ИБС. Постинфарктный кардиосклероз

1.

ГБПОУ
«Чайковский медицинский колледж»
Терапия
Тема: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз
Яровой Василь Владимирович

2.

определение
Постинфарктный кардиосклероз
– это наличие участков сердца,
которые погибли в результате
перенесённого инфаркта
миокарда и заместились
соединительной тканью.

3.

Трансформация сердечной
мышцы начинается с 3-4 дня
после сосудистой
катастрофы и завершается к
концу 2-4 месяца.

4.

Объём и плотность очагов рубцевания
напрямую зависят от площади
поражения миокарда и являются
определяющим фактором в прогнозе
заболевания.

5.

Этиология
У постинфарктного кардиосклероза
всего одна причина. Это инфаркт
миокарда – острое нарушение
снабжения сердца кровью в результате
обструкции коронарных артерий.

6.

Клиническая картина
Симптоматика патологии крайне разнообразна. На
начальных этапах (первые полгода) могут выявляться:
Нарушения проводимости (АВ-блокады, замедления
проведения по волокнам Пуркинье и пучкам Гиса).
Явления обусловлены поражением проводящей
системы, когда нервные волокна трансформируются в
соединительную ткань. Проявляются ощущениями
перебоев в работе или длительной остановки сердца,
периодическими обмороками и головокружениями.
Тахиатритмии. Часто встречается фибрилляция
предсердий или желудочков, при которых частота
сокращений отдельных волокон достигает 350-800 в
минуту. Больной ощущает приступ сердцебиения,
слабость, возможны эпизоды потери сознания ввиду
нарушения оксигенации тканей.

7.

Когда рубец уплотняется, он может
сдавливать другие коронарные
сосуды, провоцируя или усугубляя
проявления ишемической болезни
сердца (стенокардии): боль и одышка
при незначительной физической
нагрузке; общая слабость,
утомляемость.

8.

При преимущественном поражении левой
половины сердца наблюдается отёк лёгких с
такими симптомами, как: дискомфорт в
грудной клетке (стеснение, сдавление);
одышка (до 40-60 дыхательных движений в
минуту) в покое или при слабой физической
нагрузке; бледность кожных покровов;
акроцианоз (синеватый окрас конечностей,
носогубного треугольника). Все симптомы
ослабевают в положении «ортопное» (сидя на
стуле, с опущенными ногами), благодаря чему
пациент чувствует облегчение.

9.

Недостаточность правых отделов
мышечного органа проявляется застоем
крови в большом круге кровообращения:
Отёчный синдром. Задержка жидкости
может наблюдаться со стороны нижних
конечностей, печени (увеличена в
размерах, болезненна при пальпации),
реже – полостей организма (гидроторакс,
гидроперикард, асцит). Одышка.
Обусловлена гипоксией тканей.

10.

Диагностика
Общий анализ крови (выявление
возможных изменений: лейкоцитоз,
подъём СОЭ).
Электрокардиограмма. На ЭКГ видны все
патологии проводимости, эпизоды
перегрузки на фоне постинфарктного
кардиосклероза, гипертрофические
изменения.

11.

Эхо-КГ – ключевой способ распознавания
отклонения, позволяющий
визуализировать объём вовлечённой
мышечной ткани, степень утраты
функциональной активности,
сопутствующие нарушения со стороны
клапанного аппарата.
Обзорная рентгенография органов
грудной клетки.

12.

Коронарография. Метод позволяет
оценить диаметр просвета коронарных
артерий и при необходимости
направить пациентов на хирургическое
лечение.
МНО. Исследование важно для
назначения антикоагулянтной и
антиагрегантной терапии, которая
является ключевым этапом вторичной
профилактики.

13.

Липидный профиль (общий холестерин,
ЛПВП, ЛПНП, ТАГ, индекс атерогенности).
Значения характеризуют риск повторного
развития инфаркта миокарда.
Маркёры некроза печени. На фоне застойной
правожелудочковой недостаточности часто
повышается уровень АЛТ и АСТ, билирубина
(прямого и непрямого), которые
свидетельствуют о гибели гепатоцитов.
Почечный комплекс (мочевина, креатинин,
электролиты). Подъём сигнализирует о ХБП.

14.

Лечение
Всем пациентам рекомендованы посильные
нагрузки (лечебная гимнастика, аэробные
упражнения, прогулки в парках и т.п.) Желательно
проводить тренировки ежедневно.
Второе условие – отказ от вредных привычек
(употребление спиртного и курение) и коррекция
диеты. Полностью исключаются жирные, острые,
жареные блюда, поваренная соль ограничивается
до 2 г/сутки. Основа пищевого рациона – свежие
овощи и фрукты, морепродукты (рыба, кальмары,
креветки), растительные масла, цельнозерновые
хлебобулочные изделия.

15.

Желательно создать мотивацию для
коррекции образа жизни. Важным
критерием является доведение индекса
массы тела и окружности живота до
нормативных показателей – 18,5-24.9
кг/м2 и 80 см соответственно.

