СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ
Системные васкулиты (XIII класс МКБ)
Эпидемиология
Этиология
Патогенез
Патогенез
Гистологические признаки васкулита
КЛАССИФИКАЦИЯ (по калибру пораженных сосудов)- Международная согласительная конференция в Чапел-Хилле, пересмотр 2012
II. Поражение сосудов среднего калибра
III. Мелкого калибра
IV. Поражение сосудов мелкого калибра
V. Cмешанные состояния
VI. Васкулит с поражением одного органа
VII. Васкулит,ассоциированный с системными заюолеваниями соединитедьной ткани
Основные клинические синдромы при васкулитах
Основные клинические синдромы при васкулитах
Основные клинические синдромы при васкулитах
Классификационные критерии узелкового полиартериита
Классификационные критерии узелкового полиартериита
Классификационные критерии гранулематоза Вегенера
Классификационные критерии синдрома Чарджа-Стросса
Классификационные критерии пурпуры Шенлейна-Геноха
Классификационные критерии гигантоклеточного артериита
Классификационные критерии артериита Такаясу
Оценка активности васкулита, фазы и течения заболевания
Фазы заболевания и характер течения васкулитов     
Оценка степени повреждения органов или тканей (индекс васкулитного повреждения - vasculitis damage index)
Рекомендуемое обследование в стационаре
Рекомендуемое обследование в стационаре
Морфологическое исследование
Инструментальное обследование
Инструментальное обследование
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика
Цели и этапы терапии васкулитов
Индукция ремиссии
ОСНОВНЫЕ СХЕМЫ ТЕРАПИИ ВАСКУЛИТОВ
ОСНОВНЫЕ СХЕМЫ ТЕРАПИИ ВАСКУЛИТОВ
Глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды
Циклофосфамид
Циклофосфамид
Метотрексат
Тяжелое течение васкулитов
Поддержание ремиссии
Мофетила микофеналат, лефлунамид+ГК (10 мг/сут)
Рефрактерное течение васкулита
Хирургическое лечение
3.36M
Категория: МедицинаМедицина

Системные васкулиты

1. СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ

Н.А. Мартусевич

2. Системные васкулиты (XIII класс МКБ)

- группа болезней, при которых ишемия и
некроз тканей возникают вследствие
воспаления
кровеносных
сосудов
(первичного
или
вторичного
по
отношению к основному заболеванию)

3. Эпидемиология

Распространенность
системных
васкулитов - от 0.4 до 14 и более случаев
на 100 тыс. населения
Чаще встречаются у мужчин, чем у
женщин
4-5-е десятилетие жизни
( исключение геморрагический васкулит,
болезнь Кавасаки)
Пик заболеваемости -зима и весна

4. Этиология

Узелковый полиартериит
- с инфицированием вирусом гепатита В;
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит
- с инфицированием вирусом гепатита С;
Пурпура Шенлейна-Геноха:
- обсуждается триггерная роль стрептококков,
стафилококков, парвовируса В19, вируса Эпштейна-Барр;
Болезнь Бехчета
— вирус простого герпеса
Гранулематоз Вегенера ( в обострении)
инфекции St. aureus и Pneumocystis jiroveci
Облитерирующий тромбангиит
гиперчувствительность к компонентам табака
Наследственная предрасположенность при
АНЦА-ассоциированных васкулитах:
- DR 2 ( гранулематоз Вегенера)
- DQ7 при транзиторной продукции АНЦА и др

5. Патогенез

1. Иммуннокомплексный механизм:
-геморрагический васкулит;
- криоглобулинемический васкулит;
- узелковый полиартериит, ассоциированный с
инфицированием вирусом гепатита В;
-синдром Чарджа-Стросса
2. Органоспецифические аутоантитела:
-антитела к эндотелию образуются при болезни
Кавасаки
3. Органонеспецифические антитела (АНЦА)
- это гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными
ферментами цитоплазмы нейтрофилов, в первую очередь протеиназой-3 и
миелопероксидазой, реже с другими цитоплазматическими нейтрофильными
ферментами:
-гранулематоз Вегенера;
- синдром Чарджа-Стросса;
-микроскопический полиартериит

6. Патогенез

4. Гранулематозные реакции
( активация клеточного иммунитета, дисбаланс цитокиновой сети,
дисфункции эндотелия)
-гигантоклеточный артериит,;
-артериит Такаясу;
-гранулематоз Вегенера;
- синдром Чарджа-Стросса
5.При отдельных формах васкулитов превалируют нарушения:
-реологии кровотока - криоглобулинемический васкулит;
-продукция повреждающих субстанций клетками воспалительного
инфильтрата:
эозинофилы — синдром Чарджа-Стросса;
нейтрофилы — гранулематоз Вегенера, микроскопический
полиангиит
- под воздействием провоспалительных цитокинов и факторов роста
возникает гиперплазия интимы сосуда с облитерацией его просвета
(гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу).

