Рак желудка

1.

РАК ЖЕЛУДКА
Группа МЛ-409
Ткаченко Б.Д & Давидян Т.Т

2.

Экзогенные факторы развития РЖ:
1. Диета с избытком поваренной соли, вызывающая осмотическое повреждение эпителия и
способствующая заселению слизистой оболочки желудка бактериями Н. pylori .
2. Высокое содержание в почве и воде в районе обитания нитритов и нитратов, которые в желудке
превращаются в нитрозамины, являющиеся сильными канцерогенами
3. Курение
4. Алкоголь, особенно суррогатные спиртоводочные изделия

3.

Эндогенные факторы развития РЖ:
1.
2.
3.
4.
Дуоденогастральный рефлюкс
Внутрижелудочное формирование эндогенных субстанций типа нитрозосоединений,
Нарушение всасываемости и повышенная утилизация витаминов и микроэлементов
Генетические и иммунологические факторы, которые при условии сохраненного защитного
слизистого барьера в желудке не проявляют канцерогенных свойств.

4.

Предраковые заболевания. Группы риска
1. Хронический гастрит различной этиологии, в том числе аутоиммунный гастрит типа А —
предшествует возникновению рака желудка в 73,5-85 % случаев.
2. Аденоматозные полипы желудка — аналог аденом толстой кишки. Эти новообразования имеют
вид узла на широком основании. Частота малигнизации аденом чрезвычайно высока и колеблется, по
данным большинства исследователей, в пределах 30-40 %.
3. Хроническая язва желудка — одни авторы полностью отрицают всякую возможность
озлокачествления хронической язвы желудка, считая, что РЖ возникает сразу. По мнению других
исследователей, частота озлокачествления хронических язв достигает 65-80 %, а язву они считают
неотъемлемым промежуточным звеном морфогенеза РЖ.
4. Резецированный по поводу доброкачественных заболеваний желудок — развитие рака в культе
связывают с прогрессированием гастрита, в генезе которого важную роль отводят кишечножелудочному рефлюксу; при этом наиболее выраженные изменения, а также наиболее частое
развитие раковых опухолей определяются в зоне гастроэнтероанастомоза.
5. Болезнь Менетрие — редкое заболевание с неизвестными этиологией и патогенезом,
морфологически соответствующее картине гипертрофического гастрита. Риск развития РЖ при этом
заболевании составляет 6-8 %

5.

Интраэпителиальная неоплазия:
Для обозначения предраковой эпителиальной пролиферации слизистой оболочки желудка, предраковых
поражений, промежуточных между гиперплазией и раком, предложен термин «желудочная
интраэпителиальная неинвазивная неоплазия» (синоним «дисплазия»). По определению экспертов ВОЗ,
дисплазия эпителия слизистой оболочки желудка характеризуется тремя основными признаками:
клеточной атипией;
нарушением дифференцировки клеток;
дезорганизацией структуры слизистой оболочки.

6.

Диффузный и интерстициальный виды:
1. тип I — полиповидный тип, обладающий экзофитным ростом в просвет желудка;
2. тип II — экзофитный изъязвленный тип опухоли, характеризующийся изъязвлением с приподнятыми краями и
четкими границами - так называемый блюдцеобразный рак;
3. тип III — язвенно-инфильтративный тип, имеющий вид изъязвления, без четких границ с окружающей
слизистой оболочкой желудка и с интрамуральной инфильтрацией желудочной стенки;
4. тип IV — диффузно-инфильтративный тип, распространяющийся поверхностно в слизистой и подслизистой
оболочке с образованием плоских поражений с наличием мелких изъязвлений или без них. В распространенной
стадии образуется диффузное циркулярное утолщение стенки желудка на значительном протяжении по типу
пластического линита или «кожаной бутылки», зачастую с минимальными изменениями в слизистой оболочке.

7.

Ранний рак желудка:
Это рак, поражающий слизистую оболочку желудка или подслизистый
слой, независимо от наличия или отсутствия метастазов в
лимфатических узлах, которые можно диагностировать лишь
гистологически.
Макроскопически выглядит как сосочковое, гребневидное или
полипозное образование над поверхностью слизистой оболочки в
виде ее отграниченного утолщения с поверхностным изъязвлением
или имеет вид плоской язвы с несколько утолщенными краями.
тип I — выбухающий или приподнятый; соответствует
грибовидному или полиповидному раку, выступает над уровнем
слизистой оболочки более чем на 0,5 мм; составляет около 13 %
раннего рака желудка;
тип II — поверхностный рак; его, в свою очередь, подразделяют на 3
подтипа:
— подтип а: слегка выбухающий, бляшковидный
— подтип b; плоский
— подтип с; слегка западающий, эрозивный рак
тип III — подрытый, язвенный; с деструкцией стенки глубиной
более 0,5 мм, встречается примерно в 10 % случаев раннего РЖ.

