Анатомо - физиологические особенности и методика обследования почек и мочевыводящих путей у детей

1.

Курносова Марина Владимировна
к.м.н., доцент кафедры педиатрии №1
Лекция по пропедевтике детских болезней
для студентов III курса
Ярославль 2021

2.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
2

3.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Формируется на 3-й неделе эмбрионального
развития
Внутриутробно не функционирует
Рудиментарный орган
Не связана с кровеносной системой
Обратное развитие к концу 4-й недели
3

4.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Развивается с 5-6-й недели эмбрионального
развития
Функционирует в течение 2-3 –го месяца
внутриутробного развития
Обратное развитие до 14-й недели
4

5.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Развивается на 2-м месяце внутриутробного
развития в каудальной части эмбриона
Секреторный аппарат (проксимальные и
дистальные канальцы, петля Генле)
формируется из метанефрогенной бластемы
Выделительный аппарат (собирательные
трубочки, чашечки, лоханки, мочеточники)
формируется из метанефритического
дивертикула (вольфова канала)
5

6.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Образование клубочков завершается к 35
недели внутриутробного развития
После рождения новые нефроны не образуются
Созревание нефронов продолжается до
дошкольного возраста
Параллельно с формирование почки происходит
образование мочевыводящей системы
6

7.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
1 - формирование мочевыделительной
системы происходит из двух разных участков
мезодермы, которые затем соединяются
2 - почки закладываются и формируются в
каудальной части эмбриона и, в дальнейшем
происходит их восхождение из полости таза в
поясничную область
7

8.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Агенезия - отсутствие почки вместе с мочеточником
Аплазия – отсутствие почки с наличием
мочеточника
Удвоение мочеточников, лоханок или почек
Дистопия – аномалии положения почек (тазовое,
подвздошное, поясничное)
Гипоплазия – дефицит паренхимы и уменьшение
почек в размерах
Дисплазия – дефект формирования почечной
паренхимы без уменьшения её объёма
8

9.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
а) S-образная почка
б) подковообразная
почка
в) одностороннее
расположение
почек
9

10.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
ДЕТЕЙ, СВЯЗАННЫЕ С ФУНКЦИЕЙ ПОЧЕК
Транзиторная олигурия новорожденных
возникающая в связи с недостаточным поступлением жидкости в
организм и
со становлением лактации у матери: встречается в
первые 3 дня практически у всех здоровых новорожденных
Транзиторная протеинурия
у новорожденных первых дней жизни является следствием
увеличенной проницаемости эпителия клубочков, канальцев,
капилляров
Мочекислый диатез
развивается у 1/3 детей первой недели жизни
в результате отложения
кристаллов
мочевой кислоты в просвете собирательных трубочек.
Причина – распад
большого количества клеток
из ядер которых образуется
много пуриновых и
пиримидиновых оснований
10

11.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Новорождённые – верхний полюс почки
проецируется на уровне верхнего края XII
грудного позвонка,
нижний – на уровне нижнего края IV
поясничного позвонка
После 5 – 7 лет положение почки
относительно позвоночника приближается к
таковому у взрослого человека
11

12.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
У детей до 3-4 лет продольная ось каждой
почки проходит параллельно позвоночнику
К 5-6 годам продольные оси принимают
наклонное (сходящееся кверху) направление
12

13.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Фиброзная капсула почек
Связки (lig.hepatorenale, lig.lienorenale, lig.
duodenorenale)
Сосуды
Околопочечная жировая ткань
Почечная фасция
Отсутствие жировой капсулы
13

14.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Окончательное
формирование механизма
фиксации заканчивается к 5 –
8 годам
14

15.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Масса почек относительно
больше (1:100, у взрослых 1:200)
Форма округлая
Почки более подвижны, чем у
взрослых
Дольчатое строение
Мозговой слой преобладает над
корковым (у детей 4:1, у
взрослых 2:1)
Большее количество клубочков
на единицу площади почечной
ткани
15

16.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Гомеостатическая
Экскреторная
Синтетическая
16

17.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Регуляторная функция:
- волюморегуляция - регуляция водного баланса, объема крови,
вне- и внутриклеточной жидкости
- осморегуляция – регуляция постоянства осмотического
давления жидкостей внутренней среды
- ионорегуляция – регуляция ионного состава жидкостей
внутренней среды
- регуляция КОС (экскреция ионов водорода, оснований и
нелетучих кислот)
- регуляция АД
- регуляция эритропоэза
- регуляция гемостаза
17

