Инфекционный эндокардит

1.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
(синонимы: sepsis lenta, септический эндокардит,
бактериальный эндокардит)
Профессор кафедры факультетской терапии,
доктор медицинских наук,
профессор Лышова Ольга Викторовна

2.

План лекции
1. Инфекционный эндокардит (ИЭ) – вопросы истории,
определение понятия
2. Этиология, патогенез, патоморфология, понятие о
клапанных вегетациях
3. Заболеваемость ИЭ и определение риска его развития
4. Клинические проявления и особенности течения ИЭ.
Описание клинических случаев
5. Большие и малые диагностические критерии ИЭ,
предложенные в университете имени Дьюка
6. Классификация ИЭ, предложенная Европейским
обществом кардиологов в 2009 г. Определение степени
активности ИЭ
7. Лечение ИЭ и рекомендации по его профилактике в группе
больных высокого риска. Рекомендации по профилактике
при стоматологических манипуляциях

3.

1. Инфекционный
эндокардит –
вопросы истории,
определение понятия

4.

ИСТОРИЯ
• 16 век: первое упоминание о воспалительных
изменениях эндокарда
• 1815 г.: Г. Крейзинг в книге "О болезнях сердца" привёл
подробное описание "септического воспаления
внутренней оболочки сердца"
• 1835 г.: J.B. Bouilloud в работе "Traite clinique des
maladies du coeur» ввёл термин «эндокардит»
Г.Ф. Ланг считал: «Ревматизм служит благоприятствующей почвой, на которой
развивается сепсис (sepsis lenta). А.В. Вихерт (из лаборатории И.В. Давыдовского)
привёл морфологические доказательства в пользу этого взгляда (из монографии
«Клинические лекции» профессора М.С. Вовси, 26 ноября 1959 г.)

5.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
• Воспалительное
заболевание инфекционной
природы,
характеризующееся
преимущественным
поражением клапанов
сердца с образованием
вегетаций, пристеночного
эндокарда и эндотелия
крупных сосудов,
протекающее по типу
сепсиса с токсическим
поражением органов,
развитием
иммунопатологических
реакций, эмболических и
других осложнений

6.

2. Этиология,
патогенез,
патоморфология,
понятие о клапанных
вегетациях

7.

ЭТИОЛОГИЯ
Грамотрицательные бактерии (группа HACEK)
Грибки
Возбудители Q-лихорадки и хламидии пситачи

8.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Механическое
Токсическое
Иммунное
Цитокины
Интегрины
Тканевые факторы
Повреждение эндотелия
Тромбонектин
Моноциты
Тромбоциты
Тромбоз

9.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
БАКТЕРИЕМИЯ
Цитокины
Тромбонектин
Интегрины
Моноциты
Тканевые факторы
Тромбоциты
ВЕГЕТАЦИИ

10.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
• ЭМБОЛИЗМ
• АКТИВНАЯ
ИНФЕКЦИЯ
• Эндокардиальный
дефект
• Постэндокардитические
изменения

11.

Вегетации – основной диагностический
критерий инфекционного эндокардита

12.

13.

www.slide-share.ru

14.

www.slide-share.ru

15.

3. Заболеваемость и
определение риска
развития
инфекционного
эндокардита

16.

Заболеваемость
• В мире: 30 – 100 человек в мире на 1 млн. жителей в год
• 46-150 человек в год на 1 млн. жителей

17.

Гендерные различия

18.

Заболеваемость инфекционным
эндокардитом
1,7-5% гемодиализ
1-8% - ЭКС
6-10% - наркоманы
8-12% - кардиохирургия
7,7-18,0% трансплантология

19.

Определение риска развития инфекционного
эндокардита, связанного с
интракардиальными причинами
Низкий
Умеренный
Высокий
Эксперты Европейского Общества кардиологов и
Американской ассоциации сердца

20.

КАТЕГОРИЯ ВЫСОКОГО РИСКА
• Протезированные клапаны сердца
• Предшествующий инфекционный
эндокардит
• Врождённые «синие» пороки сердца
• Приобретённые пороки сердца
• Хирургически установленный
пульмональный шунт

21.