7. Гистологические признаки васкулита

Инфильтрация сосудистой стенки нейтрофилами,
мононуклеарами и/или гигантскими клетками
Фибриноидный некроз (разрушение всех слоев стенки
Лейкоцитоклазия (обнаружение «ядерной пыли» вследствие
разрушения лейкоцитов
Периваскулярная инфильтрация-неспецифический
морфологический признак, наблюдаемый при множистве пат
процессов

8.

9. КЛАССИФИКАЦИЯ (по калибру пораженных сосудов)- Международная согласительная конференция в Чапел-Хилле, пересмотр 2012

КЛАССИФИКАЦИЯ
(по калибру пораженных сосудов)Международная согласительная конференция в
Чапел-Хилле, пересмотр 2012
I.
Поражение сосудов крупного калибра
Гигантоклеточный
(височный)
артериит:
гранулематозное воспаление аорты и ее крупных ветвей с
поражением экстракраниальных ветвей сонной артерии,
преимущественно височной артерии, обычно развивается у
больных старше 50 лет и часто сочетается с ревматической
полимиалгией

10.

Артериит Такаясу:
гранулематозное воспаление аорты и ее основных
ветвей, обычно начинающееся в возрасте до 50 лет

11. II. Поражение сосудов среднего калибра

Узелковый
полиартериит:
некротизирующее воспаление
средних и мелких артерий без
гломерулонефрита
или
васкулита
артериол,
капилляров и венул
Болезнь Кавасаки:
артериит,
обычно
встречающийся
у
детей,
поражающий крупные, средние
и
мелкие
артерии,
преимущественно коронарные,
иногда и вены, и часто
сочетающийся со слизистокожным
лимфонодулярным
синдромом

12. III. Мелкого калибра

1.АНЦА-ассоциированные васкулиты
Гранулематоз с полиангиитом
( гранулематоз
Вегенера):
гранулематозное воспаление с вовлечением
респираторного тракта и некротизирующий
васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды
(капилляры, венулы, артериолы и артерии), с
развитием некротизирующего гломерулонефрита
Эозинофильный гранулематоз с
полиангиитом (синдром Чарга— Стросс):
гранулематозное
воспаление,
вовлекающее
дыхательный тракт, связанное с астмой и
эозинофилией, и некротизирующий васкулит,
поражающий мелкие и средние сосуды
Микроскопический полиангиит
(полиартериит):
некротизирующий васкулит с небольшим количеством или
отсутствием
иммунных
депозитов,
поражающий
преимущественно мелкие сосуды (капилляры, венулы или
артериолы), редко артерии малого и среднего калибра, в
клинической картине которого доминируют явления
некротизирующего
гломерулонефрита
и
легочные
капилляриты

13. IV. Поражение сосудов мелкого калибра

2. Иммунокомплексные васкулиты
Эссенциальный
криоглобулинемический васкулит:
васкулит с криоглобулиниммунными депозитами,
поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы
и артериолы) преимущественно кожи и клубочков
почек
и
ассоциированный
с
наличием
криоглобулинов в сыворотке крови
Антигломерулярная
болезнь
базальной мембраны клубочков
Ig А васкулит (пурпура ШенлейнГенноха)
Гипокомлементемический
уртикарный васкулит

14. V. Cмешанные состояния

Болезнь Бехчета
Синдром Когана-редкая
форма васкулита неясной
этиологии, характеризующаяся сочетанием неспецифического,
чаще
рецидивирующего,
двустороннего
кератита
с
вестибулярными расстройствами (по типу синдрома Меньера) и
снижением слуха. Начало заболевания острое, течение –
прогрессирующее. Проявления: инъецированность склер,
фотофобия, боль в глазных яблоках, снижение остроты зрения;
головокружение, тошнота и рвота, снижение слуха вплоть до
глухоты; лихорадка, похудание, головные боли, боли в мышцах,
суставах, животе; системные проявления, обусловленные
васкулитом кожи, почек, коронарных артерий, аортальная
недостаточность и др

15. VI. Васкулит с поражением одного органа

Кожный лейкоцитокластический
васкулит
Кожный артериит
Васкулит ЦНС
Кожный артериит
Другие

