Описание клинического случая (перевод с испанского)

1.

СВОБОДНЫЙ МЕЖДУНАРОДНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МОЛДОВЫ
ФАКУЛЬТЕТ СОЦИАЛЬНЫХ И ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ НАУК
КАФЕДРА ПСИХОЛОГИИ И ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ НАУК
Описание клинического случая
(перевод с испанского)
Преподаватель: Каланча А. А., доктор наук, доцент
Выполнила: Саенко Алёна,
магистратура, клиническая психология, гр. II-PCCP-232-12
ноябрь 2023, г. Кишинёв

2.

Когнитивно-поведенческая терапия, применяемая к случаю тяжёлой бессонницы с
коморбидностью генерализованной тревоги
Анна Мария Бастида де Мигель
Резюме
В этой работе мы представляем клинический случай молодой женщины в возрасте 29 лет, у
которой наблюдаются серьёзные проблемы со сном, что вызывает сильное беспокойство с
многочисленными навязчивыми идеями, которые распространяются на все сферы её повседневной
жизни и которые не позволяют ей вести нормальную жизнь как в личной, так и в семейной или
профессиональной сферах. Высокая распространённость, а также очень тревожные клинические
проявления, лежащие в основе этого расстройства, подчёркивают необходимость и важность
проведения вмешательства как можно раньше таким образом, чтобы можно было контролировать
симптоматику, которая может привести к серьёзным нарушениям многих функций как на
органическом, так и на психологическом и поведенческом уровнях. Применяемое когнитивноповеденческое лечение, а также вовлечение пациентки в психотерапевтическое вмешательство
сыграли важную роль в получении положительных результатов, которые сохранялись в течение 3летнего периода наблюдения.
Ключевые слова: когнитивно-поведенческое
тревожность, навязчивые идеи, позитивные мысли.
лечение,
бессонница,
генерализованная

3.

Цели
Описать случай сопутствующей бессонницы с генерализованной тревожностью, при котором с
помощью нескольких сеансов можно было убедиться, что как когнитивная, так и физиологическая, а
также моторная активность сыграли чрезвычайно важную роль как в возникновении, так и в
поддержании трудностей при засыпании или во время сна. В этом случае мы раскрываем роль,
которую играют катастрофические ожидания и завышенные оценки, тревожные навязчивые мысли,
возникающие как перед сном, так и в любое время дня, чрезмерная умственная и физиологическая
активность, сопровождающая расстройство, крайняя тревога, которая возникает… Всё это может
вызывать и поддерживать от нарушений сна до навязчивых идей, которые в конечном итоге
блокируют и выводят из строя человека, страдающего от них, как из-за значительного увеличения
проблемы, так и из-за того, что они распространяются на все сферы его жизни.

4.

Введение
Сон как восстанавливающий элемент считается основной потребностью организма для
выживания, так же как и пища или кислород, которыми мы дышим. Никто не может перестать спать,
не испытывая последствий, точно так же, как никто не может перестать есть или дышать в течение
длительного времени. Сон — это деятельность, которая может нарушаться множеством физических,
психологических или экологических факторов, которые могут вызывать различные нарушения сна,
причём бессонница является одной из наиболее актуальных как по своей частоте (25% страдают от
неё в большей или меньшей степени), так и из-за страданий или физического и психологический
дискомфорта, которые он порождает. Важно отметить, что термин бессонница как “полное
отсутствие сна”, если мы используем его в буквальном смысле, неверен, поскольку абсолютно
невозможно обеспечить полное отсутствие сна в течение длительных периодов времени, “да,
депривация может иметь место, но это никогда не полное и длительное отсутствие”.

5.

Согласно DSM-IV, первичная бессонница характеризуется:
А. Преобладающим симптомом является затруднение начала или поддержания сна или
отсутствие спокойного сна в течение как минимум одного месяца.
B. Нарушение сна (или связанная с ним дневная усталость) вызывает клинически значимый
дискомфорт или ухудшение социальных, трудовых или других важных сфер деятельности человека.
C. Нарушение сна не проявляется исключительно в ходе нарколепсии, нарушения сна,
связанного с дыханием, нарушения циркадного ритма или парасомнии.
D. Нарушение не проявляется исключительно в ходе другого психического расстройства
(например, большого депрессивного расстройства, генерализованного тревожного расстройства,
бреда).
Е. Нарушение не является результатом прямого физиологического воздействия вещества
(например, наркотиков, лекарств) или медицинского заболевания.

6.

Согласно МКБ-10, неорганической бессоннице присущи:
Состояние, характеризующееся неудовлетворительным количеством или качеством сна, которое
сохраняется в течение значительного периода времени. Отличие от того, что обычно считается
нормальным количеством сна, не должно быть основным элементом диагностики бессонницы,
учитывая, что некоторые люди (с ограниченными потребностями во сне) спят минимальное
количество времени и не считают себя страдающими бессонницей. С другой стороны, есть пациенты,
которые сильно страдают из-за плохого качества своего сна, в то время как его количество
субъективно или объективно оценивается как находящееся в пределах нормы.
У страдающих бессонницей наиболее частой жалобой являются трудности с засыпанием, за
которыми следуют трудности с поддержанием сна и ранним пробуждением. Характерно то, что он
возникает после событий, которые привели к усилению жизненного стресса. Как правило, он
наиболее распространён среди женщин, больных пожилого возраста и людей с психологическими
расстройствами или находящихся в неблагоприятном социально-экономическом положении. Когда
вы неоднократно страдаете бессонницей, это вызывает растущий страх перед ней и беспокойство по
поводу её последствий. Это создаёт порочный круг, который имеет тенденцию увековечивать
проблему больного.

7.

Перед сном страдающие бессонницей рассказывают, что чувствуют напряжение, беспокойство,
беспокойство или депрессию и как будто им не хватает контроля над своими мыслями. Они часто
вращаются вокруг идеи выспаться, личных проблем, опасений по поводу состояния своего здоровья
или даже смерти. Они часто пытаются снять это напряжение с помощью приёма лекарств или
алкоголя. Утром они обычно жалуются на чувство физической и умственной усталости, а в течение
дня они подавлены, обеспокоены, напряжены, раздражительны и одержимы собой.
Дети часто говорят, что у них проблемы со сном, хотя на самом деле проблема заключается в
трудностях привычек и правил ложиться спать (а не в расстройстве сна как таковом).

8.

Рекомендации по диагностике:
а) жалобы, которые обычно заключаются в трудностях с засыпанием или поддержанием его или
в плохом качестве сна,
b) такие эпизоды происходят не менее трёх раз в неделю в течение как минимум одного месяца,
c) чрезмерное беспокойство как днём, так и ночью по поводу того, что человек не спит, и по
поводу последствий этого,
d) неудовлетворительное количество или качество сна вызывает общее недомогание или мешает
повседневной деятельности.
Бессонница является частым симптомом других психических расстройств, таких как
расстройства настроения (аффективные), невротические, органические, расстройства, вызванные
употреблением психотропных веществ, шизофренические и пищевые расстройства или другие
специфические нарушения сна, такие как ночные кошмары. Точно так же бессонница может
сопровождать соматические расстройства, при которых возникает боль или дискомфорт, или приём
определенных лекарств. Если бессонница проявляется, например, как один из множества симптомов
психического расстройства или соматического заболевания и не преобладает в клинической картине,
диагноз должен быть только диагнозом основного психического или соматического расстройства.
Другие нарушения сна, такие как ночные кошмары, нарушения цикла сна и бодрствования, апноэ во

9.

сне или ночной миоклонус, также имеют диагностическое значение, даже если они приводят к
ухудшению количества или качества сна. Тем не менее во всех этих случаях, если бессонница
является одним из наиболее серьёзных расстройств и воспринимается как само по себе расстройство,
она должна быть закодирована как таковая после основного расстройства.
На качество или количество сна, по данным Ассоциации центров по лечению расстройств сна,
могут влиять несколько факторов:
1. Психофизиологический:
• Преходящий и ситуативный.
• Стойкий.
2. Связанный с психическими расстройствами:
• Расстройства личности
• Аффективные расстройства
• Другие функциональные психозы
3. Связанный с употреблением наркотиков и алкоголя:
• Отмена депрессантов ЦНС.

10.

• Продолжение приёма стимуляторов ЦНС.
• Продолжение приёма или отмена других лекарств (кортикостероидов, адреноблокаторов и
бронходилататоров)
• Хронический алкоголизм.
4. Связано с респираторными заболеваниями:
• Апноэ во сне.
• Альвеолярная гиповентиляция.
5. Связано с миоклонией и синдромом "беспокойных ног":
• Бессонница, вызванная ночным миоклонием.
• Бессонница, вызванная "синдромом беспокойных ног".
6. Связанный с другими медицинскими, токсическими и экологическими заболеваниями.
7. Бессонница, начинающаяся в детстве.
8. Связано с другими состояниями бессонницы:
• Прерывания фазы быстрого сна.

11.

• Нетипичные полисомнографические записи.
• Неспецифические.
9. Псевдобессонница:
• Короткий период сна.
• Субъективные жалобы на бессонницу, не имеющие под собой реальных оснований.
• Неспецифические…
Как мы видим, у нас есть варианты, когда дело доходит до рассмотрения этого расстройства, но
мы должны чётко понимать, что независимо от причины, независимо от того, сопровождается ли оно
сопутствующим или изолированным, будет важно лечить его как можно скорее, потому что с его
улучшением мы окажем значительное влияние на решение многих других коморбидных проблем.
Существует много форм бессонницы: засыпать слишком долго, просыпаться много раз в течение
ночи или задолго до назначенного времени и больше не засыпать, испытывать чувство, что вы
недостаточно отдохнули... всё это не будет иметь большого значения, если это произойдет
косвенным образом, но может привести к бессоннице, т. е. к настоящей проблеме, когда процесс
становится хроническим и в конечном итоге осложняет здоровье и жизнь человека, который от него
страдает.

12.

Согласно DSM-IV, генерализованное тревожное расстройство может быть определено как
чрезмерное беспокойство, тревожное ожидание широкого спектра событий или действий,
продолжающееся более шести месяцев. Это расстройство проявляется как когнитивными,
физиологическими, так и моторными симптомами. Человек может испытывать мышечное напряжение,
усталость, раздражительность, нарушение сна, учащённое сердцебиение, а также избегающее поведение.
Это также приводит к когнитивным искажениям, связанным с переоценкой вероятности или серьёзности
события, которого опасаются, а также недооценкой ресурсов для преодоления трудностей и
возможности получения помощи от других. Беспокойство, тревога или физические симптомы вызывают
клинически значимый дискомфорт или ухудшение социального, трудового или других важных сфер
деятельности человека, страдающего от него.
Беспокойство, пожалуй, является одним из факторов, оказывающих наибольшее влияние на
бессонницу, любое тревожное состояние неизбежно влечёт за собой трудности с засыпанием и
поддержанием сна. Точно так же неспособность уснуть порождает ряд навязчивых угрожающих мыслей,
которые усиливают дискомфорт и, следовательно, вызывают тревожные реакции, создавая порочный
круг, в котором когнитивные, физиологические и двигательные реакции значительно нарушаются, что,
несомненно, затрудняет условия для сна, для засыпания или для поддержания сна.. Недомогание и
дневное истощение, которые проявляются при бессоннице, гораздо больше связаны с беспокойством,
испытываемым как днём, так и ночью, чем с самим отсутствием сна, поскольку необходимо учитывать
влияние когнитивных переменных, которые вызывают навязчивые, повторяющиеся и непосредственно
связанные с бессонницей мысли, проблемы со сном и последующая дневная дисфункция.

13.

Описание случая
Причина запроса
Речь идёт о замужней женщине (по имени Мария), бездетной, 29 лет, которая работает в офисе
администратором, одновременно изучая бизнес. Позвонив своей сестре, она приходит на
консультацию после нескольких госпитализаций в отделение неотложной помощи из-за серьёзных
расстройств, вызванных беспокойством, вызванным невозможностью спать ни днём, ни ночью. По
его словам, тот факт, что она не может уснуть, вызывает у неё такой сильный дискомфорт по любой
причине, что в конечном итоге приводит к тяжёлым тревожным картинам, сопровождающимся
сильным психофизиологическим расстройством, и она ничего не может сделать, чтобы этого
избежать.

14.

