Первичные и вторичные опухолевые поражения печени Хирургия и таргетная терапия

1. Первичные и вторичные опухолевые поражения печени Хирургия и таргетная терапия

2.

Внедрение в
клинику новых
диагностических
методик
Совершенствование
существующих
диагностических
методов
Рост первичных и
вторичных
опухолевых
поражений печени
Успехи в лечении
различных
опухолевых
поражений
Повсеместное
увеличение
онкологической
заболеваемости

3. Первичный рак печени стоит на восьмом в ряду наиболее распространенных опухолей в мире: на шестом месте среди опухолей у мужчин и на одинна

Страны с высоким уровнем заболеваемости
(свыше 20 на 100тыс.населения)
• Китай, Гонконг, Сингапур, Мали, Мозамбик и др.
Страны со средним уровнем заболеваемости
( от 6 до 19 на 100тыс.населения)
• Бразилия, Аргентина и страны Северной Африки
Страны с низким уровнем заболеваемости
( не превышает 5 заболевших на 100тыс.населения)
• Страны западной Европы, Канада, Австралия и Россия

4.

5. Гистологически первичный рак печени представлен следующими формами:

• Смешанный
• Гепатобластома
• Гепатоцеллюлярный рак
• Холангиоцеллюлярный рак
• Внутрипротоковая цистаденокарцинома
• Недифференцированный рак

6.

Ввиду многократного превалирования
гапатоцюллюлярного рака над другими формами
первичного рака печени понятие первичный рак
печени(ПРП) в данных по эпидемиологии опухолей
отождествляется с понятием печеночно-клеточный
рак

7. Вторичные опухолевые поражения печени (метастатические)

Количество всех больных с метастазами в печени
в России составляет более 100 тыс. человек, что в
десятки раз превосходит количество всех больных
первичными злокачественными опухолями печени
и внутрипеченочных протоков

8. Из всех больных с опухолевыми поражениями печени на долю метастатического поражения приходится 95%

Легкое
Толстая
кишка
Молочная
железа
Метастатическое
поражение

9. Лечение первичных и вторичных опухолевых поражений печени

Резектабельность при
опухолевом поражении не
превышает 20%
Для лечения
нерезектабельных опухолей
используются различные виды
циторедуктивной терапии

10.

5-летняя выживаемость
при хирургическом
лечении первичного рака
печени 10-77%
5-летняя выживаемость
при хирургическом
лечении метастатических
поражений печени
20-42%

11. За период с 2001 по 2011 год проведено лечение 92 больных с первичными опухолевым и различными видами метастатического поражения печени.

женщин
54%
18
16
14
12
мужчин
10
46%
Ряд1
8
6
Средний возраст
пациентов составил
57 лет(от 31 до 75 лет).
4
2
0
от 30
до 40
от 40
до 50
от 50
до 60
от 60 старше
до 70
70

12.

В основе диагностического
алгоритма лежали инструментальные,
преимущественно лучевые,
методы диагностики:
УЗИ
СКТ
МРТ

13.

сочетание опухоли
(желтая), протоков
(зеленые) и сосудов
(синие – вены, красные –
артерии)
а-
трехмерная
реконструкция КТизображения у больной
ХЦР

14.

вид сзади (эффект
«стеклянного
объекта») – опухоль,
сосуды и протоки
«просвечивают»
через ткань печени,
виртуальная
правосторонняя
«резекция» печени.

15.

АФП
СА 199
РЭА
Онкомаркеры

16. Резектабельность в нашей группе составила 37% (34 больных)

первичные опухоли
метастатические опухоли
15%
85%

17. Морфологические особенности поражений печени

Гемангиоэндотелиома
2,9%
Метастазы КРР 79,4%
Гистологическая
структура
Гепатоцеллюлярный
рак 11,7%
Метастазы
гипернефроидного
рака 5,8%

18. Хирургическое лечение метастазов колоректального рака.

В большинстве случаев производились
комбинированные операции.

19.

• В последние годы по данным литературы и нашей
клиникой в том числе стал применяться метод чрезкожной
внутрипеченочной терпанбиопсии под контролем УЗИ

20.

Расширенные гемигепатэктомии
14,7%
Гемигепатэктомии
20,5%
Лобэктомии
23,5%
Сегментарные и атипичные резекции
печени 41,1%

21.