16. VII. Васкулит,ассоциированный с системными заюолеваниями соединитедьной ткани

Люпус-васкулит
Васкулит при ревматоидном артрите
Васкулит при саркоидозе и др
VIII. Васкулит,ассоциированный с возможным
этиологическим фактором
Гепатит С- ассоциированный васкулит
Гепатит-В- ассоциированный васкулит
Сифилис-ассоциированный аортит
Лекарственно-индуцированный иммуно-комплексный
васкулит
Лекарственно-ассоциированный АНЦА- васкулит
Канцер-ассоциированный васкулит

17. Основные клинические синдромы при васкулитах

В основе клинических проявлений:
1.Разрушение стенки сосуда с разрывом и
кровоизлиянием в окружающие ткани
2. Повреждение эндотелия- образование тромбов и
ишемическое повреждение тканей

18. Основные клинические синдромы при васкулитах

Конституциональные (лихорадка,
похудение, артралгии, миалгии):
-все формы васкулитов
Недеструктивный олигоартрит:
-узелковый полиартериит,
- гранулематоз Вегенера,
- синдром Чарга-Стросса,
- пурпура Шенлейна-Геноха

19. Основные клинические синдромы при васкулитах

Поражение кожи и слизистых:
- сетчатое ливедо, дигитальные
инфаркты, язвы, узелки: узелковый
полиартериит, синдром Чарга-Стросса,
гранулематоз Вегенера
- пальпируемая пурпура:
любая форма васкулита, за
исключением гигантоклеточного
артериита и артериита Такаясу
- узловатая эритема: болезнь Бехчета
- язвы полости рта, половых органов:
болезнь Бехчета

20.

Множественный мононеврит:
-узелковый полиартериит;
- криоглобулинемический васкулит;
- гранулематоз Вегенера;
- синдром Чарга-Стросса;
- облитерирующий тромбангиит
Ишемическое поражение почек:
- узелковый полиартериит;
- артериит Такаясу
Гломерулонефрит:
- микроскопический полиангиит;
- гранулематоз Вегенера;
- криоглобулинемический васкулит;
- синдром Чарга-Стросса;
-пурпура Шенлейна-Геноха

21.

Поражение ЛОР-органов:
- гранулематоз Вегенера;
- микроскопический полиангиит (реже)
- синдром Чарга-Стросса (реже)
Поражение легких:
- гранулематоз Вегенера;
- микроскопический полиартериит;
- синдром Чарга-Стросса;
- артериит Такаясу, болезнь Бехчета (реже)
Бронхиальная астма или аллергическим
ринит:
- синдром Чарга-Стросса

22. Классификационные критерии узелкового полиартериита

Потеря массы тела после начала заболевания на 4 кг и
более, не связанная с особенностями питания;
сетчатое ливедо — пятнистые, сетчатые изменения
рисунка кожи на конечностях и туловище;
боль в яичках или их болезненность при пальпации, не
связанные с инфекцией, травмой и т.д.;
миалгии, слабость или болезненность при пальпации в
мышцах нижних конечностей;
развитие мононейропатии, множественной
мононейропатии или полинейропатии;
развитие АГ с уровнем диастолического давления более
90 мм рт.ст.;

23. Классификационные критерии узелкового полиартериита

повышение мочевины крови >40 мг% или
креатинина крови >15 мг%, не связанное с
дегидратацией или нарушением выделения мочи;
инфицирование вирусом гепатита В (наличие HBsAg
или антител к вирусу гепатита В в сыворотке крови);
артериографические изменения (аневризмы или окклюзии
висцеральных артерий), диагностируемые при
ангиографии, не связанные с атеросклерозом,
фибромышечной дисплазией и другими
невоспалительными заболеваниями;
гистологические изменения, свидетельствующие о
присутствии гранулоцитов в стенке артерий,
определяемые при биопсии
Наличие трёх любых критериев и более позволяет
поставить диагноз с чувствительностью 82,2% и
специфичностью 86,6%

24. Классификационные критерии гранулематоза Вегенера

воспаление носа и полости рта, язвы в полости
рта, гнойные или кровянистые выделения из
носа;
изменения в лёгких при рентгенологическом
исследовании (узелки, инфильтраты или
полости);
микрогематурия (>5 эритроцитов в поле
зрения) или скопления эритроцитов в осадке
мочи;
гранулематозное воспаление в стенке артерии
или в периваскулярном и экс-траваскулярном
пространстве, определяемое при биопсии.
Наличие у больного двух любых критериев и
более позволяет поставить диагноз с
чувствительностью 88% и специфичностью
92%.

