Кровотечения во второй половине беременности
МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ В МИРЕ
МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ В МИРЕ
МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ В РФ
Особенности акушерских кровотечений
Дородовое кровотечение
Причины кровотечений
Причины кровотечений
Предлежание плаценты
Классификация предлежания плаценты
Низкая плацентация
Полное предлежание плаценты
Неполное (частичное) предлежание плаценты (Placenta praevia partialis)
Неполное (частичное) предлежание плаценты (Placenta praevia partialis)
Плацента
Строение плаценты
Характер плацентации
Этиология предлежания плаценты
Генитальные факторы
БЕРЕМЕННОСТЬ В ВОСПАЛЕННОМ ЭНДОМЕТРИИ (хронический эндометрит)
АУТОИММУННЫЙ ЭНДОМЕТРИТ
Экстрагенитальные факторы
Теории механизма предлежания плаценты
Механизм «миграции» плаценты
Клиника предлежания плаценты
Клиника предлежания плаценты
Характеристика кровотечения при предлежании плаценты
Последствия для женщины при предлежании плаценты
Последствия для плода и новорожденного
Диагностика предлежания плаценты
Диагностика предлежания плаценты
Диагностика предлежания плаценты в родах
Тактика при предлежании плаценты
Пролонгирование беременности при предлежании плаценты
Пролонгирование беременности при предлежании плаценты
Показания к кесареву сечению при предлежании плаценты
Особенности кесарева сечения при предлежании плаценты
Роды через естественные родовые пути
При предлежании плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)
Классификация ПОНРП
Этиология ПОНРП
Пусковой механизм ПОНРП
Патогенез ПОНРП
Маточно-плацентарная апоплексия
Клиника ПОНРП с внутренним кровотечением
Клиника ПОНРП с наружным кровотечением
Последствия ПОНРП для матери
Последствия ПОНРП для плода
Диагностика ПОНРП
Акушерская тактика при ПОНРП
Особенности кесарева сечения при ПОНРП
Акушерская тактика при ПОНРП
Акушерская тактика при ПОНРП
Предлежание сосудов
Предлежание сосудов
Предлежание сосудов
Порядок обследования беременных с кровотечением
12.88M
Категория: МедицинаМедицина

Кровотечения во второй половине беременности

1. Кровотечения во второй половине беременности

Лекция
к.м.н. Безменко А.А.

2. МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ В МИРЕ

Лекция № 5
2

3. МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ В МИРЕ

Лекция № 5
3

4. МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ В РФ

Лекция № 5
4

5. Особенности акушерских кровотечений

Массивность и внезапность их появления
Как правило при акушерских кровотечениях страдает плод, что
диктует необходимость срочного родоразрешения и не
позволяет добиться стойкой стабилизации гемодинамики и
проведения инфузионно-трансфузионной терапии в полном
объеме
Кровотечения нередко сочетаются в резко выраженным
болевым симптомом
Особенности патофизиологических изменений в организме
беременных женщин приводят к быстрому истощению
компенсаторно-защитных механизмов, особенно у беременных
с осложненным течением беременности и родов
Для акушерских кровотечений характерен дефицит ОЦК,
нарушения сердечной деятельности
Нередко возникает опасность развития синдрома ДВС
Лекция № 5
5

6.

25
0%
15
20%
60
40%
Дородовые
60%
В родах
Лекция № 5
80%
100%
Послеродовые
6

7. Дородовое кровотечение

• Кровотечения из половых
путей, возникающие после
24-й недели беременности
до начала родов
• Распространенность –
4-5 % беременных
у
Лекция № 5
7

8. Причины кровотечений

• Вульва
– Варикозное расширение
вен
– Травмы и повреждения
• Влагалище
– Травмы и повреждения
• Шейка матки





Лекция № 5
Воспаления (цервициты)
Эктопии
Полипы
Рак
Травмы и повреждения
8

9. Причины кровотечений

• Матка
– Предлежание плаценты
– Преждевременная
отслойка нормально
расположенной
плаценты
– Предлежание сосудов
пуповины
– Преждевременные роды
Лекция № 5
9

