Синдром дисфагии

1.

Синдром
дисфагии
Кафедра хирургических болезней
Зав. кафедрой д.м.н. Шнейдер Владимир Эдуардович
Шнейдер В.Э.
09.09.2021

2.

Введение
Дисфагия – от древне греческого
δυσ — расстройство
φαγεῖν — есть, глотать
Синдром дисфагии это расстройство
акта глотания с нарушением
прохождения пищи через полость рта,
глотки или пищевод.
2
Шнейдер В.Э.
09.09.2021

3.

Анатомия пищевода
20-65
мм рт.ст.
14 мм
Верхнее сужение
(пищеводно-глоточный
переход «рот пищевода»)
2-10
мм рт.ст.
15-17 мм
Среднее сужение
10-30
мм рт.ст.
16-19 мм
Нижнее сужение
(кардиальное, нижний
пищеводный сфинктер)
Шнейдер В.Э.
3
09.09.2021

4.

Физиология пищевода
Шнейдер В.Э.
4
09.09.2021

5.

Классификация дисфагии
По степени
1. Легкая – затруднение проглатывания твердой пищи.
2. Средняя – дисфагия на полужидкую пищу.
3. Тяжелая – дисфагия на жидкую пищу.
4. Полная.
По локализации
На уровне: шеи, грудного или абдоминального отдела пищевода
По этиологии
Функциональная дисфагия
Органическая дисфагия
Шнейдер В.Э.
5
09.09.2021

6.

Классификация заболеваний,
вызывающих дисфагию
Функциональные (нервно-мышечные) заболевания
пищевода
1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ахалазия кардиального сфинктера
Кардиоспазм
Недостаточность кардиального сфинктера
Диффузный спазм пищевода
Гипотония пищевода
Нарушение функции верхнего пищеводного сфинктера
Органические заболевания пищевода
2.
1.
2.
3.
4.
Постожоговые стриктуры пищевода
Дивертикулы
Опухоли
Воспалительные заболевания
Шнейдер В.Э.
6
09.09.2021

7.

Синдром дисфагии (симптомы)
Дисфагия;
Срыгивание (регургитация) – пищеводная рвота – рвота
без предшествующей тошноты, не измененной,
непереваренной нищей, без примеси желудочного сока;
Слюнотечение (гиперсаливация) – симптом мокрой
подушки;
Отрыжка;
Руминация - отрыжки пищи с ее повторным
пережевыванием;
Боль при глотании;
Неприятный запах изо рта (какосмия);
Изжога – желудочно-пищеводный рефлюкс.
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
7

8.

Клиника дисфагии
Симптомы функциональной дисфагии:
преходящий характер нарушений;
жидкая пища проходит труднее, чем плотная
(с.Лихтенштерна) или Парадоксальная дисфагия;
общее состояние мало изменяется;
связь с психоэмоциональными факторами;
устраняется седативными средствами.
Симптомы органической дисфагии:
постоянный и прогрессирующий характер нарушений;
затруднение прохождения сначала только твердой, а затем
кашицеобразной и жидкой нищи;
общее состояние зависит от причины дисфагии:
при рубцовом сужении пищевода (ожог, эзофагит) мало или медленно
изменяется;
при раке пищевода клиника быстро нарастает.
Шнейдер В.Э.
8
09.09.2021

9.

Нервно-мышечные заболевания пищевода
Варианты нарушения функции сфинктеров
Спазм
Отсутствие раскрытия (ахалазия)
Недостаточность (халазия)
Варианты нарушения функции пищевода
Спазм (диффузный или локальный)
Гипотония
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
10

10.

Ахалазия кардиального отдела пищевода
Ahalasia (перевод) – отсутствие расслабления
Ахалазия кардиального отдела пищевода - это
нервно-мышечное заболевание пищевода,
характеризующееся отсутствием раскрытия
нижнего пищеводного сфинктера
Кардиоспазм - это нервно-мышечное
заболевание пищевода, характеризующееся
спазмом нижнего пищеводного сфинктера
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
1
0

11.