25. Классификационные критерии синдрома Чарджа-Стросса

астма (затруднение дыхания или диффузные хрипы при вдохе);
эозинофилия >10%;
аллергия в анамнезе: сезонная аллергия (аллергический ринит) или
другие аллергические реакции (пищевая, контактная), за исключением
лекарственной;
мононейропатия, множественная мононейропатия или полинейропатия
по типу перчаток или чулок;
мигрирующие или транзиторные лёгочные инфильтраты, выявляемые
при рентгенологическом исследовании;
синусит (боли или рентгенологические изменения в области
околоносовых пазух);
скопление эозинофилов во внесосудистом пространстве, определяемое
при биопсии
Наличие у больного четырёх любых критериев и более позволяет поставить диагноз с
чувствительностью 85% и специфичностью 99%

26. Классификационные критерии пурпуры Шенлейна-Геноха

пальпируемая пурпура (слегка возвышающиеся геморрагические
кожные изменения, не связанные с тромбоцитопенией);
возраст моложе 20 лет в начале болезни;
о диффузные боли в животе, усиливающиеся после приёма
пищи, или ишемия кишечника (может возникнуть кишечное
кровотечение);
гистологические изменения в виде гранулоцитарной
инфильтрации стенок артериол и венул, определяемой с
помощью биопсии
Наличие у больного двух любых критериев и более позволяет
поставить диагноз с чувствительностью 87,1% и
специфичностью 87,7%

27. Классификационные критерии гигантоклеточного артериита

развитие симптомов заболевания у лиц старше 50 лет;
возникновение ранее не отмечавшихся головных болей
или изменение их характера и/или локализации;
болезненность при пальпации или уменьшение
пульсации височных артерий, не связанные с
атеросклерозом артерий шеи;
увеличение СОЭ >50 мм/ч;
васкулит с преимущественно мононуклеарной
инфильтрацией или гранулематозным воспалением,
обычно с многоядерными гигантскими клетками,
определяемый при биопсии стенки артерии
Наличие трёх любых критериев и более позволяет
поставить диагноз с чувствительностью 93,5% и
специфичностью 91,2%.

28. Классификационные критерии артериита Такаясу

начало заболевания в возрасте моложе 40 лет;
перемежающаяся хромота нижних конечностей;
снижение пульсации на одной или обеих плечевых артериях;
разница систолического АД более 10 мм рт.ст. при его измерении на
обеих плечевых артериях;
наличие шума при аускультации над обеими подключичными артериями
или брюшной аортой;
изменения при ангиографии: сужение просвета или окклюзия аорты, её
крупных ветвей в проксимальных отделах верхних и нижних
конечностей, не связанное с атеросклерозом, фибромаскулярной
дисплазией и др. (фокальные, сегментарные)
Наличие трёх любых критериев и более позволяет поставить диагноз с чувствительностью 90,5% и специфичностью 97,8%

29. Оценка активности васкулита, фазы и течения заболевания

индекс клинической активности васкулита Birmingham vasculitis activity score (BVAS)
Адаптирован к больным гранулематозом
Вегенера в 2001 году (BVAS/WEG) и
модифицирован в 2003 году (BVAS 2003)

30. Фазы заболевания и характер течения васкулитов     

Фазы заболевания и
характер течения
васкулитов
ремиссия
отсутствие признаков активности (общий счет 0 — 1 балл)
при нормальном уровне СРБ, на фоне стабильной
поддерживающей терапии
ответ на терапию (частичная ремиссия)
уменьшение на фоне лечения общей суммы баллов на
50% от первоначальной
низкая активность (персистирующая активность)
– персистенция общих симптомов воспаления (артралгии,
миалгии и др.), которые купируются незначительным
повышением дозы ГК (не требуют эксалации терапии)
неактивная фаза
— ремиссия, которая не требует поддерживающей терапии

31.

«Большое» обострение
— вовлечение в воспалительный процесс жизненно важных
органов или систем (легких, почек, ЦНС, сердечно-сосудистой
системы) увеличение общей суммы на 6 и более баллов и
требуется назначение адекватной (эскалационной) терапии
циклофофамидом (как при режиме индукции ремиссии) в
сочетании с увеличением дозы ГК до 30 мг/сутки, при
необходимости
проводится
ПТ
метилпреднизолоном,
плазмаферез или введение внутривенного иммуноглобулина
"Малое" обострение
возврат заболевания с увеличением общей суммы с
0 — 1 до 5 баллов (увеличение дозы ГК до 30
мг/сутки)

32.