Краткая личная история
Очень хорошие отношения с родителями и сёстрами, а также с другими родственниками. Нет
никаких серьёзных заболеваний, личных проблем или проблем на работе, которые могло бы на это
повлиять, она просто не может спать, и это приводит к тому, что в течение дня что-то её расстраивает
и приводит к полной потере контроля. На органическом уровне особо нечего выделять, за полтора
года до обращения за консультацией она попала в отделение неотложной помощи из-за своего
первого приступа тревоги, и позже туда поступило ещё несколько обращений. Она заботится обо
всём, о работе, о семье, ей постоянно приходится всё контролировать и всё решать, она не выносит
неопределённости, безнаказанности, смены планов, импровизаций. Она любит приезжать в свою
родную деревню (примерно в 20 км от того места, где она в настоящее время проживает), её муж
хочет, чтобы она жила с ним, хочет иметь детей, но на данный момент ей этого не хочется, потому
что она хочет продолжить работу и учебу, ей некому помочь и, прежде всего, она не хочет
забеременеть в своих нынешних обстоятельствах. По её словам, она не понимает, почему это
происходит, но когда она ложится спать, первое, о чём она думает, это “Что со мной произойдёт?”, и
это исполняется — она действительно не может уснуть.
Навязчивые идеи являются частью её жизни, если её муж (Пепе) ложится спать в то время,
когда она больше не может спать, потому что она не может включить телевизор, а затем она не
может заснуть, если она делает определенные вещи, она больше не спит. Когда она не спит, что в
последнее время происходит ежедневно, она ищет, что она сделала, чтобы не заснуть, и, таким

15.

образом, хочет не повторять этого снова, всё это приводит к тому, что ситуаций, вызывающих
бессонницу, становится всё больше и больше, она должна их избегать, чтобы они не повлияли на неё
снова.
Однажды в компании, в которой она работает, проходила встреча, она думала, что с ней будут
считаться, потому что тема была важной, но пришел её начальник и сказал, что она не включена. Это
заставило её очень нервничать, думая о причинах, может быть, я недостаточно того стою, может
быть, они хотят убрать меня с дороги... Поэтому ей пришлось выйти подышать свежим воздухом,
потому что она задыхалась, дав себе несколько инструкций такого рода, это не так уж и много, и что
ещё важно, это снова будет. Это случилось с ней, но в ту ночь она больше не спала. Теперь ни
телевидение, ни словесные выражения, которые произносятся, ни еда, ни выполнение или
невыполнение определённых действий не работают для неё. Она становится всё более и более
нервной и с каждым разом переживает всё больше и больше. Ей прописали анксиолитики и
снотворное, но она не хочет их принимать, поэтому идёт на консультацию. Так продолжалось около
полутора лет, прежде чем она обратилась за консультацией. Примерно за 4 года до этого с ней
произошло нечто подобное, после консультации с психологом и по совету последнего она решила
уволиться с работы, поскольку, как они пришли к выводу, именно это в то время вызывало у неё
беспокойство.

16.

Интервью даёт нам следующую информацию:
1. История сна
• Начало проблемы: примерно полтора года назад она не знала, с чем это связано, но обычно она
заботится обо всём, о работе, семье, доме, всё должно контролироваться, потому что она не выносит
импровизаций, учится и делает это, когда уходит с работы в 7 часов вечера, она не хочет заводить
детей, потому что для неё это слишком рано, но муж начинает их желать, по её словам, ей некому
помочь, и это её угнетает.
• Частота: в последнее время ежедневно.
• Дневные последствия: в течение дня нервы и беспокойство из-за того, что она чувствует себя
подавленной, она встает с ощущением, что не отдохнула, но в течение дня не спит, она полностью
бодрствует и находится в состоянии постоянного нервного расстройства.
• Привычки ко сну (дневному и ночному): раньше она ложилась спать в 12 часов и вставала в 7.
Теперь она делает всё возможное, чтобы уснуть, но не может этого сделать, ложится спать в разное
время, включает телевизор, встаёт, ворочается, читает, ест или пьёт определённые вещи…
• Предыдущие методы лечения и реакция на них: несколько лет назад она пошла к психологу,
потому что у неё было много беспокойства, она работала в парикмахерской, в которой ей полностью
доверяли, это настолько отягощало её, что она была очень больна, психолог рекомендовал ей

17.

уволиться с работы, потому что, по его словам, это было причиной. В настоящее время она не хочет
заниматься тем же, потому что любит свою работу, но боится заболеть.
• Медицинские заболевания и лекарства, которые она принимает в настоящее время: по её
словам, все проведённые ею анализы не выявили никаких заболеваний, оправдывающих её
состояние. Менструация наступает у неё крайне нерегулярно, очень часто появляется герпес и много
мышечных болей. Что касается лекарств, то иногда она принимает снотворное (когда она уже
несколько дней не смыкает глаз, как она говорит) или анксиолитики, прописанные её лечащим
врачом, но она не хочет их принимать, потому что не хочет зависеть от них. Проблемы с желудком
из-за множества симптомов, которые она испытывает, когда ест что-нибудь, обезболивающие из-за
постоянных мышечных болей, которые приводят её к физиотерапевту практически ежедневно, и
всевозможные травяные настои. Она не выходит из дома, не положив всё это в сумочку, на случай,
если ей это может понадобиться в любой момент, потому что это её успокаивает.
• Какой-либо другой тип психического расстройства: нет.
• Прошлое и нынешнее употребление алкоголя и других психоактивных веществ: она не курит
(бросила 4 года назад) и не пьёт, ничего примечательного.

18.

2. Оценка
А. В принципе, её проблема, как она её определяет, заключается в бессоннице. Она не может
уснуть, и когда она просыпается утром, у неё возникает ощущение, что она не отдохнула.
Б. Факты, которые следует отметить:
Она очень обеспокоена, потому что она так молода, она не хочет принимать
снотворное или анксиолитики, но не знает, что делать.
Она описывает свою проблему с нервозностью и беспокойством (это прекрасно видно
невооружённым глазом), особенно когда затрагивает тему того, как часто она нервничает из-за
ситуаций, которые она не контролирует, и когда у неё это получается, потому что она не хочет,
чтобы что-то ускользало от неё.
Она работает вне дома и дома, хотя муж ей помогает.
Она живёт в деревне недалеко от своей семьи, но хотела бы быть ближе, потому что
так её мать могла бы оказывать ей помощи.
У неё нет детей, хотя муж начинает подумывать о том, чтобы завести их, чего она не
хочет, и это также заставляет её очень нервничать. По её словам, она явно не в состоянии их
иметь, и это её пугает.
Страх не заснуть вызывает у неё сильное беспокойство, и она начинает делать
определённые вещи, чтобы проверить, работают ли они для неё, засыпает с включённым

19.

телевизором, ложится спать в определённое время и, если это ей не удается, делает что-нибудь
ещё, что в других ситуциях у неё работало.
Нет никаких семейных, семейных или финансовых проблем, всё идеально, поэтому
она не понимает, почему это происходит с ней.
Когда она очень нервничает на работе или в других ситуациях, она говорит себе: “Ты
можешь”, “В других случаях с тобой случалось то же самое, и ты с этим справилась”, пока она
постепенно не приходит в норму, и хотя сначала это работало для неё, в последнее время у неё
больше ничего не получается.
Когда у неё случаются приступы тревоги, проявляется потливость, тахикардия,
дрожь, недомогание, недостаток кислорода из-за невозможности дышать... Пока она не
окажется в отделении неотложной помощи.
С. Полуструктурированное интервью
Интервью использовалось как средство узнать её историю, вникнуть в первые данные,
предоставленные сестрой, а затем в консультации с ней самой, и попытаться с её помощью уточнить
конкретные проблемные ситуации.
В результате интервью был получен рассказ о страхе не заснуть и не знать, что делать. В
описании этих ситуаций проведённый анализ проходил через классификацию:

20.

1) Когнитивный ответ: у меня были идеи или мысли типа "Что, если это случится со мной
снова?", "Я уверена, что сегодня со мной происходит то же самое", “Что со мной происходит?”, “Это
невыносимо, если я не буду спать, я не смогу работать”…
2) Физиологическая реакция: потливость, тахикардия, тремор, недомогание, недостаток
кислорода, сильная нервозность…
3) Наконец, двигательная реакция: если муж не ложится с ней в постель, она остаётся смотреть
телевизор в спальне и пытается закрыть глаза, старается ложиться спать в определённое время; она
старается контролировать всё, что может, чтобы быть уверенной, что ничто не ускользает от неё и не
может вызвать бессонницу. Также анализируются ресурсы для преодоления трудностей. Она не
знает, что делать, потому что у неё ничего не получается. Когда она из-за чего-то нервничает на
работе, она говорит себе: “Давай, ты можешь, пока это не пройдет постепенно”. Поначалу кажется,
что это работает для неё, но с каждым разом работает всё меньше и меньше. Как правило, она
старается избегать всего, что, по её мнению, может вызвать бессонницу или заставить её нервничать.
Наиболее проблемными областями являются: неспособность уснуть, нервозность в ситуациях,
когда она считает, что не можете контролировать, следовательно, вся её навязчивая идея состоит в
том, чтобы контролировать абсолютно всё, что её окружает.

21.

D. Диагностика
После оценки на первом собеседовании ставится первый диагноз: Бессонница с выраженной
тревожностью
А. Выраженный и постоянный страх перед невозможностью уснуть. Чрезмерное беспокойство
(днём и ночью) по поводу его последствий. Жалобы на трудности с засыпанием и поддержанием сна,
а также на плохое его качество.
B. Недостаточное количество или качество сна, которое вызывает значительный дискомфорт
или мешает социально-трудовой деятельности.
C. Воздействие ситуации, которой опасаются, неизменно вызывает немедленную тревожную
реакцию, которая может принимать форму приступа дистресса при мысли о необходимости лечь в
постель. Сильная тревожная реакция с сильной нервозностью, пульсирующая в висках, она, как
правило, приводит к негативному исходу при одной только мысли об этом.
D. Признаёт, что этот страх чрезмерен или иррационален, но не может с этим справиться, не
знает, что делать.
Она старается не ложиться спать, потому что думает, что с ней будет происходить то же самое,
что и каждый день, и когда она это делает, это подтверждается, поскольку проходит время, и она не
может уснуть.

22.

Е. Она сталкивается с ситуациями, вызывающими беспокойство, но испытывает сильную
тревогу, использует самоинструкции настроения: “Я могу” “В других случаях это случалось, и я с
этим справилась”. Похоже, у неё это получается.
Обычно возникает сильное ожидание последствий, которое впоследствии подтверждается.
Е. Поведение с тревожным ожиданием или дискомфорт, возникающий в ситуациях,
вызывающих тревогу, сильно мешают её нормальному распорядку дня, поскольку она постоянно
боится, что это может случиться с ней снова, либо она не спит, либо у неё приступ тревоги в офисе,
за рулём или в других местах, что вызывает у неё постоянный гнев, ярость, много беспокойства,
тревогу, сильный страх и клинически значимый дискомфорт.
G. Тревожное состояние не вызвано прямым физиологическим воздействием какого-либо
вещества (например, наркотиков или лекарств, не пьёт, не курит, не употребляет наркотики,
придерживается сбалансированного питания...) или физическим заболеванием, и в принципе кажется,
что нет никакого другого психического расстройства.
Е. Проблемное поведение
Основное проблемное поведение относится к её тревожным реакциям в следующих ситуациях:

23.

• Время отхода ко сну (по мере приближения времени начинаются предугадывающие
катастрофу представления и физиологические и двигательные реакции, такие как выполнение
определенных действий по контролю, чтобы убедиться в удачном исходе дел).
• В офисе она пытается контролировать всё, чтобы ничто не выходило из-под её контроля.
• Появляются навязчивые идеи-навязчивые идеи, чего раньше с ней не случалось: “Если я
сделаю то же самое сегодня ночью, я усну”…
Тревога в этих ситуациях в основном характеризуется реакцией на когнитивном уровне с
упреждающими мыслями “Это обязательно случится со мной снова”, “Я пойду спать, посмотрим,
повезет ли”, ”Если мой муж ляжет со мной в постель, я замечаю, что больше не засыпаю, чего и
следовало ожидать...” (с последующей яростью и гневом, когда её муж ложится спать одновременно
с ней), и реакция на физиологическом уровне, характеризующаяся серьёзными физиологическими
нарушениями.
Пояснительная модель
Мы разработали пояснительную модель, с помощью которой рассматривается разработка и
решение проблемы.
ПОРОЧНЫЙ КРУГ

24.

