Рак стравоходу, шлунка, товстого кишечника, печінки і підшлункової залозии. Сучасні підходи до формування груп ризику

1.

ТЕМА: Рак стравоходу , шлунка, товстого
кишечника, печінки і підшлункової залозии
Сучасні підходи до формування груп підвищеного
ризику, епідеміологія, клінічна симптоматика, методи
діагностики та сучасні принципи лікування.

2.

ЛІТЕРАТУРА:
1.Щепотін І.Б. ОНКОЛОГІЯ , Київ, 2006р.
2.Онкологія , підручник за редакцією
Б.Т.Білинського і інших. /1992 , 1998. 2004.
3.Справочник по онкологии, “Здоров”я” , Київ, 2000,
с. 367-408
4.Щепотин И.Б.,С.Р.Т. Эванс. Рак желудка:
практическое руководство, Киев,”Книга плюс”, 2000,
267 стр.

3.

4.

5.

Захворюваність на рак стравоходу і шлунка
Стравохід
4
Шлунок
28
Україна
Івано-Франківська
область
Максимальні
показники
захворюваності
В Україні
Київська
Чернігівськ
а
Сумська
Максимальні
показники у світі
Гренландія
Франція
Швейцарія
Монголія
Мінімальні
показники у світі
Молдова
2,8
22
8
7
7
35
37
36
10
2
Японія
Чілі
Фінляндія
Росія
50
США
5

6.

Фактори ризику виникнення :
Рак стравохода
Вживання
гарячої їжі
Рак шлунка
надмірно Хронічні
порушення
режиму харчування
Вживання дрібнокостистої
риби і «строганини»
замороженого м`яса
Вживання їжі з великим
вмістом нітратів
Проживання на територіях
з високою зольністю
грунтів
(Бурято-Монгольська
гряда)
Східний тип харчування
Недостатній вміст в їжі
вітамінів А,С, фолієвої
кислоти і Fe
Рак шлунка у батьків
А(11) гр. крові

7.

Передракові захворювання
Стравохід
Лейкоплакія
Хронічні езофагіти
Шлунок
Хронічний атрофічний
анацидний гастрит з кошечною
метаплазією – гострит
перебудови
Поліпи і поліпоз шлунка
Ахалазія
Хронічна кальозна виразка
щлунка
Синдром ПламмераВінсона
Поліпи
Резекований шлунок
Хронічний ригідний антральний
гастрит

8.

Класифікація раку стравоходу за стадіями:
1 стадія - пухлина інфільтрує слизову без
регіонарних і віддалених метастазів
2 стадія - інфільтрація м”язевого шару при
наявності регіонарного метастазу (N)
3 стадія - інфільтрація стінки з або без
проростання в сусідні анатомічні
структури без віддалених метастазів
4 стадія – наявність віддалених метастазів при
любому місцевому поширенні пухлини

9.

Клініка раку стравохода
РАННІ ОЗНАКИ:
ФУНКЦІОНАЛЬНА ДИСФАГІЯ – відчуття проходження їжі
ПІЗНІ ОЗНАКИ:
ОРГАНІЧНА ДИСФАГІЯ –
1. затруднення для проходження твердої страви (фаза
компенсованого стенозу)
2. затруднення для проходження рідкої страви
(фаза субкомпенсованого стенозу)
3. неможливість для проходження води – фаза
декомпенсованого стенозу
Ускладнені форми пізніх стадій РС:
Кровотеча
Езофаго-трахеальні або езофаго-бронхіальні нориці
Парез зворотнього нерва
Медіастініт

10.

РАДИКАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ РАКУ СТРАВОХОДА
можливе тільки в 1 і 11 стадіях хвороби
Шийний відділ ( 18 см від
різців) – 10%
Променева терапія по
радикальній програмі
Грудний відділ – 18-32 см від
різців – 60% від усіх локалізацій
РС
Доопераційна гама-терапія
крупними фракціями (20-25 Гр) з
наступною операцією
екстерпацією – типу операції
Торека)
Нижньо-грудний і абдомінальний
відділи стравоходу
Крупнофракційне опромінення –
операція Льюїса (резекція
стравоходу (середньої його
третини та проксимального
відділу стравоходу , з подальшим
формуванням
внутрішньоплеврально –

11.

12.

13.