8.

Метастазы:
Рак желудка метастазирует тремя путями:
1. Гематогенно — наиболее часто РЖ метастазирует в печень. Частота
выявления метастазов в печени составляет 38-54 %, реже метастазы могут
наблюдаться в легких (2-22 %); надпочечниках (5-15 %), и крайне редко - в
костях, подкожной клетчатке и др.
2. Имплантационно по брюшине — частота поражения брюшины при РЖ,
по разным данным, отмечается в 17-24 % случаях; сальника - в 13-21 %,
брыжейки поперечной ободочной и тонкой кишки - в 9 %, поджелудочной
железы в 7-29 %.
3. Лимфогенно — вначале поражаются регионарные лимфатические барьеры,
затем - лимфатические узлы 2-го этапа метастазирования, и наконец —
забрюшинные лимфатические коллекторы в ретропанкреатодуоденальной
области, корне брыжейки тонкой и толстой кишки.
Отдалённые метастазы:
Метастазы Вирхова («Вирховские узлы») — поражение лимфатических
узлов левой надключичной области, между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы;
Метастазы Шницлера — в параректальные лимфоузлы;
Метастазы Айриша — в подмышечные лимфоузлы;
Метастаз сестры Марии Джозеф — в пупок по ходу круглой связки
печени;
Метастазы Крукенберга — в яичники.

9.

Клиника:
Клиническая симптоматика РЖ отличается многообразием и отсутствием ярких патогномоничных
симптомов. Все многообразие жалоб, с которыми больные обращаются к врачу, можно разделить на 2
группы:
• изменения общего состояния;
• гастритические жалобы (характерные для хронического гастрита), которые предъявляют 2/3
больных РЖ.
По характеру течения различают 3 основных клинических варианта РЖ:
1. латентный — РЖ протекает бессимптомно, первые признаки заболевания проявляются в виде
пальпируемой опухоли, дефекта наполнения желудка, выявляемого во время
рентгенологического исследования, массивного кровотечения, отдаленных метастазов или
симптомов, вызванных прорастанием опухоли в близлежащие органы.
2. безболевой
3. с болевым синдромом

10.

Синдром «малых признаков»:
А.И. Савицкий (1951) объединил начальные клинические проявления РЖ
в синдром «малых признаков», подчеркнув при этом, что очень важно
выделять не отдельные подозрительные симптомы, а весь
симптомокомплекс.
Синдром «малых признаков» включает следующую симптоматику:
1. Немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности,
быстрая утомляемость;
2. Анорексия — немотивированное стойкое снижение аппетита вплоть
до отвращения к пище, преимущественно мясной;
3. Явления «желудочного дискомфорта» — ощущение переполнения
желудка, чувство давления, тяжести и болезненности в эпигастрии.
Больные ограничивают количество принимаемой пищи, становятся
разборчивыми, «капризными» в ее выборе;
4. Беспричинное похудение;
5. Психическая депрессия, апатия, некоторая отчужденность, потеря
интереса к окружающему, к тому, что раньше вызывало интерес.

11.

Клиника:
При опухолях кардиальной части желудка к перечисленным симптомам могут присоединиться:
1.
дисфагия разной степени выраженности,
2.
боль за грудиной, напоминающая стенокардическую,
3.
боль при глотании пищи (одинофагия)
4.
избыточное слюноотделение.
■
Примерно у 4% больных РЖ могут наблюдаться кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой (иногда
повторной) или дегтеобразным стулом.
■
Боль при РЖ возникает вскоре после еды и локализуется в подложечной области. Нередко она продолжается
длительное время, иногда весь день; может усиливаться при движении больного.
■
В некоторых случаях при распространенных формах РЖ боли могут быть достаточно интенсивными. При
прорастании опухолью забрюшинной клетчатки возможны жалобы на боли в спине
■
Кроме того, при распространенных типах РЖ могут быть рвота, анорексия, повышение температуры тела,
что связано с распадом и инфицированием опухоли, кишечные расстройства.

12.