КАТЕГОРИЯ УМЕРЕННОГО РИСКА
Другие врождённые пороки сердца
Гипертрофическая кардиомиопатия
Пролапс митрального клапана с регургитацией и
/или утолщением его створок

22.

КАТЕГОРИЯ МИНИМАЛЬНОГО РИСКА
• Изолированный дефект межпредсердной перегородки или
хирургически восстановленный ДМПП
• Дефект межжелудочковой перегородки
• Предшествующее аорто-коронарное шунтирование
• Пролапс митрального клапана без регургитации
• Предшествующая острая ревматическая лихорадка без клапанной
дисфункции
• Кардиальный пейсмекер и имплантированный дефибриллятор

23.

4. Клинические
проявления и
особенности течения
инфекционного
эндокардита. Описание
клинических случаев

24.

Клинические проявления
Системная инфекция
Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы
Реакция иммунной системы на инфекцию

25.

ТИПЫ ТЕМПЕРАТУРНЫХ КРИВЫХ ПРИ
НЕКОТОРЫХ ЛИХОРАДОЧНЫХ СОСТОЯНИЯХ
Название
Суточные
колебания
Заболевания
1 ⁰С
Сыпной тиф,
крупозная
пневмония
Послабляющая
f. Remittens
1,5-2 ⁰С
Экссудативный
плеврит
Туберкулёз
Перемежающаяся
f. Intermittens
Снижение утром
до нормы
Изнуряющая
3-5 ⁰С
Постоянная
f. Сontinua
f. Hectica
Атипичная
f. Hectica
Малярия
Сепсис
Незакономерные
Сепсис

26.

27.

Узелки Ослера - болезненные, выпуклые
образования красного или пурпурного
цвета, появляющиеся на коже и в
подкожной клетчатки на ладонях, стопах и
особенно часто на подушечках пальцев.
Представляют собой воспалительные
инфильтраты, обусловленные
поражением мелких сосудов (тромбоз)
Пятна Джейнуэя – макулярные или
папулёзные эритематозные пятна на
подошвах и ладонях.
Представляют собой проявления
иммуновоспалительной реакции в виде
подкожного кровоизлияния вследствие
образования и разрыва аневризм

28.

W. Osler (1885)
Имеется мало болезней,
которые представляли бы
большие трудности на пути
диагноза, чем септический
эндокардит. Многие опытные
врачи указывают, что почти у
половины больных диагноз
поставлен после смерти...

29.

Клиническая картина
Острый ИЭ
Подострый ИЭ
100
73
Лихорадка
92-100
89
Сердечная недостаточность
90-100
90
Тромбоэмболические осложнение
59-85
33
Инфекционно-токсический синдром
ДВС-синдром
46
Гепатомегалия
81
28
Спленомегалия
84
13
Миокардит
41-51
43
Пневмонии
44
15
Поражение почек
41
67
Поражение суставов
37
56
Поражение кожи и слизистых
34
25
22 / 19
17 / 15
Плеврит / перикардит

30.

Клинические случаи из практики известных кардиологов
и терапевтов.
N.B.!«Сердце можно лечить только сердцем (крылатая фраза)
Академик В.А. Алмазов,
Ленинградский Первый
медицинский институт
Академик М.С. Вовси, Центральный
институт усовершенствования
врачей (Москва)

31.

Клинический пример 1.
Больная К., 63 года, рост 156 см, вес 53 кг, индекс массы тела 21,8,
инвалид детства, 3 группа инвалидности, профессия - бухгалтер
Поступила в терапевтический стационар из поликлиники, в плановом
порядке, с диагнозом правосторонний коксартроз, рентген стадия 2;
функция нарушения суставов (ФНС) 3
Амбулаторное наблюдение: 10 дней
Стационарное обследование и лечение: 18 койко-дней
Состояние ухудшалось постепенно, на протяжении 3-х
предшествующих месяцев, началу заболевания предшествовало
лечение у стоматолога

32.

