1.83M

Категория:

Медицина

Аменорея. Нейроэндокринные синдромы

1.

Аменорея. Нейроэндокринные
синдромы.
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом ДПО
к.м.н. Гальченко А.И.

2.

Аменорея
Аменорея - это отсутствие или ненормальное
прекращение менструаций.
Олигоменорея – частота менструаций менее 9 в год

Классификация
Аменореи
Ложная
Истинная
Физиологическая
Патологическая
Первичная
а) детство
б) беременность
в) лактация
г) менопауза
Вторичная
а) сплошная девственная
плева
б) атрезия влагалища
в) атрезия цервикального
канала

4.

Первичная аменорея - отсутствие менструаций в 15
лет (при условии развития
вторичных половых признаков) или через 3 года после
телархе, а также отсутствие
развития вторичных половых признаков и менструаций
к возрасту 13 лет,
Вторичная аменорея - отсутствие менструаций в
течение 6 месяцев при ранее
нерегулярном менструальном цикле, отсутствие
менструаций в течение 3 месяцев при
ранее регулярном менструальном цикле

5.

По уровню поражения
По уровню поражения
Гипоталамо-гипофизарные
Яичниковые
Маточные

6.

Гипоталямические
Первичные:
Первичный гипогонадотропный гипогонадизм
Синдром Каллмана
Опухоли гипоталамической области (краниофарингиомы,
менингиомы, глиомы, хордомы и др.)
Вторичные:
Функциональная гипоталамическая аменорея
Инфекционные поражения гипоталамуса
(туберкулез, сифилис, энцефалит, менингит)
Инфильтративное поражение гипоталамуса
(саркоидоз, гемохроматоз)
Опухоли гипоталамической области

7.

Гипофизарные
Первичные:
Гипофизарный нанизм
Вторичные:
Гиперпролактинемия
Синдром пустого турецкого седла
Опухоли гипофиза (синдром Кушинга, акромегалия)
Синдром Шихана
Пангипопитуитаризм
Воспалительные поражения гипофиза (кисты,
туберкулез, саркоидоз)

8.

Яичниковые
Первичные:
Дисгенезия гонад (синдром Тернера-45X0,
чистая форма-46XX, синдром Свайера 46XY)
Нарушение ферментативных систем
(дефицит 17-альфа гидроксилазы, 17,20лиазы, ароматазы)
Вторичная:
Преждевременная недостаточность яичников
Синдром поликистозных яичников

9.

На уровне матки и влагалища
Первичные:
Агенезия мюллеровых протоков (синдром
Майера Рокитанского-Кюстера-Хаузера)
Синдром полной нечувствительности к
андрогенам
Дефицит 5-альфа-редуктазы
Атрезия гимена
Изолированная цервикальная или вагинальная
агенезия
Вторичные:
Внутриматочные синехии (синдром
Ашермана)
Синехии цервикального канала

10.

Нарушения других эндокринных желез
Заболевания надпочечников:
Врожденная гиперплазия коры надпочечников
Болезнь Иценко-Кушинга
Андроген-секретирующие опухоли надпочечников
Заболевания щитовидной
железы:
Гипертиреоз
Гипотиреоз

11.

Эпидемиология
Среди женщин репродуктивного
возраста распространенность аменореи
варьирует от 5% до 13%, олигоменореи
- от 8% до 22%
Соотношение первичной и вторичной
аменореи – 1:10

12.

13.

Синдром Калмана
Это наследственное заболевание, которое проявляется
аносмией и гипогонадотропным гипогонадизмом.
Причиной патологии выступают несколько видов мутаций
в Х-хромосоме или аутосомах. Синдром проявляется
недоразвитием первичных и вторичных половых
признаков, нарушением способности различать запахи,
задержкой психомоторного развития. Для постановки
диагноза выполняются гормональные и генетические
исследования, УЗИ органов малого таза у женщин и
мошонки у мужчин, магнитно-резонансная томография.
Лечение болезни Кальмана включает пожизненную
заместительную терапию гормональными препаратами,
хирургическую коррекцию сопутствующих пороков.

14.

Вторичные:(функциональные)
Этиология. Причины разнообразны:
психические потрясения,
неблагоприятные материальнобытовые условия, интоксикации,
тяжелые экстрагенитальные
заболевания.
Патогенез. Чрезмерные раздражения
высших нервных центров,
прежде
всего коры головного мозга
гипоталямуса и гипофиза

15.

Аменорея военного времени.
К ней приводят чрезмерные
психофизические потрясения, тревога за
жизнь и здоровье
близких, резкое нарушение питания.
•Клиника. Аменорея.
•Диагностика после анализа жалоб и
анамнеза затруднений не вызывает.
•Лечение. Менструальный цикл обычно
восстанавливается спонтанно после
прекращения войны. Более стойкие
нарушения могут возникнуть, если этот
период совпал с периодом полового
развития.

16.

Психогенная аменорея.
Может наблюдаться в условиях мирного времени при
чрезмерных психических потрясениях. Наиболее яркое
проявление психогенной аменорея – ложная беременность. Она
возникает у женщин с бесплодием, страстно желающих иметь
детей, или вследствие страха в связи с нежеланной
беременностью, или у психически больных.
•Клиника. Аменореи сопутствуют сомнительные признаки
беременности и объективные изменения: увеличение живота,
пигментация по средней линии живота и околососковых
кружков,
нагрубание молочных желез, возникают схваткообразные боли
в животе.
•Диагностика. Анализ жалоб, анамнеза, бимануальное
обследование, УЗИ, определение ХГ.
•Лечение. Когда женщина узнает об отсутствии беременности,
менструальный цикл восстанавливается самостоятельно через
1-2
мес.

17.

Ложная беременность

18.

19.

Аменорею у больных с
мочеполовыми свищами
Данная аменорея связана с тяжелыми
психическими переживаниями по поводу
нарушения жизненно важных функций.
•Диагноз основывается на анализе
анамнеза, обнарежении свища, матки
нормальных размеров.
•Лечение. После успешного
консервативного и оперативного лечения
менструальный цикл восстанавливается.

20.

Нервная анорексия.
Возникает у девушек страстно желающих похудеть.
•Клиника. Выделяют два периода. В первом, несмотря на
чувство голода пациентка прилагает усилия для снижения массы
тела –
голодает, вызывает рвоту. Во втором – привыкает к голоду,
исчезает
аппетит, появляются вторичные симптомы: гипотермия,
гипотония,
брадикардия, акроционоз, сухость кожи, лейкопения, анемии,
изменение на ЭКГ, гипогликемия, атония желудка, запор.
•Диагноз основывается на данных жалоб, анамнеза и
объективного
исследования. В лабораторных показателях
отмечается – снижение
эстрогенов, повышение ФСГ (при
гормональном обследовании),
снижение содержания хлоридов, калия и натрия. При
бимануальном
исследовании обнаруживается гипотрофия матки.
•Лечение целесообразно проводить в стационаре. Оно включает:
постельный режим, диетотерапия, сердечно-сосудистые
средства, витаминотерапия, циклическая гормонотерапия,
лечебная
физкультура, водолечение.

21.

Нервная анорексия

22.

Нервная анорексия

23.

24.

Вторичные гипоталямические
Инфекционные поражения гипоталамуса
(туберкулез, сифилис, энцефалит, менингит)
Инфильтративное поражение гипоталамуса
(саркоидоз, гемохроматоз)
Опухоли гипоталамической области

25.

26.