Класифікація РШ за стадіями:
1 стадія – інфільтрація пухлини слизового і
підслизового шарів –Т1 і наявності до 6 л/в (N1),
а також інфільтрація м”язевог шару (Т2) при Nо;
11 стадія – Т1N2 (7-15 л/вузлів), Т2N1,
Т3 (інфільтрує серозу) Nо;
111 стадія – Т2N2, Т3N1-2, Т4N0;
1У стадія - Т4, а також любе Т з N3(більше як 15
вузлів)
або наявність М1.

14.

Клінічно розрізняють ранній та
маніфестний рак шлунка.
Ранній рак шлунка ділять на:
а/ неінвазивний – рак in situ
б/ інвазивний – мінімальний і
малий (до 1см)

15.

Клінічна симптоматика маніфестного раку
знаходиться в залежності від функцій шлунка,
таких як:
секреторна,
резервуарна,
моторно-евакуаторна,
бар”єрна (захисна),
кровотворна,
всмоктувальна,
екскреторна

16.

Зниження секреторної і зв”заної з нею бактерицидної
функції сприяє бродильним і гнильним процесам у
шлунку, втраті апетиту, дискомфорту, відрижці з
неприємним запахом, колітом.
Розвиток пухлини в тілі шлунка, особливо його
інфільтративних форм , супроводжується зменшенням
його розмірів і відповідно відчуттям швидкого
наповнення після невеликої кількості прийнятої їжі.
Рак у кардії супроводжується дисфагією.
При локалізації пухлини в пілоричній зоні клінічна
картина буде визначатись ступенем стенозу виходу із
шлунка.

17.

Діагностика маніфестного раку шлунка передбачає:
вияснити , які функції шлунка у хворого зазнали змін ,
провести обов”язковий клінічний мінімум обстежень,
що дасть можливість відповісти на такі питання:
а/ чи визначається збільшення лімфовузла в лівій
надключичній ділянці (метастаз Вірхова),
б/ чи є ознаки асциту,
в/ чи промацується пухлина в епігастрії,
г/ чи немає пухлинного вузла вище і справа від пупка
(метастаз м/с Джозеф),
д/ чи немає пухлинного конгломерата в Дугласі при
ректальному дослідженні,
є/ чи немає пухлини в яєчнику (метастаз Крукенберга);

18.

. ЛІКУВАННЯ
ХВОРИХ НА РАК ШЛУНКА
1-11 СТАДІЇ а/ екзофітні форми антрального відділу і
кардії – відповідно
дистальна і проксимальна
субтотальна резекція шлунка
б/ інфільтративна форма – операція гастректомія
111 стадія :- гастректомія
1/ раку кардії – доопераційний курс гама- терапії
крупними фракціями до СВД 20-25 грей з наступною
гастректомією.
2/ раку антрального відділу і тіла шлунка – ПХТ при
низькодиференційованій аденокарциномі з наступною,
через 3 тижні операцією гастректомією.

19.

20.

21.

22.

23.

КОЛОРЕКТАЛЬНИЙ РАК
фактори ризику, епідеміологія, клініка,
діагностика і лікування

24.

25.

КОЛОРЕКТАЛЬНИЙ РАК В США ЗАЙМАЕ 3 МІСЦЕ ПІСЛЯ
РЛ і РП У чоловіків; РЛ и РГЖ У ЖІНОК.
В АБСОЛЮТНИХ ЦИФРАХ ЦЕ 150000 ХВОРИХ ЩОРІЧНО.
В ЕвропейсЬких краЇнах щорічно виявляють біля
130000 хворих.
В УКРАЇНІ ЗАХВОРЮВАНІСТЬ СКЛАДАЄ 32%ооо - а
це біля 15000 хворих

26.

ДЛЯ РОЗУМІННЯ РОЗВИТКУ СИМПТОМІВ КРР
НЕОБХІДНІ ЗНАННЯ ФУНКЦІЇ ТОВСТОГО
КИШЕЧНИКА.
В товстій кишці відбувається травлення
розчинної клітковини. В правій половині
здійснюється мікробний синтез і всмоктування
вітамінів группи В, а також всмоктування
фолієвої кислоти, завершення всмоктування міді
и заліза.

27.