A
КОГНИТИВНЫЙ ОТВЕТ
“Я точно не буду спать сегодня ночью”.
“Что со мной снова происходит?”
“И если это случится со мной, завтра мне нужно будет работать…”
Большое ожидание, которое впоследствии подтверждается
B
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ
“Сильная нервозность, тахикардия, дрожь, общее недомогание, недостаток кислорода,
потливость, мышечные боли...”
Явное физическое нарушение подтверждает установку
C
ДВИГАТЕЛЬНЫЙ ОТКЛИК
“Глаза как тарелки”.

25.

“Прилагаю усилия, чтобы это не повторилось…”
Ресурсы, которые используются, недостаточны, что приводит к сохранению реакций
F. Терапевтические цели
• Предоставлять достаточную психологическую информацию, которая позволяет нам решать
проблемы более адаптивным образом.
• Тренироваться в постепенном расслаблении мышц, чтобы впоследствии начать с
десенсибилизации, решения проблемы с помощью адекватных ресурсов и т. д.
• Тренировать диафрагмальное и лёгочное дыхание, чтобы оно могло служить механизмом
расслабления, пока клиентка не освоит прогрессивное расслабление мышц.
• Достижение нормального биологического ритма с помощью парадоксального намерения,
контроля стимулов, поведенческой и когнитивной тренировки…
• Снижение тревожной реакции на всех трёх уровнях реакции (когнитивном, физиологическом и
двигательном).
• Работать на когнитивном уровне, чтобы изменить мысли, связанные с проблемой, используя
когнитивные методы, которые лучше всего ей соответствуют.

26.

G. Используемые самоотчёты и анкеты
• Тест на тревожность Гамильтона. Тест на физико-когнитивную
поведенческий. Тест на сон. Опросник по Овьедо о сне.
симптоматику
и
• Журнал снов, чтобы оценить, что на самом деле происходит, и иметь возможность работать с
этим в консультации.
• Самоотчёты, которые использовались в зависимости от того, что происходило:
Самостоятельная регистрация для определения продолжительности и качества сна.
Развитие тренировки в расслаблении путём проверки количества и качества
тренировок. Будет контролироваться время начала и окончания, субъективная оценка
физической подготовленности перед началом и субъективная оценка физической
подготовленности в конце упражнения на расслабление.
Самоотчёты позволяют оценить 3 типа ответов на различные ситуации.
Самоотчёт о прогрессе в лечении и методах, используемых для его достижения.
Модель ABC.
H. Психотерапевтическое лечение
Лечение, которое необходимо проводить в принципе:

27.

Объяснение диагноза и пояснительной модели с определением проблемы, её
содержания и целей.
Тренировка дыхательной релаксации (лёгочной и диафрагмальной) с последующим
переходом к прогрессивной мышечной релаксации: мы начнем с использования дыхательной
релаксации, выполним несколько практик на первом занятии, чтобы она практиковала её как
можно чаще, и особенно перед сном.
Тренировка прогрессивной мышечной релаксации Якобсона также рассматривается
на первом сеансе и на последующих сеансах для контроля с помощью ЭМГ в консультации,
которая может служить биологической обратной связью. Она должна практиковать её дома на
протяжении всего курса лечения, вечером перед сном, утром перед тем, как встать, или в
течение дня, когда она может уделить этому некоторое время.
Когнитивная реструктуризация, тренировка в обнаружении мыслей, ведущих к
проблемному поведению, направленных в первую очередь на предвосхищающие идеи и
автоматические мысли, попытка изменить свои мысли путём остановки, переназначения,
когнитивной переориентации и т. д.
Самоинструкции, вербализация сообщений, которые помогут её успокоить своё
беспокойство и переориентировать свои познания перед лицом некоторых очень конкретных
ситуаций.
Перераспределение, изучение последствий, преимуществ и недостатков и разработка
альтернатив конкретным требованиям, дедраматизация и т. д.

28.

Парадоксальное намерение, как когда она не можете уснуть, так и намеренно, чтобы
проверить, что происходит, или контролировать сон и нормальный биологический ритм.
Отвлекающие техники как способ избежать этих иррациональных мыслей и
попытаться заменить их более адаптивными. Необходимо будет сделать большой упор и с
разных когнитивных подходов.
Методы замещения и остановки мышления как способ перенаправления и контроля
Анализ успехов или улучшений, а также неудач, оценка степени мотивации и
приложенных усилий, а также эффективности различных используемых методов.
Экспозиции. Мы постараемся подвергнуть ее воздействию ситуаций, которых она
обычно избегает и которые она может счесть причиной невозможности уснуть. После
выполнения этих задач мы совместно оценим на следующих сессиях последствия и
возможности.
Самоотчёты, используемые на протяжении всего лечения:
1. Журнал сна
2. Самостоятельная регистрация по вопросам релаксации
3. Автоматические мысли, как положительные, так и отрицательные, физиологическая и
двигательная реакция
4. Перечисление того, что начало улучшаться, и используемых стратегий

29.

5. Модель ABC (в данном случае оказалась очень полезной)
Краткая информация и предоставленная библиография, относящиеся к данной проблеме
Эта информация была составлена на основе того, что обнаруживалось на протяжении сеансов,
чтобы она могла служить руководством в дополнение к рекомендуемой литературе (Научиться
расслабляться — значит инвестировать в здоровье: программа для изучения и применения на
практике; стресс, беспокойство, сбор симптомов и психотерапевтические альтернативы)
Гигиена сна
1. Отрегулировать биологические часы.
Меры по упорядочению ритма сна:
• Не ложиться спать, пока не почувствуете себя по-настоящему сонным.
• Соблюдать регулярный график: сначала вставайте и ложитесь спать в одно и то же время
каждый день, даже по выходным (максимум 1 час +). Это усиливает циркадный ритм. Как только
начнутся улучшения: ложитесь спать только тогда, когда вы действительно хотите спать, но всегда
вставайте в одно и то же время, даже если вы не спали ночью.
• Не спать днём; если вас клонит в сон, вы умываетесь, вдыхаете воздух, делаете глубокие вдохи
— всё, что угодно, чтобы не заснуть.

30.

• Высыпаться столько, сколько необходимо, чтобы чувствовать себя отдохнувшей на
следующий день (ни больше, ни меньше).
• Если вы действительно не можете заснуть, или вы остаетесь в постели, отдыхая, несмотря на
то, что не засыпаете, потому что организм отдыхает, расслабляется и восстанавливается после
износа, вызванного в течение дня, или вы встаёте и начинаете читать, например, пока вы
действительно не почувствуете сонливость и вам не понадобится идти спать.
2. Забота об окружающем пространстве
• Убрать всё, что мешает вам спать: серьги, часы... Используйте удобное постельное белье и
матрас.
• Обеспечить звукоизоляцию и светоизоляцию помещения, в котором вы спите, без телевизора,
без радио, кровать предназначена для сна, это условие, которое мы должны соблюдать.
• Поддерживать подходящую температуру окружающей среды (желательно, чтобы в помещении
было приятно прохладно).
• Избегать использования подключенных к сети электроприборов рядом с кроватью, которые
могут создавать шум, перегреваться при ярком освещении.
3. Общие привычки, позволяющие избегать употребления алкоголя:

31.

• От алкоголя (как стимулятор сна, он также вызывает фрагментацию, раннее пробуждение,
нарушения нервной структуры...).
• Из возбуждающих: кофе, чай, шоколад, газированные или энергетические напитки (это не
было актуально в её случае, но было сочтено необходимым включить это, учитывая навязчивые идеи,
которые она проявляла).
4. В предыдущие часы
• Не употреблять: алкоголь за 2 часа до сна, кофеин с 16 часов или за 6 часов до сна, табак за 2
часа до сна.
• Принимать умеренные дозы на ночь, не ложиться спать голодной или после обильного ужина.
Лучше всего: молоко и, если хотите, горячее, углеводы, салат и, как правило, лёгкий ужин.
Хуже: сильно приправленные продукты, шоколад или большое количество сахара.
• Избегать чрезмерного потребления жидкости или пищи перед сном.
• Заниматься в течение дня расслабляющими видами деятельности: горячими ваннами,
расслабляющей музыкой, прогулками, чтением, ходьбой...

32.

• Техника расслабления каждый день, как глубокое дыхание (для расслабления и насыщения
кислородом), так и постепенное расслабление мышц (до тех пор, пока вы не освоите её, и выполняйте
её перед сном и по утрам, прежде чем приступить к повседневной жизни). Этим мы отключим
систему соматического возбуждения (мышечного напряжения), а также когнитивную и
физиологическую системы.
5. Отношение
• Ложиться спать только для того, чтобы спать и поддерживать сексуальные отношения: не
использовать кровать для просмотра телевизора, учебы или разговоров по телефону — это значит,
что мы хотим создать условия, необходимые для сна.
• Имейте в виду, что сон — это что-то пассивное, не заставляйте себя спать и не заставляйте
себя этого добиваться. Если вы не засыпаете, встаньте и займитесь какой-нибудь расслабляющей
деятельностью, пока снова не погрузитесь в сон. При необходимости повторяйте это в течение ночи.
• Выполняйте умеренные физические нагрузки (будет достигнут более глубокий отдых).
• В течение дня практикуйте глубокое дыхание — чем больше раз, тем лучше как для
расслабления, так и для насыщения кислородом.
6. Когнитивные техники, которые мы будем постепенно использовать по мере продвижения

33.

а) Парадоксальное намерение (беспокойство по поводу достижения сна и трудности, с
которыми вы сталкиваетесь, не достигая его, могут усилить беспокойство и усугубить проблему,
потому что чем больше вы стремитесь заснуть, тем больше вы препятствуете его появлению).
1. Лягте в кровать и выключите свет.
2. Старайтесь держать глаза открытыми, чтобы не заснуть. Каждый раз, когда вы закрываете их,
вы должны говорить себе: “Я постараюсь продержаться еще немного”.
3. Со временем поздравляйте себя с тем, что не спите “Вот как я должен это делать”, “У меня
все хорошо”.
4. Если вы начинаете раздражаться из-за того, что не спите, помните: “План состоит в том,
чтобы не спать: “У меня всё хорошо”.
5. Старайтесь бодрствовать как можно дольше.
6. Когда вы уже видите, что больше не можете, отпустите себя.
b) Когнитивная реструктуризация: с помощью этого мы попытаемся восстановить ряд
когнитивных дисфункций, которые в значительной степени влияют на бессонницу
• Нереалистичные ожидания по сну (достижение 8 часов сна каждую ночь, на данный момент
попытки заснуть, даже если этого мало, достаточны).

34.

• Неправильные представления о причинах бессонницы (не приписывать бессонницу разным
причинам, которые в конечном итоге перерастают в навязчивые идеи: "Если я сделаю это, это все
равно случится со мной”, “Конечно, это случится со мной, потому что мой муж лег спать в то же
время, что и я” “Я не могу этого сделать, потому что это снова со мной произойдёт”…
• Беспокойство, возникающее из-за попыток контролировать количество и качество сна.
• Усиление последствий плохого ночного сна мы склонны обобщать и предвосхищать негативно
(“Мы снова в том же положении, я не смогу уснуть”, “То же, что и вчера”, “Я не смогу нормально
функционировать, если однажды ночью буду плохо спать”). Очень важно не рассказывать себе о
предыдущих случаях, когда вам было трудно заснуть. Теперь у вас есть ресурсы, которых раньше у
вас не было. Теперь вы начинаете преодолевать ситуации, которые раньше казались вам
серьёзными…
Чтобы осуществить это, вы должны осознать эти ошибочные убеждения и научиться
вырабатывать более позитивные и менее вызывающие беспокойство идеи по этому вопросу.
c) Самоинструкции и самоутверждения: речь идет о вербализации слов, которые подсказывают
вам, что вы должны делать или чувствовать, таким образом, чтобы направлять вас к правильному и
позитивному мышлению и поведению. Всегда на основе повторения и повторения до автоматизма “Я
могу это сделать”, “Теперь у меня есть ресурсы, которых раньше у меня не было”, “Если я
нервничаю, я знаю, что мне нужно делать”, “Мария дышит, вдыхает кислород”, “ Остановись и

35.