Гипофизарный нанизм
Это – эндокринное заболевание, в основе которого лежит нарушение
синтеза гормона роста (соматотропина) в передней доле гипофиза, что
приводит к задержке роста скелета, внутренних органов и
физическому недоразвитию. Гипофизарный нанизм характеризуется
аномальной низкорослостью: рост мужчин ниже 130 см, рост женщин
ниже 120 см; отмечается отставание в развитии костно-мышечной
системы, гипогонадизм, уменьшение размеров внутренних органов,
гипотензия, брадикардия и др. Диагностика гипофизарного нанизма
предполагает определение базальной концентрации СТГ в сыворотке
крови, проведение фармакологических проб, рентгенографии черепа,
кистей рук и лучезапястных суставов. Лечение гипофизарного нанизма
включает заместительную терапию соматотропином, анаболическими
стероидами, тиреоидными препаратами, половыми гормонами.

27.

Синдром
Опухоли гипофиза
аменореи-галактореи (Киари –
Фромеля).
Этиология и патогенез. Данный синдром
чаще всего возникает при опухоли
гипофиза, однако иногда обнаружить
опухоль не удается. В последнем случае
лежит избыточная продукция
эозинофильными клетками аденогипофиза
лютеотропного гормона – пролактина. Это, в
основном связывают с недостатком
пролактинингибирующего фактора или
пролактостатина. Аменорея и галакторея
могут возникать за много лет появления
опухоли.

28.

Синдром аменореи-галактореи (Киари –
Фромеля).
•Клиника проявляется тремя основными симптомами:
персистирующей лактацией,
•аменореей
•и атрофическими процессами со стороны внутренних половых
органов.
После прекращения кормления ребенка грудным молоком
лактация не прекращается и продолжается годами. Лактация
возникает и продолжается даже в том случае, если женщина
вообще не прикладывала ребенка к груди. У некоторых
больных выделение молока столь велико, что это само по себе
причиняет им много неудобств. У других молоко, обычно
белого
или желтоватого цвета, появляется при сцеживающих
движениях. Менструации не наступают - возникает вторичная
аменорея. Часто отмечается умеренное ожирение. У многих
больных при аксилярной термометрии выявляется небольшой
субфебрилитет. При бимануальном исследовании отмечается
гиперинволюция матки: она плотная и уменьшена в размерах.

29.

Синдром аменореи-галактореи (Киари –
Фромеля).
•Диагностика основана на анализе жалоб, анамнеза, данных
объективного и бимануального обследования, тестов
функциональной диагностики, гистологического исследования
эндометрия (атрофия), инструментального обследования
головного мозга (ЯМР, КТ). Прогестероновая проба –
отрицательная, эстроген-пргестероновая и проба с парлоделом
– положительные.
•Лечение в случае опухоли – оперативное, при ее отсутствии
длительное применение парлодела 2,5-5 мг в сутки в течении
3-6 месяцев. На фоне парлодела можно назначать эстрогегестагенные препараты и проводить кломифентерапию

30.

Аменорея при гигантизме и
акромегалии.
Этиология и патогенез. Опухоль гипофиза с
гиперпродукцией ею гормона роста.
Клиника. Чрезмерный или
диспропорциональный рост скелета и мягких
тканей, головные боли, нарушение полей
зрения, атрофия зрительного нерва,
эпилептические припадки, гипогенитализм,
отсутствие менструаций.
Диагностика. Полное обследование головного
мозга (клиническое, рентгенологическое,
офтальмологическое).
Лечение – оперативное либо лучевая терапия
опухоли гипофиза.

31.

32.

Послеродовый гипопитуитаризм
(синдром Шиена).
•Этиология, патогенез. Заболевание может возникнуть в результате
массивного акушерского кровотечения, коллапса и шока,
сопровождающегося спазмом артериол, питающих гипофиз. Особая
чувствительность аденогипофиза к кровопотере объясняется тем, что его
масса во время беременности увеличивается вдвое, кровоснабжение
становится более интенсивным, а сосудистая сеть не изменяется. Спазм
артериол ведет к ишемическому некрозу,
который может
оказаться субтотальным.
•Кроме того, некротические изменения в аденогипофизе могут наступать
в результате множественных тромбозов, возникающих при различных
формах акушерского синдрома диссеминированного внутрисосудистого
свертывания (ДВС), причем возникшего не только в связи с массивной
кровопотерей, но и при тяжелых поздних токсикозах, преждевременной
отслойке плаценты, эмболии околоплодными водами, внутриутробной
гибели плода, септическом шоке.
•При поражении более трех четвертей массы аденогипофиза возникает
типичная картина синдрома Шиена, при меньшем поражении возможны
стертые формы заболевания.

33.

Послеродовый гипопитуитаризм
(синдром Шиена).
•Клиническая картина типичной формы заболевания весьма характерна. Ближайший симптом
заболевания, который обнаруживается вскоре после родов, это отсутствие лактации. К этому
присоединяется сравнительно быстро наступающее и прогрессирующее похудание, больные в
течение нескольких недель или месяцев теряют до 30 и более процентов массы тела. И,
несмотря на отсутствие лактации, менструации больше не наступают - возникает вторичная
аменорея. Больные жалуются на постоянную общую слабость, зябкость, апатию, снижение
памяти и работоспособности, исчезновение либидо, головную боль. При осмотре питание
резко снижено, масса тела значительно меньше, чем соответствующая росту. Кожные
покровы бледны, суховаты, тургор резко снижен. На лице кожа морщинистая, глазницы
впавшие.
Молочные железы дряблые, «пустые». Волосы на голове редкие, а в подмышечных впадинах
практически отсутствуют. Больные выглядят значительно старше своего возраста, так, 30летняя женщина, кажется 50-летней. Часто наблюдается гипотония и гипотермия:
артериальное давление не превышает 100/70 мм рт, ст., температура тела постоянно 35,435,8°.
•Волосы на лобке редкие, наружные половые органы атрофичны, малые половые губы тонкие,
лишены пигмента. Слизистая влагалища бледная, легкоранима при осмотре зеркалами
•При стертой форме синдрома Шиена имеют место перечисленные клинические признаки,
однако в меньшей степени. Некоторые признаки могут отсутствовать. Так, вместо агалактии
может быть гипогалактия, потеря массы тела может быть менее выражена или даже
отсутствовать, может не быть гипотонии, гипотермии, зябкости. В некоторых случаях при
стертой форме синдрома Шиена короткий период аменореи сменяется гипоменструальным
синдромом: редкими и скудными менструациями.

34.

Послеродовая гипофизарная недостаточность
(синдром Шихана)

35.

Послеродовый гипопитуитаризм
(синдром Шиена).
•Диагностика основана на анализе жалоб, анамнеза, данных общего и
гинекологического осмотра. Гормональное обследование отмечает
резкое
снижение содержания в крови не только эстрогенов, но и всех
гипофизарных гормонов, в том числе ФСГ и ЛГ. Последнее
обстоятельство подтверждает гипофизарный генез заболевания и
является важным критерием при дифференциальной диагностике с
резкой гипоэстрогенией яичникового происхождения, в частности, с
синдромом истощения яичников.
•При типичной форме синдрома Шиена всегда резко снижена экскреция с
мочой 17-кетостероидов, значительно снижена функция щитовидной
железы по радиойод-тестам, основной обмен составляет - 20-30%. Это
вполне естественно: при данном заболевании имеет место резкое
снижение продукции всех гормонов передней доли гипофиза, в том числе
тиреотропного и АКТГ. У больных с синдромом Шиена отмечается
гипогликемический характер сахарной кривой после нагрузки глюкозой.
Экскреция 17-кетостероидов может составлять 2-3 мг в сутки, основной
обмен уменьшен на 10-20%, а функция щитовидной железы по
радиойод- тестам снижена незначительно или даже нормальная.
Большое прогностическое значение имеет именно состояние функции
коры
надпочечников и щитовидной железы.

