Менингококковая инфекция. Лекция №9

1.

МЕНИНГОКОККОВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Лекция
№9

2.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Острая инфекционная болезнь,
характеризующаяся поражением
слизистой оболочки носоглотки
(назофарингит), воспалением мягких
мозговых оболочек (гнойный менингит) и
септицемией (менингококцемия).

3.

ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель МИ – Neisseria meningitidis
относится к роду нейссерий.
Грамотрицательный диплококк. Имеет форму
кофейного зерна, неподвижный, жгутиков и
капсул не имеет, спор не образует.
Основным фактором патогенности
менингококка является эндотоксин. Во внешней
среде быстро погибают, чувствителен к
изменениям температуры. При 55 0 погибает
чеез 5 мин. Воздействие дез.растворов
разрушают его через 1-2 мин. В нашей стране
регистрируется 2 типа А и В.

4.

5.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источник инфекции: носители менингококка,
больные назофарингитом, больные
генерализованными формами инфекции.
Механизм передачи: аэрозольный
Путь передачи: воздушно-капельный
Восприимчивость: всеобщая
Сезонность: зимне-весенние
Иммунитет: прочный

6.

ПАТОГЕНЕЗ
Схематически развитие менингококкового
инфекционного процесса можно представить тремя
основными этапами:
1) колонизация входных ворот - слизистой оболочки
носоглотки;
2) инвазия возбудителя сквозь эпителий в
подслизистый слой с развитием местного процесса
(назофарингит)
3) проникновение в кровь, генерализация
процесса, включая преодоление
гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), и
эндотоксинемия в результате размножения
бактерий и накопления эндотоксина.

7.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Формы заболевания по В.И.Покровскому 2003г.:
1. Локализованные формы:
менингококконосительство;
острый назофарингит;
2. Генерализованные формы:
Менингококцемия;
Менингит;
Менингоэнцефалит;
Смешанная;
3. Редкие формы:
Эндокардит;
Полиартрит;
Пневмония;
Иридоциклит.

8.

По течению:
молниеносное (летальный исход в первые 24-48 ч),
острое (1 месяц),
подострое (1,5 месяца),
затяжное (до 3 месяцев),
По хроническое.
степени тяжести:
легкая,
среднетяжелая,
тяжелая.
Осложнения:
Инфекционно-токсический шок I,II,III степени
Отек головного мозга
ДВС – синдром
Острая почечная недостаточность

9.

КЛИНИКА
Инкубационный период при различных формах МИ
составляет 1-10 дней (чаще 4-6 дней).
Локализованные формы МИ
1. Менингококконосительство
Без клинических проявлений и субъективных
жалоб.
Носительство у детей первых лет жизни
наблюдается очень редко.
В среднем носительство менингококков
длится 15-20 дней и до года при хронических
инфекциях.

10.

2. Назофарингит клинически проявляется умеренным повышением
температуры, которая, как правило, не превышает 38,5°С, головной
болью, чувством першения в горле, заложенностью носа, насморком.
При осмотре выявляется умеренная гиперемия мягкого неба.
Диагностика возможна только на основании проведения
бактериологического или серологического исследования. Назофарингит
может регистрироваться как самостоятельная форма, либо (в 30-60%
случаев) он предшествует генерализованной форме МИ.
В периферической крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом
формулы влево, ускорение СОЭ.

11.

ГЕНЕРА ЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ
1. Менингококцемия составляет до 20% среди всех
генерализованных форм.
Начало болезни острое среди полного здоровья или
на фоне менингококкового назофарингита.
Нередко больные называют точный час болезни! С
первых часов гипертермия в основной массе.
Средняя длительность лихорадки на фоне лечения
1-3 дня, редко до 5-7 дней (тогда субрефилитет).
Лавинообразно
нарастают
симптомы
интоксикации: T 39-40, появляется тошнота,
головная боль, чувство разбитости, повторная
рвота
Наиболее характерным клиническим признаком
является сыпь.

12.

СЫПЬ
Для менингококцемии характерен геморрагический
характер сыпи, иногда носит пятнисто -папулезный
характер.
В типичных случаях геморрагии имеют неправильную
«звездчатую» форму.
Элементы багрово-красного цвета с синюшным
от тенком, неисчезающие при надавливании.
В центре крупных геморрагических высыпаний
появляются некрозы, после от торжения которых могут
развиться дефекты тканей с образованием язв.
В особо тяжелых случаях возможно развитие сухой
гангрены пальцев рук и ног, а также ушных раковин,
носа.