контролируй”, “Ничего не происходит, потому что я не могу уснуть, поэтому я не сплю, я собираюсь
умереть, достаточно немного поспать, важно не нервничать, и если необходимо, я заставляю себя не
спать, пока больше не смогу”, “Каждый раз, когда я не могу уснуть, я заставляю себя не делать этого,
но потому что я решаю это добровольно…”
d) Самонаблюдение: речь идет о том, чтобы научиться наблюдать за собой, чтобы определять,
когда появляются первые физиологические реакции, и, таким образом, иметь возможность разорвать
цепочку в самом начале и иметь возможность контролировать когнитивные реакции с помощью
возникающих мыслей, которые могут влиять как на физиологические, так и на двигательные
реакции.
e) Остановка мысли, также называемая блокировкой или остановкой мысли. Речь идет о том,
чтобы исключить ещё до того, как она будет сформулирована, любую нежелательную или
непродуктивную мысль, которая вызывает негативные эмоции, и немедленно заменить её другой,
несовместимой, положительной и полезной.
Мысль: "Конечно, это происходит со мной". Ответ: ”Мария, НЕТ”, “Мария дышит”, ”Я могу это
сделать” ... Речь идёт о разрыве цепочки, чтобы предотвратить срабатывание физических сигналов,
легче контролировать, когда они начинают поступать, чем когда они уже срабатывают.
f) методы замены негативного мышления несовместимым или отвлекающим. Например, вместо
“Это случается со мной снова, и я не могу уснуть” оно заменено на “Я работаю над тем, чтобы

36.

решить эту проблему, и я делаю все возможное, я горжусь”, “Раньше у меня не было ресурсов, теперь
у меня их немного, я обязательно получу, все зависит от меня и если потребуется, я буду той, кто не
даст мне уснуть, пока я больше не смогу” или любую другую позитивную мысль, которая окажется
для вас полезной.
g) техники отвлечения: переключение внимания с вашего внутреннего состояния на внешнее, то
есть на всё, что помогает вам уменьшить физиологические реакции, изменить негативное или
предвосхищающее проблему настроение на более позитивное и т. д.
• Например. Сосредоточьте внимание на элементах обстановки, выражая их как можно более
подробно (например, “В этом кафе десять столиков с белыми скатертями, стены светло-голубые, с
окном через каждые четыре столика. Есть дама, которая... ”) Вы также можете перенести своё
воображение в чрезвычайно приятные и расслабляющие ситуации…
• Вы можете обсудить какую-либо тему, начав разговор с другом, членом семьи или коллегой по
работе…
• Очень важно сочетать стратегию отвлечения внимания с упражнением на расслабление, чтобы
уменьшить беспокойство в необходимых случаях (речь идет о создании новых ассоциаций,
например, с использованием дыхания в качестве элемента расслабления, пока у вас не появится
больший контроль над прогрессивным).

37.

h) систематическое применение условных усилителей к применению любого метода, который
вы использовали и который оказался эффективным. Речь идёт о том, чтобы оценить это “Хорошо
сделано”, “Это действительно сработало для меня”, “У меня все получилось очень хорошо, но в
следующий раз я сделаю лучше”, “Все зависит от усилий, и у меня в этом нет недостатка”… Вручить
тебе медаль и признать это.
i) Поиск позитивных мыслей с устранением негативных посредством замещения, остановки,
отвлечения и т. д. Чем больше позитивных мыслей мы генерируем, тем лучше, мы даже записываем
их, чтобы научиться их обнаруживать и их можно было автоматизировать. Например, “Сегодня я
собираюсь быть внимательной, как только возникнет какая-то непродуктивная мысль, я буду
практиковаться с помощью одной из техник”, “Сегодня я контролировала...” Речь идёт о том, чтобы
быть внимательной к тому, что происходит, но с прицелом на то, чтобы попытаться генерировать как
можно больше положительных мыслей и применять их на практике. Записывайте их и время от
времени просматривайте, чтобы помнить о прогрессе, которого мы добиваемся.
j) Рациональная терапия с помощью контраста, чтобы увидеть, есть ли веская основа для
обоснования того, о чём мы думаем, и опровержение иррациональных идей или иррациональных
убеждений посредством обсуждения. Например, 1) "Поскольку вчера я не могла уснуть, уверена, что
и сегодня я тоже не смогу "2)" Если Пепе будет приставать ко мне, я точно не смогу заснуть”…
Какие еще утверждения я могу сформулировать, которые противоречат этим? Например, мы могли
бы обсудить это, подумав следующее: 1) "Вчера у меня не было стратегий, сегодня есть, и я

38.

собираюсь применить их на практике”, 2) “Потому что однажды что-то произошло, это не
обязательно должно повторяться всегда”, 3) “Если то, чего я боюсь, не произойдет, я собираюсь
провоцировать это и далее, я учусь”.
k) Техника решения проблем (техника изменения трех систем реагирования и, таким образом,
улучшения качества вашей жизни) .На одну и ту же проблему мы можем реагировать очень поразному, и в зависимости от этого мы так будем себя чувствовать и так будем решать. Речь идет о
том, чтобы научиться определять, что на самом деле происходит, выбирать наилучшую альтернативу
из возможных, применять её на практике и анализировать последствия, чтобы научиться изменять
неадекватное и рационально и адаптивно решать любые проблемы, которые могут возникнуть или
вызвать у меня дискомфорт.
Чтобы научиться контролировать автоматические мысли, первое, что нам нужно сделать, это
научиться идентифицировать их, а также распознавать физические сигналы с сопутствующими
отрицательными или положительными эмоциями и двигательными реакциями. В принципе, очень
просто увидеть, как вы реагируете: отражая день, время и ситуацию. Когнитивный ответ:
автоматические мысли, которые появляются в этот момент. Физиологическая реакция: физические
симптомы с эмоциями. Двигательная реакция: выполняемые действия. Смотрите пример.
Самоочёт
День и время Когнитивный Физиологиче Двигательная

39.

ситуация
ский ответ реакция - что
ответ - мысли проявляющие
мне делать?
ся симптомы
Например, я
Понедельник собираюсь
Я чувствую
столкнуться
с
в 12 часов
себя
очень
этой
хорошо, без
Например.
ситуацией и
каких-либо
Мы
оба со
всеми
признаков
ложимся
теми,
беспокойства
спать
которые
…
вместе…
раньше меня
пугали…
Мы ложимся
спать,
мы
немного
болтаем,
я
отдыхаю
и
ложусь спать.
Вторник в 12 Например, я Дискомфорт Я остаюсь с
часов
точно
не в
животе, открытыми
глазами,
могу уснуть, учащенное
Например. Я
мной сердцебиение встаю, иду в
со
ложусь
происходит
, дрожь… Я гостиную,
спать…
то же самое, чувствую
немного

40.

что
и
других
случаях…
себя
сижу,
в обезумевшей, возвращаюсь
напуганной, в
постель,
я не могу пробило 4 и я
дышать…
снова встаю
Среда в 12 Например. И Я
начинаю Я использую
часов
если я не чувствовать отвлекающу
засну,
учащенное
ю технику,
Например, Я
“Хватит”,
сердцебиение чтобы
ложусь
“Тем лучше, и
остановить
спать…
так что я нервозность, негативные
буду
но потом все мысли,
я
практиковать в порядке.
использую
техники,
самоинструк
я
которые
ции,
изучаю”,
использую
“Чем позже я
расслабление
и обсуждение
засну,
тем
иррациональ
у
больше

41.

меня будет
времени
попрактикова
ться”, “Чем
больше
я
буду
практиковать
ся, тем лучше
я буду это
делать”…
ных идей. Я
использую
ресурсы,
которые
приобретаю,
на практике
В зависимости от того, как мы будем развиваться, мы будем включать самоотчёт, чтобы
определять то, что мы контролируем, и методы, используемые для этого. Смотрите примеры.
Самоотчёт для обнаружения возникновения и развития сна
Понедельник
Утром,
Вторник
что
Сред
а
Четверг
Пятниц
а
Суббота Воскресенье

42.

произошло,
когда я ложусь
спать:
Во
сколько я ложусь
спать.
Время, в которое
я засыпаю.
Трудности
с
засыпанием,
о
чем я думаю, что
чувствую и какие
меры приняты.
Общее время и
качество сна
В это время я
встаю с постели,
считая,
что
период
сна

43.

закончился.
В течение дня:
Информация,
соответствующая
дневной
усталости.
Периоды сна в
течение дня.
Я сплю днем или
что я делаю,
чтобы
не
заснуть,
если
засну.
Потребление
кофеина и др.
Самоотчёт достижений и использованных стратегий

44.

Составьте список того, что вы начали улучшать и что связано с проблемой.
Составьте список стратегий, которые вы применили для решения проблемы.
Самоотчёт времени, потраченного на отдых, и субъективная оценка
Потраченное время: Начало
Затраченное время: Завершение
Субъективная оценка физического состояния перед началом занятий
Субъективная оценка физического состояния после окончания
Проведение сессий
Результаты сессий, оценки и используемые терапевтические методы можно увидеть далее.
Периодичность сессий будет составлять один раз в неделю продолжительностью 2 часа на сессию.
Проведение сессий
1-я сессия

45.

Первоначальное собеседование для установления и определения проблемы.
Даю ей домашнее задание: Тест на физическую, когнитивную и поведенческую симптоматику
Тест на тревожность Гамильтона
Тест на сон
Опросник по Овьедо о сне
Начало: прогрессивная мышечная релаксация Якобсона и расслабление с помощью дыхания
2-я сессия
Собеседование, тесты и анкеты выявляют множество когнитивных, физиологических и
двигательных реакций, симптоматичных для сильного стресса и тревоги, с многочисленными
навязчивыми элементами избегания, с многочисленными генерализованными навязчивостями по
отношению ко многим ситуациям и объектам, без какой-либо рациональной стратегии преодоления.
Обзор того, что было сделано за предыдущую неделю, объяснение диагноза и лечения, которое
мы будем проводить. Обзор релаксации и контрастирования с помощью ЭМГ (очень высокие и
разрозненные значения). Оценка самоотчётов.

46.

Клиентка приходит очень довольная, ей кажется невозможным, насколько хорошо к ней
приходит расслабление. Она способна обнаруживать различные физические сигналы. Это меняет
картину: она поднимается в горы и оказывается в окружении зелени с очень приятным пейзажем.
Я излагаю в письменном виде, чего мы намерены достичь, и различные стратегии для этого.
3-я сессия
Обзор того, что было сделано на предыдущей неделе. Проверка самоотчётов. Проверка
релаксации и контрастности с помощью ЭМГ.
Она продолжает совершенствоваться и чувствует больший контроль, очень довольна
расслаблением.
Улучшаются когнитивные реакции, и мы вводим небольшие столкновения, а не избегание.

47.

Физиологические реакции значительно улучшились, о чём клиентка заявляет в устной форме и с
помощью самоотчётов.
Сон начинает доставлять не так много дискомфорта.
Мы представляем модель ABC, поскольку она её достаточно хорошо поняла и применяет на
практике в различных личных, рабочих и пр. ситуациях…
Мы продолжаем с расслаблением и начинаем с дифференциала, учитывая, что он показывает,
насколько хорошо он у неё идет и какие приятные ощущения вызывает.
4-я сессия
Обзор того, что было сделано на предыдущей неделе. Проверка самоотчёта.
С расслаблением она в восторге, она начинает ощущать физические преимущества, меньшее
напряжение в спине и шее, больший контроль физиологических реакций, она начинает воспринимать
первые физические проявления тревоги и контролировать их с помощью остановки мысли,
самоинструкций, замещения, ожидания ответа и, прежде всего, с расслаблением.

48.

Она продолжает совершенствоваться и обретает больше самоконтроля.
Она улучшает свои когнитивные реакции, и мы расширяем конфронтацию, а не избегание, чем
больше ситуаций, тем лучше.
Физиологические реакции значительно улучшились, о чем она заявляет в устной форме и с
помощью самоотчётов.
Сон начинает контролироваться.
Модель ABC очень полезна для неё
Продолжаем с расслаблением и с дифференциалом
С 5-й по 8-ю сессии
Обзор того, что было сделано на предыдущей неделе. Проверка самоотчёта. Обзор релаксации.
Обзор используемых стратегий и техник (Остановка, Дыхание, Самообучение, Самоусиление,
Ежедневное расслабление, Повторное распределение, Замена...)
Проверка самоконтроля.