36.

Послеродовый
гипопитуитаризм
(синдром Шиена).
•Лечение больных с синдромом Шиена должно быть
построено индивидуально с учетом жалоб и данных
исследования функции яичников, коры надпочечников
и щитовидной железы. Показана заместительная
терапия половыми гормонами: Ее следует проводить в
течение 3-4 циклов в год. Большое значение имеет
назначение глюкокортикоидных препаратов, лучше
всего кортизона или гидрокортизона по 20-25 мг в день
в течение 3 недель 1 раз в 3 месяца. Выбор
препаратов связан с тем, что они обладают не только
глюкокортикоидной, но и минералокортикоидной
активностью. При понижении функции щитовидной
железы показано назначение тиреоидных гормонов.

37.

Диэнцефально-гипофизарная
кахексия (болезнь Симондса).
•Этиология. Поражение гипоталямо-гипофизарной зоны (опуль, травма,
инфекционный процесс, нарушение кровообращения). В результате
развивается понижение гормональной функции гипофиза.
•Клиника. Снижение аппетита, похудание, , рвота, запор, обезвоживание,
упадок сил, вялость. Объективно: кожа бледная, сухая, морщинистая,
имеет место облысение, уменьшение массы тела, атрофия мышц,
аменорея, атрофия наружных и внутренних половых органов,
гипотермия,
брадикардия.
•Диагностика основана на анализе жалоб, анамнеза, данных общего
осмотра, гинекологического обследования. При гормональном
обследовании выявляется резкое снижение уровня гонадотропинов и
эстрогенов.
•Лечение. Диетотерапия, витаминотерапия, назначение анаболических
стероидов. Заместительная гормональная терапия глюкокортикоидами и
препаратами тиреоидных гормонов.

38.

болезнь Симондса

39.

Послеродовое гипоталямическое
ожирение (синдром Кушинга).
•Этиология, патогенез. Послеродовое гипоталамическое ожирение является типичным
диэнцефальным синдромом. В результате дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы
возникает недостаточность гонадотропной функции гипофиза, прежде всего продукции
лютеинизирующего гормона, недостаточность продукции тиреотропного гормона при
нормальной или избыточной продукции АКТГ. При этом наблюдается также нарушение
жирового и углеводного обмена центрального происхождения. Отсутствие циклического
выброса ЛГ ведет к ановуляции. Если же снижается продукция не только ЛГ, но и ФСГ,
возникает гипоэстрогения. Недостаток ТТГ сопровождается вторичным гипотиреозом.
Возникает специфическое «гипоталамическое» ожирение. Если же имеет место избыточная
продукция АКТГ, то у больной появляются признаки, характерные для синдрома ИценкоКушинга (послеродовой «кушингоид»).
•Послеродовое гипоталамическое ожирение возникает после патологических родов,
осложнившихся массивной кровопотерей, эклампсией или послеродовым септическим
заболеванием. Поздние токсикозы во время беременности и в родах часто выявляются в
анамнезе больных с послеродовым гипоталамическим ожирением. Однако в ряде случаев
заболевание может возникнуть и после нормальных родов. Придают значение стрессовым
ситуациям в послеродовом периоде, например мертворождению или смерти ребенка.
Большую роль играет и преморбидный фон: перенесенные женщиной еще до родов
нейроинфекции, хронический тонзиллит, хронический гепатохолецистит, позднее
становление менструальной функции и т. д. Во время беременности у многих женщин
появляются жалобы, характерные для диэнцефальной патологии: повышение аппетита,
жажда, полиурия, раздражительность, нарушение сна. Отмечается увеличение массы
тела даже при отсутствии признаков позднего токсикоза.

40.

Послеродовое гипоталямическое
ожирение (синдром Кушинга).
•Клиника. После родов заболевание развивается медленно. Основной признак
заболевания - ожирение - у части женщин возникает уже в течение первого года
после родов, у других - постепенно, в течение нескольких лет. Выделяют два типа
ожирения: чисто «гипоталамический» и «кушингоидного» типа. При первом имеет
место равномерное ожирение, наиболее выраженное на животе, который свисает в
виде «фартука». При этом атрофические полосы на животе обычно бледные. При
втором - ожирение выражено в большей степени в области верхней части
туловища и лица, возникают «гренадерские» плечи и «лунообразное» лицо, а
атрофические полосы на животе приобретают фиолетово-красный цвет. У
некоторых женщин появляется умеренный гирсутизм, преимущественно на лице.
•Менструальная функция, как правило, претерпевает определенную эволюцию.
Иногда вскоре после родов появляются регулярные менструации, которые
постепенно приходят все реже, и возникает опсоменорея, переходящая во
вторичную аменорею. У значительной части больных вначале появляются
дисфункциональные маточные кровотечения, которые в дальнейшем сменяются
опсоменореей и вторичной аменореей. Сразу после родов вторичная аменорея
возникает очень редко.
•Больные часто жалуются на головные боли, головокружение, бессонницу, быструю
утомляемость, ослабление памяти. У части больных отмечается транзиторная
гипертензия.

41.

Послеродовое гипоталямическое
ожирение (синдром Кушинга).
•Диагностика основана на анализе жалоб, анамнеза, данных
общего осмотра, гинекологического обследования. При
гинекологическом исследовании находят гиперпигментацию
наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер,
иногда синюшность слизистой влагалища. Матка нормальной
величины.
•Ановуляция. Гиперпластические процессы эндометрия.
•При УЗИ иногда находят увеличение яичников - одно- или
двухстороннее. Но это ни в коем случае не дает основания для
постановки диагноза «синдрома поликистозных яичников».
Послеродового синдрома склерокистозных яичников не
бывает! Почти у всех больных основной обмен оказывается
несколько сниженным при нормальных показателях функции
щитовидной железы по поглощению радиоактивного йода, т. е.
отмечается гипометаболизм. Сахарная кривая с нагрузкой
глюкозой обычно
«диабетоидного» типа. Экскреция с мочой 17-кетостероидов
нормальная, а 17-оксикортикостероидов у части больных повышенная.

42.

Синдром Иценко-Кушинга

43.

Больная О., 22 лет, болезнь ИценкоКушинга
До заболевания
Во время развития
симптомов болезни
Иценко-Кушинга
Через 6 месяцев
после лечения

44.

Послеродовое гипоталямическое
ожирение (синдром Иценка – Кушинга).
•Лечение больных с послеродовым гипоталамическим
ожирением должно включать в себя диету с
ограничением жиров и углеводов, ограничение
жидкости и поваренной соли, разгрузочные дни,
назна- чение антиректических (снижающих аппетит)
препаратов, витаминотерапию (витамины В6, Е),
эндоназальный электрофорез витамина В1,
гальванический воротник. Важнейшим элементом
лечения (и профилактика развития гиперпластических
процессов эндометрия) является назначение
синтетических прогестинов по контрацептивной
схеме, 3-4 цикла. После 3-6-месячного перерыва
лечение синтетическими прогестинами можно
повторить.

45.

