Нутритивная поддержка новорожденных и недоношенных

1.

Нутритивная поддержка
новорожденных и
недоношенных детей.
Ипполитова Л.И.
Зав. кафедрой неонатологии и педиатрии
ВГМУ им. Н.Н.Бурденко, д.м.н.

2.

Под нутритивной поддержкой
понимают
процесс
обеспечения
полноценного питания с помощью ряда
методов, отличных от обычного приёма
пищи.
Этот процесс включает в себя энтеральное
питание и частичное или полное
парентеральное питание
Fusch et al.: Neonatology/Paediatrics – Guidelines on
Parenteral
Nutrition. GMS German Medical Science 2009, Vol. 7,
ISSN1612-3174
2

3.

ВОЗ / ЮНИСЕФ: десять шагов к
успешному грудному
вскармливанию
Всемирной организацией
здравоохранения
сформулированы десять шагов,
чтобы поощрять, поддерживать и
обеспечивать успешное грудное
вскармливание.
Эти шаги относятся к первым дням
жизни ребенка, когда о нем еще
заботятся в условиях стационара,
но некоторые из них полезны в
дальнейшем и после выписки.

4.

БУЗ ВО ВОКБ №1 в целях успешной реализации
принципов поддержки грудного вскармливания
младенцев, лежащих в основе инициативы Всемирной
организации здравоохранения и Детского фонда
ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку»,
еализовала следующие обязательства:
▷ Информировать матерей и членов их семей о преимуществах грудного
вскармливания.
▷ Обучать беременных женщин современным принципам грудного
вскармливания.
▷ Пропагандировать исключительно грудное вскармливание в течение первых
▷
▷
▷
шести месяцев жизни и продолжение грудного вскармливания до двух лет и
более.
Помогать матерям поддерживать грудное вскармливание в случае выхода на
работу.
Не допускать рекламирования искусственных детских смесей, сосок,
бутылочек и пустышек среди беременных женщин, кормящих матерей и
членов их семей.
Содействовать созданию групп поддержки матерей и оказывать помощь
кормящим матерям в случае появления у них трудностей с грудным
вскармливанием.

5.

Как обстоит дело на практике?
Какие риски и пути их
минимизации?

6.

Пример: Япония
▷ После выписки из роддома распространенность исключительно
грудного вскармливания растет!
▷ 2015 год
- Докорм смесь в первые сутки – 62,2%
- ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ В ПЕРВЫЕ 2 МЕСЯЦА – 95,4%
- ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ В ПЕРВЫЕ 4 МЕСЯЦА – 86,8%

7.

Пример: США
Роддома, внедрившие
практику поддержки ГВ
Роддома, получающие
бесплатно молочные смеси
100
35
90
30
80
25
70
60
20
50
15
40
10
30
20
5
10
0
0
2009
2011
2013
2015
2009
2011
2013
2015

8.

Россия: данные
опроса матерей
1000 опрошенных мам, 4 федеральных округа. Здоровые
доношенные дети
▷ Получали смесь в роддоме – 58,8%
▷ Дача смеси не согласована с мамой – 26,8 %
▷ Смесь дали в первые три дня жизни ребенка – 55 %
▷ Получили смесь в качестве подарка при выписке из
роддома – 47,8 %
Распространенность грудного вскармливания в РФ (2014):
От 3 до 6 месяцев – 42%
От 6 до 12 месяцев – 41%

9.

Проанализированы интервью 2250 матерей детей в возрасте 12–36 месяцев
в Воронежской, Липецкой, Белгородской и Краснодарских областях.

10.

Риски неадекватного питания
доношенных новорожденных в
родильном доме
▷ Аллергия
Докорм стандартной смесью в первые 24 часа жизни
ребенка увеличивает риск развития аллергии в 7 раз
Докорм смесью в роддоме увеличивает риск аллергии в
4,94 раза. Кесарево сечение и докорм смесью
увеличивают риск развития аллергии в 11,6 раз

11.