49.

Обзор когнитивных, физиологических (ЭМГ) и двигательных реакций. Мы проверяем
конфронтацию, а не избегание различных ситуаций...
Физиологические реакции значительно улучшились, о чем она продолжает заявлять в устной
форме и с помощью самоотчётов.
Кажется, что сон улучшается, она продолжает проявлять некоторое негативное ожидание, но
контролирует его. Согласно самоотчётам, она высыпается достаточно и качественно, несмотря на то,
что чувствует себя несколько нервно в понедельник, вторник и среду, остаток недели проходит очень
хорошо.
С моделью ABC она чувствует себя очень комфортно и применяет ее на практике в различных
ситуациях с очень удовлетворительными результатами.
Мы продолжаем с прогрессивной релаксацией и с дифференциальной релаксацией. Легочное и
диафрагмальное дыхание.
Восприятие контроля продолжает усиливаться. Онв начинает контролировать мысли и
столкновения с ситуациями, вызывающими тревогу. Это значительно улучшает настроение. Онв уже
не так легко раздражается, как раньше. Ей не нужно так сильно стараться, чтобы получить контроль
над восприятием. Она всё чаще и более свободно использует такие техники, как: обсуждение идей,
остановка мышления и замещение, самоинструкции, самоутверждения, модель ABC ей очень

50.

помогает, поскольку позволяет ей понять, что делать и как справляться с различными ситуациями,
дыхание и расслабление проходят очень хорошо (ЭМГ 30-20 снижается до 6 с легкостью в
определенном положении головы по сравнению с первыми измерениями 190-230/90-97).
9-я сессия
Она продолжает поддерживать хорошие результаты, продолжает контролировать сон,
справляться с ситуациями.
Приходит Пепе, и мы обсуждаем, как он может помочь Марии. Я успокаиваю его, потому что он
очень напуган, потому что не знает, как помочь ей, когда ей так плохо. Отныне я не стану помогать

51.

ему избегать столкновений. Она слишком хорошо знает, что должна делать. Поэтому в атаку, как он
говорит!
Мария продолжает поправляться, и мы видим это с помощью самоотчётов. С каждым разом
преодолевает всё больше ситуаций, сталкиваясь с ними.
В пятницу впервые она очень сонная, на следующее утро она просыпается как раз перед тем,
как зазвонит будильник, раньше с ней такого никогда не случалось. Обычно она ставила два
будильника на случай, если не проснется, на случай, если заснет, и это несмотря на то, что этого
никогда не случалось.
Среда начинается с того, что ей не нужно заставлять себя изменять негативные мысли.
Она очень рада, что смогла преодолеть небольшие кризисы. Время от времени она нервничает,
но это длится недолго.
Встреча на работе в четверг, и они на нее не рассчитывают. Раньше это вызвало бы
значительный приступ беспокойства. Теперь она нервничает и испытывает некоторое беспокойство,
но контролирует себя. Она использует остановку мышления, дыхание, самообучение и
переназначение.
Суббота представляет собой очень сложную ситуацию: катаясь на лыжах, она попадает на
красную трассу, и когда она понимает, что застряла, начинает дрожать, потеть, в большой панике, ее

52.

сестра призывает ее продолжать, но она застревает и очень напугана. После остановки мысли,
самостоятельного дыхания и самоусиления она контролирует ситуацию и плавно опускается. Она
получает медаль и понимает, что смогла контролировать и преодолеть ситуацию, которая ранее
предполагала необходимость обратиться за помощью и, возможно, оказаться в отделении
неотложной помощи, что могло бы означать, что это могло бы породить новую фобию и нежелание
продолжать кататься на лыжах.
Воскресенье: в тот же вечер снова выходит “Что, если я не буду спать”… в предвкушении
возможной бессонной ночи. Ей удается преодолеть это, используя методы, которые она усваивает
при дальнейшем обсуждении идей.
Начинают возникать позитивные мысли по поводу времени отхода ко сну.
Она становится менее нервной, когда другие опаздывают, теперь она может шутить по этому
поводу (раньше она терпеть не могла безнаказанность, потому что очень боялась не контролировать
то, что могло произойти).
Начинает смотреть на работу с другой точки зрения.
Если со стороны мужа, друзей, семьи происходят изменения в планах... она не так сильно
раздражается (раньше этого не выносила)

53.

Она начинает рассматривать больше альтернатив, которые ранее оставались для неё
незамеченными (ранее были белыми или черными)
Она начинает мириться с тем, что ее муж шумит, когда ест, бросает вещи или не делает этого,
когда ей приходит в голову, что он должен это делать…
На работе она начинает контролировать и чувствовать себя спокойнее в ситуациях, которые она
не может контролировать, например, когда много работы, много клиентов, коллега уходит раньше
времени…
Ее муж непреднамеренно разбивает её очки, раньше это означало бы ссору, теперь без проблем,
наоборот, они комментируют это, и это служит укреплению их прогресса.
Вторник: звонит очень обеспокоенно, потому что она уже две ночи очень плохо спала, первую
ночь провела без сна, вторую боится, что с ней случится то же самое, что и раньше, и принимает
снотворное. Утром она очень волнуется и нервничает из-за того, что приняла снотворное, в целом
она проводит день в расстройстве из-за того, что звонит, чтобы прокомментировать это, потому что
боится, что снова повторится то же самое, что и раньше, и она снова не сможет уснуть, я успокаиваю
ее и объясняю, что это нормально, что случился рецидив, но что она не может заснуть. Это помогает
нам продолжать применять стратегии на практике и, таким образом, уметь их осваивать и усваивать.
Она становится намного спокойнее.

54.

Небольшой откат совпадает с тем, что она не обращалась за консультацией в течение 15 дней.
Это было сочтено целесообразным сделать, с одной стороны, потому что с каждым разом ей
становилось всё лучше, а с другой — потому что было интересно посмотреть, что произойдет после
попытки начать видеть ее каждые 15 дней и вводить элементы, которые могли бы вызвать с ее
стороны неконтролируемость. И тот факт, что катание на лыжах казалось хорошей возможностью
проверить, что происходит, учитывая, что окружающая среда выходила из-под её контроля.
С 10-й по 12-ю сессию
Как я и предполагала, все было не так серьезно, как ей казалось, что будет. Ей было очень
приятно 15 дней не приходить на консультацию. В течение этих 15 дней она очень хорошо
преодолела возникавшие тревожные ситуации, отсутствие сна больше не вызывало у нее такого
сильного беспокойства, наоборот, это помогло ей почувствовать, что она может быть расслаблена,
несмотря на то, что не спала, и это послужило ей подкреплением, потому что, несмотря на усталость,
она была удовлетворена тем, что не нервничала. Раньше это было бы хаотично.

55.

Она также начинает понимать, что нормально не спать по ночам или плохо спать, потому что со
многими людьми такое случается, это то, что она начинает противопоставлять, спрашивая, что
заставляет её удивляться. Раньше она об этом даже не задумывалась.
Она всё больше и больше ощущает самоконтроль, большее чувство расслабления, большее
личное удовлетворение, становится более радостной, более естественной перед лицом
самонадеянности, намного спокойнее, с большей способностью решать проблемы и справляться с
ними, как она заявляет сама и показывают самоотчёты.
У неё становится всё меньше и меньше трудностей со сном, несмотря на то, что могут возникать
небольшие приступы, что для нас даже хорошо, поскольку они позволяют нам укрепить стратегии
самоконтроля и конфронтации, поскольку он остается в постели, практикуя эти техники, что его
значительно успокаивает.
График ночного отдыха, согласно самоотчётам, отличный (с 24 часов, когда она ложится спать,
до 8 часов, когда она встает), Трудности с засыпанием практически нулевые, поскольку она все
больше убеждается, что ложится спать, и если она не спит, то, по крайней мере, отдыхает. Раньше это
означало хаос.
С работой и повседневными ситуациями значительно улучшается. Ваше восприятие контроля
усиливается. Теперь переутомление вместо того, чтобы заставлять ее нервничать, ей нравится,
потому что оно позволяет ей реализовать себя профессионально, наполняя ее гордостью за то, что от

56.

нее зависят решения рабочих вопросов, просьбы или просьбы об определенных вещах. Раньше это
было бы настоящей проблемой, вызывающей беспокойство.
По данным самоотчётов, их оценка становится всё более позитивной, спокойной,
уравновешенной и оптимистичной. Эти термины становятся всё более постоянными в её репертуаре,
всё это приводит к значительному улучшению когнитивных, физиологических и двигательных
реакций ранее полностью искаженных.
С Пепе, её мужем, всё намного лучше. В течение этих недель он звонит ей однажды, потому что
она не приходит поесть, и, по словам Марии, ничего не происходит, как могло бы быть раньше, а
наоборот, на ходу она решает сама поехать поесть в свою родную деревню и делает это с
удовольствием. Раньше это было бы настоящей проблемой из-за изменения планов.
Техники, которые она продолжает практиковать, постепенно помогают ей стать
нормализованной частью его поведенческого репертуара. Наиболее часто используются остановка,
дыхание, глубокое, быстрое и дифференциальное расслабление, самоинструкции, парадоксальное
намерение, обсуждение идей, повторное распределение, решение проблем, модель ABC. Предлагая
всё больше и больше альтернатив, повышая восприятие контроля и усиливая себя достигнутыми
достижениями.

57.

Восприятие улучшения значительно улучшается: она может оставаться в постели без сна и не
нервничать. Она может контролировать свои нервы на работе, в семейных и общественных
ситуациях.
Она значительно улучшили свои отношения с другими. Она больше не теряет самообладания,
когда происходят изменения в планах, безнаказанность других или разрозненные
импровизированные события. Она гораздо более настойчива, когда дело доходит до выражения
своего мнения по поводу вещей, которые ее беспокоят или которые ей нравятся. Начните видеть
позитив в ситуациях.
Посредством наблюдения она учится проверять, как другие относятся к вещам, что они делают
в определенных ситуациях и как они их разрешают, что позволяет ей учиться у них и применять это
на практике.
Результаты с ЭМГ согласованы. Существует не только позитивное самовосприятие прогресса,
но и мы можем констатировать его с помощью значений, полученных с помощью ЭМГ. Начинает с
20 и быстро опускается до 6.
Мы вызываем усиление физиологической реакции, и в лучшем случае она достигает 30-40,
оттуда невозможно пройти.

58.

С большой легкостью и только с помощью самообучения расслабляется до 3,2. Её очень легко
поддерживать в 4, пока мы обсуждаем ситуации, возникающие на работе, дома, с друзьями...
Поскольку биологический ритм сна позволяет ей спать очень хорошо, мы включаем ложиться
спать только тогда, когда она действительно хочет. И за исключением тех дней, когда ей нужно идти
на работу, когда будет установлен будильник, остальные встанут, когда она проснётся (мы пытаемся
понять, что происходит, когда мы вводим элементы неопределенности и неконтролируемости).
Она по-прежнему будете сталкиваться с чем большим количеством стрессовых ситуаций, тем
лучше, не позволяя себе избегать каких-либо действий. Речь идет о поиске выхода из-под контроля,
чтобы увидеть, как она с ним справляется и как она его решает.
Она будет продолжать использовать самоотчёты, чтобы постепенно прекращать их вести.
В конце последнего сеанса я оставляю ее с сомнением в том, придет ли она в тот день, когда ее
коснется, и я остаюсь, чтобы предупредить ее, я хочу увидеть ее реакцию и то, как она справляется с
новой ситуацией, я хочу добиться, чтобы не возникало психотерапевтической зависимости и чтобы
она сама была в состоянии разрешить любую ситуацию, которая может возникнуть, в любое время и
без предварительного уведомления. Раньше это вызывало у нее очень много беспокойства и тревоги,
потому что ей нужно было все контролировать, но я считаю, что она уже в состоянии справляться с
ситуациями, которые от нее не зависят.

59.

Поэтому я остаюсь, чтобы предупредить ее. Я намереваюсь, чтобы она разработала стратегии,
которые привели бы ее к эмпирическому доказательству того, что ничто не обязательно поддается
контролю и что все может быть решено в зависимости от того, как будут развиваться события.
Я буду ждать, чтобы позвонить ей за день до этого. Намерение состоит в том, чтобы, если все
пойдет хорошо, начинать наблюдение каждые 3 недели и постепенно увеличивать срок до
окончательной выписки.
С 13-й по 15-ю сессию
Как и ожидалось, все развивается позитивно. Сон достигается без проблем, и, за исключением 2
дней, необходимых для сна, остальное достигается за ½ часа, как раз столько, чтобы расслабиться,
никаких трудностей не ощущается, и когда это возникает, она принимает это положительно и не

60.