Адипозогенитальная дистрофия (синдром
Бабинского – Фрейлиха).
Этиология. До конца не изучена. Предположительно – внутриутробная
инфекция токсоплазмозом, инфекция, перенесенная в раннем
детстве, или пубертате.
Патогенез. Нарушение центральной регуляции приема пищи,
связанная с повреждением, раздражением паравентрикулярных и
вентромедиальных ядер гипоталямуса. Снижение функции гипофиза.
Клиника. Ожирение по женскому типу, вторичное оволосение слабо
выражено, или отсутствует. Гипоплазия наружных и внутренних
половых органов. Аменорея. При наличии опухоли – симптомы
сдавливания окружающих тканей.
Диагностика. Анализ жалоб, анамнеза, данных объективного и
гинекологического обследования. Рентгенологическое обследование
головного мозга. Гормональное обследование выявляет снижение
уровня гонадотропинов и эстрогенов.
Лечение. При наличии опухоли – оперативное, при ее отсутствии
длительная, порой пожизненная заместительная гормонотерапия
гонадотропинами, половыми гормонами. Диетотерапия, лечебная
физкультура, при инфекционной природе заболевания –
антибактериальная терапия.

46.

47.

Яичниковые аменореи.
Дисгенезия гонад - генетически обусловленные
пороки развития яичников. Причиной данной
патологии являются количественные и структурные
аномалии половых хромосом.
Этиология, патогенез. Для развития яичников
необходимы две нормальные X-хромосомы. При
точечных мутациях генов на X-хромосомах
нарушаются самые ранние этапы
дифференцировки половых желез. В отсутствие и
при крупных аберрациях одной из X-хромосом
нарушаются как ранние, так и поздние этапы
дифференцировки: например, при кариотипе 45,X
гонады представлены соединительнотканными
тяжами, не содержащими ооцитов I порядка и
фолликулов. При других
кариотипах яичники недоразвиты, с разным
количеством примордиальных фолликулов.

48.

Дисгенезии гонад
Типичная форма (синдром
Шерешевского-Тернера);
Смешанная форма
Чистая форма

49.

Типичная форма (синдром
Шершевского Тернера).
Для синдрома Шерешевского-Тернера характерен
кариотип 45ХО.
Клиника. Важнейшие признаки: первичная
аменорея и низкорослость. Другие признаки эпикант, низко расположенные уши, готическое
небо, микрогнатия, короткая шея, крыловидные
складки на шее, птоз,
плоская грудная клетка, О-образное искривление
рук (деформация локтевых суставов),
лимфатические отеки тыльной поверхности кистей
и стоп,
укорочение IV и V пястных или предплюсневых
костей, гипоплазия ногтей, остеопороз,
подковообразная почка, коарктация аорты и
цветовая слепота (неспособность различать
красный и зеленый цвета). Встречаются варианты
синдрома Тернера без множественных аномалий

50.

Синдром ШерешевскогоТернера (задержка
роста,
отсутствие вторичных
половых признаков,
широкие кожные складки
по краям шеи, низкая
граница роста волос)

51.

52.

Дисгенезия гонад

53.

Чистая форма дисгенезии
гонад.
Для чистой формы дисгенезии гонад характерен
кариотип 46ХХ или 46ХY (синдром Свайера). Причины
возникновения чистой формы дисгенезии гонад с
кариотипом 46ХХ не выяснены. Основная роль отводится
мутации гена.
Клиника. Множественных аномалий развития нет (отсюда
слово «чистая» в названии синдрома). Гонады
тяжевидные, не содержат ооцитов и фолликулов; матка и
маточные трубы недоразвиты. Рост больных нормальный
или даже превышает норму (> 170 см).
Распространенность среди женщин — 1:25 000. Чтобы
отличить чистую дисгенезию гонад от синдрома Тернера с
минимальными соматическими проявлениями,
необходимо цитогенетическое исследование. У больных с
кариотипом 46,XY может возникнуть дисгерминома или
гонадобластома. Симптомы этих опухолей: вирилизация и
объемное образование в малом тазу.

54.

Чистая дисгенезия гонад

55.

Смешанная форма дисгенезии гонад.
Смешанная форма дисгенезии гонад характеризуется кариотипом
45ХО/46ХY. Гонады имеют смешанное строение.
У больных со смешанной дисгенезией гонад на одной стороне
имеется яичко, а на другой - тяжевидная гонада, либо с обеих
сторон от маткиобнаруживаются образования, содержащие в
себе элементы дисгенетического яичка и дисгенетического
яичника. Если во внутриутробном периоде яичко функционирует,
то формируются наружные половые органы промежуточного
типа.
внешне эти больные характеризуются
теми же признаками, что и больные с «типичной» или «чистой»
формами, но с некоторыми особенностями: у них увеличен
клитор, повышено лобковое оволосение, Среди причин
появления наружных половых органов промежуточного типа
смешанная дисгенезия гонад занимает второе место (на первом
месте — врожденная гиперплазия коры надпочечников). Почти
всегда имеются влагалище, матка и, по крайней мере одна
маточная труба. Для большинства новорожденных выбирают
женский пол воспитания.

56.

Дисгенезия гонад

57.

Диагностика
Дисгенезию гонад следует заподозрить у любой женщины,
обратившейся с жалобами на нарушения менструального цикла, если
ее рост менее 150 см. В большинстве случаев при дисгенезии гонад
наблюдается первичная аменорея; при легких формах болезни
аменорея может быть вторичной.
При установлении диагноза дисгенезии гонад чрезвычайно важно
произвести генетическое обследование. Если нет возможности
определить кариотип, следует определить половой хроматин в
буккальных мазках или «барабанные» палочки в ядрах
сегментированных нейтрофилов. При дисгенезии гонад они
отсутствуют. УЗИ и лапароскопия выявляют наличие тяжей на месте
яичников. Гистологическое исследование биоптатов для
обнаружения тканей, принадлежащих тестикулам. Гормональное
обследование выявляет повышенные уровни ФСГ и ЛГ.
Обследование ССС для выявления пороков развития. Регулярно
исследуют функцию
щитовидной железы, поскольку больные с дисгенезией гонад
предрасположены к хроническому лимфоцитарному тиреоидиту. До
и во время лечения определяют костный возраст по
рентгенограммам левой кисти и запястья.

58.

Лечение
Его цель – развитие вторичных половых признаков, создание более благоприятных
условий для половой жизни, и образования семьи, психологическая коррекция для
устранения у больных сознания своей неполноценности т. е. в конечном итоге
«половая» и социальная реабилитация. При кариотипе 46ХY обязательно удаление
гонад, так как очень высок риск их малигнизации. При кариотипе 46ХХ или 45ХО
проводится заместительная гормонотерапия. Проводят заместительную терапию
эстрогенами. Назначают этинилэстрадиол 0,02—0,05 мг/сут, или коньюгированные
эстрогены 0,3 мг/сут через день. Считается, что для ускорения роста нужны
гораздо меньшие дозы эстрогенов, чем для индукции развития вторичных половых
признаков. Поэтому дозы эстрогенов повышают постепенно и подбирают
индивидуально таким образом, чтобы имитировать нормальное половое развитие.
Назначение минимальных доз эстрогенов в начале лечения позволяет каждой
больной достичь максимально возможного роста. Постепенное увеличение доз
стимулирует развитие вторичных половых признаков. Впоследствии переходят на
циклический режим лечения. Цикл продолжается 28 дней: первые 11 дней
принимают только эстрогены; в последующие 10 дней дополнительно назначают
медроксипрогестерона ацетат, 5-10 мг/сут; делают перерыв на 7 дней.
Эффективность лечения оценивают по скорости роста и развития вторичных
половых признаков. При пороках развития (наружные половые органы
промежуточного типа, готическое небо, крыловидные складки на шее) может
потребоваться хирургическое лечение. Длительное лечение эстрогенами требует
постоянного наблюдения за больными. При кровянистых выделениях из
влагалища, возникающих в промежутках между менструальноподобными
кровотечениями,
проводят биопсию эндометрия.