Больная К., 63 года, рост 156 см, вес 53 кг, индекс массы тела 21,8,
инвалид детства, 3 группа инвалидности, профессия - бухгалтер
ЖАЛОБЫ:
Одышка (чувство нехватки воздуха) в состоянии
покоя, усиливающаяся в горизонтальном положении
и при незначительной физической нагрузке;
уменьшающаяся в положении ортопноэ
Сухой, приступообразный кашель
Общая слабость, снижение физической
работоспособности, нарушение сна, потливость в
ночные часы
Повышение температуры тела в утренние
часы до 37,6 ⁰С, в вечерние – до 38 ⁰С

33.

Больная К., 63 года, рост 156 см, вес 53 кг, индекс массы тела 21,8,
инвалид детства, 3 группа инвалидности, профессия - бухгалтер
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
В возрасте 2-х лет после вакцинации заболела полиомиелитом.
Инвалид с детства. Последствия: вялый парез левой нижней
конечности
Заболевание левой молочной железы St II, Т2, N0, Mx
Состояние после комбинированного лечения в 2007 г.
Инфильтративный туберкулёз верхней доли левого лёгкого (2008 год)
Клиническое выздоровление с наличием остаточных изменений:
пульмосклероз с уменьшением объёма верхней доли с наличием
буллёзных изменений и плотных очагов. III группа

34.

Клинический пример 1.
Больная К., 63 года, рост 156 см, вес 53 кг, индекс массы тела 21,8,
инвалид детства, 3 группа инвалидности, профессия - бухгалтер
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
Телосложение: астеническое
Вынужденное положение: ортопноэ
ЧДД 30 в 1 минуту, ЧСС 110 в 1 минуту, АД 140 и 90 мм рт.ст.,
температура тела 37,8 ⁰С
В лёгких: коробочный звук, дыхание жёсткое, выдох удлинён, слева в
верхней доле ослаблено, рассеянные сухие разнотембровые хрипы
Сердце: расширено влево (+1 см от левой СКЛ), разлитой верхушечный
толчок в 5 межреберье, тоны приглушены, тахикардия, акцент 2 тона на
лёгочной артерии, грубый систолический шум на верхушке и в проекции
трикуспидального клапана
Печень пальпируется на 5 см ниже края правой рёберной дуги, ровный,
безболезненный
Пастозность стоп и голеней

35.

Клинический пример 1.
Больная К., 63 года, рост 156 см, вес 53 кг, индекс массы тела 21,8,
инвалид детства, 3 группа инвалидности, профессия - бухгалтер
Предварительный диагноз:
Лихорадка неясного генеза
Онконастороженность
Тубнастороженность

36.

Клинический пример 1.
Больная К., 63 года, рост 156 см, вес 53 кг, индекс массы тела 21,8,
инвалид детства, 3 группа инвалидности, профессия - бухгалтер
Результаты лабораторных методов исследования
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: гемоглобин 98 г/л, эритроциты 3,3 х 1012/л,
лейкоциты 12 х 109/л, тромбоциты 280 х 109/л, эозинофилы 1%,
палочкоядерные нейтрофилы 8%, сегментоядерные нейтрофилы 72%,
лимфоциты 17%, моноциты 2%, СОЭ 30 мм/ч
АНАЛИЗ МОЧИ: цвет с/ж, удельный вес 1010, белок 0,12 г, лейкоциты 2-3 в
поле зрения
Б/Х КРОВИ: глюкоза 5,6 ммоль/л, АЛАТ 17 Ед/л, АСАТ 20 Ед/л,
мочевина 7,0 ммоль/л, креатинин 98 мкмоль/л

37.

Клинический пример 1.
Больная К., 63 года, рост 156 см, вес 53 кг, индекс массы тела 21,8,
инвалид детства, 3 группа инвалидности, профессия - бухгалтер
Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции

38.

Организованные вегетации на
трикуспидальном клапане,
фиброз, кальциноз
Гиперэхогенные наложения на
трикуспидальном клапане

39.

