учетом
особенностей пациента.
• 4. Своевременности
• 5. Качества

29.

РЕМОНТ
ПРАВО НА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
Признаком эффективного здравоохранения является
доступность медицинской помощи
Медицинская помощь – это комплекс медицинских
мероприятий по сохранению и укреплению здоровья людей,
включающий профилактику, диагностику, лечение,
реабилитацию, протезирование, а при невозможности
выздоровления – принятие медицинских мер, поддерживающих
организм больного и продляющих ему жизнь.

30.

РЕМОНТ Вопрос 2. Источники финансирования медицинской помощи
Источники финансового обеспечения
средства федерального бюджета,
бюджетов субъектов Российской Федерации,
местных бюджетов,
средства обязательного медицинского страхования,
средства организаций и граждан,
средства, поступившие от физических и юридических лиц,
в том числе добровольные пожертвования,
• и иные не запрещенные законодательством Российской
Федерации источники.

31.

РЕМОНТ Вопрос 2. Источники финансирования медицинской помощи
Программа государственных гарантий
оказания российским гражданам бесплатной
медицинской помощи утверждается
ежегодно постановлением Правительства РФ
• (Например, Постановление Правительства РФ от 7
декабря 2019 г. N 1610 "О Программе государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи на 2020 год и на плановый
период 2021 и 2022 годов").

32.

РЕМОНТ Вопрос 2. Источники финансирования медицинской помощи
В данном документе предусматривается
предоставление бесплатной медицинской помощи и
бесплатных лекарств в рамках базовой программы
обязательного медицинского страхования за счет
средств бюджетов всех уровней, а также содержатся
нормативы финансовых затрат и Средние нормативы
объема медицинской помощи финансирования
программы. Перечень видов, форм и условий
предоставления медицинской помощи, оказание
которой осуществляется бесплатно.

33.

РЕМОНТ Вопрос 2. Источники финансирования медицинской помощи
Бесплатная медицинская помощь, оказываемая гражданам,
финансируется, как отмечалось выше, за счет средств бюджетов
различных уровней, обязательного медицинского страхования и
других источников. За счет федерального бюджета предоставляются
все виды медицинской помощи медицинскими учреждениями
федерального значения согласно утверждаемому
Минздравсоцразвития России перечню видов медицинской помощи.
За счет средств бюджетов всех уровней осуществляется льготное
лекарственное обеспечение, финансирование некоторых видов
медицинской помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими
пунктами, лепрозориями, домами ребенка и др.

34.

РЕМОНТ 3.
Общая характеристика обязательного
медицинского страхования
В России в настоящее время успешно
реформируются многие сферы деятельности
– судебная реформа, военная реформа,
реформа системы пенсионного обеспечения.
• Здравоохранение не стало исключением. Самым
масштабным изменением системы здравоохранения
новейшего периода стало изменение принципов и
структуры финансирования оказания медицинской
помощи и перераспределение финансовых потоков.

35.

РЕМОНТ 3.
Общая характеристика обязательного
медицинского страхования
Долгое время единственным источником
финансирования здравоохранения в нашей стране был
государственный бюджет. Бюджетный метод
финансирования ориентирован на возможности
бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся
в этой сфере.
• Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных
отношений в здравоохранении. В идеале страховая медицина
призвана обеспечивать за счёт своих источников финансирования
качественную медицинскую помощь любому застрахованному
лицу.

36.

РЕМОНТ Понятие
медицинского страхования в
Российской Федерации
Система медицинского страхования обеспечивает
финансирование элементов системы
здравоохранения, формирует рынок медицинских
и страховых медицинских услуг, посредством
которых индивид получает возможность
обслуживания в сети лечебно-профилактических
учреждений в рамках программ государственных
гарантий либо заключенного договора со
страховой компанией

37.

РЕМОНТ Понятие
медицинского страхования в
Российской Федерации
В каждой стране отрасль медицинского страхования
развивалась в зависимости от существующего
общественного строя, уровня развития экономики,
социальной сферы и сформированной системы
финансирования здравоохранения.
• Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения,
исходя из организационно-финансовых особенностей выделяют три
основные системы финансирования здравоохранения:
• страховую,
• государственную
• и частную

38.

РЕМОНТ Понятие
медицинского страхования в
Российской Федерации
Государственная система здравоохранения характеризуется исключительной ролью
государства – оно формирует основную часть фондов за счет налоговых средств,
взимаемых с населения и организаций, поступающих в государственные бюджеты
разных уровней.
Страховая система здравоохранения принята в таких странах, как Германия,
Австрия, Швейцария, Япония, Франция. Данная система основана на рыночных
принципах регулирования отрасли медицинского страхования со значительной
контрольной функцией государства – формируется полусубъектный рынок
медицинских услуг, регулируемый государственными гарантиями доступности
медицинской помощи для всех слоев населения.
Частная или рыночная система финансирования здравоохранения на данный
момент действует только в США. Такая система характеризуется отсутствием
государственной системы обязательного медицинского страхования

39.

РЕМОНТ Понятие
медицинского страхования в
Российской Федерации
«страховать – предотвращать материальные потери путём
выплаты взносов учреждению, которое берёт на себя
обязательство возместить возможный ущерб, понесённый в
специально оговариваемых случаях»
Социальное страхование – это система социальной защиты,
задача которой – обеспечивать реализацию конституционного
права экономически активных граждан на материальное
обеспечение в старости, в случае болезни, полной или частичной
утраты трудоспособности, потери кормильца, безработицы.

40.

РЕМОНТ Понятие
медицинского страхования в
Российской Федерации
Предлагаемые научным сообществом трактовки понятия
«медицинского страхования»
• Так, под медицинским страхованием предлагают понимать
страхование на случай потери здоровья по любой причине, в том числе
в связи с несчастным случаем или в связи с болезнью.
• Другие указывают на то, что медицинское страхование гарантирует
получение медицинской помощи, объем и характер которой
определяются условиями договора.
• Так же характеризуют медицинское страхование, как систему
инструментов и мер, позволяющих компенсировать частично или
полностью расходы на лечение, реабилитацию, покупку
лекарственных средств и медикаментов, потерю дохода вследствие
временной утраты трудоспособности.

41.

РЕМОНТ Понятие
медицинского страхования в
Российской Федерации
Сегодня медицинское страхование представляет собой
форму социальной защиты населения, выраженную
совокупностью видов страхования на случай потери
здоровья по любой причине за счет предварительно
сформированных особых страховых фондов для частичной
или полной оплаты медицинских услуг, вызванных
обращением застрахованного в медицинское учреждение и
включенных в программу медицинского страхования.
• Медицинское страхование в РФ осуществляется в двух формах –
государственное обязательное медицинское страхование и коммерческое
добровольное медицинское страхование.

42.

