Термические повреждения

1.

Термические повреждения
Преподаватель, к.м.н. Мовчун В.А.
Ассистент кафедры хирургии МПФ

2.

• Ожог (combustio) - повреждение тканей,
вызванное действием высокой температуры
(термические ожоги), химических веществ
(химические ожоги) или радиоактивных
излучений (лучевые ожоги).
• Почти 400 лет назад впервые была
опубликована монография F. Hyldenus (1582),
посвященная патогенезу и лечению ожогов.

3.

Частота и структура ожогов
• В условиях мирной жизни удельный вес пострадавших
от ожогов к числу всех хирургических больных
составляет, в среднем, 1,8-2,4%. При этом до 30,9-41,4%
случаев ожоговая травма встречается у детей
преимущественно в возрасте от 4 до 10 лет. Что касается
взрослого населения, то эта категория пострадавших
(30,1%) имеет наиболее активный возраст – 21-40 лет. В
военное время ожоговая травма составила 0,36-0,79%
от числа всех летальных исходов.
• Исследования разных лет показали, что в 66,0-96,7%
случаев ожоги являются следствием бытовой травмы. В
3,3-34% наблюдений ожоги возникают на производстве.

4.

Классификация ожогов:
( по характеру повреждающего фактора)
• Термические
• Химические
• Электрические
• Лучевые
• Смешанные ( термические +химические,
лучевые + термические и т.д.)

5.

По локализации:
• Функционально активных частей тела
(конечности)
• Неподвижных частей (туловище)
• Лица
• Волосистой части головы
• Верхних дыхательных путей
• Промежности

6.

Локализация и причины
термических ожогов
• 93,3% пострадавших имеют термические
ожоги, в 5,6% – химические, у 1,1% больных
-электротравма.
• В 47,2% случаев термические ожоговые
поражения кожи локализуются на нижних
конечностях, в 18,2% - на голове, в 16,1% на туловище, в 15,0% - на верхних
конечностях и в 2,7% наблюдений в
пояснично-ягодичной области.

7.

По глубине поражения:
(Классификация XXVII Всесоюзного съезда хирургов, 1961 г.)
• Поверхностные:
1 ст- реактивные изменения
эпидермиса (гиперемия кожи)
2 ст- некроз эпидермиса
( наличие серозных пузырей)
3А ст- поверхностный некроз
( до росткового слоя) дермы
• Глубокие:
3Б ст- некроз всех слоев дермы (с
волосяными луковицами, потовыми и
сальными железами).
4 ст- некроз всей кожи и
глубжележащих тканей
( подкожная клетчатка, мышцы,
сухожилия, кости)

8.

По глубине поражения:
(Классификация ИНВХ им. В.К. Гусака АМН Украины, утвержденная XX съездом
хирургов Украины, 2002 г.)
• I ст- эпидермальный ожог ( 1+2 ст.)
• II ст – дермальный поверхностный ожог ( 3а ст.)
• III ст – дермальный глубокий ожог (3Б ст.)
• IVст – субфасциальный ожог (4 ст.)
• Примечание: В скобках приведена соответствующая
глубина поражения по классификации 1961г.

9.

Поверхностные ожоги
• Ожог кипятком передней
поверх-ности грудной
клет-ки, живота, левой
руки 1 степени
• Ожог кипятком правой
руки 2-3а степени

10.

Глубокие ожоги
• Ожог пламенем левой
руки 3а-3б степени
• Электроожог
• правой руки 3б-4
степени

11.

Термический глубокий ожог
• Последствия
воздействия
зажигательной
смеси типа напалм

12.

13.

По площади поражения:
(Методы определения площади ожога)
Метод А.Уоллеса (1951) – «правило
девяток» (поверхность основных частей
тела кратная « 9»).
Метод И.И. Глумова (1953) -
«правило ладони» ( площадь ладони
составляет
Схемы Г.Д. Вилявина – использование
штампов с изображением силуэта человека
спереди и сзади («скиццы») разбитые на
квадраты, соответствующей площади тела.
Метод Б.Н. Постникова (1949)- на ожоговую
поверхность накладывают стерильный
целофан, на который наносятся контуры
ожога и высчитывается площадь при
помощи миллиметровой бумаги.

14.