10. Предлежание плаценты

Placenta praevia – «плацента на пути рождающегося плода»
Расположение плаценты в области
нижнего сегмента матки, когда она
частично или полностью перекрывает
собой область внутреннего зева,
находится ниже предлежащей части
плода.
1 случай на 200 беременностей (0,170,4%).
В действительности выше – УЗИ –
высокий процент самопроизвольных
выкидышей в результате низкой
плацентации (предлежания
плаценты).
Материнская летальность – до 1%.
Перинатальная летальность – 17% - 26%.
Лекция № 5
10

11. Классификация предлежания плаценты

1. Полное (А)
2. Неполное (В)


А
А
С
В
боковое
краевое
3. Низкая плацентация
(С)
4. Шеечная и шеечноперешеечная
плацента
Лекция № 5
11

12. Низкая плацентация

• Диагноз ставится после 28
нед. беременности (Около
50% плацент в конце II триместра
локализуются в нижнем сегменте,
рост плаценты опережает рост
матки, миграция плаценты 3-9 см).
• Расположение нижнего
края плаценты на
расстоянии менее 5 см от
внутреннего зева
Лекция № 5
12

13. Полное предлежание плаценты

Placenta praevia centralis
• Плацента полностью
перекрывает
внутренний зев канала
шейки матки
• Плодные оболочки при
влагалищном
исследовании в
пределах внутреннего
зева не определяются
Лекция № 5
13

14. Неполное (частичное) предлежание плаценты (Placenta praevia partialis)

Placenta praevia lateralis
• Боковое –
предлежание части
плаценты в пределах
внутреннего зева,
– при влагалищном
исследовании
определяются рядом с
дольками плаценты
шероховатые плодные
оболочки.
Лекция № 5
14

15. Неполное (частичное) предлежание плаценты (Placenta praevia partialis)

Placenta praevia marginalis
• Краевое – нижний
край плаценты
доходит до
внутреннего зева,
– при влагалищном
исследовании
определяются только
плодные оболочки
Лекция № 5
15

16. Плацента

• Период плацентации
начинается с 3 нед.
развития эмбриона
• Плацента формируется
к 14-16 нед.
• Масса плаценты
продолжает
увеличиваться до 36-37
нед. (после 24 нед
медленно)
Лекция № 5
16

17. Строение плаценты


-
Гемо-хориальный тип
Развивается из хориальной
(плодовое происхождение) и
децидуальной (материнское
происхождение) тканей
Состоит из:
базальной мембраны
межворсинчатого
пространства
хориальной мембраны
Структурно-морфологическая
единица – котиледон
Плацентома (долька) состоит
из 15-20 котиледонов
Лекция № 5
17

18. Характер плацентации

• Связан с процессом
имплантации, который
зависит от:
– состояния эндометрия;
– степени зрелости элементов
цитотрофобласта
Лекция № 5
18

19. Этиология предлежания плаценты

Факторы низкой
плацентации
Генитальные
Экстрагенитальные
Лекция № 5
19

20. Генитальные факторы

Туберкулезный
эндометрит
• Дистрофические и атрофические процессы в эндометрии:





воспалительные заболевания;
выскабливания стенок полости матки
Паритет
Миома матки
Деформация полости матки.
Патология шейки матки.
Аномалии развития матки.
Рубцы на матке (в 5 раз чаще).
Половой инфантилизм.
Патология плодного яйца.
Лекция № 5
20

21. БЕРЕМЕННОСТЬ В ВОСПАЛЕННОМ ЭНДОМЕТРИИ (хронический эндометрит)

Лекция № 5
21

22. АУТОИММУННЫЙ ЭНДОМЕТРИТ

Лекция № 5
22

23. Экстрагенитальные факторы

• Хронические заболевания
с развитием нарушения
кровообращения.
• Хронические инфекции.
• Интоксикации
– Курение
– Наркотики (в 2 раза чаще)
• Первородящие старшего
возраста
Лекция № 5
23

24.

Лекция № 5
24

25.