Особенности клинического течения:
■ Рак средней трети желудка длительно протекает бессимптомно, и даже распространенные формы не
вызывают симптомов стеноза.
■ Рак малой кривизны может проявиться лишь дисфагией, рвотой, отрыжкой, но без нарушения
эвакуаторной функции желудка. И лишь наличие дисфагии, которая развивается при запущенной
стадии этой локализации рака, может привести пациента к врачу.
■ Аденокарцинома задней или передней стенки тела желудка на ранней стадии протекает
бессимптомно и относится к немым формам рака. Первыми проявлениями рака этой локализации
являются общие нарушения: слабость, вялость, снижение массы тела, отеки, психическая депрессия,
гипертермия. Боль и диспепсические явления возникают редко. Довольно часто наблюдается
кровотечение, иногда профузное, что обусловливает анемию.
■ Рак дна желудка также относится к немому раку и на ранней стадии почти не диагностируется. Он
выявляется лишь при наличии болевого синдрома, зачастую связанного с прорастанием купола
диафрагмы. Такие боли ошибочно могут быть приняты за проявление стенокардии или патологию
легких и плевры.
■ Наиболее частыми симптомами аденокарциномы пищеводно-желудочного соединения являются
дисфагия, снижение массы тела и боли в эпигастрии. Развернутая клиническая симптоматика обычно
наблюдается при распространенной форме заболевания. Ранний рак, диспластические и
метапластические поражения обычно протекают бессимптомно.

13.

Атипичные формы:
В.Х. Василенко (1959) выделил атипичные формы клинического течения
- так называемые «клинические маски РЖ»
1. Лихорадочная форма. Основным симптомом заболевания является
лихорадка. Температура, как правило, субфебрильная с периодическими
подъемами до 39-40 °С.
2. Гипогликемическая (коматозная) форма. Характеризуется спонтанной
гипогликемией и развитием коматозного состояния, что характерно для
опухолей, прорастающих в хвост поджелудочной железы.
3. Желтушная форма. Желтуха возникает за счет усиленного гемолиза или
токсического гепатоза в результате действия продуктов распада опухоли.
4. Тетаническая форма. Наблюдается при раке пилорической части
желудка, протекающем со стенозом привратника. Нарушение пассажа
пищи, сопровождающееся рвотой, способствует развитию электролитных
нарушений и проявляется тетаническими сокращениями мышц.
5. Кахектическая форма. Протекает малосимптомно, сопровождается
выраженной кахексией, чаще возникает у больных пожилого возраста.
6. Диспепсическая форма. Протекает с нарушениями пищеварения в виде
различных видов диспепсий (понижение аппетита, анорексия, быстрое
насыщение и т.д.).

14.

Гастрит, язва и рак:
Язва:
Рак:
Хрон. Гастрит:
Рак:
Локализация на участке,
равном окружности конца
пальца
Локализация боли по всей
эпигастральной области
Общее состояние не
нарушается
Общее состояние
нарушено
Боли в основном отмечаются
через 1,5-2 ч после приема
пищи и сопровождаются
изжогой, отрыжкой,
тошнотой, рвотой,
кишечными расстройствами
Боли не носят
закономерного характера,
не стихают после приема
пищи, не имеют характера
«голодных» болей и не
связаны с сезонностью.
Незначительное
похудение
Значительное снижение
массы тела
Боли стихают после рвоты
Боли НЕ стихают после
рвоты
Отсутствует
отвращение к мясу
Наблюдается
отвращение к мясу
Характерна иррадиация
Редкая иррадиация

15.

Осмотр:
При осмотре следует обратить внимание на питание пациента, цвет кожных покровов и видимых
слизистых оболочек. Больные, страдающие РЖ, могут быть истощены, бледны. Кожа может принимать
землистый оттенок, терять нормальный тургор, становиться сухой, приобретать желтушность. Лицо
может быть несколько осунувшимся, взгляд тусклым. При далеко зашедшей стадии РЖ у больного
появляются вялость, неуверенная походка. Однако общий вид пациента не всегда соответствует степени
поражения желудка.
Пальпация:
Пальпация производится в положении пациента лежа, с несколько согнутыми ногами и на правом боку
для обследования левого подреберья, что важно при локализации опухоли в верхнем отделе желудка.
При ощупывании наиболее часто отмечается болезненность в эпигастральной области, при этом лишь в
редких случаях удается пальпировать опухоль. При расположении опухоли на задней стенке желудка или
высоко в подреберье ее зачастую не удается определить.