усложняет себе жизнь, как это было раньше, с каждым днем его состояние продолжает расти
восприятие рационального контроля и становление частью её репертуара как нечто естественное.
Время и качество сна очень хорошие, обычно она спит от 7 до 7 с половиной часов, в те дни,
когда она спит немного меньше, она делает это без нервов и беспокойства и имеет достаточно
времени для отдыха.
Такие выражения, как "Очень довольна тем, как все идет” “Очень довольна и удивлена, потому
что изменения в планах больше не оказывают на меня негативного влияния”, “Я больше не думаю о
том, чтобы ложиться спать”, “Гораздо более расслаблена и спокойна днем”… “Довольна, потому что
она больше не обобщает, как раньше, и способна воспринимать, что контролирует без каких-либо
обязательств” "Устала по какому-то поводу, но довольна и расслаблена”" Гораздо больше
сочувствует другим” “Ее напористость значительно улучшается, а вместе с ней и ее гордость и
чувство собственного достоинства” " Ощущение того, что она намного более расслаблена, является
обычным явлением” Почти не верится, что все может быть так хорошо” "Обсуждения с Пепе не
прекращаются с тех пор, как он начал ощущать большую доминирующую роль”" Социальные и
трудовые отношения значительно улучшились” "То же самое и с семейными”…
Однажды ночью появляется иррациональная мысль “А что, если...", но она контролирует ее
идеально и без проблем (остановка, дыхание, расслабление, повторное распределение,
самоинструкции, обсуждение...), Она прекрасно понимает, что “А что, если... " бессмысленно, потому

61.

что она начинает ничего не чувствовать перед собой и может убедиться, что спит и она встает
отдохнувшая. Так к чему тратить время на глупые размышления “комментирует”.
Проблемы решаются путем конфронтации и напористости. Она поздравляет своего бывшего
начальника с тем, что раньше причинило бы ей много страданий. Это делает её немного нервным, но
она решает ситуацию без каких-либо препятствий (остановка и самоинструкции такого рода, которых
ей не нужно избегать).
Упреждающие реакции ослабевают и контролируются, больше не появляется беспокойства,
некоторой нервозности перед лицом какой-либо ситуации, но она полностью контролируется.
Плавно меняет планы, решает их спокойно и непринужденно. В течение следующих нескольких
недель возникает несколько случаев, таких как, например. “ситуация, когда после того, как она
построила планы на понедельник, ее сестра говорит ей, что она не может, потом "да", потом "нет" ...
прилив, но без каких-либо проблем” "с Пепе, который ведет подругу поесть, не предупредив ее”" с
Пепе, который решает пойти в обедать дома у своих родителей, без предупреждения, когда сестра
Марии и ее зять приезжают, чтобы провести с ними день” “с Пепе, который кладет в стиральную
машину,а затем в сушилку одежду, которую нельзя заправить и которая, по логике вещей, портится
"" планы меняются в последнюю минуту, за то, что не поехал на ужин в родную деревню Марии”,
"когда Пепе выливает молоко на стол, она вытирает его и как будто ничего не происходит, потому
что считает, что это был несчастный случай” “с Пепе, который еще не решил, отправляться ли им в

62.

путешествие на выходные”… Удивительно, что после всех этих событий он не злится. В таких
ситуациях она не только реагирует очень хорошо и радостно, но и начинает гордиться и получать
удовольствие от изменений, которые постепенно претерпевает.
На личном уровне перемены ужасны, она чувствует себя намного лучше о себе и окружающих.
Их супружеские отношения значительно улучшились, она даже начинает подумывать о том,
чтобы завести детей.
На профессиональном уровне она намного более расслаблена, потому что на работе она гораздо
более настойчиво реагирует на просьбы своих коллег, а вне дома ей намного лучше, потому что она
больше не берет его с собой домой.
На физиологическом уровне ее улучшение было значительным, больше нет мышечных болей,
герпес больше не проявляется так, как раньше, ей больше не нужно принимать защитное средство
для желудка, чтобы есть без дискомфорта, регулярность менструаций улучшилась, приступы
дистресса больше не возникают, напротив, она вся в стрессе, очень поправилась и расслабилась. На
её лице больше нет той мучительной гримасы, которая была у него в начале психотерапии. Ее
организм начинает реагировать уравновешенно и нормально, в целом ее улучшение замечает не
только она, но и те, кто ее знает. Сон начинает нормализовываться, несмотря на небольшой приступ
тошноты, её восприятие таково “Здесь ничего не происходит, и если я не высплюсь, отдыхаю”.

63.

Впервые ей удается уловить сердцебиение во время глубокого расслабления с такой силой, что
она сильно пугается и перестает это делать. Я объясняю ей его важность, поскольку она указывает
нам на очень высокую степень расслабления, она больше не чувствует верхней части тела, если все
будет продолжаться таким образом, ей не потребуется много времени, чтобы овладеть собой, что
очень поможет нам в окончательном решении.
В целом её улучшение является значительным на трех уровнях реакции “когнитивный,
физиологический и двигательный” На когнитивном уровне её улучшение было значительным,
поскольку она гораздо более реструктурирована, самоконтрольна и с гораздо меньшим количеством
когнитивных искажений, чем если бы она контролировала их быстро и без особых усилий.
Самоинструкции начинают проявляться в более поздних стадиях, они естественные и теряют свою
искусственность, то же самое относится и к остальным используемым методам, теперь ей больше не
нужно прилагать никаких усилий, чтобы овладеть ими. “Медали как средство самоусиления
становятся все более продолжительными”, и все это приводит к тому, что физиологическая реакция,
поддерживаемая расслаблением, теряет свою актуальность, и, следовательно, ее поведенческая
реакция также значительно улучшилась как на личном, так и на профессиональном и социальном
уровнях, поскольку она перестает быть заблокированной и подавленной страхом, что может
возникнуть приступ, вызывающий тревогу.
Мы включаем в себя возможность ложиться спать без расписания, когда она хочет спать,
сочетая требование расписания с полной свободой вставать, за исключением рабочих дней, когда

64.

захочет. Придерживается самоотчётов, поскольку они имеют решающее значение для
прогнозирования, обнаружения, изменения, контроля и, прежде всего, для восприятия прогресса во
всех его аспектах.
С этого момента мы начинаем наблюдение сначала каждые 3 недели, а затем 1 раз в месяц до
окончательной выписки
С 16-й по 19-ю сессию
Переход к последующему наблюдению не меняет результатов.
Прогресс продолжается, она продолжает феноменально хорошо разрешать различные
возникающие ситуации. Их восприятие контроля продолжает значительно улучшаться.

65.

Она значительно улучшила свою личную, семейную и трудовую жизнь.
На физическом уровне улучшаются биологические константы, теперь весь её организм
реагирует намного лучше, тревожные реакции очень хорошо контролируются, она решает ситуации,
которые раньше были бы немыслимы. Сон начинает нормализоваться и восприниматься как нечто
нормальное “регулярный сон когда-нибудь ночью или эти упреждающие ответы “Что, если я не буду
спать” теперь больше не представляют катастрофы. После расслабления она почувствовали, как у неё
горят руки (очень хороший признак прогресса). Иногда этого не ощущается, как будто она плавает
или имеет большой объем. При таких уровнях это нормально, что она чувствует себя намного лучше.
На эмоциональном уровне она намного счастливее и намного счастливее. Она не только
помогает себе, но и теперь помогает партнёру с симптомами, похожими на те, от которых она
страдала (и в которых она прекрасно видит отражение того, что с ней происходило раньше). Это
может помочь нам сохранить результаты, потому что, будучи образцом для подражания своего
партнёра, это усилит поддержание изменений, а также их совершенствование и прогресс.
На когнитивном и поведенческом уровне: по словам Марии, лучше всего ей помогает
расслабление, конечно, но также дыхание, остановка, самоинструкции, самоусиление, замещение и,
прежде всего, обсуждение идей, обсуждается абсолютно все, что может вызвать дискомфорт, теперь
ей уже не составляет труда определить, что именно вызывает дискомфорт. Она думает и о том, что
вызывает или может вызвать проблему, быстро обсуждает ее и выбирает наиболее адаптивную и

66.

здоровую альтернативу, она практически уже стала автоматической, ей больше не кажется
искусственным вступать в дискуссию или давать себе соответствующие самоинструкции, как будто
они являются частью её репертуара.
Отрыв от работы полный. Каждая вещь в свое время выполняет свои задачи намного лучше и
намного спокойнее, она больше не позволяет обстоятельствам угнетать себя. Она начинает
привлекать к себе внимание, если однажды ей грустно или у неё плохое настроение, раньше это было
для нее нормальным явлением.
Она спит намного лучше, даже иногда засыпает раньше Пепе. Бывают дни, когда она чувствует
усталость, но быстро справляется с собой, мысля позитивно и не позволяя ситуациям затягивать себя.
Ее самооценка значительно повысилась, теперь она может полностью доверять своим
возможностям, она проявляет большую уверенность в себе и своей способности решать, она
осознает, что все зависит от нее. Любопытно, как анксиогенный синдром, подобный тому, от
которого страдала Мария, может привести к тому, что такой способный человек, как она,
почувствует такое сильное расстройство и такую подавляющую и отягощающую инвалидность,
которые держали ее в хаотическом состоянии и которые могли иметь чрезвычайно негативные,
саморазрушительные и выводящие из строя последствия.
Настроение также значительно улучшилось как с Пепе, так и в офисе или в других местах, что
заставляет ее чувствовать себя намного лучше, бодрее и счастливее.

67.

Гораздо более вдумчивая и рациональная, как работа, так и различные ситуации, с которыми
она сталкивается, и между ними, например, катание на лыжах или работа, помогают улучшить ее
восприятие контроля, поскольку она преодолевает сложные ситуации, которые раньше были
большой проблемой. Теперь ему нравится кататься на лыжах, она планирует свою работу и свою
жизнь гораздо более рационально и контролируемо, она не позволяет ситуациям, даже самым
сложным, усложнять ей жизнь, она решает их напористо и, как только они разрешаются другими,
“как она объясняет, полный удовлетворения”.
Улучшение продолжает развиваться, как и ожидалось. Всё больший и больший контроль, всё
большее доминирование, большая безопасность и уверенность в своих силах, стратегии, которые она
использует, являются правильными, и она всё больше и больше совершенствует их.
Физиологические реакции полностью контролируются, а также когнитивные и, следовательно,
двигательные.
В течение следующих нескольких дней мы будем уделять меньше внимания самоотчётам,
направленным на оценку сна, мы продолжим работу со списком контрольного восприятия, с
обсуждением идей с помощью модели ABC и включим список” поведенческой активации", который
состоит из перечисление всех те виды поведения или приятные действия, которые она
спровоцировала и где она могла бы наслаждаться, каким бы минимальным ни было наслаждение.
Речь идет о том, чтобы спровоцировать приятные занятия как на индивидуальном, так и на

68.

межличностном уровне. Речь идет не только о том, чтобы мыслить позитивно, но и о том, чтобы
действовать позитивно, делясь полезным опытом, планируя его и проверяя результаты. Это укрепит
и укрепит восприятие контроля в дополнение к обучению обнаруживать, что полезные вещи иногда
приходят сами по себе, но она также должна провоцировать их, чтобы одни вещи привели нас к
другим.
С 20-й по 23-ю сессию
Прогресс продолжает увеличиваться, она делает это всё лучше и с большим чувством контроля.
На физическом уровне все ваше тело реагирует намного лучше, месячные проходят нормально,
мышечные боли больше не представляют такой проблемы, что для их решения больше не требуется

69.