Лекция № 5
25

26. Теории механизма предлежания плаценты

• Первичная истмическая плацента –
возникает вследствие имплантации
оплодотворенного яйца в области
перешейка.
• Вторичная истмическая плацента –
формируется в теле матки близко к
перешейку, а затем распространяется и на
перешеек.
Лекция № 5
26

27. Механизм «миграции» плаценты

• Процесс морфофункциональной
трансформации, под влиянием
сниженного кровоснабжения и
структурной перестройки слоев
миометрия.
• Плацента растет и мигрирует из
части менее обеспеченной
кровотоком в более
васкуляризированную.
• Миграция при низкой плацентации
чаще отмечается при локализации
плаценты на передней стенке
матки.
• Процессы миграции
заканчиваются к 34 нед.
Лекция № 5
27

28. Клиника предлежания плаценты

• «Немая» фаза (до
появления кровотечения):
– высокое стояние
предлежащей части плода;
– неустойчивое положение
плода (косое, поперечное);
– тазовое предлежание плода;
– угроза прерывания
беременности;
– задержка внутриутробного
развития плода.
Чаще диагноз по УЗИ
Лекция № 5
28

29. Клиника предлежания плаценты

• «Выраженная» фаза –
кровотечение.
Механизм кровотечения:
– Сокращение матки;
– Формирование нижнего
сегмента матки;
– Отслойка предлежащей
плаценты;
– Натяжение оболочек в
нижнем полюсе плодного
яйца.
Лекция № 5
29

30. Характеристика кровотечения при предлежании плаценты

• Чаще возникает в сроке 30-35
нед.
• Внезапно, без видимого
повода.
• Всегда наружное, чаще
обильное.
• Кровь яркая.
• Отсутствует болевой синдром.
• Повторное возникновение.
Лекция № 5
30

31. Последствия для женщины при предлежании плаценты

• Прогрессирующая
анемизация
• Патологическое
прикрепление плаценты
• Гипотензивный синдром
• Коагулопатическое
кровотечение
Лекция № 5
31

32. Последствия для плода и новорожденного


Хроническая плацентарная недостаточность
Задержка внутриутробного развития
Анемия
Повреждение центральной нервной системы
Нарушение процесса адаптации в постнатальном
периоде
Лекция № 5
32

33. Диагностика предлежания плаценты

• Особенности наружного
кровотечения
• Отягощенный акушерскогинекологический анамнез
• Данные наружного
акушерского обследования
– патология предлежания и
положения плода,
– высокое расположение
предлежащей части плода
• Аускультация
– шум плацентарных сосудов
в области нижнего сегмента
• УЗИ
Лекция № 5
33

34. Диагностика предлежания плаценты

• При кровотечении
– амбулаторно проводят
• общее и наружное акушерское
обследование
• УЗИ
– в стационаре влагалищное
исследование выполняют в
условиях развернутой
операционной
Лекция № 5
34

35. Диагностика предлежания плаценты в родах

• Расположение плаценты
зависит от величины
раскрытия шейки матки в
момент исследования.
• Вид предлежания плаценты
определяется при
раскрытии маточного зева
не менее 4 см
Лекция № 5
35

36. Тактика при предлежании плаценты

• Госпитализация в
акушерский стационар
• Зависит от
– состояния женщины и
плода,
– срока беременности,
– объема кровопотери,
– частоты повторения
эпизодов кровотечения,
Лекция № 5
36

37. Пролонгирование беременности при предлежании плаценты


Возможно при
– сроке беременности до 37нед.
– кровопотере до 250 мл,
– повторении эпизода
кровотечения не более 3-х раз,
– удовлетворительном состоянии
беременной
– компенсированном состоянии
плода
Лекция № 5
37

38. Пролонгирование беременности при предлежании плаценты

• Принцыпы терапии
– Строгий постельный режим.
– Седативная терапия.
– Спазмолитическая и
токолитическая терапия.
– Гемостатические препараты.
– Лечение анемии.
– Назначение препаратов,
нормализующих маточноплацентарный кровоток.
– Профилактика дистресссиндрома плода.
Лекция № 5
38

39. Показания к кесареву сечению при предлежании плаценты

• Часто повторяющиеся
небольшие кровотечения.
• Одномоментная кровопотеря
больше 250 мл.
• Полное предлежание
плаценты.
• Неполное предлежание
плаценты в сочетании с
другой акушерской
патологией.
Лекция № 5
39