16.

Диагностика:
Дифференциально-диагностическая роль лабораторных исследований при РЖ невелика. РЖ на
ранних стадиях развития обычно не проявляется какими-либо отклонениями лабораторных
показателей. Нарушения различных видов обмена в основном связаны с предраковыми
состояниями, которые предшествуют раковому новообразованию или сопровождают его
(атрофический гастрит, ахилия, анемия Аддисона-Бирмера и др.).
Желудочное содержимое. В большинстве случаев РЖ сопровождается понижением секреции
соляной кислоты и пепсина. Гипо- и анацидное состояние у больных РЖ наблюдается
примерно в 70 % случаев. У 20-25 % больных кислотообразующая функция сохраняется, а у
5-7 % пациентов возможна гиперхлоргидрия (Бутов Ю.Л., 1979). При брожении в желудке
могут наблюдаться молочная кислота и высокое содержание белка в желудочном соке.
■ У больных РЖ возможны явные и скрытые кровотечения. Если в кале содержится
незначительное количество крови (так называемые микрокровотечения), его окраска и
консистенция не меняются, и наличие крови можно выявить только постановкой бензидиновой
пробы Грегерсена.

17.

Диагностика:
■ Исследование крови. При ранней неосложненной форме РЖ изменений в крови
обычно не наблюдается. При РЖ может отмечаться анемия, которая, как правило,
развивается вторично. Обычно содержание гемоглобина при РЖ понижено, а число
эритроцитов колеблется от 24012/л до 3-1012/л. Количество лейкоцитов и соотношение
разных форм лейкоцитов у больных РЖ обычно бывают в пределах нормы. При
распаде опухоли СОЭ может быть повышена, но при диффузной форме рака она
длительно может оставаться нормальной. При распространенных формах рака
наблюдается стойкий лейкоцитоз, сопровождающийся сдвигом формулы влево. При
метастазах в костный мозг лейкоцитоз может достигнуть значительного уровня.
■ В целом у больных РЖ система свертывания крови характеризуется тенденцией к
гиперкоагуляции, что нередко сопровождается повышением активности
прокоагулянтов. Наряду с этим активируется система фибринолиза, увеличивается
количество антитромбопластина и антитромбина.
■ В сыворотке крови больных РЖ часто снижено содержание общего белка, понижена
альбуминовая и повышена глобулиновая фракция, особенно α- и γ-глобулинов; в более
позднем периоде развивается диспротеинемия с выраженной тенденцией к
гипопротеинемии.

18.

Диагностика:
Первым рентгенологическим симптомом РЖ обычно является локальное утолщение или обрыв складок
слизистой оболочки. На границе с этим участком рельеф нормальной слизистой оболочки как бы
подчеркнут. Чаще такие изменения обнаруживают при инфильтрирующей форме опухоли. Первичноязвенный и плоский изъязвленный рак обычно имеют вид плоских ниш, вытянутых вдоль желудка.
■ Ранний рак может проявляться поверхностной инфильтрацией слизистой оболочки желудка или
небольшой эрозией при первично-язвенной форме. Обычно зона инфильтрации плоская или несколько
углубленная, имеет неровные края и почти не отграничена от нормальной слизистой оболочки.
Складки слизистой оболочки желудка обрываются у краев поражения, а в ряде случаев конвергируют к
этому участку.
■ Рак кардиального отдела рентгенологически характеризуется симптомом обтекания. Симптом
разбрызгивания, или «симптом шприца», характерен для локализации опухоли вблизи входа в
желудок. При переходе опухоли на пищевод определяются задержка контрастного вещества над
входом в желудок, изъеденность контуров абдоминального отдела пищевода, наличие изменений по
малой кривизне в субкардиальном отделе. При поражениях этого отдела основные симптомы
злокачественного новообразования (дефект наполнения, аперистальтическая зона, изменение рельефа
слизистой оболочки) в значительной мере теряют свое значение.
■ Для рака тела желудка характерно нарушение рельефа слизистой оболочки дефект наполнения по
задней, передней стенкам или по малой кривизне, а при инфильтративном процессе - сужение
просвета. При локализации рака в пилороантральном отделе появляются небольшие дефекты,
нарушение рельефа слизистой оболочки, сужение выходного отдела желудка вплоть до полного
стеноза с нарушением эвакуации из желудка.

19.

Рак тела желудка

20.

Рак
пилорического отдела

21.