Оказание первой помощи при ожогах
• Прекратить действие термического агента на кожу
• Охладить обожженные участки ( пузырь со льдом или струя
холодной воды – в течение 10-15 мин)
• Наложить асептичекую повязку
• Обезболивание и проведение противошоковой
терапии(инфузии реополиглюкина, рефортана, гекодеза,
желатиноля)
• Доставка пострадавшего в стационар

15.

Оказание первой помощи при ожогах
• Прекратить действие термического агента на кожу
• Охладить обожженные участки ( пузырь со льдом или струя
холодной воды – в течение 10-15 мин)
• Наложить асептичекую повязку
• Обезболивание и проведение противошоковой
терапии(инфузии реополиглюкина, рефортана, гекодеза,
желатиноля)
• Доставка пострадавшего в стационар

16.

При обширных (более 15-20% поверхностных) и глубоких (более10%) поражениях
развивается общая реакция организма , которая характеризуется как
ожоговая болезнь
• Периоды ожоговой болезни:
• I период- ожоговый шок ( может продолжаться до 3 суток)
• II период- острая ожоговая токсемия (в течение 10-15 дней до начала
нагноения)
• III период – септикотоксемия (от 2-3 недель до 2-3 месяцев, на
протяжении всего периода отторжения некроза)
• IV период – реконвалесценция (после заживления
• ожоговых ран)

17.

Принципиальная схема лечения ожогов
Лечение
ожогов
Местное
лечение
консервативное
оперативное
Открытый метод
Закрытый метод
(создание условий для
образования сухого струпа:
УФО, высушивание)
(использование повязок
с лекарственными
веществами)
некротомия
Некрэктомия
или ампутации
Общее
лечение
Борьба с болью
Лечение
ожогового шока
Лечение
ожоговой
токсемии
Профилактика
и лечение
инфекции
Отсроченная
кожная
пластика

18.

Общее лечение ожогов
Основой общего лечения ожогов является воздействие на
следующие компоненты:
а) Борьба с болью
б) Лечение ожогового шока
в) Лечение ожоговой токсемии
г) Предупреждение и лечение инфекционных осложнений
а) Борьба с болью
Проводится путем создания покоя, назначения
ненаркотических и наркотических препаратов.
б) Лечение ожогового шока
Заключается в:
Обеспечении проходимости дыхательных путей, ингаляциях
кислородом
Катетеризации центральной вены и проведении инфузионной
терапии
Наложении повязок на обожженные поверхности
Катетеризации мочевого пузыря
Введении зонда в желудок

19.

в) Лечение ожоговой токсемии
обеспечивается :
- проведением инфузионной терапии
- дезинтоксикационной терапией (пламаферез, гемосорбция)
-лечение острой почечной недостаточности
-коррекцией ацидоза
При проведении инфузионной терапии учитывают объем, состав средств
и темп инфузии, используя формулу Брока:
V= 2мл x M x SII-IV + 2000 мл 5%глюкозы
V- объем инфузии, M- масса пациента в кг,
SII-IV - площадь ожогов II-IVст. в %.
Первая треть объема должна вводиться в первые 8 ч, вторая
треть –в срок 9-24часа, остальная часть в течение вторых
суток.

20.

г) предупреждение и лечение инфекционных
осложнений
осуществляется по двум направлениям:
- антибактериальная терапия
- стимуляция иммунной системы
Антибиотики назначаются с первых суток после ожога при
площади более 10% поверхности тела
Для стимуляции иммунной системы используют активную
иммунизацию стафилококковым анатоксином и пассивную введение антистафилококковой плазмы, γ-глобулина.
В последнее время с успехом используется ронколейкин в
дозе 0.5-1 млн. ед.

21.

Местное лечение ожогов
• Лечение ожоговых поражений может быть консервативным и
оперативным. Выбор метода лечения зависит от глубины поражения.
• При поверхностных ожогах (I-II ст.) единственным и окончательным
методом лечения является консервативный метод.
• При глубоких (III-IVст.) ожогах необходимо оперативное лечение –
удаление некротизированных тканей и пластического замещения
ран. Консервативное лечение в данных случаях является только
этапом предоперационной подготовки.

22.