16.

Медикаментозная терапия
Лечение постинфарктного кардиосклероза
при наличии или прогрессировании
признаков ишемии миокарда предполагает
назначение нитратов. Их использование
оправдано, как на постоянной основе, так и во
время приступов. Рекомендованы
нитросредства длительного действия
(«Нитролонг», «Изосорбида динитрат») и
симптоматические (при болях за грудиной).
Для купирования припадка показаны
«Нитроспрей» и обычный «Нитроглицерин».

17.

Наличие артериальной гипертензии является
показанием к антигипертензивной терапии,
включающей в себя минимум 2 группы
препаратов из основных:
ИАПФ и ААР («Эналаприл 10 мг », «Валсартан 80
мг», «Каптоприл 25 мг»). Действуют на уровне
ренин-ангиотензин-альдостероновой системы,
быстро и длительно снижают артериальное
давление, предотвращают ремоделирование
миокарда.
Диуретики – снижают давление за счёт
выведения жидкости из организма, показаны при
отёках. Используются обычно тиазидовые
(«Индапамид 1,5 мг») и петлевые («Фуросемид 40
мг», «Торасемид»).

18.

Бета-блокаторы («Бисопролол 5 мг», «Атенолол»,
«Метопролол 50мг», «Небивалол», «Карведилол»)
– снижают общее периферическое сопротивление
сосудистого русла, уменьшают ЧСС и ослабляют
силу сокращений сердечной мышцы, способствуя
расслаблению и отдыху миокарда. Являются
средством профилактики тахиаритмий.
Антагонисты кальция – расслабляют мышечную
стенку артерий, обладают слабовыраженными
диуретическим эффектом. Чаще назначаются
средства дигидроперидинового ряда
(«Нифедепин 5 мг» «амлодипин 5 мг»,
«Коринфар», «Лацидипин»).

19.

Для уменьшения выраженности
кислородного голодания и повышения
функциональных возможностей органов
используются антигипоксанты. Единственным
средством с доказанным эффектом является
«Предуктал». Мои пациенты уже на 3-5 день
замечают улучшение мыслительных и
ассоциативных процессов, активизацию
памяти, повышение настроения. В неврологии
отлично себя зарекомендовал «Мексидол».

20.

Атеросклероз, протекающий в
постинфарктный период, должен стать
поводом к назначению статинов
(«Розувастатин 5 мг»). Реже
применяются фибраты и блокаторы
всасывания холестерина в кишечнике
(«Эзетрол»).

21.

При выраженной сердечной
недостаточности используются
гликозиды. Медикаменты данной
фармакологической группы повышают
активность миоцитов, незначительно
снижают частоту сокращений.
Дигоксин 0.25 мг

22.

Всем больным проводится
профилактика тромбоэмболических
осложнений. Используются
антикоагулянты («Гепарин»,
«Ксарелто»).
Дезагреганты АСК 100 мг,
Клопидогрель 75 мг, Тикагрелор 90 мг

23.

Хирургическая коррекция
При тяжёлых нарушениях ритма, когда полый
мышечный орган не способен самостоятельно
справиться с нагрузкой, устанавливается
электростимулятор или кардиовертер. Они
активируются при экстрасистолии, остановке
сердца, тахиаритмиях и быстро нормализуют
работу миокарда.
Формирование аневризмы – показание к
резекции истончённого участка. Операция
требует широкого доступа и длительных
манипуляций. Обычно не проводится у лиц
пожилого возраста.

24.

Клинический пример
Больной Н. 47 лет. Перенёс крупноочаговый
инфаркт миокарда. Диагноз был поставлен на
основании ЭКГ и тропонинового теста. Были
поражены нижняя и боковая стенки, верхушка
левого желудочка. Типичная картина
заболевания (острый болевой синдром,
нарушение кровообращения) отсутствовали, в
связи с чем, за помощью обратился только
спустя 12 часов с момента острого тромбоза.
Тромболитики были неэффективны в
отдалённые сроки (более 4-6 часов),
проводилась симптоматическая терапия.

25.

Больной чувствовал себя отлично, отказался
от лечения и назначения профилактических
препаратов, самостоятельно покинул
стационар. Спустя 3 месяца был повторно
госпитализирован с выраженными
признаками левожелудочковой
недостаточности. «Поставлен диагноз: ИБС.
Постинфарктный кардиосклероз. ХСН III. ФК
III. Аневризма левого желудочка»
Полноценная жизнедеятельность уже была
невозможна. Пациент умер от тампонады
сердца на 10-е сутки.

26.

При соблюдении наставлений врачей данное
состояние могло бы развиться только спустя
несколько лет. Таким образом,
постинфарктный кардиосклероз – проблема, с
которой сталкивается практически каждый
человек, перенёсший инфаркт миокарда.
Необходимо понимать, что появление любых
признаков нарушения работы сердца, не
манифестировавших ранее, — показание к
срочному обращению за медицинской
помощью. Только правильно подобранная
терапия обеспечит комфортную жизнь.