Внутрибрюшная гипертензия и абдоминальный компартмент- синдром

1. Внутрибрюшная гипертензия и Абдоминальный компартмент- синдром (Intraabdominal hypertension and Abdominal Compartment Syndrome)

Кафедра анестезиологии и реаниматологии
им. В. Л. Ваневского СЗГМУ им. И.И. Мечникова
г. Санкт-Петербург

2. Клиническая картина АКС?

Напряжение передней
брюшной стенки
Снижение темпа
диуреза вопреки
насыщению
жидкостью
Снижение сердечного
выброса
Гиперкарбия
рефрактерная к
увеличению
вентиляции легких
Гипоксемия
рефрактерная к
оксигенации и ПДКВ
(маленькие но чистые
легкие на
рентгенограмме)

3. Дальнейшее ведение пациента

Оперативное лечение
Консервативная терапия

4. Разборки четвертого уровня Категория доказательств D (выработка группой экспертов консенсуса по определенной проблеме)

http://olialukoe.livejournal.com/278838.html
Мнение авторитета
Оноре Домье «Доктора –Схоласты»
Авторитетное мнение специалистов

5. Дополнительно

УЗИ – картина не
информативна из-за
раздутых петель
кишечника
КТ – без выраженной
отрицательной
динамики
ВБД – 22 мм рт.ст.

6. Исторические аспекты развития концепции абдоминального компартмент-синдрома

1863 год
Etienne-Jules Marey (1830-1904)
установил прямую зависимость
выраженности дыхательной
недостаточности от напряжённости
передней брюшной стенки
(Marey E-J. Physiologie medicale de la circulation du
sang, basee sur l’etude graphique des mouvements du
coeur et du pouls arteriel avec application aux maladies
de l’appareil circulatoire. Paris: A. Delahaye, 1863).
Etienne-Jules Marey (1830-1904)
со своей аппаратурой

7. Исторические аспекты развития концепции абдоминального компартмент-синдрома

1911 год
Эпохальными явились труды
Haven Emerson:
1.
Описание
взаимосвязи
кардиоваскулярного коллапса при
повышении ВБД.
2. Сокращение диафрагмы во
время вдоха является ведущим
фактором в увеличении ВБД
Haven Emerson (1874-1957)

8. Исторические аспекты развития концепции абдоминального компартмент-синдрома

1947 год
S.E. Bradley и G.P. Bradley предложили рассматривать
живот как резервуар с жидкостью, где все подчинено
закону Паскаля
(Bradley S.E., Bradley G.P. The effect of intra-abdominal pressure on renal
function in man // J.Clin. Invest. – 1947. – Vol.26-P.1010-1022)

9.

Давление
производимое на
жидкость или газ,
передается без
изменения в
каждую точку
объема жидкости
или газа.
Это утверждение
и называется
законом Паскаля.

10. За счет растяжимости мягких тканей объем живота может увеличится до некоторых конечных значений

11. Терминология

Синдром абдоминальной комперссии
(G.L. Bloomfield, J.M. Dalton, H.J. Sugerman et al. 1995)
Синдром высокого внутрибрюшного давления
(M. Sugrue, K.M. Hilman – Springer_Verlag, 1998)
Синдром внутрибрюшного напряжения
(Рощин Г.Г., Рощенко Д.Л., Шлапак И.П. и др. 2002)
Синдром брюшной полости, синдром внутрибрюшной гипертензии
(V. Muntean, R. Galasiu, O. Fabian. 2002)
Синдром повышенного внутрибрюшного давления
(J.D. Hunter, Z. Damani.2004)
Абдоминальный компартмент-синдром
(A.F. Moore, R. Hargest, M. Martin et al. 2004)
Синдром интраабдоминальной гипертензии
(Гельфанд Б.Р., Проценк Д.Н.,.Игнатенко О.В,
Ярошецкий А.И. 2005 Шеянов С. Д., Кравчук Я. Н.,
Харитонова Е. А. 2009)
Синдром замкнутого абдоминального пространства
Абдоминальный краш-синдром

12. Consensus definitions

World Congress 2007
Abdominal compartment syndrome
Antwerp. Belgium

13. Внутрибрюшное давление (ВБД) Intra-Abdominal Pressure (IAP)

Определение : ВБД - постоянное давление внутри
брюшной полости
(Нормальный уровень ВБД составляет от 0 до 5 мм рт. ст.)
Malbrain et al.
Intensive Care Med.
2006; 1722-1732

14. Внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) (Intra-Abdominal Hypertension – IAH)

Определение : ВБГ определяется как
постоянный или повторяющийся подъем
ВБД > 12 мм рт.ст.
Определение : классификация ВБГ
I степень: ВБД 12-15 мм рт.ст.
II степень: ВБД 16-20 мм рт.ст.
III степень: ВБД 21-25 мм рт.ст.
IV степень: ВБД > 25 мм рт.ст.