Епідеміологічні
дослідження показали, що найвищі
показники захворюваності спостерігаються в країнах
з високим рівнем споживання
м’яса і жирів (США,
Н.Зеландія, Канада, країни Західної
Європи). При
дослідженні людей , що проживають на цих територіях
виявлено високі концентрації стеролів і жовчних
кислот, а в кишечній флорі у них переважають
анаероби. Продукти їх життєдіяльності (бетаглюкоронідаза і азоредуктаза) здійснюють розщеплення
утворених захисних комплексів глюкуронової кислоти з
канцерогенами та іншими токсинами. Вивільнені при
цьому канцерогени мають можливість безпосереднього
впливу на слизову кишки.

28.

10% випадків КРР мають спадкове походження.
В першу чергу це стосується синдрому Гарднера. В
1980 році він був виділений Нейлором, а тільки в 1999
році ідентифікований . Визначення Гарднеровського
гена в США являється скринінговим маркером для
відбору групи ризику для КРР.
Такі синдроми як множинний сімейний поліпоз мають
менше відношення до виникнення КРР.
Вважають, що не менше 50% КРР виникае на грунті
поліпів (одиночні або множинні) Висока вірогідність
виникнення КРР на грунті ворсинчатих
поліпів(облігатний передрак).

29.

Фактори ризику виникнення КРР
1. Західний тип харчування
2. Поліпи і поліпоз кишечника
3. Вік старше 55 років
4. Зниження стану імунної системи

30.

Клініка КРР залежить від:
1. фону на якому виникає рак
2 локалізації пухлини
3. Форми росту пухлини (екзофітний, ендофітний)
В ПРАВІЙ ПОЛОВИНІ ТОВСТОЇ КИШКИ ПРЕВАЖАЮТЬ ЕКЗОФІТНІ
ФОРМИ РОСТУ РАКУ а В ЛІВІЙ ПОЛОВИНІ – ЕНДОФИТНІ
В ЗВ’ЯЗКУ З ЦИМ РОЗРІЗНЯЮТЬ 7 КЛІНІЧНИХ ФОРМ РАКУ ТОВСТОЇ
КИШКИ:
1. АНЕМІЧНА - (при локалІзації пухлини в правій половині)
2. Диспептична - (біль в животі, нудота, відчуття важкості в епігастрії)
3. Больва - може нагадувати клініку хронічного або гострого
апендициту або “апендикулярного інфільтрату”)
4. Псевдозапальна
1. Обтураційна - (характерна для лівої полвини – як наслідок
звуження просвіту кишки ендофітною пухолиною)
2. Ентероколітична- (разрішення багатоденної затримки проходження
калу проносом)
3. Пухлинна (загальні симптоми відсутні) – тільки промацується
пухлина

31.

32.

33.

34.

35.

36.

Діагностичний алгоритм:
1. Загальний та біохімічний аналізи крові
2. Рентгенографія ОГК
3. УЗД печінки та нирок
4. РРС
5. Іригоскопія методом потрійного
контрастування
6. ФКС з біопсією
7. ЕКГ, консультація терапевта
8. Оглядова рентгеноскопія і Rx-графія живота
при ознаках кишкової непрохідності або
підозрі на перфорацію

37.

Види радикальних операцій при КРР
1. Правобічна геміколектомія при локалізації раку від
сліпої кишки до середньої третини п/ободової
кишки
2. Лівобічна геміколектомія при локалізації пухлини в
лівій половині ободової та при Т3 сигмовидної
кишки
3. Резекція поперечноободової кишки і сигмовидної
кишки при Т1 – Т2 пухлинних процесах.
Міжкишечні анастомози після виконання цих операцій
в 95% повинні бути дублікатурно-інвагінаційні по
Бондарю. Виключення складають випадки, коли
просвіт привідної кишки вдвічі перевищує
відвідний

38.

39.

40.

41.

42.

43.

СТАНДАРТИ ЛІКУВАННЯ РАКУ ПРЯМОЇ КИШКИ.
Лікування при Т1-3N0M0 – комбіноване
(доопераційна променева терапія крупними
фракціями до 25 грей з наступною операцією
Види операцій при раку прямої кишки
1. Передня резекція прямої кишки при локалізації
пухлини (Т1-Т3) на відстані вище 10 см від
сфінктера
2. Черевноанальна резекція (Т1-Т3) із зведенням
до анального отвору проксимального відділу
сигми
3. Черевнопромежинна екстерпація прямої
кишки- Кенью-Майлса – при локалізації Т3-4
пухлин ближче як 4 см до сфінктера

44.