физиотерапия, раньше это было необходимо, головные боли исчезли раньше было необходимо
постоянно принимать обезболивающие, желудок больше не требует физической терапии для их
решения. Она может есть всё, что ей хочется, не испытывая при этом никаких неприятных
ощущений, она решает всё большее и большее количество ситуаций. Контролируемая реакция на
стресс-это реакция, необходимая для того, чтобы ее можно было активировать и нормально
функционировать, но как только она обнаруживает, что может сработать, она без проблем
контролирует ее с помощью самоинструкций, дыхания, быстрого расслабления и, при
необходимости, обсуждения идей. Сон практически нормализовался, очень часто возникает какой-то
упреждающий ответ “А что, если я не усну”, но быстро, с помощью самоинструкций, дыхания и
обсуждения, это без проблем контролируется. После расслабления она стала ощущать сердцебиение
в дистальных отделах, она перестала чувствовать свое тело, если не считать сердцебиения. Иногда
она не чувствует, что начинает путать реальность со сном, потому что теряет представление о том,
бодрствует она или спит в определенный момент расслабления. Я призываю её оставаться в этом
состоянии, но стараться осознавать ситуацию, чтобы она могла наслаждаться этим. При таких
уровнях это нормально, что она чувствует себя намного лучше.
На эмоциональном уровне улучшение значительное. Она продолжает помогать своему партнеру
с симптомами, похожими на те, от которых она страдала. Юмор и удовлетворение являются частью
её отношения как к нему, так и к окружающим. Восприятие является не только субъективным, но и
объективным, поскольку все, кто разделяет его жизнь, почувствовали произошедшие изменения.

70.

На когнитивном и поведенческом уровне: по словам Марии, перемена настолько важна, что
кажется, будто она стала кем-то другим, только теперь она остается с нынешним, и то же самое
думает ее муж.
Отрыв от работы полный. Каждое дело в свое время и без лишней суеты. Бывают дни, когда она
чувствует себя измотанной, поскольку на нее легла большая ответственность в ее компании,
учитывая, что ее повысили по службе и зарплате, и она стала начальником отдела в компании, в
которой она работает.
Уверенность в себе, гордость и личное удовлетворение значительно возрастают с каждым днем,
теперь она знает, что может полагаться на свои ресурсы и приобретенные навыки, она знает, что все
зависит от того, как она справляется с ситуациями.
Теперь она жизнерадостный, активный человек, который быстро приходит в себя, не обращая
внимания на импровизации, и который обобщает все условия, в которых она находится, в целом
гораздо более оживленный и гораздо более счастливый.
Гораздо более настойчивая, вдумчивая и рациональная как перед работой, так и перед лицом
различных ситуаций, с которыми она постоянно сталкивается, не избегая абсолютно ни одной. Все
это способствует усилению вашего восприятия контроля. Теперь она наслаждается своим мужем,
друзьями и семьей, планирует и становится организованной на работе и в своей жизни, но без
негативных ожиданий или навязчивых проверок.

71.

Улучшение продолжает развиваться, как и ожидалось. С каждым разом её прогресс, как и при
любом обучении, становится все выше и эффективнее.
Мы переходим к прекращению ведения самоотчётов и просмотру их 1 раз в месяц.
С 24-й по 26-ю сессию
Несмотря на наблюдение 1 раз в месяц, улучшение не только сохраняется, но и продолжает
увеличиваться на всех уровнях, как показывает собственная оценка и восприятие пациентки.
На когнитивном уровне прогресс был экспоненциальным, ощущается большой контроль во всех
сферах, на работе, в личной жизни, в семье, в отношениях. Практически не возникает ситуаций,

72.

которые вызывают у него дискомфорт, и если они возникают, он решает их без каких-либо проблем.
Он разрешает сложные ситуации с высокой степенью рациональности, конфронтации и решения
проблем, если это необходимо, до когнитивного обсуждения.
На эмоциональном уровне его настроение претерпело большие изменения: он стал более
жизнерадостным, с большим чувством юмора, большей способностью позитивно воспринимать
события, он начинает вести себя так, как он был на самом деле до того, как заболел тревожным
синдромом. Эта оценка не только субъективна, но и объективно выражена семьей, друзьями и,
прежде всего, вашим мужем.
На физиологическом уровне она значительно улучшила свои органические реакции, с отличным
балансом на всех уровнях, нормальным периодом, без герпеса, без беспокойства, без нервов, без
мышечных болей, без проблем с желудком, они даже позволяют себе роскошь есть определенные
продукты, не вызывая у них какого-либо дискомфорта (раньше это было бы немыслимо). Все
развивается на уровнях постепенного улучшения. Быстрое расслабление автоматизировано и
является частью её текущего поведения.
На двигательном уровне, в том же духе, что и предыдущие, она сталкивается с ситуациями с
большой настойчивостью, начинает усиленный поиск позитивно активирующего поведения с очень
хорошими результатами, служит образцом для подражания коллеге по работе, который поддерживает
большой заряд беспокойства, что способствует положительной эволюции Марии. Значительное

73.

повышение безопасности, уверенности в своих силах, положительной самооценки и самоусиления от
преследуемых целей и достигнутых достижений без какого-либо уклонения.
Настойчивость проявляется в её личной жизни, на работе и распространяется на все сферы,
которые этого требуют. Не позволяет настроению падать, поёт, смеётся, гуляет с друзьями, спит
намного лучше, заранее планирует прогулки, отпуск, с удовольствием ужинает или обедает с
родственниками, коллегами и т. д. Слово «счастливая» звучит постоянно. Гораздо более отдохнувшая
и в целом гораздо более довольная. Однажды муж роняет мусор и остается в растерянности, но
вместо гнева у неё возникает смех. На работе гораздо более эффективна и настойчива. Всё это
свидетельствует о её огромном прогрессе.
Мы проводим общую оценку, оперируя достижениями, ожиданиями, целями и задачами,
проявляя большую ясность идей и, прежде всего, с большой дискриминацией по отношению к
предыдущим когнитивным искажениям, сравнивая все это с текущим состоянием. Оценка очень
оптимистичная, очень позитивная, с большим чувством самоконтроля, при полном осознании того,
что все это связано с её усилиями по достижению целей. Как будто её прежний статус стал частью
истории, что помогло ей выучить и утвердить знания и ресурсы, на которые она раньше не
рассчитывала, но которые теперь являются частью её обычного рабочего репертуара.
Учитывая результаты, мы проводим сеансы каждые 3 месяца. Эти сеансы, как и предыдущие,
длились 2 часа. Мы будем постепенно увеличивать интервалы между сеансами.

74.

С 27-й по 29-ю сессию
После нескольких месяцев без терапевтических сессий она продолжает в том же духе,
значительно улучшая результаты.
Восприятие контроля продолжает значительно возрастать на всех уровнях,
свидетельствуют самоотчеты, а также собственная оценка и восприятие пациента.
о
чем

75.

Отрицательные ответы даются редко, они практически исчезли, и в случае их возникновения
она контролирует их идеально и без каких-либо проблем.
Сон практически нормальный, и когда возникают какие-либо минимальные трудности со сном,
она решает их без каких-либо проблем, реагируя совершенно нормально, как и любой человек, с
которым мы столкнулись в такой же ситуации. Теперь она осознает, что отдых так же важен, как и
сон, о чем свидетельствует то, что она встает полностью отдохнувшей, даже если однажды ночью ей
было трудно заснуть.
Все три системы реагирования начинают работать совершенно нормально. Как она мне
комментирует, ненормальным является то, что сейчас возникает какая-то тревожная ситуация, и в
случае необходимости ее можно контролировать без каких-либо трудностей.
Как уверенность в своих силах, так и её самооценка были значительно повышены, что
значительно ухудшилось в начале терапии.
Ее жизнь существенно изменилась как на личном (гораздо более счастливом), так и на рабочем
уровне, где, помимо того, что она взяла на себя большую ответственность (без каких-либо проблем с
этим, скорее наоборот, теперь все в свое время), она была вознаграждена большей ответственностью,
а также повышением заработной платы без необходимости просить об этом (как советовал ей муж), и
это наполняет её удовлетворением.

76.

Она практически автоматизировала когнитивные и поведенческие стратегии как конфронтации,
так и преодоления трудностей, сделав их частью своего репертуара.
Она начинает понимать, что ей больше не требуется так много глубокого расслабления, и
особенно с тех пор, как она овладела быстрым расслаблением. Чувствуя себя всё лучше и лучше, она
применяет это на практике автоматически и без необходимости делать это намеренно.
Больше не вызывает у нее никакого беспокойства изменение планов, то, что дела идут не так,
как ей хотелось бы, то, что в доме чисто или грязно, то, что муж шумит во время еды или нет, ей не
нужно все держать под контролем, чтобы не случилось беды. Она способна очень настойчиво и
рационально противостоять любой личной или межличностной ситуации, она может есть всё, что
захочет, не чувствуя себя плохо и не превращая это в катастрофу, ей больше не требуется постоянная
физиотерапия из-за мышечных болей, нет герпеса или проблем с желудком, нормальный период, ... В
целом улучшение заметное, стабильное и без взлетов и падений.
На когнитивном уровне прогресс остается экспоненциальным, её восприятие контроля
распространяется на все сферы, рабочие, личные, семейные, партнерские... Она продолжает решать
сложные ситуации с высоким уровнем рациональности. Когда возникает какое-либо когнитивное
искажение, она обнаруживает его и быстро устраняет с большим уровнем эффективности.
На эмоциональном уровне её настроение продолжает меняться: она становится намного более
жизнерадостной, гораздо более активной, счастливой и динамичной, она больше не впадает в

77.

депрессию перед лицом трудностей, а решает их с юмором и без страхов, она продолжает повышать
свою способность справляться с ними гораздо более позитивным образом, что помогает всё
разрешать без особых трудностей. В настоящее время она становится примером для сверстников,
оказавшихся в ситуации, аналогичной той, в которой оказалась она, и тем, кому она дает советы о
том, что делать для разрешения ситуаций, вызывающих тревогу.
На физиологическом уровне они продолжают улучшать свои органические реакции без какихлибо негативных психосоматических проявлений, без необходимости прибегать к неотложной
помощи... В целом можно сказать, что её эволюция выходит на уровень полной нормальности.
На двигательном уровне, в том же духе, что и предыдущие, гораздо более настойчивая, она
продолжает усиливать поведение, вызывающее положительную поведенческую активацию, и если
другие не предлагают их, именно она делает это с очень хорошими результатами.
Навязчивые идеи контроля возникают редко, и если они возникают, она с легкостью их
обнаруживает и устраняет. Слово «Счастливый!» продолжает постоянно слышаться от неё. Гораздо
более отдохнувшая и в целом гораздо более довольная. Теперь она постоянно смеется, по словам ее
мужа, она не похожа на того же человека, она наслаждается происходящим так же, как и до того, как
возникла проблема. На работе, гораздо более эффективной и напористой, она может отрезать и не
брать это с собой, прекрасно понимая, что каждой вещи свое время и время на каждую вещь, и если
это невозможно сделать, ее оставляют на другое время, не причиняя ей дискомфорта.

78.

Она полностью осознает, что все это связано с её усилиями и тем, как она действует в
настоящее время, что побуждает нас четко различать до и после. Все это служит для продолжения
обучения и самоутверждения приобретенных знаний и ресурсов. Она осознает приобретенные
ресурсы и то, насколько они важны для поддержания их нынешнего состояния и дальнейшего
улучшения.
У неё нет никаких рецидивов, что подтверждают результаты.
Ее состояние настолько улучшилось, что даже возникает возможность забеременеть, что для нее
было немыслимо, несмотря на то, что муж давно этого хотел. Это решение, которое начинает
обретать форму, кажется мне прекрасным, они оба очень любят детей, и это то, что, учитывая
нынешнюю ситуацию, они могут принять без каких-либо трудностей.
На этом сеансе ее сопровождает муж, что полностью соответствует ее восприятию. Оба они
очень довольны результатами, поскольку их жизнь существенно изменилась, значительно улучшив
их отношения, поскольку больше не лежит в основе страданий или страха, которым они ранее
подвергались. Все гораздо естественнее, и оба согласны с тем, что приложенные усилия того стоили.
Я очень горжусь вашими усилиями и проделанной работой и поздравляю их с этим, поскольку
они оба этого заслуживают. Они прекрасная пара, и они заслуживают того, чтобы быть счастливыми,
избавляясь от страданий, вызванных ситуацией, на которую они не могли ответить, но в настоящее
время полностью контролируют ее.

79.

