Лабораторная диагностика анемии

1. Некоторые аспекты лабораторной диагностики анемии

2. Железодефицитные состояния

• По данным ВОЗ
дефицит железа - 1,8 млрд.
латентный дефицит железа - 3,6 млрд.
железодефицит у беременных 80–90 %
• По данным МЗ РФ, частота ЖДА увеличилась за последние
10 лет более чем в 6 раз
• Среди школьников дефицит железа обнаружен у 17,5% и у
до 30–60% у детей раннего возраста
Раннее обнаружение дефицита железа, для
предупреждения системных осложнений ЖДА,
идентификация манифестной ЖДА
Гильманов А.Ж., 2008

3. Основные причины ЖДА

1. Связанные с патологией желудочно-кишечного тракта:
кровотечение, эзофагит, варикоз вен пищевода, грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы, пептические язвы,
воспалительные заболевания кишечника, геморрой,
карцинома желудка или прямой кишки, геморрагическая
наследственная ангиодисплазия
мальабсорбция: целиакия, атрофический гастрит
2. Физиологические: бурный рост, беременность
3. Обусловленные диетой: вегетарианство, старческий возраст
4. Связанные с патологией мочеполовой системы: маточные
кровотечения, гематурия

4. Клинические проявления ЖДА

• АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
• ДЕФИЦИТ ГЕМОГЛОБИНА
• СИДЕРОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (ГИПОСИДЕРОЗ)
• ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА

5. Потери железа при беременности

Железо для ребенка
9 месяц беременности
Железо в крови плаценты
Железо в молоке
• Итого
500 мг
300 мг
200 мг
400 мг
1400 мг
• 1,5-2 года на восстановление потери железа

6. Осложнения беременности, вызванные железодефицитной анемией:

• Во время беременности:
- гестоз
- преждевременные роды
- слабость родовой деятельности
- токсикоз
• В послеродовой период:
- гнойно-септические заболевания
- гипогалактия
40-50%
11-42%
10-15%
92%
12%
38%

7. Диагностические критерии анемии

У мужчин:
число эритроцитов < 4,0 млн/мкл,
НЬ < 130 г/л,
Ht < 40%;
У женщин:
• число эритроцитов < 3,8 млн/мкл,
• НЬ < 120 г/л,
• Ht < 36%.

8.

КОНЦЕНТРАЦИЯ
ЖЕЛЕЗА В СЫВОРОТКЕ
Сывороточное железо
в норме
М
9 - 32 мкмоль/л
Ж
7,5 - 26 мкмоль/л

9.

Концентрация железа (мкмоль/л)
в сыворотке крови здоровых доноров при
ежедневном определении (CVi = 26.6, CVg = 23.3)
Дата
Донор №1
Донор №2
Донор №3
Донор №4
1
8
19
11
10
2
18
9
16
25
3
14
23
23
15
4
22
17
19
20
5
10
20
27
14
6
16
27
21
18
[Арефьева, 2006]

10. Обмен железа в организме

[Мошина, 2008]

11. ЖЕЛЕЗО В ОРГАНИЗМЕ

Мужчины
4-5г
Женщины
3,5 - 5 г
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕЛЕЗА
• Гемоглобин
60 - 65%
• Функциональное железо
(железосодержащие
ферменты, миоглобин)
• Депонированное железо
(ферритин, гемосидерин)
• Сывороточное железо
(связанное с
трансферрином)
Вельков В.В. 2007
11 - 14%
25 - 30%
0,1- 0,2%

12. Всасывание железа

[Долгов, 2006]

13. ТРАНСПОРТ ЖЕЛЕЗА

ТРАНСФЕРРИН
СТРУКТУРА и ЛОКАЛИЗАЦИЯ
•Гликопротеин
•Синтезируется в печени
•Каждая молекула ТФ связывает 2 атома железа Fe3+
ФУНКЦИЯ
Главный плазменный белок – переносчик железа
•Основной донор железа для продукции гемоглобина
•1 мг ТФ связывает 1,25 мкг железа
•В физиологических условиях ТФ насыщен железом
примерно на 30%
Гильманов А.Ж., 2008