13.

14.

15.

16.

Важным признаком сыпи при МИ является
время ее возникновения: сыпь появляется не
ранее 4 часов и не позднее 24 часов от начала
болезни. Чем раньше появляется сыпь, и чем
крупнее элементы геморрагической сыпи, тем
тяжелее протекает МИ.
Для сыпи при МИ характерна локализация на
ногах и нижней части туловища: на ягодицах,
внизу живота.
В редких случаях сыпь у больных
располагается только на груди и на руках при
ее отсутствии на ногах.
Высыпание на лице, веках, верхней части
туловища характерно для очень тяжелых форм
менингококцемии, протекающих с шоком, и
является прогностически неблагоприятным
признаком.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

Кроме высыпания на коже, геморрагические
элементы сыпи появляются на слизистой
конъюнктивы, а также на слизистой полости рта.
В тяжелых случаях могут быть носовые, желудочно кишечные, маточные, почечные кровотечения,
кровоизлияния в вещество головного мозга и во
внутренние органы.
При исследовании крови определяется лейкоцитоз,
часто резко выраженный (до 20х10 9 /л в 1 мкл и
выше), нейтрофилез со сдвигом формулы влево
вплоть до миелоцитов, повышение СОЭ до 30 -50
мм/час, изменение коагулограммы.
Длительность лихорадки, интоксикации колеблется
при менингококцемии от 2-3 дней до недели и более
в зависимости от тяжести болезни.
Исход менингококцемии (исключая молниеносную
форму) при адекватной терапии благоприятный.

23.

Гипертоксическая форма менингококковой инфекции.

24.

МЕНИНГОКОККОВЫЙ МЕНИНГИТ
Острое начало болезни, но в отличие от менингококцемии,
оно менее бурное.
Начало заболевания проявляется подъемом температуры
до 39-40°, головной болью, рвотой. Обычно рвота носит
повторный характер, не приносит облегчения и не
связана с приемом пищи.
У большинства больных раннего возраста при менингите
наблюдаются судороги тонико-клонического характера.
Может быть нарушение сознания от сонливости,
заторможенности до комы.
Отмечается повышенная чувствительность ко всем видам
раздражителей: гиперестезия, светобоязнь, гиперакузия .

25.

При менингококковом менингите быстро (уже
в первые сутки заболевания) появляются
менингеальные знаки.
1. Ригидность затылочных мышц
2. Симптом Кернига
3. Нижний симптом Брудзинского
4. Верхний симптом Брудзинского
5. Средний (лонный) симптом Брудзинского

26.

Ригидность затылочных мышц — следствие
рефлекторного повышения тонуса мышц-разгибателей головы.
При проверке этого симптома обследующий осуществляет пассивное
сгибание головы больного, лежащего на спине, приближая его
подбородок к грудине.
В случае ригидности затылочных мышц действие это выполнить не
удается из-за выраженного напряжения разгибателей головы.
Попытка согнуть голову пациента может привести к тому, что вместе с
головой приподнимается верхняя часть туловища, при этом не
провоцируются боли

27.

Верхний симптом — при попытке согнуть голову лежащего на спине больного, т.е. при попытке выявления ригидности затылочных мышц, ноги его
непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах,
подтягиваясь к животу

28.

Симптом Кернига проверяется следующим образом: нога больного, лежащего
на спине, пассивно сгибается под углом 90° в тазобедренном и коленном
суставах (первая фаза проводимого исследования), после чего обследующий
делает попытку разогнуть эту ногу в коленном суставе (вторая фаза).
При наличии у больного менингеального синдрома разогнуть его ногу в
коленном суставе оказывается невозможным в связи с рефлекторным
повышением тонуса мышц-сгибателей голени; при менингите этот симптом в
равной степени положителен с обеих сторон

29.

Нижний симптом Брудзинского — попытка разогнуть в коленном суставе
ногу больного, согнутую до этого в тазобедренном и коленном суставах, т.е.
проверка симптома Кернига, сопровождается подтягиванием к животу и другой
ноги

30.

Средний, или лобковый, симптом Брудзинского — при давлении
кулаком на лобок лежащего на спине больного ноги его сгибаются в
тазобедренных и коленных суставах и подтягиваются к животу

31.