59.

Дефицит ферментных систем – 17-альфа
гидроксилазы, 17,20- лиазы, ароматазы.
Клиническая картина заболевания определяется уровнем нарушения
стероидогенеза.
В случае дефекта 17-альфа гидроксилазы, обусловленного мутацией гена
СУP17A1, характерны первичная аменорея, отсутствие развития
вторичных половых признаков, нарушения водно-электролитного
баланса в связи с увеличением уровня альдостерона, что
сопровождается артериальной гипертензией.
При дефиците 17,20- лиазы клинические проявления схожи, за
исключением артериальной гипертензии нехарактерной для этих
пациенток. Пациентки нередко предъявляют жалобы на боли
внизу живота, связанные с развитием множественных функциональных
кист яичников

60.

Вторичные
Преждевременная недостаточность яичников (снижение
овариального резерва, аутоимунное попажение)
это преждевременное снижение работоспособности яичников у
женщин до 40 лет. При этом у пациенток возникают нарушения
цикла, задержки (сначала до 1-2 недель, потом более
длительные), приливы, потливость, плохой сон,
раздражительность, тревожность, нарушение либидо (полового
влечения). В дальнейшем появляются урогенитальные
расстройства — учащённое мочеиспускание, ложные позывы,
склонность к циститам. Позднее может возникнуть остеопороз и
патологические переломы
Синдром поликистозных яичников

61.

СИНДРОМ
ПОЛИКИСТОЗНЫХ
ЯИЧНИКОВ

62.

Под этим термином понимают
патологию структуры и функции,
яичников на фоне нейрообменных
нарушений. В яичниках повышается
образование андрогенов, нарушается
процесс фолликулогенеза; из
нейрообменных эндокринных
нарушений наиболее постоянны
ановуляция, гипертрихоз, ожирение

63.

СПЯ является одним из наиболее частых эндокринных
расстройств у женщин репродуктивного возраста. СПЯ
является фактором риска развития бесплодия,
андрогензависимой дермопатии (акне, гирсутизма,
алопеции), нарушений углеводного обмена (НТГ, СД 2
типа), дислипидемий, сердечно-сосудистой патологии,
гиперпластических процессов эндометрия, нарушений
психологического статуса (например, депрессия,
тревожные расстройства, нарушения настроения),
онкологических заболеваний (рака эндометрия,
некоторых форм рака молочной железы), чему в
значительной степени способствует наличие у 40-85%
женщин с СПЯ избыточной массы тела или
ожирения
Частота встречаемости 8-12% среди женщин
репродуктивного возраста.

64.

Патогенез
Единой концепции НЕТ!
Условно можно выделить нарушения в четырех
различных отделах нейроэндокринной системы:
Гипоталамо- гипофизарной системы,
Яичников,
Надпочечников
Периферических инсулинчувствительных тканей

65.

Классификация
Основные критерии СПЯ:
олигоановуляция,
гиперандрогенемия (клиническая или биохимическая),
поликистозная морфология яичников по данным
ультразвукового исследования (УЗИ)
Фенотипы СПКЯ: Наличие 2 из 3 критериев определяют
наличие фенотипа
Ановуляция
Гиперандрогения
(клиническая и/или
биохимическая)
Поликистозная структура
яичников по данным УЗИ
Вид (фенотип) А
(«классический»)
+
+
+
Вид (фенотип) В
(«ановуляторный»)
+
+
+
Вид (фенотип) С
(«овуляторный»)
Вид (фенотип) D
(«неандрогенный»)
+
+
+

66.

Яичники
•Этиология и патогенез. Данная
форма синдрома является генетически
обусловленным заболеванием,
передаваемым по рецессивному типу, в
основе которого лежит недостаток
определенных энзимов, участвующих в
биосинтезе эстрогенов в яичниках, т.е.
это врожденная энзимопатия.

67.

Патогенез СПКЯ. Типичная форма
17-оксипрегненалон
Дегидроэпиандростерон
(ДЭА)
Тестостерон
(восстановленные 17кетогруппы)
Резко в крови и моче
обусловливает вирилизацию
Прегнолон
3 -ол-дегидрогеназа
Прогестерон
17-оксипрогестерон
Андростендион
19-гидроксилаза
Эстрон
Эстриол
(легкие андрогены в норме
обеспечивают
андрогенную
активность
яичника)

68.

Клиника
•Фенотип всегда женский. Молочные железы всегда развиты, без
признаков гипоплазии. Увеличение яичников всегда
двухстороннее. Гирсутизм, акне и себорея, поскольку андрогены
способны усиливать активность сальных желез
•"черный акантоз", проявляющуюся гиперкератозом и
гиперпигментацией преимущественно в паховой и подмышечной
областях, рассматривается как дерматологическое проявление
тяжелой инсулинорезистентности.
•ановуляции и нарушению ритма менструаций (олигоменорея,
околопервичная аменорея)
задержки менструаций могут чередоваться с менометрорагиями
•Первичное бесплодие кардинальный признак ПКЯ
•Андрогены обладают также анаболическим эффектом, что
способствует возникновению ожирения у 50–70% больных с СПКЯ
(абдоминальное или висцеральное)
•Андрогены наряду с другими факторами способны повышать
уровень инсулина, приводя к различным метаболическим
расстройствам или усугубляют уже имеющиеся нарушения.

69.

Синдром Штейна-Левенталя. Двустороннее увеличение
яичников, бесплодие, нарушение менструального цикла,
гирсутизм при женском фенотипе.

70.

Смешанная(надпочечниково
- яичникового генеза)
•Этиология и патогенез:
сочетание энзимных нарушений как в
яичниках, так и в коре надпочечников

71.

Клиника
•Вирилизация нерезко выражена: незначительное сужение
размеров таза, увеличение ширины плеч («спортивный тип»)
•Повышение массы тела не наблюдается
•Молочные железы слегка гипопластичны
•Оволосение носит избыточный характер, нередко выражено
более интенсивно, чем у женщин с первичными ПКЯ;
гипертрихоз распространяется на внутреннюю поверхность
бедра,
промежность, низ живота,
на лице стержневые волосы не
только
над верхней губой, но и на щеках и подбородке
•Менархе позднее, после 14-15 лет.
•Бесплодие вторичное, или невынашивание беременности
ранних
сроков. Нарушения менструального цикла характеризуются
олигоаменореей и ациклическими кровотечениями
•Основными отличиями клинического течения данной формы
являются: возможность наступления овуляции и
беременности, чрезвычайная редкость гиперпластических
процессов в эндометрии.

72.

Атипичная (гипоталямо-гипофизарная)
•Этиология: интоксикации,
нейроинфекции, другие инфекционные
заболевания, травмы
черепа, психологические травмы, роды,
аборты (искусственные и
самопроизвольные), начало
половой жизни
•Патогенез: аномальная тоническая
функция гипоталямо-гипофизарной
системы с
избыточной секрецией ЛГ. Нарушение
образования и выделения
нейротрансмиттеров (ДА, ЭНД) в
надгипоталамической области передних
и/или медиобазальных структурах
гипоталамуса, нарушается ритм
выделения рГ ЛГ и выброса ЛГ из клеток

73.