РЕМОНТ
Правовые основы медицинского страхования в РФ
Приоритетность развития страхования в социальной сфере
воспринята и в положениях Конституции РФ, где
провозглашено поощрение добровольного социального
страхования, а гарантии бесплатной медицинской помощи
обеспечиваются за счет средств соответствующего бюджета,
страховых взносов, других поступлений
• За многолетний период развития системы обязательного медицинского
страхования принято весьма значительное число нормативных актов,
основным, базовым из которых является Закон РФ от 28 июня 1991 г. №
1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации",
закрепивший в своих нормах основы страхования в сфере здравоохранения.
На сегодняшний день данный нормативный акт утратил силу

43.

РЕМОНТ
Правовые основы медицинского страхования в РФ
Полноценное регулирование вопросов обязательного медицинского
страхования возможно только в рамках переосмысления проблем
практики и построения на ее основе качественно нового правового
механизма, нашедшего отражение в Федеральном законе от 29
ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации"
• регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного
медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов
обязательного медицинского страхования и участников обязательного
медицинского страхования.
• Закон об ОМС направлен на усиление гарантий прав застрахованных лиц на
бесплатное оказание медицинской помощи, основные положения которого
соответствуют Федеральному закону от 16 июля 1999 г. №165-ФЗ "Об основах
обязательного социального страхования"

44.

РЕМОНТ
Правовые основы медицинского страхования в РФ
Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ
"Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации"
• Закон об ОМС впервые ввел заявительный (уведомительный)
порядок включения медицинских организаций в систему ОМС
• Согласно Закону об ОМС застрахованному гражданину
предоставлено тройное право выбора: страховой медицинской
организации, медицинской организации и лечащего врача.
• Впервые у застрахованного гражданина появилось право
получать медицинскую помощь в коммерческих клиниках

45.

РЕМОНТ
Правовые основы медицинского страхования в РФ
Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об
обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации"
• Одной из проблем в сфере реализации прав граждан на получение
качественной медицинской помощи по системе страхования ОМС
является сфера осуществления контроля качества оказанной
застрахованным гражданам медицинской помощи.
• Следующая проблема связанна с отсутствием перечня услуг,
предоставляемых бесплатно застрахованным гражданам по
Программе государственной гарантии в составе различных видов
медицинской помощи.

46.

РЕМОНТ
Правовые основы медицинского страхования в РФ
Таким образом, организация деятельности
системы медицинского страхования Российской
Федерации базируется на нормативной правовой
базе, представленной федеральным
законодательством, постановлениями
Правительства Российской Федерации, приказами
ФОМС, методическими указаниями и
рекомендациями, подготовленными ФОМС и
Минздравсоцразвития России.

47.

РЕМОНТ
Правовые основы медицинского страхования в РФ
В целом, правовое регулирование медицинского страхования
в Российской Федерации осуществляется следующими
законодательными актами:
Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об
обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации»;
Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
Федеральным законом от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах
обязательного социального страхования».

48.

РЕМОНТ
Правовые основы медицинского страхования в РФ
В числе подзаконных актов можно назвать:
Постановления Правительства РФ:
• Постановление Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610 "О
Программе государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период
2021 и 2022 годов"
Приказы Министерства здравоохранения РФ:
• Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н "Об утверждении
Правил обязательного медицинского страхования"
(Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 № 54643)

49.

РЕМОНТ
Обязательное медицинское страхование в РФ
Медицинское страхование в РФ осуществляется
в двух видах: обязательном и добровольном.
• Обязательное медицинское страхование (ОМС), являясь
составной частью государственного социального
страхования, обеспечивает всем гражданам минимально
гарантированный объём бесплатной медицинской и
лекарственной помощи.
• В России ОМС является государственным и всеобщим для
населения.

50.

РЕМОНТ
Перед системой ОМС стоят три основные задачи:
1) обеспечение равных возможностей получения
медицинской помощи для всех жителей территории;
2) обеспечение финансовой устойчивости;
3) полный охват страхованием населения Российской
Федерации.

51.

РЕМОНТ
Обязательное медицинское страхование в РФ
Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации
страховых взносов и предоставления за счёт собранных средств
медицинской помощи всем категориям граждан на
законодательно установленных условиях и в гарантированных
размерах.
Обязательное медицинское страхование является формой
социальной защиты граждан в условиях перехода экономики
страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить
доступную и бесплатную медицинскую помощь
гарантированного объёма и качества при рациональном
использовании имеющихся ресурсов здравоохранения.
Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

52.

РЕМОНТ
Обязательное медицинское страхование в РФ
в Законе «Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации»
проводится отличие круга
«субъектов обязательного медицинского
страхования»
и «участников обязательного медицинского
страхования».

53.

РЕМОНТ
Субъекты ОМС
1) застрахованные граждане (работающие и
неработающие);
2) страхователи (работодатели, индивидуальные
предприниматели и иные категории самозанятого
населения), исполнительные органы субъектов РФ,
местная администрация районов (городов),
муниципальные органы;
3) страховщик (федеральный фонд ОМС).

54.

РЕМОНТ
Участниками ОМС являются:
территориальные фонды ОМС (ТФОМС);
страховые медицинские организации
(СМО);
медицинские организации (МО).

55.

РЕМОНТ
Обязательное медицинское страхование в РФ
• основным отличием
И субъекты, и участники
субъектов от
обязательного
участников
медицинского страхования является то, что
участвуют в отношениях
правовое
по обязательному
положение
медицинскому
субъектов
строго
страхованию и при этом
имеют свою определённую определяется
законом и их состав
роль и свой круг
является
полномочий.
обязательным.

56.

РЕМОНТ
Обязательное медицинское страхование в РФ
К застрахованным лицам отнесены работающие и неработающие
граждане РФ. Установлено, что постоянно или временно
проживающие на территории России иностранные граждане и лица
без гражданства имеют такие же права и обязанности в системе
обязательного медицинского страхования, как и граждане РФ.
Участниками могут быть юридические лица, создаваемые и
действующие на основании действующего законодательства и
выполняющие «вспомогательные» функции в рамках обязательного
медицинского страхования.

57.

РЕМОНТ
Страхователи
Согласно ст. 11 Закона об «Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации» страхователями при
обязательном медицинском страховании являются:
• – для неработающего населения страхователями – органы исполнительной
власти субъектов РФ;
• – для работающего населения страхователями являются работодатели, к
числу которых относятся организации, физические лица,
зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей,
нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица,
заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по
договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в
соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части,
подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

58.

РЕМОНТ
Медицинские организации
Медицинские организации
допускаются к сфере ОМС при
соблюдении ими двух главных условий:
• 1) наличие права на осуществление медицинской
деятельности;
• 2) включение в реестр МО, осуществляющих
деятельность в данном страховании.

59.

РЕМОНТ
Медицинские организации
К числу медицинских учреждений относятся:
• – лечебно-профилактические учреждения, научноисследовательские институты, медицинские институты,
другие учреждения, оказывающие медицинскую
помощь;
• – индивидуальные предпринимателя, осуществляющие
медицинскую деятельность как индивидуально, так и
коллективно (частнопрактикующие врачи, которые
могут иметь свой персонал, врачебные кабинеты).

60.

РЕМОНТ
Страховые медицинские организации
Страховая медицинская организация
признается таковой, если она:
• 1) имеет специальную лицензию, дающую ей
право осуществлять деятельность в сфере ОМС;
• 2) заключила соответствующие договоры в
сфере ОМС;
• 3) включена в реестр СМО.

61.

РЕМОНТ
Обязательное медицинское страхование в РФ
Обязательное медицинское страхование в стране
является всеобщим для населения страны. Оно
осуществляется за счет двух основных финансовых
источников.
• Первый источник – это ассигнования из государственного
бюджета.
• Вторым наиболее существенным финансовым источником этого
вида страхования являются страховые платежи работодателей
(всех форм собственности) за своих работников, а также платежи,
осуществляемые гражданами, самостоятельно обеспечивающими
себя работой.

62.

РЕМОНТ
Страховой медицинский полис
Каждому российскому гражданину выдается
документ – страховой медицинский полис.
• Полис обязательного медицинского страхования
является документом, удостоверяющим право
застрахованного лица на бесплатное оказание
медицинской помощи на всей территории Российской
Федерации в объеме, предусмотренном базовой
программой обязательного медицинского страхования

63.

РЕМОНТ
Страховой медицинский полис
Единые требования к полису обязательного медицинского страхования
устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования
• На территории Российской Федерации действуют полисы единого
образца. Полис единого образца может быть в форме бумажного или
электронного полиса. Бумажные и электронные полисы
учитываются как бланки строгой отчетности.
К бумажному и электронному полису предъявляются общие
требования:
• 1) бумажные и электронные полисы имеют лицевую и оборотную сторону;
• 2) бумажные и электронные полисы должны быть отпечатаны с двух сторон и
иметь защитный комплекс, применяемый для защиты от подделок и внесения
изменений/искажений графических элементов и персональных данных
застрахованного лица, размещенных на нем.

64.

РЕМОНТ
Страховой медицинский полис
К бумажному полису предъявляются следующие требования :
• 1) бумажный полис представляет собой лист формата A5;
• 2) лицевая сторона бумажного полиса заверяется подписью застрахованного лица и должна
содержать следующие сведения и персональные данные о нем: номер полиса; фамилию,
имя, отчество (при наличии); пол; дату рождения; срок действия полиса;
• 3) на лицевой стороне бумажного полиса размещается двумерный штрих-код, содержащий
следующие сведения о застрахованном лице: номер полиса; фамилию, имя, отчество (при
наличии); пол; дату рождения; место рождения; срок действия полиса;
• 4) оборотная сторона бумажного полиса заверяется подписью представителя страховой
медицинской организации, уполномоченного на выдачу полисов распоряжением
руководителя страховой медицинской организации, печатью страховой медицинской
организации;
• 5) оборотная сторона бумажного полиса должна обеспечивать возможность размещения
сведений не менее чем о десяти случаях замены застрахованным лицом страховой
медицинской организации.

65.

РЕМОНТ
Страховой медицинский полис
К электронному полису предъявляются следующие требования:
• 1) лицевая сторона должна содержать номер полиса;
• 2) оборотная сторона должна содержать следующие сведения и
персональные данные застрахованного лица: фамилию, имя, отчество
(при наличии); пол; дату рождения; срок действия полиса; подпись
застрахованного лица; фотографию застрахованного лица (для
застрахованных лиц в возрасте четырнадцати лет и старше).
Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока
действия. Постоянно проживающим на территории Российской Федерации
иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный
полис со сроком действия до конца календарного года.

66.

РЕМОНТ
Программы ОМС
Существуют два вида программ
обязательного медицинского страхования:
базовая программа обязательного
медицинского страхования
территориальная программа обязательного
медицинского страхования.

67.

РЕМОНТ
Программы ОМС
Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная
часть программы государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных
лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного
медицинского страхования на всей территории Российской Федерации
медицинской помощи и устанавливающая единые требования к
территориальным программам обязательного медицинского страхования
• Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды
медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату
медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи и др.
• В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской
помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно
застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления
медицинской помощи, и др.

68.

РЕМОНТ
Программы ОМС
Территориальная программа обязательного медицинского страхования составная часть территориальной программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в
порядке, установленном законодательством субъекта Российской
Федерации
• Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя
виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев,
установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и
определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения
нормативов объемов предоставления медицинской помощи.
• Территориальная программа обязательного медицинского страхования определяет на
территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи,
структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских
организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного
медицинского страхования, и др.

69.

РЕМОНТ
Договор о финансовом обеспечении ОМС
Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договорных
отношений между субъектами данного вида страхования.
Цель договора ОМС заключается в организации и финансировании
предоставления застрахованным работающим гражданам медицинской помощи
определенного объема и качества или иных услуг по программам ОМС.
Форма и содержание договора строго регламентированы (формализованы)
законом. Стороны не могут ухудшить условия медицинского обеспечения,
предписанные договором, – допускается только улучшение таких условий по
отношению к застрахованным гражданам.

70.

РЕМОНТ
Договор о финансовом обеспечении ОМС
В соответствии со ст. 38 Закона об ОМС, по договору
о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования страховая медицинская
организация обязуется оплатить медицинскую
помощь, оказанную застрахованным лицам в
соответствии с условиями, установленными
территориальной программой обязательного
медицинского страхования, за счет целевых средств.

71.

РЕМОНТ
Договор о финансовом обеспечении ОМС
В соответствии со ст. 38 Закона об ОМС, в договоре о финансовом
обеспечении обязательного медицинского страхования должны
содержаться обязанности страховой медицинской организации:
• оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского
страхования;
• ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного
медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений,
поступающих от медицинских организаций;
• представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на
авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную
медицинскую помощь;
• использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования средств по целевому назначению;

72.

РЕМОНТ
Договор о финансовом обеспечении ОМС
В соответствии со ст. 38 Закона об ОМС, в договоре о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования должны содержаться обязанности
страховой медицинской организации:
• возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную
застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского
страхования;
• заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций,
договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
• сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и
персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
• информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им
медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им
медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации;
• представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых
застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах.

73.

РЕМОНТ
Договор о финансовом обеспечении ОМС
Территориальный фонд заключает со страховой
медицинской организацией при наличии у нее списка
застрахованных лиц договор о финансовом
обеспечении обязательного медицинского страхования.
Срок проведения проверки не может превышать 10
рабочих дней со дня обращения страховой
медицинской организации за предоставлением ей
указанных средств.

74.

РЕМОНТ
Договор о финансовом обеспечении ОМС
При нарушении установленных договором о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования сроков предоставления данных
о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных
страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному
фонду за счет собственных средств штраф в размере трех тысяч рублей.
За использование не по целевому назначению страховой медицинской
организацией целевых средств страховая медицинская организация
обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств
штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по
целевому назначению.