У детей первого года жизни, когда еще открыт большой
родничок, основным менингеальным симптомом является
выбухание и пульсация большого родничка.
Особенность проявления менингита у детей первого года
жизни – резкий плач, беспокойство, усиливающееся от
малейшего прикосновения, тремор рук, который часто
переходит в клонико-тонические судороги.
При поздней диагностике менингита (на 2-3 сутки и более)
появляется характерная «менингеальная поза» - ребенок
лежит с запрокинутой головой и с ногами, согнутыми в
коленных и тазобедренных суставах.

32.

33.

У детей первого года жизни, когда еще открыт большой
родничок, основным менингеальным симптомом является
выбухание и пульсация большого родничка и положительный
симптом Лесажа.
Особенность проявления менингита у детей первого года
жизни – резкий плач, беспокойство, усиливающееся от
малейшего прикосновения, тремор рук, который часто
переходит в клонико-тонические судороги.
При поздней диагностике менингита (на 2-3 сутки и более)
появляется характерная «менингеальная поза» - ребенок
лежит с запрокинутой головой и с ногами, согнутыми в
коленных и тазобедренных суставах.

34.

35.

36.

У больных менингококковым менингитом обычно наблюдается
оживление сухожильных рефлексов, может быть их асимметрия,
непостоянные положительные симптомы Бабинского и
Оппенгейма.
При отсутствии лечения уже со вторых суток от начала
менингита нарастают общемозговые симптомы,
проявляющиеся нарушением сознания, появлением тоникоклонических судорог.
Пульс урежается, в дальнейшем брадикардия может смениться
тахикардией. Появляются одышка, аритмия дыхания, возможен
отек легких.
Эти симптомы свидетельствуют о развитии осложнения
менингита – отека-набухания головного мозга.
Смерть в таких случаях наступает в результате остановки
дыхания.

37.

МЕНИНГОЭНЦЕФА ЛИТ
Характеризуется
тяжелым
течением,
выраженными
энцефалитическими проявлениями в сочетании с резкими
менингеальным и общеинтоксикационным синдромами.
Общемозговая симптоматика быстро нарастает. К концу
первых – началу вторых су ток болезни развиваются
нарушения
сознания
в
виде
глубокого
сопора,
сопровождающегося
психомоторным
возбуждением,
судорогами,
нередко
зрительными
или
слуховыми
галлюцинациями. Параллельно нарастают менингеальные
знаки. Через су тки от начала заболевания у большинства
больных наблюдается характерная менингеальная поза
(больной лежит на боку с согну тыми ногами и запрокину той
головой).

38.

СМЕШАННАЯ ФОРМА
Является
наиболее
частой.
При
этом
клинические проявления менингококцемии
сочетаются с менингитом. Сыпь, как правило,
появляется на несколько часов
-сутки
раньше, чем поражение оболочек мозга.
Гемограмма: : лейкоцитоз со сдвигом влево,
тромбоцитопения

39.

ОСЛОЖНЕНИЯ
ИТШ;
ОСТРЫЙ ОТЕК И НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

40.

ИТШ I СТЕПЕНИ (КОМПЕНСИРОВАННЫЙ)
Ранняя фаза
Характерны: признаки резко выраженной
интоксикации, миалгии, боли в животе без
определенной локализации, усиление головной боли,
гиперстезия, подавленность, чувство тревоги или,
наоборот, возбуждения, двигательное беспокойство.
Наиболее характерным является нарушение
микроциркуляции: снижение темпа мочевыделения
(менее 25мл/ч для взрослых), бледность кожных
покровов, акроцианоз (кончика пальцев, носа, губ,
ушей), холодные конечности. Тахикардия. АД N или
выше нормы. Коэффициент А льговера Ps/АДс=1 (N-0,50,7). Умеренное тахипноэ.

41.

ИТШ II СТЕПЕНИ (КОМПЕНСИРОВАННЫЙ)
Фаза выраженного шока
Проявляется
клиническими
признаками
циркуляторной недостаточности.
Больной заторможен. Кожные покровы бледно-серой
окраски с мраморным рисунком, выраженный
акроцианоз (синюшность кистей, стоп, носа, ушей,
губ)
Влажная, холодная кожа, тахипноэ, тахикардия.
Критически падает АД (мах ниже 90 мм рт ст) при
частом (более 100 уд в мин) слабого наполнения
пульсе. Олигоанурия. Т тела может быть N.
Коэффициент Альговера > 1.

42.