Ахалазия кардиального отдела пищевода
Патогенез (морфология)
Дегенеративно-дистрофические изменения в
постганглионарных нейронах Ауэрбаховского
сплетения – выпадает рефлекс раскрытия кардии.
При кардиоспазме дегенеративно-дистрофические
изменения преганглионарных нейронах дорсальных
ядер блуждающего нерва – в связи с нарушением
центральной иннервации увеличивается
чувствительность к эндогенному гастрину и
возникает истинный спазм кардии.
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
1
1

12.

Классификация по Петровскому Б.В.
1 стадия – кратковременное отсутствие раскрытия
кардии, рефлекс сохранен, пищевод не расширен,
его моторика усилена и дискоординирована
2 стадия – стойкое отсутствие раскрытия кардии,
рефлекс отсутствует, расширение пищевода 4-5 см
3 стадия – рубцовые изменения мышечного слоя
кардиального отдела, значительное расширение
пищевода до 6-8 см, отсутствие пропульсивной
моторики
4 стадия – расширение пищевода более 8 см,
удлинение, S-образное искривление с атонией
стенок пищевода
Шнейдер В.Э.
12
09.09.2021

13.

Классификация по Петровскому Б.В.
Шнейдер В.Э.
13
09.09.2021

14.

Диагностика
Рентгенологические исследования
(Рентгенография пищевода)
Эндоскопические исследования (ФГС)
Функциональные исследования
R-скопия пищевода
Эзофаготонометрия
Рн-мониторирование
14
Ахалазия
кардиального отдела пищевода
Шнейдер В.Э.
09.09.2021

15.

Рентген-семиотика контрастных исследований
Сужения
Циркулярные
коническая, симметричная (завязанного
мешка, перевернутое пламя свечи и т.д.) –
функциональные заболевания пищевода
неправильная, ассиметричная – рубцовая
стриктура, злокачественная опухоль
Стоп контраст
Перевернутая чаша, клешня - холедохолитиаз
Дефект наполнения – образование исходит из
стенки органа или сосуда (полип,
атероскл.бляшка и др.)
15
Шнейдер В.Э.
09.09.2021

16.

Рентген-семиотика контрастных исследований
Коническое сужение
16
Шнейдер В.Э.
09.09.2021

17.

Рентген-семиотика контрастных исследований
Симптом клешни;
перевернутой чаши
17
Шнейдер В.Э.
09.09.2021

18.

Рентген-семиотика контрастных исследований
Стоп-контраст и
пристеночный
дефект наполнения
18
Шнейдер В.Э.
09.09.2021

19.

Рентген-семиотика контрастных исследований
дефект
наполнения
19
Шнейдер В.Э.
09.09.2021

20.

Рентген-семиотика контрастных исследований
Ниши (язва)
Выпячивания
(дивертикул)
20
Шнейдер В.Э.
09.09.2021

21.

Рентген-семиотика контрастных исследований
Выход контраста
(перфорация, разрыв)
21
Шнейдер В.Э.
09.09.2021

22.

Рентгендиагностика
Ахалазия кардиального отдела пищевода
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
2
2

23.

Рентгендиагностика
Ахалазия кардиального отдела пищевода
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
2
3

24.

Кардиодилатация
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
2
4

25.

Ахалазия кардиального отдела пищевода
кардиодилатация
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
2
5

26.

Эндоскопическое лечение
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
2
6

27.

Хирургическое лечение
Эзофагокардиомиотомия
по Геллеру
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
2
7

28.

Хирургическое лечение
Эзофагокардиомиотомия по Геллеру
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
2
8

29.

Хирургическое лечение
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
2
9

30.

Хирургическое лечение
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
3
0

31.

Хирургическое лечение
пероральная эндоскопическая миотомия (РОЕМ)
Шнейдер В.Э. 09.09.2021
3
1

32.

Дивертикулы пищевода
Дивертикул пищевода – стойкое
выпячивание его стенки.
Ложные и истинные
Псевдодивертикул – выпячивание
стенки пищевода без мышечного
слоя
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
3
2

33.

Классификация
По происхождению: врожденные и
приобретенные
По локализации: глоточно-пищеводные,
бифуркационные и наддиафрагмальные
По механизму возникновения:
пульсионные, тракционные и смешанные
Осложнения: эзофагит, кровотечение,
перфорация, малигнизация, аспирация
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
3
3

34.

Треугольник
Киллиана
ЛаймераГеккермана
34
Шнейдер В.Э.
09.09.2021

35.

Дивертикулы пищевода
Глоточно-пищеводные
или Ценкеровские
Zenker(1877 )
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
3
5

36.

Диагностика
Эзофагоскопия
R-скопия пищевода
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
3
6

37.

Рентгендиагностика
Дивертикулы пищевода
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
3
7

38.

Рентгендиагностика
Дивертикулы пищевода
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
3
8

39.

Дивертикулез
пищевода
Дивертикулы пищевода
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
3
9

40.

Дивертикулы пищевода
Показания к плановой операции
Большие размеры дивертикула
более 2,5-3 см
Наличие выраженной клиники
дисфагии
Развитие осложнений (в т.ч. и для
экстренных операций
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
4
0

41.

Хирургическое лечение
Дивертикулы пищевода
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
4
1

42.

Хирургическое лечение
после операции
Дивертикулы пищевода
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
4
2

43.

Эндоскопическое лечение
Дивертикулы пищевода
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
4
3

44.

Эндоскопическое лечение
Дивертикулы пищевода
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
4
4

45.

Постожоговые стриктуры пищевода
Химический ожог пищевода:
кислотами (уксусная, серная, соляная),
щелочами (нашатырный спирт, едкий
натрий, каустическая сода), соли
тяжелых металлов и некоторые другие
хим.вещества.
Термический ожог: пар, жидкости
(редко)
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
4
5

46.

Стриктуры пищевода
Острый период – до 2 недель
Период мнимого благополучия – 2-3 неделя
Период формирования рубцовой стриктуры –
с 3-4 недели
Период сформированной стриктуры от 2
месяцев
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
4
6

47.

Стриктуры пищевода
Классификация
По степени сужения: полные, неполные
Эндоскопическая по Годжелло Э.А.
1 степень – 9-12 мм
2 степень – 6-8 мм
3 степень – 3-5 мм
4 степень – 0-2 мм
По протяженности: короткие (до 5 см) и
протяженные
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
4
7

48.

Диагностика
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
4
8

49.

Диагностика
Стриктуры пищевода
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
4
9

50.

Бужирование
1. Ортоградное 2. Ретроградное
Вслепую
По проводнику
За нить (без конца)
Под контролем эзофагоскопа
Стриктуры пищевода
1. Раннее
2. Позднее
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
5
0

51.

Эндоскопическое лечение
Реканализация просвета
Иссечение
Коагуляция
Лазерное иссечение
Баллонная дилатация
51
Стриктуры
пищевода
Шнейдер В.Э.
09.09.2021

52.

Хирургическое лечение
При коротких
стриктурах :
- Резекция пищевода
с анастомозом
- Местная
эзофагопластика
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
5
2

53.

Хирургическое лечение
Экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
5
3

54.

Хирургическое лечение
Колопластика пищевода
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
5
4

55.

Грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы
A. Параэзофагеальная
B. Скользящая грыжа ПОД
55
Шнейдер В.Э.
09.09.2021

56.

Запирательная функция кардии
Обеспечивается:
сфинктерным действием мышц нижнего отрезка
пищевода,
углом Гиса,
дном желудка с газовым пузырем, медиальными
ножками диафрагмы,
косой («пращевидной») желудочной мышцей,
которую называют еще трактом Гельвеция, петлей
Виллиса,
клапаном Губарева,
пищеводно-диафрагмальной связкой (мембрана
Лаймера—Бертелли).
Шнейдер В.Э.
09.09.2021
5
6

57.

Запирательная функция кардии
Шнейдер В.Э.
09.09.2021

58.

Шнейдер В.Э.
09.09.2021

59.

Диагностика
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Шнейдер В.Э.
09.09.2021

60.

Диагностика
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Шнейдер В.Э.
09.09.2021

61.

Хирургическое лечение
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Шнейдер В.Э.
09.09.2021