18.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Клубочковая
фильтрация
Канальциевая
реабсорбция
Канальциевая
секреция
18

19.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Диаметр клубочков меньше, чем у
взрослых
Висцеральный листок капсулы у
новорождённого состоит из
кубического эпителия
Канальцы узкие и короткие (длина
проксимальных канальцев
уменьшена в 10 раз)
петля Генле короче, просвет уже,
чем у взрослых
Юкстагломерулярный аппарат у
детей раннего возраста не
сформирован
19

20.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
20

21.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
21

22.

23.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Рэф= Р – (Ро + Ркапс )
где:
Р – давление в капиллярах
клубочков (45-65 мм рт.ст.)
Ро – онкотическое давление
плазмы крови (25 мм рт.ст.)
Ркапс - гидростатическое
давление в клубочковой
капсуле (15 мм рт.ст.)
23

24.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Возраст
CКФ (мл/мин/1,73 м2)
1 год
90-110
2-12 лет
89-165
Девочки старше 13 лет
84-156
Мальчики старше 13 лет
72-176
24

25.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Клубочковая фильтрация составляет 30% от
нормы взрослого
Причины
Наличие кубического эпителия в
висцеральном листке капсулы
Небольшие размеры клубочков
Низкое гидростатическое давление
25

26.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Проксимальный каналец
расположен в корковом
веществе почки
Тонкий сегмент петли
нефрона
Дистальный каналец
расположен в корковом
веществе
Собирательные трубки
26

27.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Снижена реабсорбция бикарбонатов (у
новорожденных в 3 раза ниже, чем у
взрослых)
В первые недели после рождения
максимальная реабсорбция глюкозы на 1 мл
фильтрата равна таковой у взрослого или
даже несколько превышает
Реабсорбция ионов натрия происходит
интенсивно
27

28.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Новорождённые не способны в адекватных
количествах экскретировать воду и натрия
хлорид. Одномоментная водная нагрузка
может сопровождаться развитием отеков, а
не диуретической реакцией
В первые месяцы жизни ребенка экскреция
калия, кальция и магния снижена
Снижено
выведение
летучих
кислот,
образующихся
при
катаболической
направленности обмена, как следствие
развитие метаболического ацидоза
Секреторная функция созревает к 6 месяцам
28

29.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
у детей раннего возраста низкая
Причины:
- незрелость осморецепторов
- низкая чувствительность и даже полное
отсутствие реакции на АДГ со стороны
дистального канальца и собирательных
трубочек
- малая длина петли Генле
29

30.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Возраст
Показатель
до 1года
1002-1017
от 1 года до 3 лет
1010-1017
от 3 до 5лет
1012-1020
от 10 до 12 лет
1011-1025
30

31.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
31

32.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Лоханки почек:
у новорожденных и детей
грудного возраста имеют
относительно большие размеры
• слабое развитие мышечных и
эластических волокон
• мочеточники отходят под
прямым углом
• располагаются преимущественно
внутрипочечно (до 5 лет)
• форма различная (ампулярная,
ветвистая, мешковидная)
32

33.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Мочеточники:
у детей раннего возраста
относительно шире и длиннее, чем у
взрослых
более извитые, имеют перегибы
мышечная оболочка развита слабо
низкая сократительная способноть
дистальный отдел мочеточника
очень короткий, с возрастом он
удлиняется, достигая максимума к
10–12 годам
33

34.

Курносова М.В., 2020
Мочевой пузырь:
у детей раннего возраста
расположен выше, чем у
взрослых (над симфизом)
с возрастом он постепенно
спускается в малый таз
мышечный слой и
эластические волокна
мочевого пузыря развиты
слабо
слабое развитие мышечных
волокон в области отверстий
мочеточников, поэтому устья
мочеточников зияют
05.02.2023
слизистая оболочка мочевого
пузыря представлена
соединительно-тканной
основой, хорошо развита–
нежная рыхлая, хорошо
кровоснабжается
34

35.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ (УРЕТРА)
уретра у мальчиков и девочек в раннем возрасте
более короткая
слизистая оболочка уретры у детей тонкая, нежная,
легкоранимая, складчатость ее слабо выражена
у девочек:
наружное отверстие зияет, имеет овальную форму
Передний край гладкий
Задний покрыт ворсинками, препятствующими
проникновению инфекции с ануса
35

36.