75.

РЕМОНТ
Договор о финансовом обеспечении ОМС
При досрочном расторжении договора о финансовом
обеспечении обязательного медицинского
страхования по инициативе страховой медицинской
организации за три месяца до даты расторжения
указанного договора страховая медицинская
организация обязана уведомить территориальный
фонд и застрахованных лиц о намерении
расторгнуть договор о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования.

76.

РЕМОНТ
Договор на оказание и оплату медицинской
помощи по ОМС
Законодательство определяет виды договоров в
сфере ОМС, а также основополагающий принцип
заключения и действия этих договоров – реализация
права застрахованного лица на бесплатное оказание
медицинской помощи по ОМС.
• Согласно ст. 430 ГК РФ договором в пользу третьего лица
признаётся договор, в котором стороны установили, что должник
обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не
указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать
от должника исполнения обязательства в свою пользу.

77.

РЕМОНТ
Договор на оказание и оплату медицинской
помощи по ОМС
В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона «Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации» медицинские организации
имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на
основании заключённых договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на
оплату медицинской помощи по ОМС.
• Сторонами договора являются медицинская организация, включённая в реестр
медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной
программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной
программы ОМС установлен объём предоставления медицинской помощи,
подлежащий оплате за счёт средств ОМС, и страховая медицинская организация,
участвующая в реализации территориальной программы ОМС, в установленном
законом порядке.

78.

РЕМОНТ
Договор на оказание и оплату медицинской
помощи по ОМС
В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию должны содержаться
следующие обязанности страховой медицинской организации:
• 1) получение от медицинских организаций сведений, необходимых для
осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению
медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы,
видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений;
• 2) проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи в медицинских организациях;
• 3) организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой
медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на
осуществление медицинской деятельности.

79.

РЕМОНТ
Договор на оказание и оплату медицинской
помощи по ОМС
Страховые медицинские организации не вправе отказать в
заключении договора на оказание и оплату медицинской
помощи по ОМС медицинской организации, выбранной
застрахованным лицом.
Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу,
на основании предоставленных медицинской организацией
реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи
осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи,
установленным правилами ОМС.

80.

РЕМОНТ
5. Добровольное медицинское страхование
Добровольное медицинское страхование
(ДМС)- одна из форм медицинского
страхования. В отличие от обязательного
возникает только на основе добровольно
заключения договора. Инициатором
добровольного страхования выступают
хозяйствующие субъекты, физические и
юридические лица.

81.

РЕМОНТ
5. Добровольное медицинское страхование
Добровольное медицинское страхование
(ДМС) - вид страхования, который
человек приобретает по желанию,
изъявляя свою собственную волю. ДМС
не заменяет услуг по обязательному
медицинскому страхованию (ОМС), а
дополняет его.

82.

РЕМОНТ
5. Добровольное медицинское страхование
Сущность ДМС состоит в том, что страхователь (юридическое
или физическое лицо) заключает договор со страховщиком
(организация, обладающая лицензией на оказание страховых
услуг) в свою пользу или в пользу третьего лица, которое
называется Застрахованным.
Цель - компенсация страхователю дополнительных расходов,
которые возникают в связи с обращением застрахованного лица
за медицинской помощью в ЛПУ.

83.

РЕМОНТ
5. Добровольное медицинское страхование
Правовые гарантии ДМС содержит п. 2 ст. 19.
Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации».
• «Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном
объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с
программой государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи, а также на получение платных
медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с
договором добровольного медицинского страхования».

84.

РЕМОНТ
5. Добровольное медицинское страхование
Добровольное медицинское страхование, так же как и обязательное
медицинское страхование, призвано обеспечить гарантии граждан на
получение медицинской помощи.
Исходя из этой общей цели добровольного медицинского страхования
можно выделить несколько частных задач, к которым относятся:
охрана здоровья населения;
обеспечение воспроизводства населения;
развитие сферы медицинского обслуживания;
финансирование здравоохранения,
улучшение его материальной базы; защита доходов граждан и их семей;
перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между отдельными
группами населения.

85.

РЕМОНТ
5. Добровольное медицинское страхование
В литературе приводятся различные определения договора страхования.
• договор страхования определяется как «двустороннее возмездное соглашение между
страхователем и страховщиком по выполнению взаимных прав и обязанностей при
наступлении чрезвычайных событий»
• Некоторые отмечают, что «договор страхования является основным документом,
заключаемым между страховщиком и страхователем и удостоверяющим
действительность сделки страхования.
• Профессор Л.И. Рейтман, рассматривая договор добровольного страхования, указывал,
что «договор добровольного страхования, как составная часть гражданских
правоотношений, относится к числу возмездных договорных обязательств, при которых
обе стороны - страховщик и страхователь - берут на себя обусловленные заранее
обязательства. Страховщик обязан выплатить страховое возмещение, страховую или
иную сумму в связи с оговоренными последствиями происшедшего в период
страхования страхового случая. Страхователь должен уплатить разовый или вносить
периодические страховые платежи, а также выполнять другие условия страхования».

86.

РЕМОНТ
5. Добровольное медицинское страхование
Договор добровольного страхования медицинских расходов
определять как: «соглашение между страхователем и
страховщиком, в соответствии с которым страховщик обязуется
за обусловленный договором страховой взнос (страховую
премию), уплачиваемый страхователем, выплатить страховое
обеспечение, в пределах установленной договором
добровольного страхования медицинских расходов страховой
суммы, выгодоприобретателю при наступлении страхового
случая, а страхователь обязуется уплатить обусловленный
договором добровольного страхования страховой взнос
(страховую премию)»

87.

РЕМОНТ
5. Добровольное медицинское страхование
Договор ДМС содержит следующие существенные условия:
• - контингент страхователей и застрахованных лиц (наименование сторон и
численность застрахованных);
• - объект страхования;
• - объем страховой ответственности (перечень медицинских услуг, соответствующих
программе страхования);
• - страховая сумма;
• - срок действия договора страхования;
• - порядок выплаты страхового обеспечения;
• - размер страховых премий и порядок их уплаты;
• - условия и сроки вступления договора в силу, а также его прекращения;
• - права и обязанности сторон;
• - порядок разрешения споров и другие условия.

88.

РЕМОНТ
5. Добровольное медицинское страхование
Срок действия договора: Договор добровольного медицинского страхования
заключается на любой срок, но не менее 1 месяца.
Объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные
интересы страхователя или застрахованного лица, связанные с затратами на получение
медицинской помощи.
Страховым случаем является обращение застрахованного лица (страхователя) в
течение действия договора страхования в медицинское учреждение из числа
предусмотренных договором ДМС и в соответствии с программой страхования.
Размер страховой премии – цена страхования, которая зависит от тарифной ставки,
рассчитываемой на основании статистических данных об обращаемости за
медицинской помощью и продолжительности лечения, дифференцируется в
зависимости от пола, возраста и состояния здоровья застрахованного лица.