15. Классификация ВБГ по длительности проявления симптомов

1. Сверхострая ВБГ – секунды-минуты
(физическая нагрузка, смех, кашель, чихание, дефекация)
2. Острая ВБГ – часы
(травма или интраабдоминальное кровотечение)
3. Подострая ВБГ – дни
(комбинация предрасполагающих факторов)
4. Хроническая ВБГ – месяцы (беременность),
годы (ожирение, опухоль, перитонеальный диализ,
асцит, цирроз)

16. Предрасполагающие факторы ВБГ/АКС:

Факторы, способствующие снижению
эластичности передней брюшной стенки
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
Избыточная масса тела
Ожоги с формированием струпов на передней брюшной
стенке
Плевропневмония
Пневмоперитонеум
Ушивание передней брюшной стенки в условиях её
высокого натяжения
Натяжная пластика гигантских вентральных грыж
Положение тела на животе
Искусственная вентиляция лёгких, особенно при
сопротивлению дыхательному аппарату
Использование ПДКВ (PEEP) либо наличие ауто-ПДКВ
(auto-PEEP

17. Предрасполагающие факторы ВБГ/АКС:

Факторы, способствующие увеличению
содержимого брюшной полости
a)
b)
c)
d)
e)
Парез желудка, патологический илеус
Опухоли брюшной полости
Аневризма брюшного отдела аорты
Отёк либо гематома забрюшинного пространства
Беременность

18. Предрасполагающие факторы ВБГ/АКС:

Факторы, способствующие развитию
«капиллярной утечки»
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Обширные ожоги (более 25% площади тела)
Сепсис
Бактериемия
Ацидоз (pH ниже 7,2)
Коагулопатия (тромбоциты < 50 000/мм3или АЧТВ в 2
раза выше нормы, либо МНО выше 1,5)
Массивная инфузионная терапия (более 5л коллоидов или
кристаллоидов за 8-10 ч)
Политрансфузия (более 10 единиц Эр. массы в сутки)

19. Pathophysiologic Implications of Intra-abdominal Hypertension

ICP – intracranial pressure;
CPP – cerebral perfusion pressure;
ITP – intrathoracic pressure;
IVC – inferior vena cava;
SMA – superior mesenteric artery;
pHi – gastric intramuscosal pH;
APP – abdominal perfusion
pressure;
PIP- peak inspiratory pressure;
Paw – mean airway pressure;
PaO2 – oxygen tension;
PaCO2 – carbon dioxide tension;
Qs/Qt – intrapulmonary shunt;
Vd/Vt – pulmonary dead space ;
CO – cardiac output;
SVR – systemic vascular resistance;
PVR – pulmonary vascular
resistance;
PAOP – pulmonary artery occlusion
pressure;
CVP – central venous pressure;
GFR – glomerular filtration rate.
(Michael L Cheatham. Abdominal Compartment Syndrome:
pathophysiology and definitions // Scandinavian
Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency
Medicine 2009, 17:10
http://www.sjtrem.com/content/17/1/10)

20. Pathophysiologic Implications of Intra-abdominal Hypertension (отечественный вариант)

http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/166.html

21. Влияние ВБГ на сердечно-сосудистую систему

↓ ударного объема
↑ постнагрузки
↓ сердечного выброса
↓ сердечной сократимости
↑ системного АД в начальный период
↑ ЦВД
↑ ДЗЛА

22. Влияние ВБД на дыхательную систему

Ателектазы
Увеличение Vd/Vt
Увеличение Qs/Q
Снижение PaO2/FiO2
Увеличение PaCO2
Увеличение давления на вдохе
Снижение дыхательного объема