Клинический пример 1.
Больная К., 63 года, рост 156 см, вес 53 кг, индекс массы тела 21,8,
инвалид детства, 3 группа инвалидности, профессия - бухгалтер
ЭХО-КГ
Диастолическая дисфункция левого желудочка 1 типа
Фракция выброса левого желудочка 64%
Расширение правого предсердия
Гипертрофия межжелудочковой перегородки
Уплотнение стенок аорты, митрального и аортального клапана
Неоднородность и уплотнение створок трикуспидального клапана с
гиперэхогенными включениями по краю и в основании передней створки со
стороны правого предсердия (подозрение на вегетации)
Недостаточность 3-х створчатого клапана 2 степени
Пролапс митрального и аортального клапана с регургитацией 1 степени в
обоих случаях
Умеренная лёгочная гипертензия, систолической давление в стволе лёгочной
артерии 40 мм рт.ст.

40.

Клинический пример 1.
Больная К., 63 года, рост 156 см, вес 53 кг, индекс массы тела 21,8,
инвалид детства, 3 группа инвалидности, профессия - бухгалтер
Клинический диагноз:
Первичный инфекционный эндокардит, подострое течение, активность 2,
вегетации трикуспидального клапана. Трикуспидальная недостаточность с
регургитацией 2 степени.
Осложнение: ХСН 2Б стадии, ФК IV
Рекомендовано: к лечению добавить ванкомицин 15 мг/кг в/в 2 раза в сутки,
амикацин 1 мг/кг в/в 2 раза в сутки
Консультация кардиохирурга
N.B.!
У всех лихорадящих больных необходимо исключать инфекционный эндокардит

41.

Клинический случай 2
• Пациент К., 66 лет
Жалобы:
Одышка, возникающую при физической нагрузке (ходьбе по
ровной местности в быстром темпе до 300 м, подъеме по
лестнице до 2 этажа)
Повышение температуры тела до 37,2 оС в вечернее время на
протяжении длительного времени
Избыточная потливость
Общая слабость

42.

Клинический случай 2. Анамнез заболевания и данные ЭХО-КГ
Шум в сердце с 17 летнего возраста (диагноз – ревматизм)
В 58 лет впервые проведена эхокардиография, выявлены
вегетации на передней и задней створках митрального клапана
размером до 2,0 х 1,1 см

43.

Диагноз
• Вторичный инфекционный эндокардит, затяжное (хроническое
рецидивирующее) течение, минимальная степень активности.
• Комбинированный митрально-аортальный порок: с
преобладанием митральной недостаточности с регургитацией IV
степени (вегетации на передней и задней створках митрального
клапана); недостаточность и стеноз аортального клапана I
степени. Относительная недостаточность трикуспидального
клапана I-II степени, недостаточность клапана легочной артерии I
степени.
• ХСН IIБ. ФК III.

44.

• Диагноз ЭНДОКАРДИТ : 23% после 30 дней
• Госпитальная летальность : 8,2 +/- 7,4 дня

45.

Большие и малые
диагностические
критерии инфекционного
эндокардита
предложены в
университете им. Дьюка

46.

Диагностические критерии
Университета Дьюка, 1994
(Duke University, г. Дарем, Северная Каролина, США)
Джеймс Бьюкенен Дьюк (James Buchanan Duke, 1856 – 1925) – американский
промышленник, производитель табака и электроэнергии .
В декабре 1924 года часть своих средств передал учебному заведению, которое в
дальнейшем было переименовано в Университет Дьюка, в честь его отца (фото из
википедии)

47.

Диагностические критерии Инфекционного эндокардита
Университета Дьюка, 1994
Патологические критерии:
Обнаружение микробиологических организмов при бактериемии
или при исследовании вегетаций, их фрагментов
Характерные патологоанатомические данные
Клинические критерии
Большие: положительные результаты посева крови и
характерные Эхо-КГ признаки
Малые: предрасположенность к возникновению ИЭ,
фебрильная лихорадка, характерное поражение сердца и
сосудов, кожи, иммунные феномены

48.