22.

23.

Расширенная
правосторонняя
гемигепатэкомия
Расширенная
левосторонняя
гемигепатэктомия

24.

Правосторонняя
гемигепатэктомия
Левосторонняя
гемигепатэктомия

25.

Латеральная левосторонняя
лобэктомия
Атипичные резекции печени

26.

Интраоперационная
кровопотеря остается
актуальной проблемой
при обширных резекциях
печени и составляет в
среднем при:
• гемигепатэктомиях –
850 мл,
лобэктомиях – 500 мл.

27.

Пережатие сосудов в гепатодуоденальной связке
Сосудистая изоляция (пережатие НПВ,
шунтирование НПВ)
Дигитоклазия
Использование блоковидных швов
Использование плазменного, лазерного скальпеля
Аутотрансфузия крови
Предоперационная гемодилюция

28.

Техника
резекции
печени по
ЛортуЖакобу.
Техника
резекции
печени по
Тон Тхат
Тунгу.

29.

30.

31.

32.

33.

Пережатие гепато-дуоденальной
связки(способ Pringle)

34.

Применение аргонового коагулятора

35.

Культя печени

36.

Укрытие культи печени большим
сальником

37. Опухолевые поражение на фоне цирроза печени

38.

структура послеоперационных осложнений
синдром перекрута НПВ
геморрагический шок
скопления в зоне операции
плевральный выпот
печеночная
недостаточность

39.

печеночная
недостаточность;
1
синдром
перекрута НПВ; 1
геморрагический
шок; 1

40.

Развитие
диагностических
исследований
Внедрение
новых
технологий
Прогресс в
анестезиологическом
обеспечении
1.Увеличения числа оперативных
вмешательств на печени.
2.Делает возможным выполнение
обширных операций и даже хирургическое
лечение билобарных поражений, считавшихся ранее
противопоказанием к операции.

41. Билобарная резекция печени

42.

43.

Реканализация пупочной вены

44.

В настоящее время для лечения мКРР применяются 3 таргетных
препарата
цетуксимаб
(Эрбитукс)
Бевацизумаб
(Авастин)
Перед назначением
цетуксимаба и
панитумумаба
необходимо проведение
генетического анализа
для определения
мутации гена K-RAS в
опухоли.
панитумумаб
(Вектибикс).
Таргетные
препараты
при мКРР
Препараты эффективны
лишь при отсутствии мутации.

45. Алгоритм применения таргетных препаратов при метастатическом поражении светлоклеточного рака почки

Сунитиниб
Бевацизума
б
Сорафиниб
Эверолимус

46.

Функция выживаемости ( Kaplan - Meier )
умер
жив
1,2
1,1
1,0
Доля живых
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0
500
1000
1500
Время жизни ( в днях )
2000
2500

47.

По данным международного мультицентрового исследования
SHARP применение препарата сорафениба у пациентов с
поздними стадиями гепатоцеллюлярной
карциномы продемонстрировало высокую
эффективность – одногодичная
общая выживаемость
пациентов
повысилась
на 44%.
Особый интерес
вызывают результаты
применения таргетного
препарата сорафениба.
Эффективность различных
цитостатиков при гепатоцеллюлярном
раке в пределах 15-20%.

48.

Функция выживаемости ( Kaplan - Meier )
Умер
Жив
1,00
0,95
0,90
Доля живых
0,85
0,80
0,75
0,70
0,65
0,60
0,55
0,50
0
500
1000
1500
Время жизни ( в днях )
2000
2500
3000

49.

Хирургический метод остается основным в лечении как
первичных злокачественных опухолей, так и ряда
вторичных поражений печени
При вовлечении в опухоль магистральных сосудов целесообразна
тотальная или селективная изоляция печени
Выбор метода разделения паренхимы печени определяется хирургом
Резекция печени должна носить сегменториентированный характер и
определяться возможностью выполнения резекции в объеме R-O и
функциональным резервом печени
В качестве мер профилактики интраоперационной кровопотери
целесообразно использование аутозабора крови
Для окончательной диагностики степени местного распространенности, а
также для контроля за сохранностью печеночного кровотока необходимо
использование интраоперационного УЗИ