Клиника
•Заболевание может начаться в любом возрасте.
Имеет место наличие так называемой «точки отсчета»
- интоксикации, нейроинфекции, другие инфекционные
заболевания, травмы черепа, психологические
травмы, роды,_аборты (искусственные и
самопроизвольные), начало половой жизни
•Характерны множественные проявления
диэнцефальных (гипоталамических) нарушений:
вегетативно-сосудистая дистония обычно по
гипертоническому типу, повышение аппетита, жажда,
нарушение сна и бодрствования; эмоциональные
нарушения (раздражительность, плаксивость)
•Телосложение обычно, нормальное, женское
•Молочные железы развиты хорошо с широкими
околососковыми кружками
•Гирсутизм выражен
в различной степени

74.

Клиника
•Отличительным признаком является превышение
массы тела, достигающее значительных величин —
III—IV степени ожирения.
•Менархе
у
этих пациенток обычно
наступает в
те
сроки, что и в популяции (12-13 лет). В пубертатном
периоде менструальный цикл имеет нередко так
называемыи неустойчивый характер. Нарушения
менструального цикла, чаще по типу олигоменореи,
развиваются позже, как правило, после
перечисленных причин, часто развивается вторичная
аменорея.
Обычно отмечается вторичное бесплодие
(ановуляторное), и ановуляция формируется через
стадию недостаточности желтого тела
•Частота гиперпластических процессов и предрака
эндометрия не отличается от таковых у женщин с
первичными ПКЯ.

75.

Диагностика СПКЯ
основана на результатах клинических и
лабораторных проявлений
гиперандрогении,
оценке менструальной, овуляторной функции,
оценке морфологического строения яичников с
помощью УЗИ.
Диагностические подходы отличаются у подростков и
женщин репродуктивного возраста. У подростков
СПЯ диагностируется при наличии клинической
гиперандрогении и нерегулярного менструального
цикла, при этом ультразвуковые критерии
практически не используются.

76.

Ультрасонографические критерии
поликистозных яичников:
- при использовании трансвагинальных датчиков с 8 MГц наличие ≥20 фолликулов диаметром 2-9 мм в любом яичнике
и/или увеличение объема любого яичника ≥10 см3
(при отсутствии желтого тела, кист или доминантных
фолликулов),
- при использовании трансвагинальных датчиков с меньшими
разрешающими характеристиками или при
трансабдоминальном исследовании - увеличение объема
любого яичника ≥10 см3 (при отсутствии желтого тела, кист или
доминантных
фолликулов)

77.

Диагностика СПКЯ
1. Физикальное обследование:
наличие клинической гиперандрогении
акне, избыточный рост волос на теле и
лице, выпадение волос на волосистой
части головы, черного акантоза.
Измерение роста, массы тела, подсчет
ИМТ, окружности талии

78.

Диагностика СПКЯ
2. Лабораторная диагностика:
- свободного тестостерона в крови расчетным методом,
используя индекс свободных андрогенов, или биодоступный
тестостерон для оценки наличия биохимической
гиперандрогении
- исследование уровня дегидроэпиандростерона сульфата
(ДЭАС) и андростендиона
- гликемический статус: исследование уровня глюкозы в крови
натощак, проведение перорального глюкозотолерантного теста
или исследование уровня гликированного гемоглобина в
крови,
- оценка ИР («Золотым стандартом» диагностики ИР является
эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест с
внутривенным введением инсулина и одновременной инфузией
глюкозы для поддержания стабильного уровня гликемии).

79.

Диагностика СПКЯ
3. Инструментальная диагностика:
- УЗИ органов малого таза (не используются у подростков,
первые 8 лет менструаций). На 3-5 день после менструации.
4. Иные диагностические исследования:
- оценка менструального цикла
- уровень прогестерона на 6-8 день после овуляции
- нужно выявлять у пациенток с СПЯ и избыточным весом или
ожирением симптомы, характерные для СОАС (храп, дневная
сонливость и повышенная утомляемость), и при их наличии
производить полисомнографическое исследование
- измерение АД
- липидограмма
- выявление тревожно-депрессивных расстройств.

80.

Лечение
Цели:
- устранение проявлений андрогензависимой дерматопатии,
- нормализация массы тела и коррекция метаболических
нарушений,
- регуляция менструального цикла для профилактики
гиперплазии эндометрия
- восстановление овуляторного менструального цикла и
фертильности
- предупреждение поздних осложнений СПЯ.
Индивидуальный план ведения пациентки составляется с
учетом основных жалоб, репродуктивных установок, наличия
риска сердечно-сосудистых заболеваний и прочих факторов.

81.

Лечение
1. Модификация образа жизни
2. КОК (у пациенток ) с НМЦ, клинической гиперандрогенией,
ка препараты первой линии
3. Если через 6 месяцев не ушел гирсутизм добавляют
антиандрогены (спиронолактон ), либо изолированно, при
непереносимости КГК
4. Метформин – при непереносимости КГК или
противопоказаниях, при ИМТ более 25 кг/м2. Можно
сочетать с КГК, если их применение и модификация образа
жизни недостаточны
5. Фармакотерапию ожирения у пациенток с СПЯ и ИМТ
≥30 кг/м или ИМТ≥27 кг/м при наличии хотя бы одного из
следующих осложнений: артериальная гипертензия,
дислипидемия, СД 2 типа, СОАС.
6. Бариатрическая хирургия.
7. Кломифентерапия у пациенток в анавуляцией.
8. Лапароскопический дриллинг (при неэффективности КЦ,
или противопоказаниях).
9. ВРТ

82.

На уровне матки и влагалища
Первичные:
Агенезия мюллеровых протоков (синдром
Майера Рокитанского-Кюстера-Хаузера)
Атрезия гимена
Изолированная цервикальная или вагинальная
агенезия
Синдром полной нечувствительности к
андрогенам
Дефицит 5-альфа-редуктазы
Вторичные:
Внутриматочные синехии (синдром
Ашермана)
Синехии цервикального канала

83.

Тестикулярная феминизация (синдром Морриса,
ложный мужской гермафродитизм)
Этиология, патогенез.
Обусловлено генной патологией, вследствие
ферментных нарушений мужские гонады
неполноценны и при недостаточном уровне
тестостерона не происходят процессы
сперматогенеза. В связи с этим при отсутствии
дифференцировки наружных половых органов по
мужскому типу они формируются по женскому.
Больные имеют женский фенотип с влагалищем
в
виде слепого мешка различных размеров при
отсутствии матки и труб с дегенеративными
семенниками.

84.

Тестикулярная феминизация (синдром Морриса,
ложный мужской гермафродитизм)
Клиника. Имеют внешний вид нормально развитых женщин.
Влагалище всегда оканчивается слепо, либо его нет. В
брюшной полости или в паховых грыжах обнаруживаются
семенники.
Диагностика. При рождении диагонз поставить невозможно так
как наружные половые органы сформированы по женскому
типу. Признаки заболевания проявляются в период полового
созревания, когда пациентки обращаются по поводу аменореи.
УЗИ, лапароскопия, гистологическое исследование уточняют
диагноз.
Лечение заключается в удалении дисгенетических яичек и
последующем пожизненном назначении гормональной терапии.
При гипертрофии клитора и других аномалиях в строении
наружных половых органов показана их хирургическая
коррекция.

85.

Тестикулярная феминизация (синдром Морриса,
ложный мужской гермафродитизм)

86.

Тестикулярная феминизация

87.

Тестикулярная феминизация

88.

Тестикулярная феминизация

89.