?????????
Кто отвечает за такие проявления?
Какова мера ответственности неонатолога?
Почему назначение докормов и прикормов носит чаще
«магазинный» или «интернетный» характер, но не является
назначением врача?
Почему врачи забывают о профилактической направленности
своей работы?
Почему врачи позволяют использовать препараты, средства,
смеси с «определенной целью», но без доказательной базы?
11

12.

Всегда ли семейный анамнез является
надежным индикатором аллергии?
…НЕТ…
55% аллергических реакций регистрируются у детей, родители
которых не имеют атопического анамнеза

13.

Перерастают ли дети молочную
аллергию?
По данным разных авторов:
▷ К окончанию первого жизни толерантность
сформировалась у 57%
▷ К возрасту 5 лет спонтанная толерантность
формируется у 53%
▷ К возрасту 12 лет – 64%
Около половины детей сохраняют симптомы, начавшиеся в раннем
возрасте. Тяжесть симптомов и спектр сенсибилизации могут нарастать.

14.

Стратегия профилактики
аллергии
Предотвращение
сенсибилизации и ранних
проявлений аллергии
Смена тактики
Формирование
толерантности

15.

В основе профилактического эффекта
гипоаллергенных смесей лежит феномен
формирования пищевой толерантности
В аминокислотной последовательности влактоглобулина
выявлены
участки,
ответственные
за
формирование
толерантности – «толерогенные пептиды»
толерогенные пептиды
Гидролиз белка в профилактической
детской молочной смеси должен быть
подобран
специальным
образом,
позволяющим
сохранить
достаточное
количество толерогенных пептидов
Для формирования пищевой толерантности необходимо наличие
олигопептидов с так называемым «толерогенным» размером белка (от 3 до
10 кДальтон)
15

16.

Профилактика
пищевой аллергии
лучшим решением является назначение современных
гипоаллергенных (частично гидролизованных) смесей не менее
4-6 мес. для формирования пищевой толерантности к белку
коровьего молока

17.

Европейское агентство
по безопасности продуктов питания
Необходимо проведение клинических исследований для подтверждения
способности конкретной смеси снижать риск развития аллергии у детей
17

18.

Распространенность
родоразрешения путем кесарева
сечения

19.

Кесарево сечение: особые риски
▷ Дания. Ретроспективный анализ историй болезни почти
2 миллионов детей (1977-2012)
Роды путем кесарева сечения
увеличивали у детей риски следующих
заболеваний:
• Бронхиальная астма
• Системные заболевания
соединительной ткани
• Ювенильный ревматоидный артрит
• Воспалительные заболевания кишечника
• Иммунодефицитные состояния
Частота родоразрешения
кесаревым сечением
Иммуно-опосредованная патология !

20.

Что лежит в основе нарушения
формирования иммунного статуса
у детей, рожденных путем кесарева
сечения?

21.

“
Кесарево
Вагинальные

22.

Кесарево сечение, кишечная
микробиота и иммунология
новорожденного
▷ Меньшее разнообразие микробиоты
▷ Меньше относительное содержание бактероидов
▷ Снижение циркуляции цитокинов Th-1 – сохранение преобладания Th-2
Кесарево
сечение
Отсутствие родового
стресса
Нарушение
колонизации ЖКТ
Нарушение
активации
иммунного ответа
Нарушение
эпегенетических
механизмов
НЕГАТИВНОЕ ВЛИЯНИЕ НА ФОРМИРОВАНИЕ ИММУННОГО ОТВЕТА

23.

Как грудное молоко
минимизирует эти риски?
▷ Иммунокомпетентные клетки
▷ Цитокины
В смесях
▷ Растворимые
рецепторы к
недоступны
цитокинам
▷ Микро-РНК
▷ «Частично-гидролизованные»
белки
▷ ВПептиды
из диеты мамы
смеси грудного
доступны
▷ Микробиота
молока
▷ Олигосахариды грудного молока

24.

Организация вскармливания детей после
кесарева сечения (протокол, утвержден
глав. врачом)
Прикладывание к груди в операционной
Прикладывание новорожденных к груди в палатах АРО (палатах
пробуждения)
Сцеживание акушерками молозива в 9.00, 16.00, 18.00 (актуально для
пациентов ОРИТ как трофическое питание)
Совместное пребывание
При назначении адаптированной смеси, только гипоаллергенная формула

25.

Грудное молоко как источник
детского питания и здоровья
Только грудное вскармливание (6 мес.) vs
смешанное/искусственное вскармливание
Диарея/ЖК - инфекции
Инфекционный отит/воспаление
Инфекции нижних дыхательных
путей
Заболеваемость органов дыхания
Грудное вскармливание связано с
меньшим риском развития:
• респираторных и желудочно-кишечных
инфекций
• ожирения и диабета
Эффекты предположительно
обусловлены компонентами
грудного молока
. Forest plot drawn from indicated publications
25
Victoria CG, et al. Lancet 2016;387:475–90; 2. Quigley MA, et al. Eur J Clin Nutr 2016;70:1420–7; 3. Lodge CJ, et al. Acta Paediatr 2015;104:38–53.

26.

Структурно-специфичные
функции ОГМ
LNn
T
2’FL
ОГМ
Специфичная стимуляция роста бифидобактерий
Укрепление барьерной функции кишечника
Устранение патогенных микроорганизмов
сбалансированного развитие иммунного ответа
26

27.

Категории детей, которым может
быть рекомендована смесь с 2-мя
олигосахаридами (2'FL + LNnT)*
Здоровые доношенные младенцы, при
невозможности грудного вскармливания
или в качестве докорма при смешанном
вскармливании
Здоровые
доношенные
младенцы,
рожденные кесаревым сечением
Недоношенные младенцы при переводе на
стандартную адаптированную смесь
Младенцы с купированными проявлениями
ФРП при переводе на стандартную
адаптированную смесь
*при невозможности грудного вскармливания
27

28.

МИФЫ: экономическая составляющая
Стоимость более
дешевой смеси
Стоимость
лекарственных
средств, мазей и
кремов
Стоимость
гипоаллергенной
смеси
Какой мерой измерить здоровье ребенка?!

29.

Актуальность:
“
Кормление в раннем возрасте имеет важное
краткосрочное и долгосрочное значение.
У недоношенных новорожденных неадекватное
29
усвоение питательных веществ может вызвать
ослабленный рост, обострение послеродовых
заболеваний, неблагоприятное неврологическое
развитие, особенно это касается экстремально
недоношенных.
По результатам недавних исследований, адекватное
усвоение белка и энергии при парентеральном питании
может значительно улучшить постнатальный рост у
экстремально недоношенных младенцев

30.

Питание
Трофическое
Частичное
энтеральное
Полное
энтеральное

31.

Трофическое питание
Трофическое питание направлено не на
ребенка в целом, а на кишечник.
Цель:
предотвращение атрофии слизистой и
развитие моторики кишечника;
повышение ферментативной активности
▷
способствует
правильному
заселению
кишечника микробиотой
быстрому достижению полного энтерального
питания
выработке инсулина и усвоению глюкозы

32.

Частичное
(Минимальное)
энтеральное
питание
Начало - в первые 12 - 48 часов
Малый начальный объем (с 10 мл/кг/сут)
Медленное увеличение объема (не более чем на 1 мл/кг/час)
Капельное введение более благоприятно, чем болюсное, если объем
ЭП более 20 мл/кг/сут
▷
Предпочтение отдается молозиву

33.

Алгоритм вскармливания детей с массой тела до 1800 г
Женское молоко
присутствует
отсутствует
нативное молоко
нативное
молоко +
гидролизат
нативное молоко +
спец. смесь для
недоношенных
спец. смесь для
недоношенных
нативное
молоко
+«обогатитель»

34.

На сегодняшний день в
литературе описаны разные
механизмы – гипотезы
развития отдаленных
метаболических нарушений
По концепции-теории
Berker «дефицитного
метаболизма»
развивается
компенсаторная,
защитная ИР
Снижается
продукция инсулина
и инсулиноподобных
факторов роста
(ИФР)
Дефицит нутриентов ведет к
снижению количества и
необратимому повреждению
бета-клеток
В период
«догоняющего» роста
бета-клетки,
испытывавшие
функциональное
перенапряжение,
быстро истощаются,
возникает дефицит
инсулина
Развивается
синдром
гипергликемии
различной
степени
выраженности,
в т.ч. СД 2 типа
Randhawa R.S. The insulin-like growth factor system
and fetal growth restrictionn. Pediatr. Endocrinol. Rev.
2008; 6 (2): 235-240.
Kent L.N., Ohboshi S., Soares M.J. Akt1 and insulinlike growth factor 2 (Igf2) regulate placentation and
fetal/postnatal development. Int. J. Dev. Biol. 2012; 56
(4): 255-261.

35.

Избыточное
потребление белка в
раннем постнатальном
периоде
Реализуется
гиперпластическигипертрофический
вариант ожирения
Развитие
висцеральноабдоминального
ожирения и
метаболического
синдрома
ИФР-1 стимулирует
пролиферацию клеток
жировой ткани
Увеличивается секреция
инсулина и ИФР-1
Избыточное потребление белка
приводит к повышению
концентрации инсулиногенных
аминокислот в сыворотке крови
Randhawa R.S. The insulin-like growth factor system and fetal
growth restrictionn. Pediatr. Endocrinol. Rev. 2008; 6 (2): 235240.
Kent L.N., Ohboshi S., Soares M.J. Akt1 and insulin-like growth
factor 2 (Igf2) regulate placentation and fetal/postnatal
development. Int. J. Dev. Biol. 2012; 56 (4): 255-261.

36.

Использование различных методик вскармливания и
не нутритивного сосания для обеспечения
персинифицированного подхода и сохранения
лактации у матерей в отделении второго этапа
выхаживания

37.

несмотря на более высокое содержание белка,
калорий в грудном молоке матерей
недоношенных детей, исключительное
вскармливание грудным молоком не позволяет
обеспечить высокую потребность ребенка с
ЭНМТ и ОНМТ при рождении в нутриентах,
прежде всего в белке, кальции и фосфоре, что
приводит к недостаточной динамике массы тела,
метаболической болезни костей (остеопении), к
тяжелым расстройствам, связанным с дефицитом
нутриентов.
Kubota A. et al. Meconium-related ileus in extremaly lowbirth weight
neonates : Etiological-considerations from histology and radiology
// Pediatr. Int. 2011. Vol. 53. P. 887–991.

38.

Преимущества использования обогащенного грудного молока:
Выше скорость роста (масса тела, рост, окружность головы
и груди) – в сравнении с необогащенным молоком
Сокращение сроков пребывания в стационаре – в
сравнении с необогащенным молоком
Улучшение биохимических показателей крови – в
сравнении с необогащенным молоком
Снижение частоты распространенности некротического
энтероколита – в сравнении со специальными смесями
Shah S.D., Dereddy N., Jones T.L., Dhanireddy R. et al. Early versus
delayed human milk fortification in very low birth weight infants – a
randomized controlled trial // J. Pediatr. 2016. Vol. 174. P. 126–
131.e1.

39.

Специализи
рованная
смесь для
недоношен
ных детей
• Профилактическая
гипоаллергенная
смесь c частично
гидролизованным
белком
Специализ
ированная
смесь для
недоноше
нных
детей
Специализ
ированная
смесь для
недоноше
нных
детей
• Смесь с
олигосахаридами
грудного молока
• Смесь с
лактобактериями
L. Reuteri и
пребиотиками

40.

Как долго кормить
специализированной смесью?
Длительность применения смеси для недоношенных «после
выписки», либо фортификатора четко не определена
Применение по показаниям может пролонгироваться до 6-12
мес. жизни
Наиболее часто используемый критерий - достижение 25-го
перцентиля по показателям физического развития для своего ПКВ
(минимум 10-го перцентиля)
При длительном применении специализированной смеси у
недоношенных детей к возрасту 1 года отмечались более высокие
показатели физического развития и минерализации костной
ткани.