14. РЕЦЕПТОР ТРАСФЕРРИНА И РАСТВОРИМЫЙ РЕЦЕПТОР ТРАНСФЕРРИНА

Рецептор ТФ
Трансмембранный белок
с молекулярной массой
95 кДа
80% рецепторов ТФ
находится на
эритроидных клетках
Растворимый рецептор ТФ – укороченная форма рецептора ТФ
Стабильный полипептид длиной 100 АК
[Киселева, 2006]

15. ЦИКЛ ТРАНСФЕРРИНА

ВНЕКЛЕТОЧНОЕ
ПРОСТРАНСТВО
apoТФ
ТФ(Fe3+)2
Растворимый
рецептор ТФ
рН 7.4
Рецепторы ТФ
Протеолиз
Рецепторы ТФ
КЛАТРИНОВЫЙ
ПУЗЫРЕК
ЦИТОПЛАЗМА
рН < 5.5
[Cox et al., 1990]
рН 5.5
ЭНДОСОМА
СВОБОДНОЕ
ЖЕЛЕЗО

16. РАСТВОРИМЫЙ РЕЦЕПТОР ТРАНСФЕРРИНА: БИОЛОГИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

- Количество рецепторов ТФ на поверхности клеток
зависит от концентрации железа в цитоплазме, т.е. от
потребностей клетки в железе.
- Количество растворимого рецептора ТФ в сыворотке
пропорционально количеству рецептора ТФ на
поверхности клеток и отражает количество
эритроидных клеток (уровень эритропоэза)
При недостатке железа
количество растворимого рецептора ТФ в сыворотке
возрастает
[Киселева, 2006]

17. ДЕПОНИРОВАНИЕ ЖЕЛЕЗА

o ФЕРРИТИН
o Белковая оболочка апоферритин.
o Содержит 15-20% общего
железа в организме (РЭС,
печень, селезенка, костный
мозг).
o 1 мкг/л ферритина соответствует 10 мг резерва железа.
Уровень ферритина в сыворотке отражает объем хранящегося железа
(исключения: нарушения распределения и метаболизма Fe, гемохроматоз).
Ферритин - тест выбора при диагностике анемий.
Вельков В.В. 2007

18. ПРИЧИНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ ФЕРРИТИНА В КРОВИ

Референтный интервал: 15 – 150 мкг/л.
Повышение:
Понижение :
Избыток железа при гемохроматозе;
• Дефицит железа
Патология печени (в т.ч. алкогольный
(ЖДА);
гепатит);
• Целиакия
Острые и хронические инфекционновоспалительные заболевания
(остеомиелит, легочные инфекции,
ожоги, СКВ, ревматоидный артрит);
Острый лимфобластный и миелобластный лейкоз;
Лимфогранулематоз;
онко
…
Рак молочной железы;
• Голодание;
• Прием оральных контрацептивов.
Вельков В.В. 2007

19. ДЕПОНИРОВАНИЕ ЖЕЛЕЗА

o Гемосидерин – производное
ферритина с более высокой
концентрацией железа
o Нерастворим в воде, практически
не используется организмом
o Обнаруживается в макрофагах
костного мозга, селезенки, печени
(купферовских клетках)
o Легко различим в световом
микроскопе (в реакции Перлса)
Вельков В.В. 2007

20. ВЫВЕДЕНИЕ ЖЕЛЕЗА

• Мужчины:
• Женщины:
1 мг/сут
+ 15 мг/мес

21. Тесты для оценки метаболизма железа

Железо
Трансферрин (ОЖСС)
Насыщение трансферрина железом (НЖСС)
Ферритин
Растворимые трансферриновые рецепторы
сыворотке
• Эритропоэтин
в

22. СТАДИИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

1. Предлатентный дефицит железа
Уменьшение запасов Fe
2. Латентный дефицит железа
- Истощение запасов Fe
- Уменьшение уровня транспортного железа
- Снижение активности железосодержащих
ферментов
3. Железодефицитная анемия
- Нарушение синтеза гемоглобина
Вельков В.В. 2007

23.