Внутриматочные синехии Синдром
Ашермана. Синехии ЦК (вторичные)
Нормальная менструальная функция зависит не только
от естественного функционирования системы
гипоталямус- гипофиз-яичник, но и от
«воспринимающего органа, матки и прежде всего
эндометрия. Изменения в эндометрии могут быть
выражены различно – от снижения только
чувствительности его интерорецепторов, до полного
разрушения эндометрия. При этой форме функция
системы гипоталямус-гипофиз-яичники не нарушена.
Этиология. Нарушение функции эндометрия может быть
вызвана хроническим воспалетельным процессом, чаще
туберкулезным, реже септическим эндометритом,
травматизацией базального слоя при внутриматочных
вмешательствах, особенно после родов и абортов,
воздействия радиации. внутриматочного введения йода.

90.

Маточная форма аменореи
Патогенез. Поврежденный эндометрий теряет
способность к циклическим преобразованиям,
причем с патогенетической точки зрения потеря
способности отвечать на гормональные воздействия
обусловлена как местными, так и общими
причинами.
Клиника. Больные обычно жалуются лишь на
отсутствие менструаций и бесплодие. При атрезии
цервикального канала могут жаловаться на боли
внизу живота в период ожидаемых менструаций. С
годами эти симптомы ослабевают, а затем исчезают.
У некоторых отмечается галакторея (синдром
аменореи-галактореи).

91.

Маточная аменорея
Диагностика.
Изучение анамнеза и указание на наличие абортов, диагностических
выскабливаний, ручного обследования полости матки после родов,
ручного отделения последа. УЗИ, гистероскопия, диагностическое
выскабливание полости матки с гистологическим и
бактериологическим исследованием соскобов, проведение
туберкулиновых проб, рентгенологическое обследование органов
грудной клетки,
исследование уровня центральных и периферических половых
гормонов, проведение гормональных проб.
Лечение.
При установлении туберкулезного процесса – специфическая терапия.
При атрезии цервикального канала – разрушение спаек в области
внутреннего зева. У этих пациенток перспективно восстановление
менструального цикла. При образовании синехий в полости матки,
прогноз, как правило, не благоприятный, однако лечение следует
начать с попытки разрушить внутриматочные синехии. Некоторые
авторы рекомендуют введение ВМС после разрушения синехий.
Назначается гормонотерапия синтетическими прогестинами.
Имеющаяся галакторея иногда прекращается без дополнительного
лечения. Если она сохраняется – показано лечение парлоделом. При
тотальных внутриматочных синехиях показана трансплантация
эндометрия.

92.

93.

Надпочечники
Синдром Иценко-Кушинга – клиническая картина
разнообразна и может затрагивать практически все органы
и системы: прибавка массы тела с неравномерным
отложением жира в подкожной клетчатке, похудание рук и
ног, отечность, сильно проявляющаяся на лице,
повышение артериального давления, мышечная слабость
(преимущественно в нижних конечностях), появление
стрий (полос растяжения) на животе, плечах, бедрах,
прогрессирующий гирсутизм.
В. Андроген-секретирующие опухоли надпочечников,
проявляющиеся быстрым развитием вирилизации и
симптомов гиперандрогении. При опухолях со смешанной
секрецией, наряду с проявлениями гиперандрогенизма
имеются те или иные признаки гиперкортицизма.

94.

Врожденная дисфункция
коры надпочечников (ВДКН)
(Адреногенитальный
синдром)
КР от 2021 г.

95.

Эпидемиология
Распространенность классических форм дефицита 21-гидроксилазы
составляет от 1:14000 до 1:18000 живых новорожденных в мире. По
данным неонатального скрининга в РФ распространенность
заболевания в отдельных регионах составляет от 1:5000 до 1:12000, в
целом по стране – 1:9638 живых новорожденных. Неклассическая
форма ВДКН встречается чаще –от 1:500 до 1:1000 среди общей
популяции, а в некоторых изолированных этнических группах,
характеризующихся высоким процентом близкородственных браков
(например, евреи Ашкенази), распространенность может доходить до
1:50 до 1:100 [2,3,5].
На втором месте находится гипертоническая форма ВДКН (ГФ ВДКН)
— дефицит 11β-гидроксилазы, которая встречается по данным
литературы примерно у 1 на 100000 новорожденных, а среди евреев
Марокко - 1 на 5000-7000 новорожденных. В России
распространенность ГФ ВДКН не изучена.
Остальные формы описаны лишь в виде отдельных клинических
наблюдений и не подлежат систематизации для выработки
клинических рекомендаций.

96.

Этиология
Это группа аутосомнорецессивных
заболеваний, характеризующихся дефектом
одного из ферментов или транспортных
белков, принимающих участие в синтезе
кортизола в коре надпочечников. Врожденная
энзимопатия - нарушение синтеза фермента
участвующей в синтезе глюкокортикоидов

97.

Патогенез:
Гипофиз (АКТГ)
Надпочечники
С-21 гидроксилаза
Андрогены
Глюкокортикоиды
Гиперандрогения

98.

Классификация
В настоящее время описано 7 форм ВДКН:
липоидная гиперплазия коры адпочечников
(дефицит StAR-протерина);
дефицит 20,22-десмолазы;
дефицит 17α-гидроксилазы/17,20-лиазы;
дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы;
дефицит 21-гидроксилазы;
дефицит 11β-гидроксилазы;
дефицит оксидоредуктазы.
ВДКН вследствие дефицита 21- гидроксилазы
подразделяется на неклассическую и
классические (вирильная и сольтеряющая)
формы

99.

Неклассическая форма
Клинически проявляется
избыточным оволосением
(гирсутизмом), нарушением
менструального цикла, бесплодием или
невынашиванием беременности

100.

Классическая форма
Клиника
Клиническая картина дефицита 21-гидроксилазы складывается
из двух основных составляющих:
- надпочечниковой недостаточности, возникающей вследствие
дефицита синтеза кортизола и альдостерона,
- гиперандрогении,
В зависимости от степени сохранности активности фермента 21гидроксилазы выделяют две классические формы ВДКН:
сольтеряющую и вирильную.
Сольтеряющая форма. Дефицит ГК и МК,приводит к развитию
смертельно-опасного состояния – сольтеряющего криза,
обусловленного снижением реабсорбции натрия в канальцах
почек, снижением объем циркулирующей крови, артериального
давления, развитием выраженного обезвоживания. Наиболее
тяжело сольтеряющие кризы протекают в детском возрасте, с
возрастом их частота снижается, однако в стрессовых
ситуациях, например, при операциях, травмах, интеркуррентных
заболеваниях, они могут осложнить течение заболевания и у
взрослых

101.

Клиника
При вирильной форме отмечается
только дефицит кортизола, что при
отсутствии лечения проявляется
мышечной слабостью, утомляемостью,
потемнением кожных покровов на фоне
симптомов гиперандрогении.

102.

Классификация
•Врожденная
•Развивающаяся в раннем детстве
•Пубертатная (развивается в период
полового созревания
•Постпубертатная (развивается в
репродуктивном периоде)

103.

ВРОЖДЕННАЯ ФОРМА
•гипертрофия клитора
•сохранившаяся урогенитальная пазуха
•низкий рост, коренастое телосложение (раннее
окостенение эпифизарных хрящей)
•чрезмерное оволосение по мужскому типу
•недоразвитие матки
•неразвитие признаков женского пола (отсутствие
менструаций, бесплодие, аномалии наружных
половых органов, требующих оперативного
вмешательства
•с 3-4 лет оволосение лобка и подмышечных впадин
•с 8-10 лет рост волос на лице
•менструальная функция без лечения не возникает

104.