37.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
1. Анатомические особенности
мочевыводящих путей у детей раннего
возраста предрасполагают к застою
мочи и возникновению микробновоспалительных заболеваний почек и
мочевых путей
37

38.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
2. Короткий внутрипузырный
сегмент мочеточника, слабое
развитие мышечных волокон в
области устьев мочеточников
предрасполагают к развитию
пузырно-мочеточникового
рефлюкса
38

39.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
3. Особенности строения уретры у
девочек, близость последней к заднему
проходу создают условия для
проникновения инфекции из
периуретеральной области в мочевые
пути
39

40.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Возраст
Объём
новорожденный
около 50 мл
1 год
100 мл
5–9 лет
150-200 мл
12-14 лет
300–400 мл
40

41.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
ЧИСЛО МОЧЕИСПУСКАНИЙ ЗА СУТКИ
(ПАПАЯН А.В., САВЕНКОВА Н.Д., 1997)
Возраст
Новорождённые (за
первых дней жизни)
Число
исключением
20–25
6 мес–1 год
15–16
1–3 года
10-12
3-5 лет
7-9
5-7 лет
7-9
7-9 лет
7-8
9-11 лет
6-8
11-13 лет
6-8
41

42.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Возраст
Суточный объем мочи (мл)
До 6 мес
300-500
От 6 мес до 1 года
300-600
От 1 года до 3 лет
3-5 лет
5-7 лет
760-820
900-1070
1070-1300
7-9 лет
1240-1520
9-11 лет
1520-1870
11-13 лет
1600-1900
42

43.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
У детей в возрасте от 1 года до 10 лет
суточный диурез можно определить по
формуле:
СД=600 + 100 (n-1)
СД=100(n+5)
где
n – возраст ребёнка в годах,
600 – суточный диурез годовалого
ребёнка (мл)
100 – ежегодная прибавка (мл)
43

44.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
44

45.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Жалобы
Анамнез болезни
Анамнез жизни
45

46.

Курносова М.В., 2020
Синдром интоксикации
«немотивированные»
подъёмы температуры до
фебрильных цифр или
длительный субфебрилитет
плохой сон
сниженный аппетит
отставание в физическом
развитии
бледность
вялость, слабость
утомляемость
05.02.2023
Уремическая
интоксикация
тошнота, рвота
головокружение
запах ацетона изо рта
при уремическом
перикардите - боль в
груди, одышка
кожный зуд
боли в животе
46

47.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
боли в животе, в поясничной области в
надлобковой области
изменение общего количества выделяемой
мочи
дизурические расстройства
отёки
повышение АД
изменение внешнего вида мочи
нарушение зрения, слуха
47

48.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
сведения о давности заболевания
последовательность появления и развития
симптомов
предшествовавшее обследование и лечение
48

49.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Генеалогические
данные
Акушерский анамнез
матери
Перенесенные
ребенком заболеваний
49

50.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
• Общий осмотр
• Осмотр поясничной области,
живота
• Пальпация почек, мочевого
пузыря
• Перкуссия
50

51.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Состояние, сознание,
положение
Оценка физического
развития
Состояние кожных
покровов
Отеки
Деформация
конечностей
51

52.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Осмотр поясничной области, живота
Сглаженность и выбухание поясничной
области
Увеличение в размерах живота – «лягушачий
живот»
Контуры надлобковой области (переполнение
мочевого пузыря)
52

53.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Пальпация почек:
- в положении лежа по
методу ОбразцоваСтражеско
- в положении стоя
методом С.П.Боткина
Пальпация мочевого
пузыря
53

54.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
ПАЛЬПАЦИЯ БОЛЕВЫХ ТОЧЕК
Спереди:
а –верхние
б – нижниеа
б
а
Сзади
а –реберно-поясничные
б – реберно-позвоночные
а
б
54

55.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Определение наличия свободной жидкости в
брюшной полости
Определение верхней границы мочевого
пузыря
Симптом Пастернацкого (симптом
поколачивания)
55

56.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
56

57.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
у здоровых детей цвет мочи соломенно-желтый,
обусловлен наличием красящих веществ –
уробилин, урохром
у новорожденного ребенка на 3-4 день после
рождения красноватый цвет из-за большого
содержания в моче мочевой кислоты
У детей, находящихся на естественном
вскармливании, моча имеет бледно-желтую
окраску, т.к. отсутствует повышенная нагрузка
на почки
57