ИТШ III СТЕПЕНИ
(ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ)
Происходит дальнейшее падение АД при нарастании
тахикардии. Коэффициент А льговера возрастает до 1 ,5.
Нарастает
общий
цианоз.
Появляются
признаки
полиорганной недостаточности (одышка, олигоанурия и т.д.).
В крови декомпенсированный метаболический ацидоз,
гипоксемия.

43.

ОСТРЫЙ ОТЕК И НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Ос трый отек головного мозга с синдромом вклинения
миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.
Возникает в первые часы лечения или позже.
Характерны:
1 .гипертермия,
2.гиреремированное лицо,
3.пульсация шейных сосудов,
4.рвота,
5.узкие зрачки (с точку),
6.усиливаются менингеальные знаки,
7.повышается АД значительно и резко падает,
8.тахикардия сменяемая брадикардией,
9.судороги,
10.нарушение ритма дыхания, остановка дыхания

44.

ДИАГНОСТИКА
Диагноз МИ ставится на основании клиникоэпидемиологических данных и результатов
лабораторного исследования.
Лабораторная диагностика
включает бактериологический,
бактериоскопический (имеет ориентировочное
значение) и серологический методы обследования,
а также экспресс-диагностику.
Из неспецифических лабораторных методов
наибольшее значение имеет исследование общего
анализа крови, наличие менингита должно быть
подтверждено исследованием СМЖ.

45.

1. Метод прямой бактериоскопии.
2. Бактериологический метод:
а) Мазок из носоглотки: посев делается у постели
больного на кровяной агар, далее чашка Петри
помещается
в
специальный
термос,
т.о.
транспортируется в лабораторию.
б) Посев ликвора
- условия посева и
транспортировки те же.
в) Посев крови выполняется при менингококцемии.
3. ЛП с оценкой качественного и количественного
состава ликвора, позволяет диагностировать гнойный
и серозный менингит.
4.Серологические методы - РНГА с комплексным
эритроцитарным диагностикумом, диагностический
титр 1/16, 1/32.

46.

СПИНА ЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

47.

48.

ЛЕЧЕНИЕ
Носители менингококка госпитализации не подлежат.
Госпитализация больных назофарингитами осуществляется
по эпидпоказаниям ( при наличии в квартире детей
дошкольного возраста и лиц, работающих в детских
дошкольных учреждениях и невозможности изоляции
больных на дому).
При
носительстве
и
назофарингите
назначается
антибактериальная терапия: левомицетин, ампициллии
вну трь в возрастных дозировках в течение 4 дней,
рифампицин перорально в течении 2 су ток 2 раза в день в,
цефтриаксон в/м 1 раз в день в течение 3 дней.

49.

Лечение генерализованных форм
менингококковой инфекции
жаропонижающие средства
при выраженном менингеальном синдроме –
лазикс 1-2 мг/кг в/м или сульфат магния 25% по 1
мл на год жизни в/м;
преднизолон – 2мг/кг в/м,в/в
при возбуждении, судорогах – седуксен 0,5%
в/м или в/в

50.

В
круг
обязательных
мероприятий
на
догоспитальном этапе входит:
антибактериальная терапия,
профилактика инфекционно-токсического шока
профилактика отека головного мозга (при
менингите).
Больным вводится левомицетин сукцинат в
разовой дозе (20-25 мг/кг но не более 1 г)
внутримышечно, а при развитие инфекционнотоксического шока внутривенно.

51.

ПРОФИЛАКТИКА
Менингококковые полисахаридные
группоспецифические вакцины применяют в
очагах МИ как в период эпидемического
подъема, так и в межэпидемический период
(экстренная профилактика) с целью
предотвращения вторичных заболеваний.
Для профилактики МИ
используются отечественные вакцины:
Вакцина менингококковая группы А полисахаридная
сухая (ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ);
Вакцина менингококковая групп А+С
полисахаридная сухая.

52.

53.

ПРИВИВКАМ ПОДЛЕЖАТ:
дети от 1 ,5 до 8 лет включительно;
учащиеся первых курсов средних и высших учебных
заведений, а также лица, прибывшие из разных территорий
Российской Федерации, стран ближнего и дальнего
зарубежья и объединенные совместным проживанием в
общежитиях (желательно в период формирования
коллективов);
дети, принимаемые в детские дома, учащиеся первых
классов школ-интернатов;
при резком подъеме заболеваемости (свыше 20 на 100000
населения) проводится массовая вакцинация всего
населения с охватом не менее 85%.