Нормальный метаболизм железа
• Сывороточное железо
М
Ж
• Трансферрин
11 - 28 ммоль/л
7,5 - 26 ммоль/л
2 – 3,2 г/л
• Ферритин
М
Ж
30 - 300 нг/мл
15 - 300 нг/мл
М
Ж
130 - 180 г/л
120 - 160 г/д
Hb
Гильманов А.Ж., 2008

24.

Предлатентный дефицит железа
Сывороточное железо
М
Ж
Трансферрин
2 – 3,2 г/л
Ферритин
60%
40%
М 130 - 180 г/л
Ж 120 - 160 г/д
Hb
11 - 28 ммоль/л
7,5 - 26 ммоль/л
Клинических симптомов нет
Гильманов А.Ж., 2008
20-100нг/л
ниже 20нг/л

25.

Латентный дефицит железа
Сывороточное железо
М ниже 8,5 ммоль/л
Ж ниже 6,0 ммоль/л
Трансферрин
выше 3,5г/л
Ферритин
Hb
95% пациентов
5% пациентов
М
Ж
Клинические симптомы выражены слабо
Гильманов А.Ж., 2008
5-15 нг/л
15-40 нг/л
130 - 180 г/л
120 - 160 г/д

26.

Манифестированный дефицит
железа
Сывороточное железо
М ниже 8,5 ммоль/л
Ж ниже 6,0 ммоль/л
Трансферин
выше 3,5 г/л
Ферритин
Hb
95% пациентов – 5-15 нг/л
5% пациентов - 15-40 нг/л
ниже 120 г/л
Характерные клинические симптомы
Гильманов А.Ж., 2008

27. Анемия хронических заболеваний

• Часто сопутствует:
• хроническим заболеваниям почек (ХПН) и печени,
• онкологическим заболеваниям,
• хроническим инфекционно-воспалительные процессам
(остеомиелит, туберкулез, пиелонефрит, ревматоидный
артрит, васкулиты, СКВ),
• эндокринным заболеваниям (сахарный диабет).
• Проявления внешне сходны с хронической ЖДА.
Мошина В.А. 2006

28.

Правильная
дифференциальная диагностика
Железодефицитный
эритропоэз
ЖДА
Гильманов А.Ж., 2008
АХЗ

29. Патогенез ЖД при АХЗ

Долгов 2006

30. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ФЕРРИТИНА И РАСТВОРИМОГО РЕЦЕПТОРА ТРАНСФЕРРИНА

ФЕРРИТИН
РАСТВОРИМЫЙ РЕЦЕПТОР ТФ
2500
нг/мл
2500
нг/мл
1000
1000
300
300
100
100
50
50
15
15
5
5
1
1
ЖДА
ЖДА+
А. хр.с.
[Punnonen et al., Blood, 1997]
А.хр.с.
20
мг/л
10
20
мг/л
10
7
7
6
6
5
5
4
4
3
2.5
2
1.5
1
0
3
2.5
2
1.5
1
0
ЖДА
ЖДА+
А. хр.с.
А.хр.с.

31. Дифференциальная диагностика АХЗ и ЖДА

N
N
Fe сыворотки
(трансферрин)
ОЖСС
(коэфф. насыщения
трансферрина)
НЖСС
Растворимый рецептор
трансферрина
ферритин
N
N
N
ФНО
ЖДА
Ил-6
ЭП
ИЛ-1
АХЗ

32. ПЕРЕГРУЗКА ЖЕЛЕЗОМ

Повреждение клеток:
1. Свободные ионы железа
обладают прямым
токсическим действием на
ОВ ферменты клеток.
2. Увеличенное отложение
железа в форме ферритина
и гемосидерина приводит к
перегрузке и повреждению
лизосом.
Высвобождающиеся
лизосомальные ферменты
повреждают органеллы и
клетки.
3. Свободные ионы железа
( Fe3+/ Fe2+) образуют
свободные радикалы,
которые индуцируют ПОЛ,
вызывают чрезмерное
увеличение проницаемости
биомембран и гибель клеток.
Вельков В.В. 2007