58.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Новорожденный ребенок – слабокислая (рН=5,5-6,0)
В грудном возрасте возрасте:
- при естественном вскармливании:
слабощелочная (рН=7,0-8,0)
- при искусственном вскармливании – слабокислая
(рН=5,5-6,5)
преобладание в рационе белковых веществ - реакция
мочи меняется в кислую сторону
Преобладание растительных продуктов - в щелочную
сторону
58

59.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Возраст
Показатель
до 1года
1002-1017
от 1 года до 3 лет
1010-1017
от 3 до 5лет
1012-1020
от 10 до 12 лет
1011-1025
59

60.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
ИЗМЕНЕНИЕ ПЛОТНОСТИ МОЧИ В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИМЕСЕЙ
1% глюкозы в моче (10 г/л) – 4 ед.
плотности
1% глюкозы = 18 ммоль/л
Белок 3г/л – 1 ед. плотности
60

61.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Белок в моче здорового человека отсутствует.
Допускается наличие белка в периоде
новорожденности; у детей старше 1 мес. только
в отдельных анализах но не более 0,033 г/л
Органические элементы осадка мочи:
эритроциты 1–2 в п/зр,
лейкоциты 0–4 в п/зр. но не более 6 в п/зр у
мальчиков и 10 у девочек
61

62.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
МЕТОД
ЛЕЙКОЦИТЫ ЭРИТРОЦИТЫ
Каковского –
до 2-х млн
до 1 млн
Аддиса (за сут)
(2×10⁹)
(1×10⁹)
Амбурже
до 2000
до 1000
(за 1 мин)
(2×10⁶)
(1×10⁶)
Нечипоренко
до 2000
до 1000
(в 1 мл мочи)
(2×10⁶)
(1×10⁶)
62

63.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Оценка выделительной функции
Оценка концентрационной функции
Определение уровня креатинина в сыворотке
крови
Исследование скорости клубочковой
фильтрации
63

64.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Выделительная функция почек (суточный диурез)
в норме выделяется 70-80% от принятой
жидкости
Концентрационная функция (колебания
удельного веса мочи в течение суток). Размах
колебаний ОПМ у детей раннего возраста не
менее 8 ЕД, у детей старшего возраста не менее
10 ЕД (оптимально – 15 ЕД)
Функция циркадного ритма мочеотделения –
дневной диурез (с 9 до 21 ч) составляет не менее
2/3 суточного
64

65.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
ФИЛЬТРАЦИОННАЯ ФУНКЦИЯ (СКФ) оценивается по
клиренсу эндогенного креатинина
C= (U × V/P) × (1.73/S)
где U и P – концентрация креатинина соответственно в моче и
плазме крови; V – минутный диурез; S – площадь поверхности
тела ребенка; 1,73 – площадь тела взрослого.
КАНАЛЬЦЕВАЯ РЕАБСОРБЦИЯ
[(клиренс эндогенного креатинина – минутный диурез)/клиренс
эндогенного креатинина] × 100%
У детей первого года жизни СКФ не менее 60 мл/мин
У детей старше года и взрослых СКФ 80-120 мл/мин,
канальцевая реабсорбция - 97-99%
66

66.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Диагностически значимая
100 тыс. микробных тел/1 мл мочи и более
при свободном мочеиспускании
10 тыс. микробных тел/1 мл мочи собранной
при помощи катетера
Любое количество колоний в 1 мл мочи,
полученной при надлобковой пункции
мочевого пузыря
67

67.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
УЗИ С ДОППЛЕРОГРАФИЕЙ
ЭКСКРЕТОРНАЯ УРОГРАФИЯ
ЦИСТОУРЕТОГРАФИЯ
ЦИСТОСКОПИЯ
РАДИОИЗОТОПНАЯ
РЕНОГРАФИЯ
68

68.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
НЕФРОСЦИНТИГРАФИЯ
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (УРОФЛОУМЕТРИЯ)
АНГИОГРАФИЯ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ПОЧКИ
69

69.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
Уролог
Гинеколог
ЛОР
Окулист
Стоматолог
Фтизиатр
70

70.

Курносова М.В., 2020
05.02.2023
71