Поскольку мы продолжаем совершенствоваться, мы переходим к более дистанционным
сеансам, на протяжении этих последних сеансов мы удаляли как самоотчёты, которые я оставляю на
её усмотрение, так и когнитивно-поведенческие методы, которые будут использоваться в
соответствии с её потребностями и критериями как в настоящее время, так и в будущем.
Окончательная выписка будет произведена на следующей сессии, если всё пойдет так, как
ожидалось.
30-я сессия
Спустя три месяца, проведённых без терапии, она продолжает сохранять результаты на всех
когнитивных, физиологических и двигательных уровнях, ее восприятие проблемы стало чрезвычайно
позитивным, теперь ей трудно поверить, что с ней могло случиться то, что с ней происходило, она
способна замечать многие вещи, которые, пока она страдала от проблемы, оставались
незамеченными, раньше она просто размышлял и размышлял о своих бедах, предвидя множество
несчастий, обвиняя всех, кто стоял перед ним, в том, что с ней происходило, и делая жизнь

80.

невозможной для семьи и друзей, что заставляло ее постоянно испытывать очень высокий уровень
беспокойства, что сильно затрудняло ее личную, семейную и социальную жизнь.
Теперь, напротив, она наслаждается ситуациями, работой и семьей, она научилась
воспринимать окружающее как можно лучше, наблюдать и извлекать максимальную пользу из
ситуаций, она чувствует себя намного свободнее, без боли, без душевных переживаний, гораздо
более расслабленной и гораздо более готовой противостоять в любой ситуации она продолжает
работать на когнитивном уровне, хотя теперь это уже не требует от неё больших усилий, поскольку у
неё практически автоматизировано большое количество положительных, полностью рациональных и,
следовательно, чрезвычайно адаптивных ответов.
Время от времени она анализирует весь свой прогресс, приложенные усилия, использованные
стратегии, приобретенные ресурсы, когнитивную перестройку, произошедшую с момента начала
лечения, и это заставляет ее чувствовать себя сильной, чтобы продолжать и безмерно гордиться всем,
чего она смогла достичь, что увеличивает ее шансы на выздоровление, в значительной степени её
восприятие контроля, усвоение и обобщение на множество ситуаций.
По ее словам, самое лучшее во всем этом то, что теперь она может чувствовать себя счастливой,
у нее значительно возросла уверенность в том, что всего можно достичь, если приложить к этому все
усилия, уверенность в себе значительно возросла, она очень гордится своими достижениями, так что

81.

она приходит в восторг, просто комментируя это. В частности, я также очень горжусь ею, потому что
она достигла таких значительных улучшений, что я вижу, что рецидив очень маловероятен.
Значения, которые показывает ЭМГ сразу после ее подключения, варьируются от 9 до 6, и,
учитывая, что мы начинали с 230 в контрольных условиях, мы можем гарантировать, что
когнитивно-поведенческое лечение прошло успешно.
По результатам происходит завершение терапии.
Заключение
Учитывая развитие случая, мы можем утверждать, что психотерапевтическое вмешательство было
необходимо при решении множества проблем, с которыми столкнулась пациентка, которые мешали ей
не только спать, но и контролировать вызываемое этим всем беспокойство, и которые мешали ей
поддерживать минимальное и более высокое качество жизни с учетом ее возраста. На протяжении всего
лечения произошли серьезные изменения, которые впоследствии сохранялись без каких-либо рецидивов.

82.

В этих изменениях важную роль сыграла применяемая психотерапия, а также усилия и способность
пациентки применять на практике всё, чему учили на сеансах. Её высокая мотивация на протяжении
всего процесса имела решающее значение для достижения результатов, которых мы достигли.
Способность сочетать терапевтическую эмпатию, когнитивно-поведенческие методы с высокой
мотивацией и вовлеченностью клиентки позволила быстро получить положительные результаты,
которые были обобщены на все три системы реагирования и поддерживались на протяжении всего
процесса без каких-либо проблем. В любом случае, несмотря на то, что некоторые данные,
представленные в этой работе, совпадают с данными, полученными в результате многочисленных
проведенных исследований, мы не можем забывать, что они основаны на уникальном тематическом
исследовании, что затрудняет обобщение её результатов, но что в любом случае они могут послужить
нам большим подспорьем при разработке плана психотерапевтического вмешательства,
адаптированного для каждого человека, или при определении возможных методов лечения, которые
оказались эффективными, независимо от того, уникален он или нет для аналогичных случаев и
патологий.
Ссылки
1) Avia, M.D.(1990).Técnicas cognitivas y de autocontrol en J.Mayor y E.J.Labrador (eds.). Manual de
Técnicas de Modificación de Conducta. pags 330-360.Madrid.Alhambra.
2) Avia, M. D. y Vázquez, C. (1998). Optimismo inteligente. Madrid: Alianza.

83.

3) Ballesteros, S. Psicología General II. Un enfoque Cognitivo. (1994). Madrid: Editorial Universitas S.A.
4) Bastida de Miguel, Ana Mª. Estrés, ansiedad, recopilación de síntomas y alternativas psicoterapéuticas.
http://www.psicologia-online.com/autoayuda/estres-ansiedad/
5) Bastida de Miguel, Ana Mª. Aprender a relajar es invertir en salud: Programa para su aprendizaje y
puesta en práctica. http://www.psicologia-online.com/autoayuda/aprender-a-relajar/
6) Blanco J, Mateos R. Prevalencia de trastornos del sueño en el anciano. INTERPSIQUIS. 2005.
7) Bobes, J. (1992). Los trastornos del sueño (insomnio). Madrid: Rialp.
8) Bobes García J, González G.-Portilla MP, Saíz Martínez PA, Bascarán Fernández MT, Iglesias Álvarez
C, Fernández Domínguez JM. Propiedades psicométricas del cuestionario Oviedo de sueño. Psicothema
2000;12(1):107-12
9) Borrel Carrión F. Manual de entrevista clínica. 1989; Barcelona: Doyma.
10) Cano Vindel, A. (2000): Técnicas Cognitivas de reducción de ansiedad. Dpto. de Psicología básica
(procesos cognitivos). Master en Intervención en la Ansiedad y el Estrés. Facultad de Psicología. Universidad
Complutense de Madrid.
11) Caro Gabalda I. Manual teórico-práctico de Psicoterapias Cognitivas. 2007; Bilbao: Desclée de
Brouwer.

84.

12) Castanyer, O. (1996): La asertividad: expresión de una sana autoestima. Bilbao: Editorial Descleé de
Brouwer, S.A. 11ª Edición 1999
13) Chóliz, M. (1993). Desarrollo de un procedimiento de respiración para el tratamiento del insomnio.
Análisis y Modificación de Conducta, 19, 421-432.
14) Chóliz, M. (1994): Cómo vencer el insomnio. Madrid: Pirámide.
15) CIE-10 Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con la
salud.OMS.
16) De la Gándara Martín J J, García Moja LC. Vademécum de psicoterapias, vol 1. Técnicas de terapia de
conducta y técnicas de relajación. 2000; Madrid: Ed. Luzan, S.A.
17) DSM- IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales Barcelona: Masson.2002.
18) Echeburúa,E. y Corral,P.(1991).Tratamiento psicológico de los trastornos de ansiedad. En G.Buela y
V.Caballo (eds.): Psicología clínica aplicada. Madrid, Siglo XXI.
19) Ellis A, Grieger R.: Manual de Terapia Racional Emotiva. Vols. 1 y 2. Desclée de Brouwer, Bilbao,
1989.
20) Fernández Liria A, Rodríguez Vega B. La práctica de la psicoterapia. 2001; Bilbao: Desclée.
21) Foa, E. B. y Wilson, R. (2001). Venza sus obsesiones. Barcelona: Robin Book.

85.

22) Gavino, A. (1997) Técnicas de terapia de conducta. Madrid: Martínez Roca
23) Gonzalo, L.M. El sueño y sus trastornos. Ed. Eunsa, 1976
24) Labrador, F. J., Cruzado, J.A. y Muñoz, M. (1998): Manual de técnicas de modificación y terapia de
conducta. Madrid: Editorial Pirámide.
25) Labrador, F. J., Echeburúa, E. & Becoña, E. (2000): Guía para la elección de tratamientos psicológicos
eficaes. Hacia una nueva psicología clínica. Madrid: Dykinson.
26) Lazarus, R.S. y Folkman, S. (1986). El concepto de afrontamiento. En estrés y procesos cognitivos
(pp. 141-163). Barcelona: Martínez Roca.
27) Lega, L.I., Caballo, V.E. & Ellis, A. (1997). Teoría y práctica de la terapia racional emotivoconductual. Madrid: Siglo XXI.
28) Lomeli H A, Pérez-Olmos I, et al. Escalas y cuestionarios para evaluar el sueño: una revisión. Actas
Epañolas de Psiquiatría. 2007; 35.
29) Macías Fernández JA, Royuela Rico A. La versión española del Índice de Calidad de Sueño de
Pittsburgh. Informaciones Psiquiátricas 1996; 146:465-472 2009.
30) Méndez Carrillo, F., Olivares R., J. y Moreno G., P. (1999): Técnicas de reestructuración cognitiva. En
José Olivares Rodríguez, y Francisco Xavier Méndez Carrillo, (eds.), Técnicas de Modificación de Conducta. 2ª
Edición. Madrid: Editorial Biblioteca Nueva.

86.

31) Miguel Tobal, J.J. y Cano Vindel, A. (1995): Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad
(ISRA). Madrid: TEA Ediciones, S.A.
32) Miguel-Tobal, J. J. (1996). La ansiedad. Madrid: Aguilar.
33) Miguel Tobal, J.J. y Casado Morales, M.I. (1999): Ansiedad: aspectos básicos y de intervención. En
Enrique G. Fernández-Abascal y Francesc Palmero (coordinadores): Emociones y salud. Barcelona: Ariel.
34) Morin CM. Insomnio: Asistencia y tratamiento. 1998; Barcelona.
35) Palmero, F. (1994): El sueño como motivo básico... En M. Chóliz y Pérez, P.L. (Eds): El sueño:
aspectos psicológicos y biomédicos. Valencia: Promolibro.
36) Pascual P, Induráin S.: Cómo mejorar nuestras entrevistas clínicas. Anales del Sistema Sanitario de
Navarra. 2001; 24; Suplem 2:15-21.
37) Peraita-Adrados R.: Avances en el estudio de los trastornos del sueño. Rev Neurol. 2005; 40:485-491.
38) Ribera Casado J.: Trastornos del sueño en la persona mayor. 2006; Madrid.
39) Rodríguez, M. y Márquez, S. (1994): Solución de problemas y toma de decisiones. México: Manual
Moderno.
40) Sandín, B. y Chorot, P. (1995): Síndromes clínicos de la ansiedad. En: Belloch, Sandín y Ramos
(Eds.), Manual de Psicopatología, Vol. 2. Madrid: McGraw-Hill.

87.

41) Sank, L. y Shafer, C. (1991): Manual del terapeuta de terapia cognitivo-conductual. España: Descleé
de Brower.
42) Sanjuan J.: El paciente insomne. Psiquiatría y Atención Primaria. 2000; 1:6-14.
43) Trecena L.: ¿La valeriana es una alternativa eficaz a las benzodiacepinas en el tratamiento del
insomnio? Disponible en: http://ebm.isciii.es/HTM/3_4/182.htm.
44) Vademécum de psicoterapias, vol 2.: Técnicas de terapia cognitiva y cognitivo- conductual. 2000;
Madrid: Ed. Luzan, S.A.
45) Valdés, M. (2000): Psicobiología de los síntomas psicosomáticos. Edit Masson. Barcelona.
46) Vallejo, M. A. (1998): Manual de Terapia de Conducta, Vol.II. Madrid: Dykinson
47) Vallejo, M. A., Díaz M. A.: Técnicas de Biofeedback. En: Manual práctico de modificación de
conducta (I). Fundación Universidad-Empresa. Madrid 1993: 339-414.
48) Vela Bueno A.: Prevención de los trastornos del sueño. Higiene del sueño. En: Sueño y procesos
cognitivos. Ramos Platón MJ (ed). 1996; Madrid.
49) Vélez Noguera JL.: Enfoque de la salud mental en Atención Primaria. 1991; Barcelona: Organon
Española S.A.

88.

50) Velluti RA, Pedemonte M.: Fisiología de la vigilia y el sueño. In: Treguerres JAF, ed. Fisiología
Humana.2004; Madrid: McGraw-Hill/Interamericana.
51) Wolpe. J. (1980): Práctica de la terapia de la conducta. México: Trillas.