Лікування РПК Т3-Т4N1-3 пухлинах в
післяопераційному періоді продовжується (через 1821 день) введенням хіміопрепаратів . Класична схема
це 5-фторурацил + лейковорин з повторенням
введень кожні два тижні (6-8 циклів).
При
Т4
пухлинах
завдяки
проведенню
в
доопераційному періоді хіміопроменевого лікування
(ендолімфатична хіміотерапія + 36 грей дистанційної
гаматерапії ) дозволяє в 50% випадків перевести
первиннонеоперабельну пухлину в операбельну
В післяопераційному періоді проводять частіше
післяопераційний курс гама-терапії з наступною
адювантною хіміотерапією.

45.

Лікування ускладненого КРР непрохідністю
1. Обструктивні геміколектомії або операція
Гартмана при раку прямої кишки.
2. Первинновідновні операції
а) черевноанальна резекція прямої кишки із
зведенням на промежину сигмовидної кишки
3. Колостоми: а) сигмостома у випадках вростання
пухлини в кістки тазу
б) трансверзостома при операбельних пухлинах
сигми і прямої кишки (в ургентних випадках за
відсутності кваліфікованого хірурга – операція
відчаю)

46.

ПУХЛИНИ ОРГАНІВ
БІЛІОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЇ ЗОНИ
Рак органів біліопанкреатодуоденальної зони (БПДЗ) в структурі
онкозахворюваності складає біля 3%. В структурі смертності людей
від злоякісних пухлин рак оранів БПДЗ займає четверте місце після
раку легенів, ободової кишки і раку молочної залози. Високий рівень
смертності від раку цих локалізацій залежить від декількох
важливих чиників. Перше це те що більшість хворих виявляється в
пізніх стадіях, а по-друге це поширення цієї недуги серед осіб
похилого віку, у яких виконання таких операцій як
панкреатодуоденальна резекція або гемігепатікектомія чи
трансплантація печінки є неможливими

47.

Фактори ризику виникнення раку печінки:
-афлатоксини (Уганда, Ефіопія,
Африка),
Центральна
-опісторхоз (Тюмень),
- шистозоматоз (Африка),
-вірусний гепатит типу В;
рак підшлункової залози - такіж фактори як і для раку
товстої кишки – тобто Західний тип харчування,
дефицит вітамінів А,Е,С, шкідливі звички, нітрати та
нітрозосполуки.

48.

Класифікація пухлин органів БПДЗ.
Печінка: доброякісні – аденоми, гемангіоми, лімфангіоми;
злоякісні - гепатоцелюлярний рак – з гепатоцитів – ріст
переважно мультіцентричний;
- холангіоцелюлярний – з епітелію проток –
росте переважно у вигляді одного вузла
Підшлункова залоза: доброякісні: - епітеліальні – аденома;
- неепітеліальні – фіброма,
ліпома.
злоякісні:
- рак з протоків та екзокринної
тканини аденокарцинома
–

49.

Клініка РП
Початок хвороби протікає без чітко окресленої
симптоматики і в цьому періоді РП може бути
діагнозований тільки у випадку проведення у кожного
хто звернувся в лікувально-профілактичний заклад
УЗД. Пізніше з`являється симптоми зумовлені
порушенням функції печінки пухлинної та
функціональної інтоксикації. Втрата апетиту, схуднення,
підвищення температури тіла, промацування пухлини в
підребір`ї, біль і асцит, а іноді жовтуха виникають в
термінальному періоді розвитку хвороби.

50.

Серед методів лабораторної діагностики РП важливим є
визначення антитіл до ембріонального білка. Метод
заснований на тому, що в 1962 році Г.І.Абелев в
експерименті та в 1964 році Ю.С.Татарінов у хворих із
гепатоцелюлярним
раком
печінки
виявили
ембріоспецифічний білок. На присутність цього білка в
організмі людини утворюються антитіла. Суть реакції
полягає
у визначенні концентрації антитіл до
ембріонального білка – альфафетопротеїну (АФП). При
гострому гепатиті рівень АФП може досягати 200400нг/мл. При гепатоцелюлярному раці показники АФП
досягають більше 1000нг/мл. Специфічність цього тесту
при гепатоцелюлярному раці печінки становить 70-80%.