Диагностика:
В настоящее время фиброгастроскопические исследования являются ведущими при
диагностике РЖ. Они позволяют:
1.
выполнять биопсию опухоли с дальнейшим гистологическим и цитологическим
исследованием с целью морфологической верификации новообразования и диагностики
ранних форм рака;
2.
проводить диагностику неэпителиальных новообразований и неопухолевых процессов;
3.
осуществлять лечебные манипуляции:
–
коагуляцию ножки полипа с его удалением при небольших размерах (до 2 см),
–
остановку кровотечения, проведение зонда для кормления и т.д.
Применение современных технологий эндоскопической хирургии делает возможным
лечение ранних форм рака без вскрытия просвета органа. Эндоскопическая
ультрасонография точно идентифицирует глубину инвазии опухоли, метастатическое
поражение регионарных лимфатических узлов.

22.

Лечение:
Основными методами лечения РЖ, применяемыми в онкологической практике как самостоятельные, так и в
комбинации с другими, являются:
■
хирургический;
■
лучевой;
■
химиотерапия.
Показаниями к радикальному хирургическому вмешательству служат:
возможность полного удаления первичной опухоли;
отсутствие отдаленных метастазов и диссеминации процесса по брюшине;
функциональная переносимость вмешательства.
У больных с диссеминированными формами РЖ большинство онкологов сегодня придерживаются консервативной
тактики, а хирургический метод используется лишь как средство экстренной помощи при возникновении осложнений
- перфорации опухоли с развитием разлитого перитонита, полной дисфагии, декомпенсированном стенозе выходного
отдела желудка и профузном желудочном кровотечении.

23.

Тактика лечения:
РЖ характеризуется широким и ранним лимфогенным метастазированием. Так, при прорастании РЖ подслизистого
слоя метастазы в регионарных лимфатических узлах могут выявляться более чем в 15 % случаев. Поэтому
современный подход к хирургическому лечению РЖ характеризуется повышенным радикализмом с обязательным
моноблочным удалением регионарных лимфатических узлов и путей лимфооттока.
–
Оперативные вмешательства, выполняемые с удалением зон регионарного метастазирования, обозначаются
термином «лимфодиссекция», который более емок и точен, чем «лимфаденэктомия». Лимфодиссекция
включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего внутри- и экстраорганного
лимфатического аппарата (лимфатических сосудов и окружающей жировой клетчаткой) в пределах
фасциальных футляров.

24.

Принципы выбора операции:
Успех хирургического лечения связан с адекватным выбором объема резекции желудка и
уровня лимфодиссекции, а также тщательной интраоперационной ревизией брюшной
полости и сальниковой сумки. В соответствии с указанной целью осуществляется выбор
всех составляющих хирургической операции:
■ оптимальности хирургического доступа с учетом его травматичности, а также
характеристик возможности полноценного выполнения резекционного и
реконструктивного этапов;
■ объема резекции с учетом распространенности процесса по органу и в удаляемых
тканях;
■ выбора метода последующей реконструкции, который определяет послеоперационное
восстановление энтерального питания, а также возможность выполнения повторной
операции в случае местного рецидива.

25.

СУБТОТАЛЬНАЯ
ДИСТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ:
В онкохирургии радикальной субтотальной резекцией
желудка может считаться лишь удаление 4/5
желудочной стенки со всей малой кривизной до уровня
пищеводно-желудочного перехода.
1. По большой кривизне граница резекции проходит
до отхождения коротких желудочных артерий, за
счет которых осуществляется питание оставшейся
культи желудка.
2. Мобилизуют петлю тощей кишки, которую
перемещают в верхний этаж брюшной полости
впереди ободочной кишки.
3. Далее накладывают желудочнокишечный
анастомоз, чаще по типу конец в бок.

26.

27.

Преимущества:
■
При проведении обширной резекции отсутствует натяжение швов.
■
В случае наличия язвы 12-перстной кишки не столь часто наблюдаются послеоперационные
пептические язвенные поражения анастомоза.
■
При наличии дуоденальной язвы, характеризующейся грубыми аномальными изменениями 12перстной кишки ушивать культю существенно проще.
■
При проведении резекции в отношении нерезектабельной дуоденальной язвы наличествует
возможность восстановления проходимости пищеварительной системы.
Недостатки:
Высок риск формирования демпинг-синдрома, при котором прием пищи может привести к
неприятным последствиям, проявляющимся спустя примерно 30 минут после трапезы.
Длительность негативных проявлений составляет до двух часов, их наблюдают, когда
значительный объем неподготовленных веществ поступает в область тонкой кишки:
1.
2.
3.
4.
повышается температура тела;
усиливается частота сердцебиения;
наблюдается обильное потоотделение;
имеют место головокружения, потеря сознания.

28.

ПРОКСИМАЛЬНАЯ
СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ:
Может быть выполнена лишь при небольших размерах
опухоли, без распространения на верхнюю треть тела
желудка.
1.
Обязательной является резекция неизмененной
визуально и пальпаторно стенки желудка на 2 см
дистальнее определяемой границы опухоли при
поверхностно стелющемся росте, на 3 см - при
экзофитном и на 5 см и более - при эндофитном и
смешанном типах роста.
2.
Полностью удаляется вся малая кривизна желудка с
малым сальником и параэзофагеальными
лимфатическими узлами и частью большого сальника.
3.
Между пищеводом и оставшейся частью желудка
накладывают анастомоз.

29.

30.

Противопоказания:
■ метастазы в лимфатические узлы, расположенные вдоль верхней трети большой
кривизны желудка, а также супра- и субпилорические. Эти группы лимфатических
коллекторов следует рассматривать как 2-й этап лимфогенного
метастазирования, следовательно, они подлежат удалению. Поэтому при
пальпаторном обнаружении увеличенных лимфатических узлов этих групп в ходе
интраоперационной ревизии требуется выполнение расширенной гастрэктомии
с моноблочным удалением всего связочного аппарата желудка.

31.

Гастрэктомия:
■ При гастрэктомии производится полное удаление всего желудка с сальниками и связочным аппаратом
со всеми зонами регионарного метастазирования. После удаления препарата проводится
восстановление непрерывности кишечной трубки с соответствующей пластикой. Гастрэктомия
выполняется чрезбрюшинным или чресплевральным доступом.
■ Производится моноблочное удаление лимфатических узлов, расположенных вдоль печеночной
артерии, паракардиальной клетчатки, клетчатки, расположенной вдоль чревного ствола, с
лимфатическими узлами, панкреатолиенальных лимфатических узлов с забрюшинной клетчаткой
между верхним краем поджелудочной железы, аортой и левой ножкой диафрагмы. В результате
расширенной лимфаденэктомии полностью удаляется клетчатка с лимфатическими узлами от ворот
печени до ворот селезенки.
■ Выполнение гастрэктомии обязательно во всех случаях инфильтративных опухолей, а также при
локализованных экзофитных опухолях дистальной трети с переходом на тело желудка. Учитывая, что
опухоли средней и верхней трети желудка составляют около 50 %, а среди опухолей дистальной трети
более половины являются эндофитными и около 10 % переходят на угол желудка, доля выполняемых
гастрэктомий при РЖ должна составлять около 80 % хирургических вмешательств.

32.

33.

Комбинированные операции:
■
РЖ на ограниченном участке может прорастать в поджелудочную железу, поперечную
ободочную кишку, печень, селезенку, левый надпочечник. При распространении опухоли на
соседние органы одной из составляющих комбинированного лечения являются
расширенные комбинированные резекции и гастрэктомия, при этом наряду с субтотальным
или полным удалением желудка резецируют участок соседнего органа.
■
Наиболее часто производят комбинированную гастрэктомию или субтотальную
проксимальную резекцию желудка с удалением селезенки и дистальной половины
поджелудочной железы с лимфатическими узлами - расширенная гастрэктомия
(спленопанкреатогастрэктомия) или гастрэктомия с резекцией брыжейки поперечной
ободочной кишки. При диссеминированных формах наиболее адекватные результаты в ходе
комбинированного лечения могут быть получены в случае выполнения расширенных D3вмешательств у пациентов с метастазами в забрюшинные парааортальные лимфатические
узлы; комбинированной резекции печени при наличии солитарных или единичных
метастазов в одну ее долю; комбинированной надвлагалищной ампутации матки с
придатками при метастазах РЖ в яичники (метастазы Крукенберга).

34.

Паллиативные операции:
В терминальных стадиях РЖ из-за распространенности процесса у многих больных
произвести радикальную операцию не представляется возможным. Однако у большинства
из этих пациентов течение болезни может осложняться пилоростенозом, дисфагией, могут
развиться желудочное кровотечение, прободение опухоли. Для облегчения общего
состояния больного, восстановления проходимости пищи, устранения распадающейся
кровоточащей опухоли прибегают к симптоматическим, паллиативным операциям.
При РЖ выполняют 2 типа паллиативных операций.
■ При 1-м типе вмешательств операция, не устраняя очага поражения, направлена на
улучшение питания и общего состояния больного. Такими операциями являются
обходной анастомоз между желудком и тонкой кишкой - гастроэнтероанастомоз,
гастро- и еюностомия.
■ При 2-м типе операций удаляется первичный очаг опухоли или метастазы; к таким
операциям относятся паллиативные резекции, паллиативная гастрэктомия и удаление
метастазов.

35.

Гастроэнтеростомия (наложение гастроэнтеростомоза)
Желудочно-кишечный анастомоз накладывают при иноперабельном раке выходного отдела
желудка, и эта операция является наиболее частым паллиативным вмешательством. Смысл
операции заключается в создании соустья между желудком и тощей кишкой. В настоящее время
выполняют заднюю - позадиободочную, реже переднюю - впередиободочную
гастроэнтеростомию.
■
В 1-м случае через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки выводят заднюю
стенку желудка и соединяют анастомозом с петлей тонкой кишки.
■
При 2-м варианте петлю кишки проводят впереди от поперечной ободочной кишки,
прикладывают к передней стенке желудка и соединяют с ним соустьем. В 8-10 см ниже
гастроэнтероанастомоза обычно накладывают межкишечный брауновский анастомоз.
Гастростомия
■
Операцию применяют при неоперабельном раке проксимального отдела желудка и
пищевода, сопровождающемся нарушением проходимости пищи. Предложено более 100
модификаций этой операции; наибольшее распространение получила гастростомия по
Кадеру и Витцелю.
Энтеростомия
■
Кишечный свищ или энтеростому накладывают для обеспечения питания больного при РЖ
и создания проходимости пищеварительного тракта. Операция также производится при
обширном поражении желудка с нарушением проходимости и если невозможно наложить
гастростому. Подобная операция является единственным средством помочь
неоперабельному больному раком резецированного желудка. Чаще искусственный свищ
создается в начальном отделе кишечника (еюностомия).

36.

Паллиативные резекции:
Выполняются в основном при невозможности полного удаления метастазов в
лимфатических узлах или в органах при удалимости первичной опухоли. Паллиативную
или циторедуктивную резекцию желудка производят главным образом с целью
уменьшения общего количества опухолевых клеток, что ведет к увеличению
эффективности последующей лучевой и химиотерапии.
Противопоказаниями к проведению паллиативной резекции являются:
– метастазы в брюшину, брыжейку, сальник, асцит;
– отдаленные метастазы в кости, головной мозг, легкие и т.д.,
– тяжелое общее состояние больного.
Паллиативное удаление первичного очага позволяет уменьшить массу опухоли и тем
самым уменьшить ее токсическое влияние на организм, устранить источник
непроходимости и кровотечения, что позволяет больному жить некоторое время с
метастазами. В основном паллиативные резекции выполняют с целью дальнейшего
проведения химио- и лучевой терапии. Обходные анастомозы, гастро- и еюностомы также
облегчают проведение лекарственного лечения, поскольку ослабленный голодом больной
не в состоянии выдержать лечение. Улучшение состояния пациента после начала питания
через стому в дальнейшем позволит применить химиотерапию. Техника таких операций
такая же, как и обычной резекции желудка, но без удаления лимфатических узлов или
метастазов.

37.

Химиотерапия:
Осуществляется непосредственное введение препарата в опухоль и вокруг нее при выполнении
фиброгастроскопии. Чувствительность клеток РЖ также повышается при предварительном
нагревании химиопрепаратов или локальном прогревании опухоли (СВЧ-гипертермия). Весьма
перспективна внутрибрюшинная химиотерапия, которая увеличивает концентрацию препаратов
в зонах потенциального метастазирования (по сравнению с внутривенным введением) в
десятки раз.
■
Наиболее адекватным анатомическим путем доставки химиопрепаратов в РЖ является
селективное введение в сосуды, питающие опухоль. Для этого осуществляется
катетеризация правой желудочносальниковой или левой желудочной артерии (в
зависимости от локализации). Внутриартериальная неоадъювантная полихимиотерапия
может выполняться на предоперационном этапе лечения и у иноперабельных пациентов.
■
Обычно используют цисплатин, фторурацил и (или) антракциклины или режим ECF
(эпирубицин - 50 мг/м2, цисплатин - 60 мг/м2 и непрерывная инфузия 5-ФУ - 200 мг/м2 в
день).