89.

РЕМОНТ
5. Добровольное медицинское страхование
Субъектами договора добровольного
медицинского страхования являются:
• гражданин,
• страхователь,
• страховые медицинские организации и
учреждения.

90.

РЕМОНТ
5. Добровольное медицинское страхование
Любое физическое или юридическое лицо, являющееся
дееспособным, имеет право на получение полиса ДМС.
Отношения между субъектами ДМС строятся на основании
двух договоров: договора ДМС, заключаемого страховщиком и
страхователем и договора на оказание медицинской помощи,
заключаемого страховщиком и медицинским учреждением.

91.

РЕМОНТ
5. Добровольное медицинское страхование
В данный момент полные полисы ДМС
делятся на два типа: корпоративные и
индивидуальные. Первый полис предполагает,
что размер страхового возмещения равен
размеру страхового взноса. Но суть в том, что
договор заключается сразу на несколько
работников предприятия и за каждого из них
вносится пропорциональная сумма взноса.

92.

РЕМОНТ
5. Добровольное медицинское страхование
При оформлении страховки обязательно учитывается состояние здоровья
страхователя.
Наиболее выгодные условия предоставляются лицам от 18 до 40 лет, не
имеющим вредных привычек и не переносившим тяжёлых болезней и травм.
Кроме того, цена повышается, если выявлена предрасположенность к диабету,
заболеваниям сердца и сосудов.
Учитываются даже перенесённые в детстве черепно-мозговые травмы

93.

РЕМОНТ
Влияние индивидуальных показателей на
стоимость ДМС
Факторы
Влияние на стоимость страховки
1 Возраст
Чем старше клиент, тем выше стоимость полиса
2 Пол
Мужчины платят больше
3 Профессия
Опасные профессии увеличивают стоимость страховки
4 Состояние здоровья
Хронические заболевания повышают цену на услуги
5 Страховая сумма
Чем больше страховая сумма, тем выше цена страховки

94.

РЕМОНТ
Преимущества и недостатки добровольного
медицинского страхования
В преимуществах указали следующие аспекты:
• 1. Свобода выбора. Гражданин сам выбирает страховую компанию, программу и
медицинское учреждение из тех, что ему предлагают.
• 2. Высокое качество медицинских услуг.
• 3. Защита интересов страховщика страховой компанией при возникновении спорных
моментов.
• 4. Широкий список оказываемых услуг и широкий выбор учреждений
• 5. Индивидуальный подход персонала к пациентам.
Недостатками является:
• страхование ДМС оплачивается гражданином, и услуги весьма дорогостоящие;
• риск навязывания гражданину услуг, которые ему не нужны;
• исключения из страховых случаев, не оплачиваемые страховкой. Отдельные заболевания не
являются страховыми случаями по ДМС ;
• не проводится лечение заболеваний – только диагностика.

95.

РЕМОНТ
5. Добровольное медицинское страхование
Спрос на медицинские услуги, как и на любой товар, подвержен колебаниям.
Влияние на него оказывают многие факторы: болезненность и заболеваемость
населения, сезонность, реклама, мода на различные виды диагностики и лечения и
т.п. Добровольное медицинское страхование должно учитывать эти факторы.
Политика ДМС на страховом поле должна быть максимально гибкой. Открытие в
городе хорошо оснащенных диагностических или реабилитационных центров,
престижных клиник ведет к появлению страховых продуктов, дающих населению
возможность беспрепятственного доступа.
Российский рынок добровольного медицинского страхования (ДМС) растет в
среднем на 30% в год. Причем физических лиц среди клиентов страховщиков пока
еще не много, всего лишь 5%. остальные — сотрудники компаний, за которых
медицинский полис оплачивает работодатель.

96.

РЕМОНТ
5. Добровольное медицинское страхование
Таким образом, спрос на ДМС связан со следующими
причинами:
• 1. Снижение качества бесплатных медицинских услуг, оказываемых в рамках
бюджетного здравоохранения и появление платной медицинской помощи во многих
мед учреждениях
• 2. Ограниченность базовой (территориальной программы) ОМС, определяющей объем
и условия оказания медицинской помощи гражданам России.
В результате возникла потребность в заключении договоров по ДМС,
т.к. в настоящее время это является наиболее выгодным и надежным
средством получения качественной медицинской помощи

97.

РЕМОНТ
Отличия ДМС от ОМС
Основные отличия:
• ДМС является личным выбором пациента, при этом ОМС является
обязательным для населения.
• Условия ДМС определены страховыми компаниями, в случае ОМС они
определены государством.
• Полис ДМС обеспечивает более широкий список предоставляемых
медицинских услуг, чем полис ОМС.
• ДМС дает возможность самостоятельного выбора клиники, в то время
как пациенты с ОМС получают медицинскую помощь в учреждениях,
прикрепленных к их месту жительства.
• ДМС позволяет самостоятельно выбрать страховые программы,
программы ОМС определены государством.

98.

РЕМОНТ
Проблемы и перспективы медицинского
страхования в России
Проблема определения источников и размеров
финансирования расходов
Таких источников должно хватать как для
поддержания текущего функционирования системы
здравоохранения, так и для дальнейшего ее развития.

99.

РЕМОНТ
Проблемы и перспективы медицинского
страхования в России
Реализация обязательного медицинского страхования происходит через
специализированные юридические организации ― страховые компании.
В числе основных задач рассматривается обеспечение населения
необходимой медицинской помощью через заключение договоров. Кроме
того, через фонды осуществляется оплата оказанных застрахованным
лицам (пациентам) услуг лечебным учреждениям, защита прав населения.
В соответствии с законодательством, все граждане, включенные в систему
страхования, вправе получить бесплатную медицинскую помощь на
территории всей Российской Федерации. Полис ОМС дает право человеку
на получение амбулаторной, скорой и стоматологической помощи в
любой медицинской организации.

100.

Динамика доходов и расходов бюджета
ФФОМС за 2016-2018 гг., тыс. руб.
РЕМОНТ
Динамика доходов бюджета ФФОМС за 2016-2018 гг., тыс. руб.
Показатель
2016
2017
2018
Общий
1 657 619 561,2
1 737 163 749,8
1895924306,3
+67 468 680,7
+82 173 296,4
-92617884,8
объем
доходов бюджета
Дефицит/профи
цит
Динамика расходов бюджета ФФОМС за 2013-2017 гг., тыс. руб.
Показатель
Общий
объем
2016
2017
2018
1 590 150 880,5
1 654 990 453,4
1 988 542 191,1
+67 468 680,7
+82 173 296,4
-92 617 884,8
расходов бюджета
Дефицит/профиц
ит

101.

РЕМОНТ
Проблемы и перспективы медицинского
страхования в России
К проблемам можно отнести следующие
факторы:
• несовершенное законодательство (отсутствие налоговых
стимулов);
• повышение объема стоимости медикаментов;
• проблема информационной помощи - все ещё не
получилось гарантировать адекватную информационную
помощь процессам перехода к медицинскому страхованию;
• низкая страховая культура граждан.