23. Системное влияние ВБД на почки

↑ плазменного АДГ, ренина, альдостерона
↓ уровня натрийуретического гормона
↓ Na+ и ↑ К+ в выделяемой моче
↓ почечного кровотока
↓ GF (гломерулярной фильтрации)
Острый тубулярный некроз
↓ темпа диуреза, почечная
недостаточность (олиго/анурия)

24. Влияние ВБГ на ЦНС

Нарушение оттока крови по яремным
венам
Увеличение ВЧД
Снижение перфузионного давления
головного мозга
Отек и ишемия головного мозга

25. Влияние ВБД на перфузию внутренних органов

Снижение спланхнического кровотока
Нарастание ацидоза
Вторичная транслокация бактерий в кровяное русло
Увеличение давления в печеночной вене и изменение
метаболизма печени
Снижение АПД (абдоминального перфузионного
давления)

26. Внутрибрюшное давление (ВБД) Intra-Abdominal Pressure (IAP)

Определение: Абдоминальное перфузионное
давление
АПД= АД ср-ВБД
Определение: ГФ=ГФД – ПТД= АД ср - 2ВБД
ГФ-гломерулярная фильтрация
ГФД –гломерулярное фильтрационное давление (АД ср - ВБД)
ПТД – проксимальное тубулярное давление (ВБД)
АД ср – среднее артериальное давление
ВБД – внутрибрюшное давление

27.

28.

29.

30.

Сompartment
с английского – отделение, отсек,
ячейка, ограниченное или
изолированное пространство
(Англо-русский медицинский словарь / Мультановский М.П.,
Иванова А.Я. – Государственное изд-во мед. литературы.
– М., 1958. –С. 145.)

31. Абдоминальный компартмент-синдром (АКС) (Abdominal compartment syndrome –ACS)

Определение
АКС определяется как постоянное
ВБД > 20 мм рт.ст. (при наличии или
отсутствии АПД < 60 мм рт.ст)
ассоциированное с новой органной
дисфункцией/недостаточностью.

32. Абдоминальный компартмент-синдром (АКС) (Abdominal compartment syndrome –ACS)

Первичный АКС
Возникает при повреждении или заболевании абдоминальнопельвикальной области, которые часто требуют срочного
хирургического или инвазивного радиологического вмешательства
Вторичный АКС
Возникает при состояниях, не связанных с абдоминальнопельвикальной областью (сепсис, обширные ожоги и т.д. и т.п.)
Состояние, при
хирургического или
вторичного АКС
Рекуррентный АКС
которых АКС возникает вновь после
медикаментозного лечения первичного или

33. Патофизиология ВБГ/АКС

Компрессия
сосудов
ЦВД
Подъем
диафрагмы
Тока в нижней
Полой вене
Венозного
возврата
Прямая
Компрессия
органов
ВБД
Внутригрудного
Компрессия
сердца
Преднагрузки
Мозгового
кровотока
давления
Системного
давления
Сократимости
Внутричерепного
Сосудистого
сопротивления
Постнагрузки
Почечного
Сосудистого
сопротивления
перфузионного
давления
Мезентериального
Сердечного выброса
Почечная
недостаточность
Церебрально-
Дыхательная
недостаточность
Сосудистого
сопротивления
Давление
в дых. путях
Интестинальная
И мезентериальная
ишемия

34. Эпидемиология ВБГ и АКС

ВБГ выявляется у 54,4% пациентов терапевтического профиля
в критическом состоянии, поступающих в ОРИТ, и в 65% — у
хирургических больных. При этом АКС развивается в 8,2%
случаев ВБГ
(Malbrain M.L., Chiumello D., Pelosi P. et.al 2004)
У 40-47% пациентов в критическом состоянии повышено ВБД
(Malbrain M.L. et.al. 2004; Cheatham M.L. et.al. -2007)
Синдром полиорганной недостаточности у 40% пациентов
сопровождается развитием АКС.
(Шапо В.П., Гладкая С.В., Струкова И.В. и др. 2009)

35. Летальность при ВБГ и АКС

Даже на фоне адекватного лечения летальность составляет в
среднем 38%
(Eddy V.A., Key S.P., Morris J.A. - 1994)
Повышение ВБД более 10 мм рт.ст. в течении 1-2 суток приводит
к летальности в 3-7% наблюдений, а превышение 35 мм рт.ст. в
течении 6-7 часов ассоциировано с летальностью 100% случаев
(Eddy V.A., Key S.P., Morris J.A – 1994)
После больших хирургических операций у пациентов с ВБГ > 20
мм рт.ст. летальность наблюдалась в 48% по сравнению с 8%
пациентов с нормальным ВБД
(Sugrue M., Jones F., Deane S.A. et al. – 1999)
Летальность при АКС составляет 42 -68%. Без проведения лечения
АКС летальность приближается к 100%
(Kirkpatrick A.W., Brenneman F.D., McLean R.F. et al. - 2000)