49.

Классификация инфекционного
эндокардита, предложенная
Европейским обществом
кардиологов в 2009 г.
Критерии определения степени
активности воспалительного
процесса

50.

КЛАССИФИКАЦИЯ
(Европейское общество кардиологов, 2009;
рабочая классификация)
Определённый – подозреваемый – возможный
Первичный – вторичный
Нативной – протезный – злоупотребление наркотиками
Острый – подострый - затяжной
Активный – неактивный
Культура позитивная – негативная
Стафилококковый – грибковый – и др.
Нозокомиальный – общий приобретённый

51.

Определение степени активности
инфекционного эндокардита
(лабораторные и клинические показатели)
Показатели
Минимальная
Умеренная
Высокая
Температура
тела
Субфебрильная
Фебрильная
Гектическая
Лейкоциты,
х109/л
норма
9-16
Более 16
Гемоглобин, г/л
норма
80-100
Менее 80
СОЭ, мм/ч
Менее 20
20-40
Более 40
СРБ
+
++
+++
АСАТ, ед/л
норма
50-100
Более 100

52.

7. Лечение инфекционного
эндокардита и рекомендации
по его профилактике в группе
больных высокого риска.
Рекомендации по профилактике
при стоматологических
манипуляциях

53.

Лечение
• Основной метод лечения – хирургический
• Консервативная терапия – один из важных этапов ведения больных до
применения хирургических методов лечения:
Этиотропная терапия
N.B.! (принципы антибактериальной терапии: комбинация двух или трёх
препаратов, максимальные суточные дозы, парентеральный способ
введения, длительность лечения 4-6-8 недель)
Дезинтоксикационная терапия
Средства, улучшающие микроциркуляцию, метаболическая и
витаминотерапия
Антикоагулянтная терапия
Симптоматическая терапия

54.

Эмпирическая схема антибиотикотерапии при эндокардите
Препараты
Дозы,
режим
Продолжительность
ИЭ нативного клапана
Ванкомицин
+
Гентамицин
15,0 мг/кг в/в каждые 12 ч
1,0 мг/кг в/в каждые 8 ч
4-6 недель
2 недели
ИЭ протезированного клапана
Ванкомицин
+
Римфапицин
+
Гентамицин
15,0 мг/кг в/в каждые 12 ч
4-6 недель
300-450 мг внутрь каждые 8 ч
4-6 недель
1,0 мг/кг в/в каждые 8 ч
2 недели

55.

Рекомендации по
профилактике эндокардита у
пациентов высокого риска
Стоматологические процедуры:
Рекомендуется при проведении манипуляций на десне
или периапикальной области зубов с повреждением
слизистой полости рта (класс II A, уровень C).
Не рекомендуется при местной анестезии
неинфицированных тканей, удалении швов, зубной
рентгенодиагностике, установке и коррекции съемных
протезов или брэкетов, выпадении (удалении) молочных
зубов, травме губ и слизистой рта (класс III, уровеньС) .

56.

Рекомендации по антибиотикопрофилактике
эндокардита при проведении
стоматологических манипуляций
Однократно за 30-60 мин до процедуры
СИТУАЦИЯ
Нет аллергии на
пенициллин или
ампициллин
Аллергия на
пенициллин или
ампициллин
АНТИБИОТИК
ВЗРОСЛЫЕ
ДЕТИ
АМОКСИЦИЛЛИН
или
АМПИЦИЛЛИН
2г
внутрь или в/в
50 мг/кг
внутрь или в/в
КЛИНДАМИЦИН
600 г
внутрь или в/в
20 мг/кг
внутрь или в/в

57.

Литература
• В.И. Уланова, В.И. Мазуров Инфекционный эндокардит. Учебное
пособие. – СПб. : Элби, 2007. – 128 с.
Академик Вадим Иванович Мазуров - выдающийся российский
клиницист, терапевт, ревматолог. Им сформулирована оригинальная
концепция общих нарушений цитокиновой регуляции при системных
аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваниях.