Физиология системы крови. Гемостаз. Группы крови

1.

ФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ.
ГЕМОСТАЗ. ГРУППЫ КРОВИ
Лечебный, педиатрический и медико-профилактический
факультеты
2023

2.

Содержание
1. Жидкие среды организма
2. Функции крови
3. Гемостаз
4. Иммуноспецифические группы крови
2

3.

ЖИДКИЕ СРЕДЫ ОРГАНИЗМА
В организме взрослого человека вода составляет
около 60% массы тела - от 42 до 48 л.
Жидкости, содержащиеся в организме,
подразделяют на:
• внутриклеточные
• внеклеточные:
- внесосудистые (межклеточная жидкость и
специализированные жидкости);
- внутрисосудистые (лимфа и кровь).
3

4.

• Кровь является разновидностью соединительной
ткани и вместе с лимфой и межклеточной
жидкостью составляет внутреннюю среду
организма.
Система крови
• Кровь и органы, в которых происходит образование
и разрушение форменных элементов:
• костный мозг,
• печень,
• лимфоидные органы
Деятельность системы крови регулируется
нейрогуморальными механизмами.
4

5.

ФУНКЦИИ КРОВИ
Дыхательная - перенос кислорода от легких к тканям и
углекислого газа от тканей к легкими;
питательная
транспорт
пластических
(аминокислот,
нуклеазидов,
витаминов,
минеральных
веществ)
и
энергетических (глюкоза, жиры) ресурсов к тканям;
выделительная - перенос конечных продуктов обмена к органам
выделения (почкам, потовым железам, коже и др,);
терморегуляторная - участие в регуляции температуры тела;
регуляторная (гуморальная - обеспечение гуморальной
регуляции функций различных систем и тканей переносом к ним
гормонов, биологически активных веществ;
креаторная - секреция клетками крови биологически активных
веществ.
Гомеостатическая поддержание постоянства кислотно-щелочного состояния
организма (поддержание постоянства рН, осмотического
давления, ионного состава, обеспечение водно-солевого обмена
между кровью и тканями, поддержание регенерации тканей)
Транспортная
Защитная
Гемостатическая
обеспечение иммунных реакций, кровяного и тканевого
барьеров против инфекции (иммунитет специфический и
неспецифический, клеточный и гуморальный)
обеспечение свертывания (гемокоагуляция)
5

6.

Система РАСК – Регуляция Агрегатного
Состояния Крови
1. Свертывающая (гемостаз) система;
2. Фибринолитическая система;
3. Противосвертывающая система.
6

7.

Гемостаз
• Гемостаз (haemostasis; греч. haima кровь + stasis стояние) — комплекс
реакций организма, направленных на предупреждение и остановку
кровотечений.
Повреждение
Тромбоцитарная
пробка
1
Сосудисто-тромбоцитарный
гемостаз
Тромбин
Фибриновый
тромб
2
Каскад реакций с
коагуляционными
факторами крови
Фибрин
Фибриноген
Коагуляционный
(свертывающий)
гемостаз
7

8.

Сосудисто-тромбоцитарный
гемостаз
• остановка кровотечения из мелких сосудов
с низким артериальным давлением за счет
образования тромбоцитарной пробки.
1. Локальная вазоконстрикция
2. Адгезия тромбоцитов
3. Агрегация тромбоцитов
Обратимая агрегация
Необратимая агрегация
4. Ретракция тромбоцитарной
пробки
8

9.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
1. Локальная вазоконстрикция
• рефлекторный ответ на болевое раздражение и выброс в кровь
норадреналина (СНС) и адреналина;
• активация тромбоцитов и выброс в кровь серотонина,
тромбоксана А2, адреналина.
Тромбоциты
2. Адгезия тромбоцитов к месту повреждения
• фактор Виллебранда (FW)
3. Агрегация тромбоцитов
• Обратимая (образование белого тромба, способного пропускать
плазму) - выброс адреналина, АДФ, серотонина, тромбоксана А2;
• Необратимая (образование тромба, непроницаемого для плазмы) тромбин.
4. Ретракция тромба (уплотнение тромба
и образование тромбоцитарной пробки) –
тромбостенин (ф6).
Тромбоцитарная пробка
9

10.

Коагуляционный механизм
гемостаза (свертывание крови)
• Факторами свертывания крови физиологически активные вещества,
принимающие участие в свертывании
крови
Плазменные факторы
свертывания
(I – XIII)
Тромбоцитарные
факторы свертывания
(1-11)
10

11.

К плазменным факторам свертывания крови
относятся:
Большинство плазменных
факторов свертывания крови
образуется в печени. Для синтеза
некоторых из них (II, VII, IX, X)
необходим жирорастворимый
витамин К, содержащийся в
растительной пище и синтезируемый
микрофлорой кишечника.
I – фибриноген (фибриллярный белок),
II – протромбин,
III – тканевой тромбопластин (фосфолипопротеид),
IV – ионы кальция,
V – Ас-глобулин (ассеlеrаnсе – ускоряющий), или проакцелерин,
VII – проконвертин (гликопротеид),
VIII – антигемофильный глобулин А (гликопротеид), VIIIK. В крови этот фактор
циркулирует в виде комплекса из трех субъединиц, обозначаемых
VIIIK(коагулирующая единица), VIII-АГ (основной антигенный маркер) и VIII-фВ
(фактор Виллебранда, связанный с VIII-АГ). VIII-фВ регулирует синтез
коагулянтной части антигемофильного глобулина—VIIIK.
IX – антигемофильный глобулин В, или фактор Кристмаса (гликопротеид),
X – фактор Стюарта – Прауэра (гликопротеид),
XI – фактор Розенталя, плазменный предшественник тромбопластина, или
антигемофильный глобулин С, (гликопротеид)
XII – контактный фактор, или фактор Хагемана (гликопротеид),
XIII – фибринстабилизирующий фактор, или фибриназа
фактор Флетчера (прокалликреин),
фактор Фитцджеральда – Фложе (высокомолекулярный кининоген – ВМК).
Сериновые протеазы – XIIа, XIа, Xа, IXа,VIIа, IIа, калликреин
(активированные факторы свертывания).
11

12.

Тромбоцитарные, или пластинчатые,
факторы свертывания крови
Их обозначают арабскими цифрами. К наиболее
важным тромбоцитарным факторам относятся:
Ф3 (тромбоцитарный тромбопластин) –
фосфолипопротеидный комплекс, на котором как на
матрице происходит гемокоагуляция,
Ф4 – антигепариновый фактор,
Ф5 – фибриноген тромбоцитов, благодаря которому
тромбоциты способны к адгезии и агрегации,
Ф6 - тромбостенин – актиномиозиновый комплекс,
обеспечивающий ретракцию тромба,
Ф10 – серотонин,
Ф11 – фактор агрегации, представляющий комплекс
АТФ и тромбоксана.
12

13.

• Свертывание крови является матричным
процессом, так как активация факторов
гемокоагуляции осуществляется на
матрице (фосфолипопротеидах
разрушенных форменных элементов либо
тканей)
13

14.

Коагуляционный гемостаз
(свертывание крови)
• Коагуляционный гемостаз – это цепной
ферментативный процесс, в котором последовательно
происходит активация факторов свертывания и
образование их комплексов.
• Переход растворимого белка крови фибриногена в
нерастворимый фибрин, в результате чего образуется
прочный фибриновый тромб.
• Процесс коагуляционного гемостаза крови
осуществляется в 3 последовательные фазы:
1. Образование протромбиназы;
2. Образование тромбина
3. Образование фибрина и ретракция тромба
14

15.

Первая фаза. Образование протромбиназы
Внешний путь (15 с):
III (тканевой тромбопластин)
↓
VII→ VIIа +Са2+
V
Tr
↓
X → Xа + Са2+ + Vа + III (фосфолипопротеид)
Тканевая протромбиназа
15

16.

Образование кровяной протромбиназы
Внутренний путь (15 мин):
Коллаген, стекло
↓
XII → XIIа → прекалликреин → калликреин → ВМ-кининоген→ кинин
↓
XI → XIа
↓
IX → IXа + VIII + Са2+ + ф3
↓
Tr
V
X → Xа + Vа + Са2+ + ф3 (фосфолипопротеид)
Кровяная протромбиназа
16

17.

Вторая фаза. Образование тромбина
• Во время этой фазы под влиянием
протромбиназы происходит переход
протромбина в активный фермент тромбин
Xа + Са2+ + Vа + тканевой фосфолипопротеид
Тканевая протромбиназа
Xа + Са2+ + Vа + фосфолипопротеид ф3
Кровяная протромбиназа
II → IIа
17

18.

Третья фаза. Образование фибринового
тромба
IIа → I → I мономер
↓ + Са2+
Tr (IIa)
I полимер (S)
↓ XIIIа ← XIII
I полимер (I)
↓ Тромбостенин (ф6)
Фибриновый тромб
18

19.

ФИБРИНОЛИЗ (послефаза гемостаза)
• Фибринолиз – это процесс расщепления
фибринового сгустка, в результате которого
происходит восстановление просвета сосуда.
Внешний механизм
•Тканевой
активатор
плазминогена (tPA),
•Урокиназа
Внутренний механизм
XIIа-независимый
(протеин С и S);
XIIа → Прекалликреин →
Калликреин → ВМК→
Кинин
•Стрептокиназа,
стафиллокиназа
Плазминоген
Плазмин
Фибриновый
тромб
Продукты
деградации
(фибриновые
пептиды)
19

20.

Противосвертывающая система
крови
– ГЛАДКАЯ И НЕСМАЧИВАЕМАЯ ПОВЕРХНОСТЬ
ЭНДОТЕЛИЯ;
– ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ЗАРЯД СТЕНКИ СОСУДОВ И
ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ КРОВИ;
– СИНТЕЗ ЭНДОТЕЛИОЦИТАМИ ПРОСТАЦИКЛИНА;
– ВЫСОКАЯ СКОРОСТЬ КРОВОТОКА;
– НАЛИЧИЕ В КРОВИ АНТИКОАГУЛЯНТОВ.
20

21.

Антикоагулянты
Первичные антикоагулянты постоянно находятся в крови:
• антитромбины (антитромбин III) + гепарин (кофактор
антитромбина III),
• антитромбопластины,
• тромбомодулин,
• протеин С + протеин S (кофактор протеина С).
Вторичные антикоагулянты образуются в процессе
свертывания крови и фибринолиза:
• антитромбин I, или фибрин, который адсорбирует и
инактивирует тромбин.
• антитромбин IV, или продукты деградации фибрина, которые
нарушают полимеризацию фибрин-мономера, блокируют
фибрин-мономер, угнетают агрегацию тромбоцитов.
Выделяют антикоагулянты:
- Прямого действия (гепарин+антитромбин III и др.);
- Непрямого действия (блокаторы синтеза витамин-К-зависимых
факторов свертывания – II, VII, IX, X в печени)
21

22.

К факторам, ускоряющим процесс свертывания крови, относятся:
• 1) тепло, так как свертывание крови является ферментативным
процессом;
• 2) ионы кальция, так как они участвуют во всех фазах
гемокоагуляции;
• 3) соприкосновение крови с шероховатой поверхностью
(поражение сосудов атеросклерозом, сосудистые швы в
хирургии);
• 4) механические воздействия (давление, раздробление тканей,
встряхивание емкостей с кровью, так как это приводит к
разрушению форменных элементов крови и выходу факторов,
участвующих в свертывании крови).
К факторам, замедляющим и предотвращающим гемокоагуляцию,
относятся:
• 1) понижение температуры;
• 2) цитрат и оксалат натрия (связывают ионы кальция);
• 3) гепарин (подавляет все фазы гемокоагуляции);
• 4) гладкая поверхность (гладкие швы при сшивании сосудов в
хирургии, покрытие силиконом или парафинирование канюль и
емкостей для донорской крови).
22

23.

ИММУНОСПЕЦИФИЧЕСКИЕ
ГРУППЫ КРОВИ
23

24.

Основные понятия
• Переливание крови – гемотрансфузия.
• Реакция склеивания или агглютинации
эритроцитов (иммунная реакция).
• Антигенами или агглютиногенами
(склеиваемыми факторами) являются
специфические гликолипиды, содержащиеся в
мембранах эритроцитов.
• Антителами являются специфические
растворенные в плазме γ-глобулины (IgM, IgG)
– агглютинины.
24

25.

• В эритроцитах каждого человека
содержится индивидуальный набор
специфических агглютиногенов.
• В настоящее время выделено множество
таких агглютиногенов – около 400.
• Из них 30 встречаются достаточно часто.
• На их основе выделены наиболее важные
15 систем (таблица), определяющих
группоспецифические свойства крови.
25

26.

Система
АВО
MNSs
P
Год открытия,
авторы
1900, Ландштейнер
Антигены
% распределение
групп крови
A1, A2, A3, A4, A5, Az, A0, B1, 0 - 40
А - 39
В - 15
B2, B3, BW, BX, H, O
Ландштейнер M, M1, M2, Ma, Mc, Mk, Mv, M - 33
Mg, Mia, Mur, Mta, N, N2,
Nya, S, Sta, Sul, Sj, S2, s, U,
Tm, Hu, He, Hil, Vw, Vr, Ria,
Cla
1927, Ландштейнер
P1, P2, Pk
P1 - 79
Левин
1927,
Левин
Rh
1940, Ландштейнер
Винер
C, Cw, Cu, Ces, Ce, ce, CE, Rh+ 85
D, Du, Dw, E, Eu, Ew, Et, c,
cE, d, e, e , LW
Лютеран
1945, Каллендер,
Рейс
Lua, Lub
Льюис
КеллЧеллано
Даффи
N - 19
MN - 48
P2 - 21
Pk
Lub-92,4
Luab-7,5
1946, Мурант
Lea, Leb, Lec, Led
1946, Кумбс, Рейс, K, k, Kpa, Kpb, Jsa, Jsb
Мурант
1956, Катбуш, Сон, Fya, Fyb
Молли, Паркин
Lea
Kk-0,2
Leb
Kk-9,8
Lec
kk-90
Fya-17
Fyb-34
Fyab-49
Кидд
1951, Аллен,
Jka ,Jkb
Даймонд, Недзеля
Jka-25
Jkb-25
Jkab-50
Диего
1955, Лейрисс,
Сиско, Арендс
Dia
Dib
Yt
1956, Итон,
Yta, Ytb
Мортон
1956, Винер, Унгер, I, i
Коэн, Фельдман
Yta-91,9 Ytb-0,2
Ytab-7,9
I-99,98
i-0,02
Оберже
1961, Сальмон,
Aua, Aub
Сангер, Либерж
Aua-82
Aub-8
Bx
1961, Дженкинс
Bx
Bx+ 0,03
Bx-99,97
Xg
1962, Манн
Xga
Xga+ 63м,
Bua
1963, Андерсон
Bua
Bua+ 0,1
Bua –99,9
Домброк
1965, Свонсон
Doa
Doa+ 66
Doa- 34
Ii
p
Rh- 15
Lua-0,1
Dia, Dib
АВ - 6
89ж
Xgа-37м,
Led
11ж
26

27.

СИСТЕМА АВО
• В 1901 году Ландштейнер впервые открыл
группу крови АВО.
• Антигены системы АВО (агглютиногены А и В)
содержатся на поверхности эритроцитов и
прочно связаны с их мембраной.
• Это водо-нерастворимые гликолипиды,
являющиеся, по мнению Ландштейнера
неполноценными антигенами, так как, хотя и
обладают способностью реагировать с
изоантителами, не вызывают продукцию
антител.
27

28.

A
B
28

29.

Разновидности агглютиногенов
• Дунгерн и Гиршфельд (1911) открыли
разновидности агглютиногена А - А1 (88%) и А2
(12%). Агглютинабельность (способность
склеиваться) агглютиногена А2 выражена слабо, еще
слабее она у открытых позже А3, А4, А5, Аz, Ао и др.
Агглютиноген В более однороден, хотя изредка
встречаются В2, В3, Вw, Вх и др.
• Агглютиногены системы АВО начинают
образовываться в эритроцитах человека на 2-ом
месяце развития эмбриона, наибольшей
активности достигают к 3-м годам жизни.
Агглютинабельность эритроцитов новорожденных в
5 раз ниже таковой у взрослых.
29

30.

30

31.

Иммуноглобулины
• а) нормальные, естественно возникающие иммуноглобулины
М (IgM), которые появляются в первые месяцы после
рождения, а их максимальная концентрация достигается к 5-10
годам жизни. Активны при Т0 от 200 до 250, то есть являются
холодовыми антителами.
• б) иммунные, приобретенные иммуноглобулины G (IgG),
появляющиеся при введении иногруппной крови или ее
препаратов, при беременности иногруппным плодом, при
некоторых инфекциях.
• в) могут встречаться и агглютинины IgA секреторного типа (в
слюне, мокроте, молозиве).
• Агглютинативная активность IgM : IgG : IgA = 100 : 1 : 0.
31

32.

• Одним из условий агглютинации является
взаимодействие одноименных
(комплементарных) агглютиногенов и
агглютининов.
• Изоагглютинином к агглютиногену А является
α-агглютинин, к агглютиногену В - β.
• Закономерно, что в крови одного и того же
человека нет комплементарных
агглютиногенов и агглютининов.
32

33.

Группы крови по системе АВО
Переливание одногруппной крови является
“золотым правилом” гемотрансфузиологии, но
не исключает переливания иногруппной крови.
33

34.

Правила - исключения
• 1.“Правило разведения”, согласно которому допустимо переливание
относительно малого количества крови - не более 500 мл. В этом
случае плазма донорской крови, содержащая агглютинины,
разводится плазмой крови реципиента и концентрация (титр)
агглютининов оказывается недостаточной для склеивания
эритроцитов реципиента.
• 2. В переливаемой крови не должны содержаться
изоагглютиногены к агглютининам крови реципиента. Для
соблюдения этого правила используется схема допустимых
переливаний иногруппной крови. Согласно этой схеме, обоснованным
является, в частности, переливание малого количества крови группы I
(Оαβ) людям с группой II (αβ).
I (Оαβ)
II (Аβ)
I (Оαβ)
II (Аβ).
34

35.

Правила переливания крови
35

36.

Гемотрансфузионный шок
Симптомы:
• стеснение в груди, затруднение дыхания,
• чувство жара, боли во всем теле и,
главным образом, в пояснице,
• снижение АД.
• В дальнейшем появляется усиленная
кровоточивость, общая слабость,
тахикардия, аритмия, тошнота и рвота,
двигательное возбуждение.
36

37.

Определение групповой
принадлежности по системе АВО
37

38.

Порядок проведения проб:
• Исследования проводятся при комнатной t0.
• Во избежание ошибок все исследования
групповой принадлежности крови по системе
АВО проводят обязательно в двух
параллельных пробах с сыворотками разных
серий. Только при совпадении результатов
обеих проб делается окончательный вывод о
групповой принадлежности крови.
• Ошибки при определении группы крови могут
быть связаны или с задержкой агглютинации,
или с псевдоагглютинацией.
38

39.

• Задержки агглютинации обусловливаются:
• 1. слабой агглютинативной способностью сыворотки из-за ее
неправильного хранения или истечения срока годности.
• 2. низкой агглютинабельной способностью эритроцитов
содержащих антигены таких разновидностей, как А2, А3, А4, А5,
Аz, Аo, В2, В3, Вw, Вx и др. Эти слабо агглютинирующие антигены,
хотя и встречаются редко, однако могут стать причиной
неправильного определения группы крови. В этих случаях II (Аβ)
и III (Вα) группы К ошибочно принимаются за I (Оαβ).
• Псевдоагглютинации могут быть вызваны:
• 1. высокой t0, приводящей к механической агрегации
эритроцитов,
• 2. случайным внесением в сыворотки антигенов системы АВО,
которые отсутствуют в исследуемой крови. Это может быть
связано с загрязнением лабораторной посуды, на которой
проводится проба, или с выдуванием сыворотки из капилляра,
когда мельчайшие капельки слюны смешиваются с сывороткой.
39

40.

СИСТЕМА РЕЗУС – ФАКТОРА
• В 1940 г. Ландштейнер и Винер обнаружили в
эритроцитах человека антиген, названный ими
резус-фактором, так как сначала этот ангиген
был обнаружен у обезьяны вида Макак-резус
Макака-резус (М. mulatta).
Антигены
CDe
CDE
cDE
cDe
cde
Cde
cdE
CdE
%
распределение
Резус принадлежность
50
17
15,5
2,5
12,75
2
0,25
0,002
Rh +
85%
Rh –
15%
40

41.

• Самая высокая антигенная активность
свойственна антигену D, поэтому кровь,
содержащую этот антиген в комбинации с С
или с и Е или е, называют резусположительной (Rh+).
• Люди, имеющие Rh+ кровь составляют около
85%.
• Недопустимо переливание Rh+ крови
реципиенту Rh-. Введение антигена запускает
механизм выработки антител, т.е. создания
иммунитета против Rh фактора у реципиента.
41

42.

К резус-конфликтным ситуациям
следует отнести:
• повторное переливание Rh+ крови Rh- людям,
• повторную беременность Rh-женщины
Rh+плодом,
• первое переливание Rh+крови Rh-женщинам,
имевшим ранее беременность Rh+плодом,
• первую беременность Rh-женщины
Rh+плодом, если ей ранее переливали Rh+
кровь.
42

43.

43

44.

Порядок проведения тестирования
перед переливанием крови:
• Установление групповой принадлежности реципиента по системам
АВО и Rh,
• Перекрестная проба на индивидуальную совместимость крови
донора и реципиента. Эритроциты донора смешивают с плазмой
реципиента, а эритроциты реципиента вносят в плазму донора.
Пробы проводят при t0 370, так как антигены других систем являются
тепловыми. Если в той или иной пробе (или в обеих) происходит
агглютинация эритроцитов, то кровь донора несовместима с кровью
реципиента по какой либо из неопределявшихся систем. При
отсутствии агглютинации кровь донора и реципиента считаются
индивидуально совместимыми.
• Биологическая проба. Вначале струйно переливают небольшое
количество крови (10-15 мл), через 3 мин – снова 10-15 мл, и еще
через 3 мин –10-15 мл. Если у реципиента не появляются симптомы
несовместимости (тахикардия, одышка, гиперемия кожи лица,
ощущение жара во всем теле, боли в пояснице и животе), то
переливание продолжают.
44