Персистенция активности гранулематоза Вегенера или
васкулита (BVAS/WEG, BVAS 2003)
- наличие клинического проявления и отсутствие его
ухудшения в течение 28 дней с момента предыдущего осмотра
больного
Рефрактерное течение АНЦА-васкулитов:
-Увеличение или отсутствие положительной динамики BVAS при
остром течении васкулита после 4-х недель стандартной терапии
или
- Плохой ответ (≤ 50%) на стандартную терапию BVAS в
течение 6 недель лечения
или
- Хроническая персистенция активности (1 большой признак
и 3 малых BVAS, BVAS/WG) в течение более 12 недель
терапии

33. Оценка степени повреждения органов или тканей (индекс васкулитного повреждения - vasculitis damage index)

В отличие от активности, которая купируется назначением
иммуносупрессивных препаратов, повреждение органов
или тканей не поддается обратному развитию
При васкулитах под ним понимают наличие у больного
необратимых изменений в органах или тканях, развитие
которых совпадает с началом воспалительных изменений в
сосудистой стенке и обусловлено ими.
Предложенная система оценки представляет собой суммарный
счет по системам или органам, отражающий степень
нарушения их функции, вызванного воспалительным
процессом в сосудах и/или развившимся на фоне лечения.
Индекс является кумулятивным.
Оценка степени повреждения органов или тканей имеет
большое значение для определения прогноза заболевания.

34. Рекомендуемое обследование в стационаре

Рекомендуемое
обследование
стационаре
в
1.Клиническое
Оценка субъективных и объективных симптомов
2.Лабораторное
Клинический анализ крови:
-нормохромная анемия, тромбоцитоз, нейтрофильный
лейкоцитоз, повышение СОЭ.
-эозинофилия (Синдром Чарга-Стросса )

35. Рекомендуемое обследование в стационаре

Биохимический анализ крови:
-увеличение уровня СРБ (коррелирует с
активностью заболевания)
-концентрация креатинина, печеночных
ферментов и др
Общий анализ мочи, функциональные пробы почек:
-диагностика патологии и функции почек
Бактериологическое исследование крови и БАЛ:
исключение инфекции

36.

Серологическое исследование:
маркеры вируса гепатита В и С, ВИЧ (при
подозрении на узелковый полиартериит и
криоглобулинемический васкулит),
серологические тесты на сифилис
Иммунологическое
обследование:
-АНФ, РФ (исключение системного
ревматического заболевания)
-АНЦА (подтверждение диагнозов
гранулематоз Вегенера,
микроскопический полиангиит,
синдром Чарга-Стросса)

37.

-Криоглобулины (подтверждения
диагноза криоглобулинемический
васкулит)
-Антитела к фосфолипидам (
исключение первичного
антифосфолипидного синдрома)
-аБМК ( исключение синдрома
Гудпасчера, для васкулитов не
характерно обнаружение данных
аутоантител)
-Снижение концентрации компонентиов
комплемента (криоглобулинепмический
васкулит)

38. Морфологическое исследование

Обязательный компонент постановки
диагноза (диагностические критерий) при:
- узелковом полиартериите;
- гранулематозе Вегенера;
- микроскопическом полиартериите;
- синдроме Чарга-Стросса;
- гигантоклеточном артериите

39. Инструментальное обследование

Ангиография:
-узелковый полиартериит
- в случае невозможности провести биопсию или при
получении неспецифических результатов; показана
перед биопсией печени или почек для выявления
микроаневризм, которые при проведении биопсии
могут привести к кровотечению
-артериит Такаясу, болезнь Бехчета,
облитерирующий тромбангиит ( имеет важное
значение как для подтверждения диагноза, так и
для оценки динамики и распространения
воспалительного процесса, прогноза болезни)

40. Инструментальное обследование

Ультразвуковая доплерография:
имеет важное значение для подтверждения
диагноза,
оценки
распространения
воспалительного процесса его активности,
прогноза болезни при:
- артериите Такаясу,
- облитерирующем тромбангиите,
- болезни Кавасаки,
- болезни Бехчета;
-диагностике легочной гипертензии
R-графия легких:
диагностика и дифференциальная
диагностика патологии легких при:
- гранулематозе Вегенера,
- микроскопическом полиангиите,
- синдроме Чарга-Стросса

41.

КТ,
КТВР,
МРТ,
ангиография
КТ
и
МРТ
определение локализации
и характера
процесса при:
- гранулематозе Вегенера,
- микроскопическом полиангиите,
- синдроме Чарга – Стросса,
- гигантоклеточном артериите,
- артериите Такаясу,
- болезни Бехчета и др
Функциональные легочные тесты
спирометрия,
бодиплетизмография,
исследование диффузионной способности
легких

выявлени
субклинического
поражения легких: все формы васкулитов

42.

Бронхоскопия
-диагностика субглоточного стеноза,
-диффузных альвеолярных геморрагий,
-проведение трансбронхиальной биопсии
Бронхоальвеолярный лаваж
- диагностика диффузных альвеолярных
геморрагий,
-синдрома Чарга – Стросса,
- оппортунистических инфекций

43. Дифференциальная диагностика

Клинические признаки, наблюдаемые при
системных васкулитах, встречаются при:
- системных заболеваниях соединительной ткани (включая
антифосфолипидный синдром);
- инфекциях (инфекционный эндокардит, сифилис, другие
системные
инфекции);
- опухолях (предсердная миксома, лимфопролиферативные
опухоли и др.);
- тяжелом атеросклеротическом поражении сосудов
Системные васкулиты должны исключаться у всех больных
с лихорадкой, похуданием и признаками полиорганного
поражения (сосудистая пурпура, множественный
мононеврит, мочевой синдром).

44. Дифференциальная диагностика

Крупные артерии:
- фиброзно-мышечная дисплазия
-радиационный фиброз
-нейрофиброматоз
-врожденная коарктация аорты
Артерии среднего калибра
- синдром Элерса-Данлоса IV типа
-синдром холестериновой эмболии
Мелкие артерии
-
грибковые аневризмы с эмболией
синдром антифосфолипидных антител
сепсис
инфекционный эндокардит

45. Цели и этапы терапии васкулитов

Цели терапии
-Достижение и поддержание ремиссии;
-Снижение риска обострений;
-Предотвращение необратимого поражения
жизненно важных органов;
-Снижение риска развития побочных
эффектов лекарственной терапии;
-Увеличение продолжительности жизни;
-Излечение?
Этапы терапии
•Индукция ремиссии 3 6 месяцев
•Поддержание ремиссии 2 – 5 лет
•Эскалационная терапия

46. Индукция ремиссии

Задачи:
- достижение ремиссии;
- снижение риска обострений;
- предотвращение необратимого
поражения жизненно важных органов
Основные группы лекарственных средств
и др методов:
- глюкокортикоиды (ГК);
- цитостатики (циклофосфамид, метотрексат,
азатиоприн);
- ГК+цитостатики;
- плазмаферез и введение внутривенного
иммуноголобулина
- лефлунамид, мофетила микофеналат
- и/или биологические препараты (инфликсимаб,
ритуксимаб и др.)

47. ОСНОВНЫЕ СХЕМЫ ТЕРАПИИ ВАСКУЛИТОВ

Нозологическая форма
Этап терапии
Индукция ремиссии
(3-6 месяцев)
Поддержание ремиссии
(2-5 лет)
ГК, ГК+ЦФ
(поражение почек)
ГК, ГК+АЗА
(поражение почек)
Эссенциальный
криоглобулинемический
васкулит
ГК+ПФ+противовирус
ные
(ЦФ при тяжелом
васкулите) ГК+РТ
ГК+ противовирусные,
РТ?
АНЦА-ассоциированные
васкулиты (МПА, ГрВ,
СЧС)
ГК+ЦФ
или
ГК+МТ
ГК+АЗА
или
ГК+МТ
ГК+ЦФ
ГК+ЦФ или ГК+АЗА
ГК+ПТ ЦФ+ПФ
ГК+ЦФ
Пурпура Шенлейна-Геноха
Локальное и раннее системное
поражение без нарушения функции
жизненно важных органов
(креатинин <150 (мкмоль/л)
Генерализованное
с нарушением функции жизненно
важных органов (креатинин <500
(мкмоль/л)
Тяжелое поражение с нарушением
функции жизненно важных органов
(креатинин >500 (мкмоль/л)

48. ОСНОВНЫЕ СХЕМЫ ТЕРАПИИ ВАСКУЛИТОВ

Нозологическая форма
Этап терапии
Индукция ремиссии
(3-6 месяцев)
Поддержание ремиссии
(2-5 лет)
ГК+РТ или ГК+ММФ
или ГК+ЛФ или
ГК+Инфл
ГК или их отмена, ГК+РТ?
ГК+ЦФ,
ГК+ЦФ+ПФ+противовир
усные (при инфекции
вирусом гепатита В)
ГК+ЦФ или ГК+АЗА
ВВИГ+аспирин, ГК
Аспирин, ГК
ГК, ГК+МТ или ГК+АЗА
(рефрактерное течение)
ГК, ГК+МТ, ГК+АЗА,
аспирин, статины
Артериит Такаясу
ГК,
ПТ ГК+ЦФ, ГК+МТ,
ГК+АЗА (рефрактерное
течение)
ГК, ГК+АЗА, ГК+МТ,
аспирин, статины
Облитерирующий тромбангиит
ПТ
ГК+ЦФ+простациклин
ГК+простациклин,
аспирин, статины
Рефрактерное течение*
Узелковый полиартериит
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный (височный)
артериит