51.

Лікування хворих на рак печінки.
Радикальне лікування РП може бути забезпечене
тільки проведенням таких операцій як гемігепатектомія
та гепатектомія з її трансплантацією при
неметастатичних формах РП. Такі операції є можливими
не більше як у 5% хворих на РП. Ефективність
застосування таких операцій при РП обмежується від 4
до 36% %- річних строків виживання.
Селективна хіміоемболізація судин печінки,
зокрема введенням ліподоксу сприяє продовженню
життя частини хворих. З паліативною метою
використовують кріодеструкцію, іноді доцільна
алькоголізація пухлини.

52.

КЛІНІКА РАКУ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ,
ПОЗАПЕЧІНКОВИХ ЖОВЧНИХ ХОДІВ, ФАТЕРОВОГО
СОСОЧКА, ЖОВЧЕВОГО МІХУРА.
Прийнято розрізняти дві групи ознак: - загальні,
обумовлені різким порушенням прцесів травлення та
місцевими, - обумовлені анатомічними
особливостями будови органів БПДЗ.
Загальні
симптоми характеризуються наростанням ознак
характерних для синдрому Савицького (так звані
“малі ознаки”). З погляду на те, що жовтяниця
виникає частіше як результат печінкової або
підпечінкової патології то стає питання проведення
диференціальної діагностики. Ці види жовтяниць
можуть спричинити: хвороба Боткіна, рак головки
підшлункової залози, рак і камінь холедоха, рак
Фатерового сосочка. Деякі відмінності в клінічній
картині можуть бути представлені у вигляді наступної
схеми.

53.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ЖОВТУХ
Ознака
показник
ПЕЧІНКОВ
А
МЕХАНІЧНА
РГПЗ
ЖКХ
РФС і Х
РЖМ
Вік
переважно
до 40 років
50 – 65
30 – 60
50 – 60
60
Стать
не залежить
80% чол.
2/3
жінки
частіше
жінки
частіше жінки
Початок
Продром
(недомаганн
я,
іноді
підвищення
температури
іноді
клініка
хронічного
панкреатит
у, холангіту
коліка
іноді коліка
іноді коліка (при
наявності
конкремен.)
Біль
поступове
наростання
внаслідок
збільшення
печінки
поступове
наростанн
я
коліка
переміжний
в пізній стадії
Жовтяни
ця
наростаюча
до рубіновожовтого
забарвлення
наростаюч
а
при
закупор
ці
холедох
а
інтермітую
ча
тільки
при
проростанні воріт
печінки

54.

ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ВИЯВЛЕННІ ХВОРОГО З ЖОВТЯНИЦЕЮ
ОЗНАКИ ТА СИМПТОМИ ЖОВТУХИ
МЕТОД
ДІАГНОСТИКИ
ПАРЕНХІМАТОЗНОЇ
МЕХАНІЧНОЇ
тривалість
до 1 місяця
більше 1 міс. або інтермітуюча
інтенсивність
червонувата, виражена
помірно
зеленого з відтінком насичених
кольорів
збільшення
жовчного міхура
відсутнє
збільшений у 50%
наявність загальних
симптомів
часто як продром
як результат обтурації жовчних
шляхів
аналіз сечі
уробіліногенурія,
білірубінурія
уробіліногенурія перемінна, при
повній обтурації- відсутня
кал
не характерний
ахолічний
білірубінемія
підвищений прямий і
непрямий
наростаюча (прямий)
УЗД
без вогнищевих змін
конкремент в холедоху,;
збільшення головки панкреас,
збільшення жовчного міхура і
холедоха при РГПЗ
ФГДС
без особливостей
наявність пухлини в ділянці
Фатерового сосочка, інфільтрація
стінки дуоденум при РГПЗ,
відсутність евакуації жовчі при
раку холедоха і РГПЗ.
КТ
без вогнищевих змін
видно пухлину ГПЗ або
збільшений ЖМ
Гіпотонічна
дуоденографія
без особливостей
випрямлення “підкови” дуоденум,
звуження і дефект наповнення
низхідного відділу при РГПЗ