Местное лечение ожогов начинают с первичной обработки ран – обработки
антисептиками, удалении отслоившегося эпидермиса, и инородных тел
(дермабразия).
Крупные пузыри не удаляют, их подрезают у основания.
1. консервативное лечение
проводится: а) закрытым или б) открытым способом.
а) Закрытый способ (с использованием повязок)
При ожогах I степени на рану накладываются мазевые повязки на водорастворимой основе. При
развитии гнойных осложнений проводится дополнительный туалет и накладывают влажновысыхающие повязки с растворами антисептиков ( фурацилин, бетадин, борная кислота…).
При поверхностных дермальных ожогах ( II cт.) стремятся к сохранению или образованию сухого
струпа. Для этого используются влажно-высыхающие повязки. На 2-3 неделе струп отторгается и
поверхность эпителизируется.
При глубоких ожогах (III-IV ст.) местное лечение направлено на ускорение отторжения
некротических тканей. Для этой цели используют протеолитические ферменты ( трипсин, триваза),
кератолитические средства(40% салициловая, бензойная кислота). Некротические ткани через 48
часов расплавляются и бескровно удаляются. Дном раны является грануляционная ткань.
Постепенно рана очищается от остатка некрозов и эпителизируется с краев. Обширные раны
закрываются кожной пластикой.

23.

Первичная обработка ожога
• ДЕРМАБРАЗИЯ

24.

НЕКРОТОМИИ
• Проводятся при формировании
плотного циркулярного некроза,
который как панцырем охватывает
конечности или вызывает
нарушения кровобращения или
дыхания
• Некротомия кисти при глубоком
ожоге и некротомия грудной клетки

25.

РАННЯЯ НЕКРЭКТОМИЯ
(Этапы некрэктомии)

26.

После некрэктомий образуются обширные раны,
КОТОРЫЕ ТРЕБУЮТ ИХ ЗАКРЫТИЯ
• Для этой цели используют:
• Собственную кожу
(на снимке вверху момент взятия
собственной кожи
электродерматомом)
• Аллокожу (трупную)
• Ксенокожу (кожу свиньина снимке внизу)
• Исскусственную кожу

27.

Закрытие обширного дефекта
• Гранулирующая рана
покрыта
аллофибробластами

28.

Современная противоожоговая
кровать
SAT-1 компании Synergie Nederland BV
работает на основе принципа «сухой
жидкости» (псевдожидкости),
создаваемой посред-ством воздушной
флюидизации среды микросфер.
Использование именно «сухой»
псевдожидкости позволяет
гарантированно обеспечить контактное
давление, не превышающее давления
закрытия капилляров, что обеспечивает
свободную циркуляцию крови на всех
участках поверхности тела пациента.
В кровати пропускаемый через
микросферы воздух предварительно
осушается и нагревается до заданной
температуры, что обеспечивает
максимально благоприятные усло-вия для
выздоровления пациента
Сферы накрыты мембранной
поверхностью, пропускающей внутрь
наполнителя отделяемое и работающей
как фильтр одностороннего проведения.

29.

Последствия ожогов
а
б
Обширная
Изъязвление
Гранулирующая келлоидного
рана
рубца
в
Рубцовые контрактуры
г

30.

31.

Прогнозирование тяжести ожога
• Прогнозирование тяжести ожога у взрослых ориентировочно имеет
значение правила «сотни» — возраст + общая площадь ожога в
процентах: до 60—про гноз благоприятный; 61 — 80 — прогноз
относительно благоприятный; 81 — 100 — сомнительный; 101 и более
— неблагоприятный .
• Более точным является индекс Франка. При его вычислении следует
учитывать площадь и глубину поражения. Индекс Франка основан на
предположении, что глубокий ожог втрое утяжеляет состояние
больного по сравнению с поверхностным ожогом, поэтому, если \%
поверхностного ожога приравнивается к единице, то глубокий ожог —
к трем единицам. Сумма показателей поверхностного и глубокого
ожогов составляет индекс Франка. Прогноз ожога благоприятный,
если индекс Франка составляет менее 30 единиц, относительно
благоприятный— 30—60 единиц, сомнительный — 61—90 единиц и
неблагоприятный—более 90 единиц.

32.

Отморожения
Отморожение – местное повреждение тканей,
вызванное действием низких температур.
Отморожениям способствуют высокая влажность
воздуха, ветер, тесная и влажная одежда и обувь,
длительное неподвижное положение тела (алкоголь,
наркотики, травма), физическое утомление, голод. До
согревания проявления отморожения ограничены
бледностью или синюшностью кожи и потерей ее
чувствительности. Определить степень отморожения
в первые часы и даже дни после согревания трудно.

33.

34.