102.

РЕМОНТ
Проблемы и перспективы медицинского
страхования в России
В Прогнозах социально-экономического развития РФ
отмечается, что в 2019–2024 гг. на развитие системы
здравоохранения из всех источников потребуется ежегодно
направлять в среднем более 5 процентов валового внутреннего
продукта.
В абсолютном выражении это будет означать, что общие объёмы
расходов на здравоохранение должны увеличиться вдвое.
Однако при этом необходимо обеспечить дополнительные
возможности для финансирования, которые не сдерживали бы
намеченный рост.

103.

РЕМОНТ
Проблемы и перспективы медицинского
страхования в России
К системе ДМС в последнее время чаще обращаются
именно корпоративные клиенты. Причин этому можно
выделить несколько: 1) имидж руководителя возрастает,
поднимается корпоративный дух, коллектив
поддерживает здоровье, следовательно, поднимается
производительность труда, кроме этого, можно снизить
расходы, связанные с нетрудоспособностью
сотрудников, во-вторых, это налоговые льготы – на
себестоимость можно отнести 6 % от годового ФОТ.

104.

РЕМОНТ
Крупнейшие страховые компании в области
ДМС
Название
Поступления, млн р
Доля рынка, %
СОГАЗ
52 857,5
37,75
РЕСО-ГАРАНТИЯ
12 625,5
9,02
АЛЬФА СТРАХОВАНИЕ
12 035,8
8,60
ИНГОССТРАХ
8 518,1
6,08
АЛЬЯНС ЖИЗНЬ
6 616,8
4,73
РОСГОССТРАХ
6 027,1
4,31
ГРУППА РЕНЕССАНС СТРАХОВАНИЕ
5 925,3
4,23
ВСК
5 266,9
3,76
ВТБ СТРАХОВАНИЕ
5 260,6
3,76
СОГЛАСИЕ
2 783,9
1,99

105.

РЕМОНТ
Проблемы и перспективы медицинского
страхования в России
На данный момент существуют проблемы рынка ДМС, сдерживающие его развитие.
• 1. Рост стоимости полисов ДМС – обусловливается постоянным повышением цен на услуги
медицинских учреждений.
• Решить эту проблему может подписание договора ДМС с установлением франшизы.
• 2. Отсутствие специального закона, регулирующего отношения в области ДМС.
• Решение: разработка и принятие закона о добровольном медицинском страховании, поскольку с
каждым годом наблюдается возрастание интереса к ДМС.
• 3.Низкий уровень доверия населения к страховым организациям и слабая информированность об их
деятельности в рамках ДМС.
• Решение :повышение страховой культуры населения посредством организации бесплатных
семинаров и круглосуточной консультационной помощи по вопросам страхования, размещения
социальной рекламы, которая бы способствовала раскрытию сущности и важности страхования, в
частности ДМС.
• 4. Недостаточная оценка рисков при заключении договоров ДМС с физическими лицами.
• Страховщикам для решения этой проблемы необходимо проводить более тщательную
предстраховую экспертизу и на ее основе корректировать условия страхования по ДМС.

106.

РЕМОНТ
Организация работы Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования реализует
государственную политику в области
обязательного медицинского страхования
граждан как составной части государственного
социального страхования.
• Федеральный фонд обязательного медицинского
страхования является самостоятельным государственным
некоммерческим финансово-кредитным учреждением.
• Полное официальное наименование — Федеральный фонд
обязательного медицинского страхования, сокращенное
наименование — ФОМС.

107.

РЕМОНТ
Направление деятельности ФОМС
Стратегическим направлением деятельности ФОМС является
обеспечение исполнения на территории Российской Федерации
Закона Российской Федерации №326-ФЗ от 29 ноября 2010 года
«Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации», а также развитие и совершенствование нормативнометодической базы ОМС.
• Во исполнение установленных функций, ФОМС осуществляет аккумулирование
финансовых средств для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС,
выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС в рамках базовой
программы ОМС путем направления ТФОМС финансовых средств на выполнение
территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС,
национальный проект «Здоровье», пилотный проект в субъектах Российской
Федерации, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения.

108.

РЕМОНТ
Полномочия Федерального фонда ОМС
участвует в разработке программы государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи;
аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет
ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой
устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке,
установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации;
осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности
территориальных фондов в рамках базовой программы обязательного
медицинского страхования;

109.

РЕМОНТ
Полномочия Федерального фонда ОМС
устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок
ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию;
издает нормативные правовые акты и методические указания в соответствии с
полномочиями, установленными Федеральным законом "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации";
утверждает формы заявлений, реестров счетов, актов, иных документов, указанных
в нормативных правовых актах, предусмотренных Федеральным законом "Об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и порядок их
заполнения, если иное не установлено этим Федеральным законом;

110.

РЕМОНТ
Полномочия Федерального фонда ОМС
определяет общие принципы построения и функционирования информационных
систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного
медицинского страхования;
ведет единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;
ведет единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования;
ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с
порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи;
ведет единый регистр застрахованных лиц;

111.

РЕМОНТ
Полномочия Федерального фонда ОМС
обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений,
составляющих информацию ограниченного доступа;
осуществляет международное сотрудничество в сфере обязательного
медицинского страхования;
вправе организовывать подготовку и дополнительное профессиональное
образование, в том числе за пределами территории Российской
Федерации, работников Федерального фонда и участников обязательного
медицинского страхования в целях осуществления деятельности в сфере
обязательного медицинского страховании

112.

РЕМОНТ
Формирование доходов по ОМС
Средства обеспечиваются в основном
поступлением страховых взносов на
обязательное медицинское страхование
работающего населения и страховых
взносов на обязательное медицинское
страхование неработающего населения.

113.

РЕМОНТ
Формирование доходов по ОМС
Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:
1) доходов от уплаты:
а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование;
б) недоимок по взносам, налоговым платежам;
в) начисленных пеней и штрафов;
2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях,
установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в
связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное
медицинское страхование;
• 3) средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты
территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и
законодательством субъектов Российской Федерации;
• 4) доходов от размещения временно свободных средств;
• 5) иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

114.

РЕМОНТ
Органы управления Федеральным фондом
Управление Федеральным
фондом осуществляется
• коллегиальным органом - правлением
• постоянно действующим
исполнительным органом председателем Федерального фонда.

115.

РЕМОНТ
Органы управления Федеральным фондом
К компетенции правления Федерального фонда относится
решение следующих вопросов:
• утверждение перспективных планов работы Федерального фонда;
• рассмотрение проектов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского
страхования и отчетов о его исполнении, утверждение годовых отчетов о
результатах деятельности Федерального фонда обязательного медицинского
страхования;
• рассмотрение разрабатываемых Федеральным фондом проектов нормативных актов
по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования;
• принятие решений о внесении в установленном порядке предложений по
определению норматива средств на содержание Федерального фонда, о
рекомендациях по определению норматива средств на содержание
территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых
медицинских организаций;

116.