33. Первичный идиопатический гемохроматоз

Генетически обусловленное
нарушение обмена железа.
Нарушается регуляция
захвата железа клетками
слизистой ЖКТ (нет ограничения всасывания Fe).
Это приводит к массивному
поступлению железа в организм и отложению его в
различных органах.
Вельков В.В. 2007

34. Вторичный приобретенный гемохроматоз (гемосидероз)

Возможен при:
- гемолитических анемиях
- неэффективном эритропоэзе
(сидеробластная и апластическая анемия, талассемии)
- малярии
- интоксикациях (свинец, олово)
- алкогольном циррозе
- хроническом вирусном гепатите
- многократных гемотрансфузиях
Вельков В.В. 2007

35. Наборы реагентов для определения железа и железосвязывающей способности

Аналит
Название набора
Метод определения
ЖЕЛЕЗО
Железо - Ново
колориметрический, с
феррозином
ОЖСC
ОЖСС - Ново
осаждение с
карбонатом магния
НЖСС
НЖСС - Ново
колориметрический, с
феррозином

36. НАСЫЩЕНИЕ ТРАНСФЕРРИНА (НТ)

НТ (%) = 100 х Железо (мкмоль/л) / ОЖСС(мкмоль/л)
Диагностическое значение НТ:
НТ – наиболее точный индикатор
снабжения железом костного мозга.
НТ – чувствительный индикатор
скрытого недостатка железа.
ОЖСС= Сывороточное железо + НЖСС
Гильманов А.Ж., 2008

37.

«Ферритин – ИФА – БЕСТ» (Т-8552)
(в сыворотке (плазме) крови и других биологических жидкостях
человека)
Диапазон измерения от 0 до 500 нг/мл.
Чувствительность анализа – 5 нг/мл.
«Эритропоэтин – ИФА – БЕСТ» (А-8776)
(в сыворотке (плазме) крови и других биологических жидкостях
человека; можно в культуральных жидкостях)
Диапазон измерения от 0 до 200 мМЕ/мл.
Чувствительность анализа – 0,5 мМЕ/мл (4 пг/мл).
ЦИТОКИНЫ

38. приказ МЗ и СР РФ от 20 февраля 2008 г. N 80н ''О проведении в 2008-09 гг. дополнительной диспансеризации работающих граждан''

• онкомаркер специфический СА-125 (женщинам после 40
лет),
• онкомаркер специфический ПСА (мужчинам после 40
лет),
• исследование уровня глюкозы,
• исследование уровня холестерина,
• исследование уровня триглицеридов сыворотки крови,
• исследование уровня холестерина липопротеидов низкой
плотности.

39.

• Для выполнения вышеперечисленных исследований ЗАО
''Вектор-Бест'' (Новосибирск) предлагает все необходимые
реагенты собственного производства.
• Диагностикумы для определения указанных аналитов
выпускаются в различных удобных для применения
вариантах фасовки, рассчитанной на определенное
необходимое количество анализов.
• Наборы предназначены для ручного анализа, а также для
работы на полуавтоматических и автоматических
анализаторах, в том числе, поставленных в рамках
Национального приоритетного проекта «Здоровье».

40.

• Наибольшую трудность может представлять определение
уровня холестерина липопротеидов низкой плотности
(ЛПНП) в силу отсутствия наборов отечественного
производства, и высокой стоимости импортных реагентов,
учитывая масштабы потребности.
• В соответствии с рекомендацией кафедры лабораторной
диагностики Российской медицинской академии
последипломного образования (РМАПО) для расчета
концентрации холестерина липопротеидов низкой
плотности (ЛПНП) может быть использована формула
Фридвальда [Долгов В.В.]:

41. ОБЩИЙ ХС - Общий холестерин ЛПВП ХС - липопротеиды высокой плотности ТГ – триглицериды 2,2 – коэффициент для пересчета

42.

Пример предлагаемой программы для
расчета ЛПНП
вводимые
параметры
результат
№
пробы
ОБЩИЙ ХС
ЛПВП ХС
ТГ
ЛПНП ХС
1
10,67
2,15
4,04
6,68