40. Особенности кесарева сечения при предлежании плаценты

• В плановом порядке при сроке 3839 нед.
• При локализации плаценты по
передней стенке в области
нижнего сегмента методом выбора
является корпоральное кесарево
сечение
• При локализации плаценты по
задней стенке – кесарево сечение
в нижнем сегменте поперечным
разрезом
• При приращении плаценты
расширение операции до
экстирпации матки
Лекция № 5
40

41. Роды через естественные родовые пути

• Возможны при краевом
предлежании плаценты
• С целью остановки
кровотечения
– ранняя амниотомия,
– при отсутствии эффекта кесарево сечение
• Профилактика
кровотечения
Лекция № 5
41

42. При предлежании плаценты

• Частота
преждевременных родов
– 20%
• Материнская смертность
– 0,9%
• Материнская
заболеваемость – 23%
• Перинатальные потери –
17-26 %
Лекция № 5
42

43. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

• ПОНРП – отделение плаценты, прикрепленной в
теле матки,
– во время беременности
или
– в 1 и во 2 периодах родов.
• 0,3 -0,5% от всех беременностей.
Материнская смертность составляет от 1,6% до 15,6%,
что обусловлено кровотечением, развитием ДВС – синдрома ,
геморрагическим шоком
Тяжелое и неотложное состояние в
акушерской практике.
Лекция № 5
43

44. Классификация ПОНРП

• По величине
отслойки
– частичная
– полная
• По типу
кровотечения
– с наружным
кровотечением (80%)
– с внутреннем
кровотечением (20%)
Лекция № 5
44

45. Этиология ПОНРП

• Нарушения в сосудистой
системе:
– тромбофилии
• поздний гестоз,
• заболевания ССС,
– болезни крови
- аутоимунные состояния
(АФЛС, СКВ)
– Заболевания почек.
• Эндокринопатии
– ожирение
Лекция № 5
45

46.

Этиология ПОНРП
1. Факторы, непосредственно способствующие
развитию ПОНРП:
Гестоз (длительно текущий или плохо леченный)
Экстрагенитальные заболевания (артериальная
гипертензия, пороки сердца, заболевания почек,
заболевания щитовидной железы и др)
Изосерологическая несовместимость крови
матери и плода (АВО, Rh)
Аутоиммунные состояния ( антифосфолипидный
синдром, кр. волчанка)
Заболевания крови (врожденные и приобретенные
коагулопатии)
Пороки развития матки, миомы матки
Перенесенные ранее операции на матке или
воспалительные процессы
Переношенная беременность
Лекция № 5
46

47.

Этиология ПОНРП
2. Факторы, провоцирующие ПОНРП
Перерастяжение стенок матки
Травма ,короткая пуповина
Нерациональное применение
утеротонических средств
Дискоординация родовой деятельности
Лекция № 5
47

48. Пусковой механизм ПОНРП

• Теория иммунологического криза:
– реакция отторжения наступает в результате
иммунологического конфликта между
материнскими и плодовыми тканями
Лекция № 5
48

49.

Преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты – переход
хронической недостаточности маточноплацентарного кровообращения в острую
фазу.
Лекция № 5
49

50. Патогенез ПОНРП

Ухудшение кровотока в плаценте
Спазм артериол и
капилляров базального
отдела децидуальной
оболочки
Повышение вязкости крови
со стазом и агрегацией
эритроцитов
Лизис и высвобождение
тромбопластина
Синдром ДВС
Уменьшение эластичности
сосудистой стенки
Повышение сосудистой
проницаемости
Разрыв артериол,
капилляров, формирование
микрогематом
Разрушение базальной
пластинки децидуальной
ткани
Формирование ретроплацентарной гематомы
Лекция № 5
50

51. Маточно-плацентарная апоплексия

• Описана французским
врачом Кувелером в 1912 г.:
– множественные кровоизлияния
в толще миометрия,
– отечное набухание мышечной
ткани и стромы,
– поражение нервно-мышечного
аппарата
• Нарушение сократительной
способности матки
Лекция № 5
51