РЕМОНТ
Органы управления Федеральным фондом
Состав правления Федерального фонда в
количестве 11 человек утверждается
Правительством Российской Федерации.
• Срок полномочий правления 3 года.
• Правление возглавляет председатель правления.
• Председателем правления Федерального фонда по должности
является Министр здравоохранения Российской Федерации.
Заседания правления проводятся не реже 4 раз в год

117.

РЕМОНТ
Органы управления Федеральным фондом
Председатель Федерального фонда
осуществляет руководство
текущей деятельностью, несет
персональную ответственность за
ее результаты и подотчетен
правлению Федерального фонда.

118.

РЕМОНТ
Органы управления Федеральным фондом
Председатель Федерального фонда:
1) действует от имени Федерального фонда без доверенности;
2) распоряжается имуществом Федерального фонда в установленном порядке;
3) заключает договоры;
4) открывает расчетный и другие счета;
4.1) представляет в Министерство здравоохранения Российской Федерации
проект устава Федерального фонда;
4.2) представляет в Министерство здравоохранения Российской Федерации на
утверждение:
проект ежегодного плана и показателей деятельности Федерального фонда и
отчет об их исполнении;
административные регламенты исполнения государственных функций;
административные регламенты предоставления государственных услуг;

119.

РЕМОНТ
Органы управления Федеральным фондом
Председатель Федерального фонда:
• утверждает по согласованию с правлением структуру,
штатное расписание и смету расходов Федерального фонда;
• издает приказы и дает указания, обязательные для исполнения
всеми работниками Федерального фонда;
• по вопросам, относящимся к компетенции Федерального
фонда, утверждает нормативно-методические документы,
обязательные для исполнения территориальными фондами
обязательного медицинского страхования и страховыми
медицинскими организациями, входящими в систему
обязательного медицинского страхования;

120.

РЕМОНТ
Органы управления Федеральным фондом
Председатель Федерального фонда:
• принимает на работу и увольняет работников в
соответствии с трудовым законодательством Российской
Федерации;
• организует учет и отчетность Федерального фонда;
• несет персональную ответственность за организацию в
Федеральном фонде защиты сведений, составляющих
государственную тайну, а также за несоблюдение
установленных ограничений по ознакомлению со
сведениями, составляющими государственную тайну.

121.

РЕМОНТ
Контроль за деятельностью
Федерального фонда
Текущий контроль за деятельностью Федерального фонда осуществляет
правление Федерального фонда.
Контроль за исполнением бюджета Федерального фонда обязательного
медицинского страхования осуществляется в соответствии с
бюджетным законодательством Российской Федерации.
Порядок организации проверок деятельности Федерального фонда
устанавливается Министерством здравоохранения Российской
Федерации.

122.

РЕМОНТ
Организация работы Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование граждан на территории субъектов
Российской Федерации осуществляют территориальные фонды ОМС
(ТФОМС)
Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного
медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации,
предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания
застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ
обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения
финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на
территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач,
установленных настоящим Федеральным законом, положением о
территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

123.

РЕМОНТ Организация работы Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Управление территориальным фондом
осуществляется директором.
• Директор территориального фонда назначается на должность и
освобождается от должности высшим исполнительным органом
государственной власти субъекта Российской Федерации по
согласованию с Федеральным фондом.
• Директор территориального фонда организует и осуществляет
общее руководство текущей деятельностью территориального
фонда, несет персональную ответственность за ее результаты,
подотчетен правлению территориального фонда.

124.

РЕМОНТ Организация работы Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Директор территориального фонда:
• действует от имени территориального фонда и
представляет его интересы без доверенности;
• распределяет обязанности между своими
заместителями;
• представляет для утверждения в высший
исполнительный орган государственной власти субъекта
Российской Федерации предельную численность, фонд
оплаты труда, структуру территориального фонда;

125.

РЕМОНТ Организация работы Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Директор территориального фонда:
• утверждает положения о структурных подразделениях, должностные
инструкции работников территориального фонда;
• издает приказы, распоряжения административно-хозяйственного и
организационно-распорядительного характера, дает указания по вопросам
деятельности территориального фонда, обязательные для исполнения
всеми работниками территориального фонда;
• назначает на должность и освобождает от должности работников
территориального фонда в соответствии с трудовым законодательством
Российской Федерации;
• привлекает работников территориального фонда к дисциплинарной
ответственности в соответствии с
трудовым законодательством Российской Федерации;

126.

РЕМОНТ Организация работы Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Правление территориального фонда является
коллегиальным органом, определяющим
основные направления деятельности
территориального фонда и осуществляющим
текущий контроль за его деятельностью, а также
иные полномочия в соответствии с федеральными
законами и принимаемыми в соответствии с ними
законами субъектов Российской Федерации.

127.

РЕМОНТ Организация работы Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Основные задачи ТФОМС:
• обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав
граждан в системе обязательного медицинского страхования;
• обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам
медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках
территориальной программы обязательного медицинского страхования и
базовой программы обязательного медицинского страхования;
• создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской
помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского
страхования;
• обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на
исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в
рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
независимо от финансового положения страховщика.

128.

РЕМОНТ 6. Организация работы Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Территориальный фонд осуществляет следующие
функции:
• организует прием граждан, обеспечивает своевременное и полное
рассмотрение обращений граждан в соответствии с законодательством
Российской Федерации;
• проводит разъяснительную работу, информирование населения по
вопросам, относящимся к компетенции территориального фонда;
• заключает со страховыми медицинскими организациями,
работающими в системе обязательного медицинского страхования,
договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования;

129.

РЕМОНТ Организация работы Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Территориальный фонд осуществляет следующие
функции:
• получает от медицинских организаций сведения о застрахованном лице и об
оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
• по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за
медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами
территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис
обязательного медицинского страхования, в объеме,
установленном базовой программой обязательного медицинского
страхования, а территориальный фонд, в котором выдан полис обязательного
медицинского страхования, осуществляет возмещение средств
территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи;

130.

РЕМОНТ Организация работы Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Территориальный фонд осуществляет
следующие функции:
• осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную
застрахованным лицам медицинскими организациями
• осуществляет контроль за деятельностью страховой
медицинской организации
• при отсутствии страховых медицинских организаций на
территории субъекта Российской Федерации осуществляет
полномочия страховой медицинской организации

131.

РЕМОНТ 6. Организация работы Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Территориальный фонд осуществляет следующие функции:
• направляет в страховые медицинские организации, осуществляющие
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте
Российской Федерации, сведения о гражданах, не обратившихся в страховую
медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского
страхования, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для
заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования;
• получает сведения от территориальных органов Пенсионного фонда Российской
Федерации об уплате страховых взносов на обязательное медицинское
страхование работающего населения;
• принимает решения о предоставлении или об отказе в предоставлении
страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской
помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда;

132.