49. Глюкокортикоиды

1.
Глюкокортикоиды
Монотерапия (для индукции ремиссии при)
-гигантоклеточном артериите;
-артериите Такаясу;
-отдельных системных
некротизирующих васкулитах при
отсутствии признаков
прогрессирования (синдром Чарга —
Стросса без АНЦА);
-для лечения тяжелых форм
геморрагического васкулита с
поражением ЖКТ и почек
Монотерапия ГК не используется
(в связи с высокой частотой (96%)
прогресcирования заболевания )
для лечения:
- гранулематоза Вегенера,
- микроскопического полиангиита
- узелкового полиартериита

50. Глюкокортикоиды

Доза преднизолона: 1 мг/кг/сутки
(не более 60 мг, а затем (через 7—10 дней)
3 4 недели.
После достижения эффекта дозу препарата
постепенно уменьшают по 5 мг в 2 нед до
поддерживающей (0,15 0,2 мг/кг/сутки),
которая назначается от одного года до
трех пяти лет.
Глюкокортикоиды
2. Пульс-терапия ГК
(метилпреднизолон) применяют:
- для индукции ремиссии при артериите
Такаясу;
- гигантоклеточном артериите с
поражением глаз;
-облитерирующем тромбангиите
- и/или у больных, рефрактерных к
стандартной терапии и для подавления
обострений заболевания (эскалационная
терапия)

51. Циклофосфамид

Для индукции ремиссии
при генерализованном поражении, с
вовлечением жизненноважных органов
и нарушением их функции:
Циклофосфамид
-системных некротизирующих
васкулитах: (гранулематоз
Вегенера, микроскопический
полиартериит);
- узелковый полиартериит (при
отсутствии маркеров репликации
вируса гепатита В);
-тяжелых формах геморрагического
васкулита
- синдроме Чарга – Стросса
(АНЦА+),
-при быстропрогрессирующем
поражении сосудов и почек,
даже несмотря на хороший
начальный клинический ответ на ГК

52. Циклофосфамид

Назначается в дозе 2 мг/кг/сутки per os
(максимально 200 мг/сутки) или в виде
пульс-терапии (15 мг/кг) с интервалами
между 3 первыми курсами 2 недели, затем
– через 3 недели
Через 3 месяца ремиссия достигается у 80%
больных, а через 6 месяцев – у 90%
При
достижении
ремиссии
уменьшают до 1,5 мг/кг/сутки.
дозировку
Длительность терапии – до 6 месяцев.

53. Метотрексат

Для индукции ремиссии при АНЦАассоциированных
васкулитах
без
быстропрогрессирующего
нефрита
(креатинин менее 150 ммоль/л) и
тяжелого поражения легких (локальная
патология верхних дыхательных путей) 15 мг/нед. в сочетании с ГК
Препарат
назначается
при
рефрактерном
течении
артериита
Такаясу и гигантоклеточного артериита
(17,5 мг/нед) в сочетании с небольшими
дозами ГК

54.

Азатиоприн
Для достижения ремиссии (доза 2 3
мг/кг/сутки)
при
рефрактерном
течении гигантоклеточного артериита
и
артериита
Такаясу
при
непереносимости метотрексата или
циклофосфамида
Внутривенный
иммуноглобулин
Препарат выбора для лечения болезни
Кавасаки (позволяет предотвратить
развитие осложнений заболевания, в
первую
очередь
поражения
коронарных артерий)
При
рефрактерном
течении
заболевания или когда не показаны
цитостатические
препараты:
при
инфекционных
осложнениях,
беременности,
до
и
после
хирургического вмешательства

55.

Плазмаферез
•В составе комбинированной терапии при
остром,
прогрессирующем
течении
заболевания,
проявляющемся
быстропрогрессирующим нефритом (уровень
креатинина более 500 мкмоль/л) и тяжелым
васкулитом,
включая
диффузные
альвеолярные геморрагии
•Для
лечения
эссенциального
криоглобулинемического
васкулита
и
узелкового полиартериита, ассоциированного
с вирусом гепатита В ( в сочетании с ГК )
Противовирусные
препараты
ламивудин в дозе 100 мг/сутки
(длительностью до 6 месяцев при
наличии маркеров репликации вируса
гепатита В или С) в сочетании с ГК и
плазмаферезом
При инфекции вирусом гепатита С
при криоглобулиемическом васкулите
комбинированную терапию дополняют
рибавирином.

56. Тяжелое течение васкулитов

Некротизирующие васкулиты с
нарушением
функции жизненно важных органов (креатинин
>500 мкмоль/л, диффузные альвеолярные
геморрагии) требует проведения эскалационной
терапии
7 10 процедур плазмафереза в течение 14 дней (удаление плазмы в
объеме 60 мл/кг с замещением ее равным объемом 4,5 5%-ного
человеческого альбумина)
в сочетании
с
пульс-терапией
метилпреднизолоном
циклофосфамидом (10 мг/кг/сутки)
(15
мг/кг/сутки)
и

57. Поддержание ремиссии

58.

Основные задачи этого этапа
– достижение стойкой ремиссии,
- снижение риска развития побочных эффектов лекарственной
терапии;
-увеличение продолжительности жизни
- излечение
Длительность терапии после достижения ремиссии составляет
не менее 24 месяцев
У больных гранулематозом Вегенера или при постоянно высоком
уровне АНЦА ее продолжительность увеличивается до 5-ти лет
Для поддержания ремиссии обычно используют:
-азатиоприн +ГК;
- метотрексат + ГК

59.

Для
поддержания
ремиссии
некротизирующих васкулитах:
Азатиоприн
при
- гранулематозе Вегенера;
-микроскопическом полиангиите
- при других формах васкулитов
(после достижения ремиссии на фоне
циклофосфамида)
Оптимальная доза 2 1,5 мг/кг/сутки.
Метотрексат
Для поддержания ремиссии при:
-
АНЦА-ассоциированных васкулитах без
быстропрогрессирующего
нефрита
(креатинин менее 150 ммоль/л) и тяжелого
поражения легких (локальная патология
ВДП);
- при артериите Такаясу;
- гигантоклеточном артериите

60. Мофетила микофеналат, лефлунамид+ГК (10 мг/сут)

- у больных с гранулематозом
Вегенера при непереносимости или
неэффективности азатиоприна или
метотрексата
Циклоспорин А
Для подавления прогрессирования
увеита при болезни Бехчета (5
мг/кг/день с последующим
снижением до 2 мг/кг/день )
Для поддержания ремиссии при
гранулематозе
Вегенера
при
неэффективности
других
видов
терапии
Нефротоксичен !!!

61.

Сульфаметоксазол/
триметоприм
Колхицин
Аспирин
Пентоксифиллин
Для
лечения
гранулематоза
Вегенера (в дозе 160/800 мг 2 раза в
день) при ограниченных формах
(поражение ЛОР-органов) в период
индукции
ремиссии
для
профилактики
инфекционных
осложнений,
вызываемых
Pneumocystis jiroveci
При болезни Бехчета назначение
колхицина (0,5 1,5 мг/сутки)
уменьшает
частоту
и
тяжесть
обострений заболевания и его
прогрессирование
При
артериите
Такаясу
и
гигантоклеточном артериите в дозе
(80-100 мг/сутки) для блокирования
агрегации
тромбоцитов
и
высвобождения из них веществ,
стимулирующих
пролиферацию
интимы, совместно с назначением
статинов
Для
лечения
системных
васкулитов
при
вазоспастическом
и
ишемическом
синдромах,
поражениях кожи и почек

62. Рефрактерное течение васкулита

63.

При рефрактерном течении васкулита наряду с назначением
мофетила микофеналата, лефлунамида применяют
биологические препараты:
- антитимоцитарный глобулин;
- антитела к CDw52;
- инфликсимаб;
- ритуксимаб (375 мг/м2 – 4 раза еженедельно в
сочетании с преднизолоном (1 мг/кг/сутки) – при АНЦАассоциированном васкулите и эссенциальном
криоглобулинемическом васкулите, ранее не
отвечавших на другую терапию
Обсуждается эффективность применения при синдроме Чарга
– Стросса омализумаба, блокирующего связывание IgE с его
рецепторами на мембране клеток.
Этанерцепт не эффективен для поддержания ремиссии при
гранулематозе Вегенера (увеличиение частоты возникновения
солидных опухолей )

64. Хирургическое лечение

При наличии критических, клинически значимых (регионарная
ишемия) стенозов или окклюзий магистральных артерий при:
- атериите Такаясу;
- облитерирующем тромбангиите;
При развитии необратимых (периферическая гангрена)
изменений тканей;
При критическом субглоточном стенозе при гранулематозе
Вегенера
Хронических гнойных синуситах с разрушением кости, носовой
перегородки
Выраженном фиброзе или полостях легких;
Гигантских аневризмах крупных артерий
English     Русский Правила