52. Клиника ПОНРП с внутренним кровотечением

• Острое начало
• Основной симптом – боль
в области отслойки
плаценты
• Гипертонус матки
• Локальная болезненность
при пальпации матки
• Асимметрия матки
• Признаки внутриутробной
гипоксии плода
• Признаки внутреннего
кровотечения у женщины
Лекция № 5
52

53. Клиника ПОНРП с наружным кровотечением

• Основной симптом – кровотечение
• Болевой симптом выражен незначительно
• Признаки внутриутробной гипоксии плода
Лекция № 5
53

54. Последствия ПОНРП для матери

• Маточно-плацентарная
апоплексия
• Шок (геморрагический,
болевой)
• Синдром ДВС (10%)
• Атония матки
• Синдром полиорганной
недостаточности
• Летальность 0,5-5%
Лекция № 5
54

55. Последствия ПОНРП для плода

Внутриутробная гибель плода в 1035% случаев
- причины: гипоксия, анемия,
недоношенность
Гибель плода наступает при отслойке
более 50% площади плаценты.
50% всех мертворождений –
результат ПОНРП
Среди детей, родившихся при
ПОНРП в первые 4 недели умирает
примерно 16%. Это напрямую зависит
от:
- от срока беременности при
котором произошла отслойка
- от веса плода при рождении: при
весе ребенка более 2500 гр. выживает
более 98%.
Лекция № 5
55

56. Диагностика ПОНРП

• ПОНРП – клинический диагноз.
• УЗИ диагностика основана на
обнаружении
ретроплацентарной гематомы.
• Оценка состояния плода по
кардиотокографии.
• Запоздалая диагностика при
отслойке плаценты по задней
стенке матки
– стертая клиническая картина,
– отсутствие эхографических
признаков
Лекция № 5
56

57. Акушерская тактика при ПОНРП

• Во время беременности
– экстренное кесарево
сечение (даже при
мертвом плоде)
• В первом периоде
родов – амниотомия,
кесарево сечение
• Во втором периоде
родов
– акушерские щипцы,
– извлечение плода за
тазовый конец,
– при мертвом плоде –
краниотомия
Лекция № 5
57

58. Особенности кесарева сечения при ПОНРП

• Разрез на матке в нижнем
сегменте
• Осмотр наружной и внутренней
поверхностей матки
• Надежный гемостаз
• После удаления последа из
матки введение сокращающих
средств
• Профилактика синдрома ДВС
– переливание
свежезамороженной плазмы
Лекция № 5
58

59. Акушерская тактика при ПОНРП

• При гипотонии матки
для сохранения ее
возможно
– эмболизация маточных
сосудов
– наложение
гемостатического шва.
Рюкзачный шов Бе Линча
март 18
Лекция
ВМА№ 5
59

60. Акушерская тактика при ПОНРП

• Маточноплацентарная
апоплексия (матка
Кувелера) –
показание к
экстирпации матки
Лекция № 5
60

61. Предлежание сосудов

• Кровотечение из
предлежащих
пуповинных сосудов
• Встречается редко: 1 на
5500 родов.
• Гибель плода
наблюдается в 75%
случаев
Лекция № 5
61

62. Предлежание сосудов

• Чаще наблюдается при
оболочечном и краевом
прикреплении
пуповины; двудолевой
плаценте (добавочная
доля)
• Впервые это
осложнение в 1801 году
описал Lobstein
Лекция № 5
62

63. Предлежание сосудов

• Дородовая
ультразвуковая
диагностика:
Кесарево сечение при живом
плоде !!!
– визуализация сосудов в
области внутреннего зева
перед предлежащей
частью;
– частота кривых скоростей
кровотока в предлежащих
сосудах совпадет с
частотой седцебиения
– аномалии прикрепления
пуповины и строения
плаценты
Лекция № 5
63

64. Порядок обследования беременных с кровотечением

• Сбор анамнеза
• Пальпация матки, наружное акушерское обследование,
аускультация плода
• Осмотр наружных половых органов и определение характера
кровянистых выделений
• УЗИ
• Осмотр шейки матки
• Влагалищное исследование
(только в конце беременности и
в родах, при готовой операционной)
Лекция № 5
64

65.

Лекция № 5
65
English     Русский Правила