38.

Лучевая терапия:
Применение лучевой терапии предпочтительно при локально контролируемых формах:
кардиальном и кардиоэзофагеальном РЖ. При планировании лучевой терапии учитываются:
распространенность РЖ, анатомическая локализация и размеры опухоли, общий соматический
статус больного, возраст пациента, особенности его конституции.
■
При проведении лучевой терапии необходимо учитывать, что лучевое поле должно захватывать
весь желудок, поэтому, принимая во внимание дорсальное отклонение проксимальных отделов, в
практике обычно используют облучение с двух полей: переднего и заднего. Это положение также
отвечает задачам подведения максимальной лучевой дозы к регионарным лимфатическим узлам
забрюшинного пространства (области чревного ствола и его ветвей). В то же время при раке
проксимального отдела желудка с переходом на пищевод, при отсутствии вовлечения
окружающих структур, с целью уменьшения лучевого воздействия на критические органы (в
первую очередь сердце, особенно у пожилых больных) лучевая терапия может проводиться и с
латеральных полей.
■
Наиболее часто лучевая терапия проводится в дозе от 40 до 50 Гр за 4-5 нед (по 2 Гр 5 дней в
неделю). Эта доза обусловлена переносимостью лучевой терапии самим желудком, а также
кишечником. Превышение данной дозы с высокой частотой может вызывать развитие фатальных
осложнений: острой перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а также
профузного кровотечения.

39.

Интраоперационная лучевая терапия:
■
Теоретическим обоснованием предоперационной лучевой терапии является снижение
биологического потенциала опухолевых клеток и тем самым повышение абластичности
хирургического вмешательства, а также возможное воздействие на субклинические
метастазы. В связи с относительной радиорезистентностью аденокарциномы желудка и
низкой толерантностью окружающих желудок органов подведение достаточных для
подавления опухолевого роста доз ионизирующего излучения к органам верхнего этажа
брюшной полости традиционными методами лучевой терапии не представляется
возможным.
■
Для преодоления этого ограничения предложена методика интраоперационной лучевой
терапии - ИОЛТ (Abe M. et al., 1971). Методика заключается в однократном облучении во
время оперативного вмешательства пучком ускоренных электронов ложа опухоли и зоны
регионарного лимфогенного метастазирования. По мнению авторов, преимуществами
ИОЛТ являются возможность прецизионного облучения мишени, а также исключения
интактных радиочувствительных структур: культи пищевода/желудка и
двенадцатиперстной кишки; тонкой и поперечной ободочной кишок; общего желчного
протока. Это позволяет резко уменьшить вероятность развития лучевых осложнений.

40.

Прогноз:
■
Отдаленные результаты лечения РЖ зависят от стадии заболевания к моменту его диагностики,
гистологической структуры опухоли и своевременности начатого лечения. Прогноз у больных
операбельным РЖ определяется в первую очередь стадией заболевания. Значимыми факторами
прогноза являются также возраст пациента, гистологический подтип (кишечный или
диффузный), локализация опухоли - дистальная или проксимальная часть желудка.
■
При начальных формах рака желудка 5-летняя выживаемость в среднем составляет при I стадии 87-100 %, при II стадии - 70-80 %, при III стадии - около 20 %. После радикальных операций при
раке типа T1-2N0M0 выздоравливают более 80% больных. Наличие метастазов или прорастание
серозной оболочки желудка в 2-3 раза ухудшает результаты. При прорастании в серозную
оболочку (pT3) показатель 5-летней выживаемости падает до 50 %, а при наличии метастазов в
регионарные лимфатические узлы составляет не более 20 %.
■
После гастрэктомии и проксимальной резекции 5 лет живут 20-25 % радикально оперированных
пациентов, после комбинированных операций, а также операций по поводу рака культи желудка 20-30 % пациентов. Средняя продолжительность жизни после радикальной операции по поводу
РЖ, осложненного перфорацией и кровотечением, составляет около 30 мес. В целом при
экспансивном раке 5-летняя выживаемость достигает 40-45 %, при инфильтративном - 3-5 %. 5летняя выживаемость больных при раке проксимального отдела желудка составляет 10-15 %, а
дистального - 50 %.
■
Однако более половины больных РЖ поступают на лечение в запущенном состоянии, когда
радикальная операция возможна лишь у 30-40 % из них. Большинство больных с
распространенным РЖ умирают в течение первых двух лет от рецидивов и метастазов.