Профилактика отморожений
Главные правила предупреждения отморожений: на
морозе нужно находиться сытым, сухим и тепло
одетым. При онемении или побледнении
открытых частей тела (нос, щеки) растереть их
сухой теплой тканью, а лучше теплой ладонью.
При болях в пальцах рук и ног – активно шевелить
пальцами, подумать о смене обуви на менее
тесную или более теплую.

35.

Первая помощь при отморожениях
• Перенести в теплое помещение
• Снять промерзшую обувь, носки, перчатки
• Согревание пораженной конечности в ванночке с водой при
температуре 20ºС, постепенно повышая температуру воды до
40ºС в течение 30 минут
• Наложить на пораженную конечность теплоизолирующую
повязку (укутать шарфом, шерстяной тканью, свитером)
• Иммобилизация конечности при глубоких отморожениях
• Горячее питье, горячая пища
• Предложить принять из «Автомобильной аптечки»: 1 таблетку
анальгина при сильных болях и 1 таблетку аспирина для
улучшения «текучести» крови в пораженных сосудах
• Скорейшая госпитализация до того как «отогреется»

36.

Нельзя!
• Растирать обмороженные конечности (это
предупреждение, а не лечение отморожений!)
• Растирать обмороженные участки тела снегом
(холод + микротравмы кристаллами снега!)
• Отогревать горячей водой, у горячего огня
(быстрое внешнее согревание опасно!)
• Прокалывать пузыри
• Натирать пораженные конечности маслом, жиром

37.

Признаки переохлаждения
Переохлаждением называется снижение внутренней
температуры тела ниже 36ºС.
I степень (легкое переохлаждение, или защитная фаза):
• Температура тела 36-34ºС
• Беспокойство, повышение расхода энергии
• Боли в руках и ногах (возможны отморожения)
• Частый пульс
• Бледно-синюшная кожа и слизистые
• «Гусиная» кожа

38.

39.

4 степени обморожения

40.

II степень (среднее переохлаждение, или фаза
истощения:
• Температура тела 34-30ºС
• Прекращение мышечной дрожи
• Нарастающее окоченение
• Кожа голодная, с мраморным оттенком
• Отморожение конечностей
• Поверхностное, нерегулярное, редкое дыхание
• Замедление сердечного ритма (50-30 ударов в
минуту)
• Пульс слабый, едва прощупывается
• Падение артериального давления
• Нарастающая сонливость

41.

III степень (тяжелое переохлаждение, или коматозная фаза):
• Температура тела 20-27ºС
• Сознание отсутствует
• Дыхание очень редкое (4 вдоха в минуту), поверхностное
• Пульс <30 ударов в минуту, лишь на сонной артерии
• Артериальное давление не определяется
• Возможны судороги, рвота
• Выраженное окоченение конечностей и челюстей
• Отморожения и оледенение конечностей
• Отморожение лица.
Между 29ºС и 30ºС зрачки расширяются, что может
симулировать смерть мозга. При снижении температуры до
28ºС возможна остановка сердца. Этому способствуют
любые манипуляции с пострадавшим (перекладывание,
смена одежды, транспортировка).

42.

Первая помощь при переохлаждении
Для всех пострадавших:
• Перенести в тепло или, по крайней мере, укрыть от ветра
• Сменить одежду на сухую и теплую или, по крайней мере,
снять влажную одежду
• Уложить горизонтально и запретить двигаться
• Не массажировать и не растирать!
• Возвышенное положение отмороженных конечностей
• Контроль температуры и частоты пульса для определения
степени гипотермии

43.

44.

В зависимости от температуры тела (степени
гипотермии):
Легкая гипотермия (36-34ºС):
• Допускается активное внешнее согревание
любыми способами
• Горячее, очень сладкое питье (горячая пища)
• Алкоголь только как обезболивающее и
успокаивающее средство (только взрослым):
не более 50 мл чистого алкоголя
не давать пострадавшим, уже находящимся
в алкогольном опьянении
не давать повторных доз
• Обезболивающие (анальгин) при интенсивной
боли

45.

Средняя гипотермия (34-30ºС):
• Активное внешнее согревание только туловища
• Теплоизолирующие повязки на конечности (укутать)
• Горячее, очень сладкое питье (при сохранном сознании и
возможности глотать жидкость)
• Алкоголь не предлагать
• Обезболивающие (анальгин) при появлении интенсивной
боли
Тяжелая гипотермия (<30ºС):
• Бережные манипуляции (перекладывание, смена
одежды)
• Контроль частоты пульса и дыхания
• Постоянная готовность к проведению реанимации