РЕМОНТ Организация работы Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Территориальный фонд осуществляет следующие
функции:
• поручает проведение экспертизы качества медицинской помощи
эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества
медицинской помощи, включенных в территориальные реестры
экспертов качества медицинской помощи;
• участвует в установлении тарифов на оплату медицинской помощи;
• рассматривает претензию медицинской организации на заключение
страховой медицинской организации;
• осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских
организаций

133.

РЕМОНТ Организация работы Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Территориальный фонд осуществляет следующие
функции:
• ведет учет и отчетность в соответствии с законодательством
Российской Федерации;
• изучает и обобщает практику применения нормативных правовых
актов по обязательному медицинскому страхованию;
• при нарушении условий договора о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования в части осуществления
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи налагает штраф в размере 10% от суммы
средств, перечисленных на ведение дела по обязательному
медицинскому страхованию страховой медицинской организации

134.

РЕМОНТ Организация работы Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия
страховщика:
• участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на
оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации;
• аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими,
осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ
обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации,
формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости
обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным
фондом;
• получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления,
полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на
обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления
обязательного медицинского страхования;

135.

РЕМОНТ Организация работы Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Территориальный фонд осуществляет следующие
полномочия страховщика:
• начисляет недоимку по страховым взносам на обязательное
медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени и
взыскивает их со страхователей для неработающих граждан;
• утверждает для страховых медицинских организаций
дифференцированные подушевые нормативы
• предъявляет в интересах застрахованного лица требования к
страхователю, страховой медицинской организации и медицинской
организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его
прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского
страхования;

136.

РЕМОНТ Организация работы Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Территориальный фонд осуществляет
следующие полномочия страховщика:
• обеспечивает права граждан в сфере обязательного
медицинского страхования
• ведет территориальный реестр экспертов качества
медицинской помощи
• вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской
организации о возмещении имущественного или
морального вреда, причиненного застрахованному лицу;

137.

РЕМОНТ
Организация работы Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Территориальный фонд осуществляет следующие
полномочия страховщика:
• осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского
страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими
организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;
• собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о
застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской
помощи
• ведет реестр страховых медицинских организаций
• ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования по территориальной программе
• обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих
информацию ограниченного доступа

138.

РЕМОНТ
Доходы бюджета ТФОМС
К доходам бюджета территориального фонда относятся:
• межбюджетные трансферты
• платежи субъекта Российской Федерации на дополнительное финансовое
обеспечение реализации территориальной программы обязательного
медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного
медицинского страхования
• платежи субъекта Российской Федерации на финансовое обеспечение
дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не
установленных базовой программой обязательного медицинского страхования
• доходы от размещения временно свободных средств
• межбюджетные трансферты
• начисленные пени и штрафы
• иные источники

139.

РЕМОНТ
Расходы бюджета территориального фонда
Расходы бюджета территориального фонда осуществляются
в целях финансового обеспечения:
• выполнения территориальной программы обязательного медицинского
страхования;
• исполнения расходных обязательств субъекта Российской Федерации,
возникающих при осуществлении органом государственной власти субъекта
Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации;
• исполнения расходных обязательств субъекта Российской Федерации,
возникающих в результате принятия законов и (или) иных нормативных
правовых актов субъекта Российской Федерации;
• ведения дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми
медицинскими организациями;
• выполнения функций органа управления территориального фонда.

140.

РЕМОНТ
БЮДЖЕТ ТФОМС
В составе бюджета территориального фонда формируется
нормированный страховой запас.
• Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса
территориального фонда устанавливаются законом о бюджете территориального
фонда
• Размер средств нормированного страхового запаса территориального фонда не
должен превышать среднемесячного размера планируемых поступлений средств
территориального фонда на очередной год
Средства бюджета территориального фонда не входят в состав
иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и
изъятию не подлежат.

141.

РЕМОНТ
Проблемы и перспективы медицинского
страхования в России

142.

РЕМОНТ

143.

РЕМОНТ Организация и осуществление обязательного
медицинского страхования в районах (городах)
Для выполнения своих задач ТФОМС может
создавать в районах и городах филиалы, отделы,
отделения (местные органы ТФОМС).
Местные органы ТФОМС могут быть наделены
соответствующими правомочиями по
осуществлению ОМС на территории района
(города).

144.

РЕМОНТ Организация и осуществление обязательного
медицинского страхования в районах (городах)
Наиболее тесно местные органы ТФОМС
сотрудничают с лечебно-профилактическими
учреждениями здравоохранения и страховыми
медицинскими организациями (СМО) в тех
регионах, в которых они есть.
• Страховые медицинские организации, осуществляющие
обязательное медицинское страхование, являются
негосударственными организациями, имеющими
соответствующую лицензию и уставной капитал, определенный
законодательством Российской Федерации

145.

РЕМОНТ Организация и осуществление обязательного
медицинского страхования в районах (городах)
Страховые медицинские организации работают в системе обязательного
медицинского страхования по договорам с Территориальными фондами
обязательного медицинского страхования, в соответствии с которыми они
получают финансирование для оплаты медицинской помощи, оказанной
застрахованным гражданам по территориальной программе обязательного
медицинского страхования
Страховые медицинские организации, их филиалы, в пределах
переданных им полномочий, осуществляют обязательное медицинское
страхование на соответствующей территории и отвечают перед
территориальными фондами обязательного медицинского страхования за
соблюдение законодательства об обязательном медицинском страховании.

146.

РЕМОНТ Организация и осуществление обязательного
медицинского страхования в районах (городах)
Страховые медицинские организации принимают участие в
определении тарифов на медицинские услуги в системе
медицинского страхования.
Страховые медицинские организации обязаны осуществлять
контроль за объемом и качеством предоставляемой
медицинской помощи.
Страховая медицинская организация обязана защищать
интересы застрахованных граждан

147.

РЕМОНТ Организация и осуществление обязательного
медицинского страхования в районах (городах)
СМО имеют право:
• а) свободно выбирать медицинские учреждения для оказания
медицинской помощи и услуг по договорам ОМС;
• б) участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
• в) принимать участие в определении тарифов на медицинские
услуги;
• г) предъявлять в судебном порядке иски медицинскому
учреждению и (или) медицинскому работнику на материальное
возмещение физического либо морального ущерба,
причиненного по их вине застрахованному лицу, и др.

148.

РЕМОНТ Организация и осуществление обязательного
медицинского страхования в районах (городах)
Страховые платежи по ОМС, поступившие от
ТФОМС (или по его поручению от филиала), в
соответствии с заключенными страховой
медицинской организацией договорами
используются
• на оплату медицинских услуг,
• на расходы по ведению дела по ОМС,
• на формирование резервов и оплату труда работников,
занятых в обязательном медицинском страховании.

149.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!