41.

Villar J., Giuliani F., Bhutta Z.A.,
Bertino E. et al. Postnatal growth
standards for preterm infants: the
Preterm Postnatal Follow-up Study
of the INTERGROWTH-21st Project//
Lancet Glob Heath 2015;3:e681-91.

42.

Потребность в проведении парентерального
питания в зависимости от массы тела
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
до 1000г 1000-1499 1500-2000
>2000

43.

Противопоказания к проведению
парентерального питания
Парентеральное питание не проводится на фоне реанимационных
мероприятий и начинается сразу после стабилизации состояния на
фоне подобранной терапии
Александрович Ю.С. Интенсивная терапия новорожденных,
2013г.
Относительными противопоказаниями являются:
– Ацидоз ( рН менее 7,2)
– Шок (требующий введения катехоламинов)
– ДВС-синдром с тромбоцитопенией (<50 10³/μl)
– Сепсис (исключить жиры до стабилизации инфекционного
процесса)
R. F. Maier, M. Obladen (Hrsg.), Neugeborenenintensivmedizin, DOI 10.1007/9783-642-01069-9_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
43

44.

Алгоритм назначения ПП:
Определить на 24 часа:
1. Потребность в нутриентах (г/кг/сутки) и жидкости (мл/кг/сутки)
2. Объем энтерального питания (мл/кг/сут)
3. Энтеральную дотацию нутриентов (г/кг/сут) и энтеральное
энергообеспечение (ккал/кг/сутки)
4. Объем инфузии на сутки (мл/сут)
5. Объем лечебных препаратов (мл/сутки)
6. Объем аминокислот (мл/сутки)
7. Объем жировой эмульсии (мл/сутки)
8. Скорость введения жировой эмульсии (мл/кг/час)
9. Общий объем глюкозы (мл/сутки)
10.Объем воды для разведения (мл/сутки)
11.Скорость введения инфузионной среды (мл/кг/час)
12.Парентеральное энергообеспечение (ккал/кг/сутки)
13.Энергообеспечение на 1 грамм аминокислот
14.Концентрация вводимого раствора
15.Определение осмолярности вводимого раствора
16.Общее энергообеспечение

45.

Механизмы расчета и назначения ПП:
1) расчет состава и объема ПП «вручную»:
«-» рутинно, долго, перевод мг в мл с учетом
процентности раствора…
«+» индивидуальный, персинифицированный подход к
каждому пациенту
2) расчет состава и объема ПП с помощью различных
программ:
«-» нет индивидуального, персинифицированного
подхода к каждому пациенту, шаблонно
«+» быстро

46.

Мониторинг (обязательно отражен в протоколе):
Одновременно с началом
парентерального питания
Общий анализ крови
Концентрацию глюкозы в крови
Электролиты (K, Na, Ca)
Содержание общего/прямого билирубина,
„
трансаминаз в сыворотке крови
Содержание триглицеридов в плазме
Во время парентерального
питания необходимо
ежедневно:
Динамику массы тел
Темп диуреза
Концентрацию глюкозы в крови
Электролиты (K, Na, Ca)
Содержание общего/прямого билирубина,
„
трансаминаз в сыворотке крови
При длительном парентеральном
еженедельно выполнять
Концентрацию глюкозы в крови
Электролиты (K, Na, Ca)
Содержание общего/прямого
„
билирубина, трансаминаз в
сыворотке крови
Содержание триглицеридов в
плазме
Уровень креатинина и мочевины в
плазме
Общий анализ крови
Szeszycki et al. The aspen pediatric nut support
core curriculum. 2010;1st edition:460-76.
Mascarenhas et al. Pediatric Gastrointestinal
Disease. 2010;4th edition:964-77. * JPGN
2010;50:85-91

47.