В раннем детстве
•гипертрофия клитора
•недоразвитие половых органов
•недоразвитие молочных желез
•гипертрихоз
•отсутствует урогенитальная пазуха

105.

Пубертатная
•умеренная гипертрофия клитора
•умеренный гипертрихоз, но по мужскому
типу
•молочные железы развиваются медленно
•розовые угри
•гипоплазия малых и больших половых губ
умеренная
•гипоплазия матки умеренная
•менархе с 14-16 лет, нерегулярные,
склонность к задержкам
•быстрый рост (выше сверстниц, широкие
плечи, суженный таз, отсутствие жировых
отложений на бедрах и ягодицах)

106.

Адреногенитальный синдром
(пубертатная форма)

107.

Постпубертатная
•небольшая гипертрофия клитора
•постепенно усиливающийся
гипертрихоз
•менархе во время
•менструации редкие, скудные или
аменоррея
•ановуляторный цикл
•Бесплодие, вследствии НМФ и
нарушение функции яичников

108.

Диагностика
Основана на результатах неонатального скрининга
(определение 17- гидроксипрогестерона у
новорожденных), в последующем подтвержденного
повторным лабораторным обследование с
определением в крови повышенного уровня
17 ОНP, дополнительно тестостерона,
андростендиона, при сольтеряющей форме
заболевания – повышенным уровнем ренина и
рениновой активности плазмы крови, гиперкалиемии,
гипонатриемии.

109.

Диагностика
Генетическое обследование
(выявление мутаций в гене CYP21A2);
Физикальное обследование:
нарушение формирования наружных половых
органов у новорожденных женского пола, признаков
преждевременного полового развития у детей обоих
полов.
В недиагностированных случаях классических форм
ВДКН пациентки с женским кариотипом имеют
мужской фенотип,

110.

Диагностика неклассической ВДКН
Для диагностики нВДКН рекомендуется исследовать
уровень 17ОНР в крови у
женщин в раннюю фолликулярную фазу в утренние
часы.
Диагностику нВДКН рекомендуется проводить у
женщин с признаками гирсутизма, алопеции, акне,
нарушениями менструального цикла, бесплодием
и/илипривычным невынашиванием беременности
(частая клиническая ситуация, дифдиагностика с
СПКЯ)
При сомнительных результатах определения 17ОНР,
а также в целях генетического консультирования
далее рекомендуется проводить генетическое
исследование гена CYP21A2

111.

Алгоритм
<6
нмоль/л
(< 2
нг/мл)
6-30 нмоль/л
(2-10 нг/мл)
> 30
нмоль/л
(> 10
нг/мл)
Дефиц
ит 21Рекомендуетс Дефици
гидрок я генетическое т 21силазы исследование гидрокс
исключ гена CYP21A2 илазы
ается

112.

Лечение
Пожизненная заместительная гормональная
терапия:
Взрослые пациенты с классическими
формами ВДКН гидрокортизоном или
длительно действующими ГК
При сольтеряющей форме:
ГК применять МК
(флудрокортизон**)

113.

Примерные дозы
Гидрокортизон**, АТХ
код H02AB09
15-25 мг/сут (максимально
до 40 мг/сут) разделить на 23
приема
Преднизолон**, АТХ код
H02AB06
5-7,5 мг/сут (максимально до
10 мг/сут) на 2 приема
Дексаметазон**, АТХ
код: H02AB02
0,25-0,5 мг/сут (максимально
до 1 мг/сут) на ночь
Метилпреднизолон**,
АТХ код: H02AB04
4-6 мг/сут на ночь или в 2
приема
Флудрокортизон**, АТХ
код: H02AA02
50-200 мкг/сут

114.

Лечение
Лечение пациенток с нВДКН с помощью ГК
рекомендовано проводить при
выявлении выраженной гиперандрогении,
бесплодия или невынашивания беременности
Гидрокортизон**, АТХ код
H02AB09
10-15 мг на 2-3 приема в день
Преднизолон**, АТХ код
H02AB06
2,5-7,5 мг на 1-2 приема
Дексаметазон** (только вне
беременности), АТХ
код: H02AB02
0,25-0,5 мг на ночь
Метилпреднизолон**, АТХ код:
H02AB04
2-6 мг на ночь

115.

Лечение
У женщин с умеренной
гиперандрогенией и дисфункцией
яичников вне планирования
беременности рекомендуется
применение вместо ГК
симптоматической терапии:
прогестагены и эстрогены
(фиксированные комбинации), код АТХ
G03AA и/или антиандрогены

116.

Хирургическое лечение
1. Рекомендуется проводить первый этап
феминизирующей пластики наружных
половых органов в первые годы жизни
ребенка и завершать все этапы
хирургического лечения у пациенток с ВДКН
в пубертатном возрасте
2. В редких случаях у пациентов с
неконтролируемой гиперандрогенией при
условии достаточной приверженности к
лечению может быть рекомендовано
проведение двусторонней адреналэктомии

117.

Больная врожденной
вирилизирующей
гиперплазией коры
надпочечников (19
лет) до лечения
(слева) и на фоне
лечения
преднизолоном
(в центре и справа)

118.

Адреногенитальный синдром

119.

Диагностика аменореи
Критериями «аменореи» является отсутствие
развития вторичных половых признаков
и менструаций к возрасту 13 лет, отсутствие
менструаций при условии развития вторичных
половых признаков в 15 лет или через 3 года после
телархе, а также отсутствие менструаций в течение 6
месяцев при ранее нерегулярном менструальном
цикле или в течение 3 месяцев при ранее регулярном
менструальном цикле.
Критериями «олигоменореи» является нарушение
менструального цикла, при котором
его длительность составляет более 35 дней (по
данным FIGO- более 38 дней)

120.

Диагностика
Жалобы: разнообразны.
Физикальное обследование:
- визуальный осмотр наружных половых органов, а
также молочных желез для оценки развития
вторичных половых признаков
- бимануальное влагалищное или
ректоабдоминальное обследование с целью оценки
анатомических особенностей органов малого таза,
выявления пороков развития внутренних и наружных
половых органов
Лабораторная диагностика:
исключить беременность (ХГЧ)
фолликулостимулирующего гормона (ФСГ),
лютеонизирующего гормона (ЛГ),
пролактина и тиреотропного гормона (ТТГ)

121.

Лабораторная диагностика
- Уровни общего тестостерона, ПССГ (для расчета
индекса свободных андрогенов),
- ДГЭА-С и 17-гидроксипрогестерона пациенткам с
нормогонадотропной аменореей с целью диагностики
аменореи, обусловленной гиперандрогенией
- Уровень АМГ (оценка овариального резерва)
- Цитогенетическое обследование, оценка кариотипа

122.

Инструментальная диагностика
1. УЗИ гениталий
2. МРТ головного мозга
3. Денситометрия костной ткани
Другие методы диагностики:
1. Прогестероновая проба (дюфастон
20,0 мг 10 дней)
2. Эстроген-прогестагеновая проба

123.

Вирильный синдром
Надпочечникового
происхождения
Адреногенитальный
синдром
СПКЯ
смешанная
форма
Яичникового
происхождения
СПКЯ
типичная
форма
Гипоталамо-гипофизарного
происхождения
СПКЯ
атипичная
форма
Синдром
ИценкоКушинга
Диэнцефальный синдром
с
вирилизацией

124.

Общий вид больной с
адренобластомой

125.

Больная 66 лет с адреналоподобной
опухолью яичника
а – до лечения; б –
через 17 месяцев
после удаления
адреналоподобной
опухоли яичника
размером 2 3 см

English Русский Правила