“
47
Потребность в аминокислотах ниже у новорожденных и детей,
получающих парентеральное питание, чем у тех, кто получает
энтеральное питание, поскольку питательный раствор минует
кишечник.
Введение аминокислот необходимо начинать с первого дня
жизни, или, в идеале, как можно раньше после рождения во
избежание «метаболического шока», вызванного прекращением
бесперебойного поступления внутриутробного питания.
Благодаря раннему применению аминокислот, у недоношенных
младенцев усиливается синтез белка без снижения протеолиза.
С целью избежать негативного азотистого баланса,
минимальная доза аминокислот у стабильных доношенных
младенцев должна составлять 1,5 г/кг/сутки, максимальная доза
не должна превышать 3 г/кг/сутки

48.

Аминокислоты
(рекомендации ESPGHAN по парентеральному питанию
недоношенных)
48
• 2005 г.
• 2018 г.
Минимальная доза введения
аминокислот,
предотвращающая негативный
азотистый баланс – 1,5
г/кг/день, максимальная – 4
г/кг/сутки, при этом
имеющиеся данные
подтверждают, что количество
аминокислот до 3,3-3,9
г/кг/сутки пациенты переносят
хорошо.
На сегодняшний день не имеется
достаточных свидетельств в
пользу предположения о том, что
увеличение введения
аминокислот свыше 2,5 г/кг/сутки
ассоциируется с более
положительным исходом
(оптимально не более 3-3,5
г/кг/сутки )
однозначные выводы
относительно эффекта
увеличения исключительно
аминокислот пока
преждевременно

49.

Контроль безопасности и
эффективности дотации белка:
• Контроль уровня мочевины информативен в отношении
безопасности применения аминокислот, начиная со 2-й недели
жизни. Исследование следует проводить с периодичностью 1 раз в
5-7 дней.
• Низкий уровень мочевины (<1,8 ммоль/л) будет свидетельствовать о
недостаточной обеспеченности белком.
• Повышение уровня мочевины не может однозначно трактоваться
как маркер чрезмерной белковой нагрузки. Мочевина может
повышаться также вследствие почечной недостаточности (тогда
будет также повышаться уровень креатинина) и быть маркером
повышенного катаболизма белка при недостатке энергетических
субстратов или самого белка.

50.

Жиры:
Жиры - основной энергетический резерв организма.
При метаболизме 1 грамма жиров образуется 9.3 ккалорий.
В последний триместр беременности происходит активная
аккумуляция жира в тканях плода. Около 70% энергии
направлено на развитие мозга. Липиды составляют 50-60-%
массы вещества мозга.
В третьем триместре беременности происходит активная
инкорпорация длинноцепочечных жирных кислот, в большей
степени арахидоновой и докозагексаеновой кислот в
структурные липиды мозга, сетчатки и других тканей.
Parenteral lipid administration to very-low-birth-weight infants—early introduction
of lipids and use of new lipid emulsions: a systematic review and meta-analysis1–3
Hester Vlaardingerbroek, Margriet AB Veldhorst, Sandra Spronk, Chris HP van den
Akker, and Johannes B van Goudoever, March 20, 2017

51.

51
Начало введения
24-36 часов
жизни
Стартовая доза
> 0,5-1 г/кг/сут
Темп увеличения
дозы
0,5 г/кг/сутки
Максимальное
увеличение дозы
До 3,0 г/кг/сутки
К концу 5-7 суток

52.

Контроль безопасности и
эффективности дотации липидов:
Контроль концентрации триглицеридов в плазме крови через
сутки после изменения скорости введения. При невозможности
контролировать уровень триглицеридов следует проводить тест
"прозрачности" сыворотки. При этом за 2-4 ч до анализа
необходимо приостановить введение жировых эмульсий.
В норме уровень триглицеридов не должен превышать 2,26
ммоль/л (200 мг/дл), хотя, по данным Рабочей группы по
парентеральному питанию Германии (GerMedSci 2009), уровень
триглицеридов в плазме не должен превышать 2,8 ммоль/л.
Некоторые препараты (например, амфотерицин и стероиды)
приводят к повышенной концентрации триглицеридов.

53.

Углеводы (2):
Начало введения
Первые часы
Стартовая доза
5-6 мг/кг/мин или
7.2-8.4 г/кг/сутки
Темп увеличения дозы
на 1 мг/кг/мин в день или
0,7-1.5 г/кг/сутки
Максимальное увеличение 11-11.5 мг/кг/мин
дозы
14 г/кг/сутки

54.

Контроль безопасности и эффективности
дотации углеводов:
• Из соображений безопасности и единого подхода, целевым
уровнем гликемии следует считать не менее 2,6 ммоль/л (50
мг/дл), но не более 10 ммоль/л для больного новорождённого
• Если уровень глюкозы в крови пациента остается ниже 3
ммоль/л, следует увеличить углеводную нагрузку на 1 мг/кг в 1
мин.
• Если уровень глюкозы в крови пациента при контроле
составляет менее 2,2 ммоль/л, следует болюсно ввести раствор
10% глюкозы из расчета 2 мл/кг.
НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, ЧТО ГИПОГЛИКЕМИЯ
– ОПАСНОЕ ДЛЯ ЖИЗНИ СОСТОЯНИЕ, КОТОРОЕ МОЖЕТ
ПРИВЕСТИ К ИНВАЛИДНОСТИ

55.

Контроль безопасности и эффективности
дотации углеводов (2):
Необходимо учитывать некоторые моменты, которые могут искажать
истинный уровень глюкозы в крови: метод определения, место забора крови,
сопутствующие состояния и т.д.
цельная кровь, взятая для анализа, хранится при комнатной температуре,
то концентрация глюкозы снижается на 7% в час, поэтому эритроциты
должны
быть
максимально
быстро
отделены
от
сыворотки
(центрифугирование).
артериальная кровь имеет более высокие концентрации глюкозы, чем
венозная. Если имеются нарушения микроциркуляции, то концентрация
глюкозы в капиллярной крови может быть существенно изменена.
уровень глюкозы в плазме крови в среднем на 18% выше, чем в цельной
крови, поэтому величина гематокрита существенно влияет на этот
показатель.
Гипербилирубинемия, повышение уровня мочевой кислоты и гемолиз
также приводят к ложному занижению концентрации глюкозы
Achoki R., Opiyo N., English M. Mini-review:
Management of hypoglycaemia in children aged 0-59
months. // J. Trop. Pediatr., 2010, Vol. 56(4), p. 227-234

56.

Витамины:
Водорастворимые витамины = Солувит Н
- 1 мл/кг в день
- с 3 дня жизни
- пока объём энтерального питания не достигнет
50%
Жирорастворимые витамины = Виталипид
Детский
- 4 мл/кг в день
- с 3 дня жизни
- Пока объём энтерального питания не достигнет
50%

57.

Парентеральное введение:
Кальций*
Потребность в Са++ 1-2 мМоль/кг/сут.
• 10% раствор глюконат кальция, содержит 0,3 мМоль Са++ в 1 мл.
• 10% раствор хлорида кальция, содержит 0,9 мМоль Са++ в 1 мл.
Фосфор
Нет препаратов для парентерального введения в РФ.
*РАСПМ Применение парентерального питания у недоношенных новорожденных. под
ред. акад. РАМН Н.Н. Володина

58.

Фосфор
Обогатитель грудного молока
20 мл грудного молока +
1 гр Pre NAN FM-85
19,98 мг кальция
11,9мг фосфора

59.

Профилактика КАИ (1):
Специальное помещение
Ламинарный шкаф
Строгое соблюдение правил асептики и
антисептики
Использование волюметрических помп
Применение инфузионных фильтров в системе
Растворы с добавками (основной раствор)
используются максимально 12 часов,
Шприцевые дозаторы только тогда, когда объем
введения не превышает объем шприца
Закрытые системы для приготовления

60.

Прекращение парентерального питания
При достижении объема энтерального
питания 120 – 140 мл/кг, парентеральное
питание может быть прекращено.

61.

Спасибо за
внимание!
[email protected]
61