36. Измерение внутрибрюшного давления

1865 год
Christian Wilhelm Braun (1831-1892) произвел
измерение ВБД через прямую кишку
1870 год
Paul Bert (1833-1886) измерил ВБД через трубку
вводимую в трахею
1872 год
Friedrich Schatz (1841 – 1920) измерение ВБД
через матку
1875 год
Ernst Oderbrech измерил ВБД через мочевой пузырь

37. Измерение внутрибрюшного давления

1984 год
Kron I.L., Harman P.K., Nolan S.P.
В своих экспериментальных и клинических работах
показали, что измерение ВБД может быт стандартом
при обследовании пациентов и показанием к проведению
декомпрессии
2004 год
измерение ВБД через мочевой пузырь принято
как «Золотой стандарт»
(Malbrain ML (2004) Different techniques to measure intra-abdominal
(IAP): time for a critical re-appraisal. Intensive Care Med 30:357-371)

38. Измерение внутрибрюшного давления

Определение : ВБД измеряется в мм рт.ст.
(1 мм рт.ст. = 1,36 см Н2О) в конце
выдоха в горизонтальном положении на
спине
при
отсутствии
мышечных
сокращений и обнуленным трансдюсером
на уровне средней подмышечной линии

39. Измерение внутрибрюшного давления

Определение : Стандартным измерением
ВБД является периодическое измерение
через мочевой пузырь с максимальной
инстилляцией физ. раствора = 25 мл.
Определение: Нормальное ВБД у взрослых
больных в критических состояниях 5-7 мм Hg.

40. Измерение внутрибрюшного давления

Мочеприемник с системой для измерения ВБД UnoMeterTM Abdo-PressureTM
(http://www.a-medical.ru/articles/_a3.html)

41. Измерение внутрибрюшного давления

ВБД измеряется в мм рт.ст
(1 мм рт.ст. = 1,36 см Н2О)
в конце выдоха, в
горизонтальном положении на спине, при отсутствии
мышечных сокращений и обнуленным трансдюсером
на уровне средней подмышечной линии.

42. Измерение внутрибрюшного давления

43. Измерение внутрибрюшного давления

Закрытая система для измерения ВБД через
мочевой пузырь.

44. Измерение внутрибрюшного давления

45. Измерение внутрибрюшного давления

(Maninder Singh Dhaliwal. Intraabdominal Hypertension and Abdominal
Compartment Syndrome //The Intensivist. Apr.2010. P. 8-15)

46. Показания к мониторингу ВБД

1.
Массивная инфузионная терапия
(распространённый перитонит, сепсис , массивная интраоперационная
инфузионная терапия >5 л, более 4 Ед эр. массы в течение 8 ч и т.д.)
2. Патологические процессы брюшной полости или
забрюшинного пространства
(асцит, гигантские опухоли брюшной полости и забрюшинного
пространства, обширные гематомы забрюшинного пространства
и передней брюшной стенки, патологический илеус)
3. Хирургия
(распространенный перитонит, ушивание лапаротомной раны в условиях
натяжения её краёв, разрыв брюшного отдела аорты, острое нарушение
мезентериального кровообращения, кардиохирургические операции
торакоабдоминальным доступом, гастрошизис / омфалоцеле)
4. Травма
(хирургия по принципам «борьба с повреждением» (damage control surgery),
ожоговая деформация передней брюшной стенки)

47. Терапия ВБГ и АКС

Согласно последним инструкциям
Инноваций
На основе новейших технологий
С использованием отработанных методик

48. WSACS IAH/ACS Guidelines www.wsacs.org 2009

Assessment algorithm
Management algorithm

49. Профилактика ВБГ

Ранняя диагностика ВБГ
Постоянный мониторинг ВБД
Своевременная стимуляция нарушенной
моторной функции желудочно-кишечного тракта

50. Международный алгоритм коррекции ВБГ (Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, et al. Results from the International Conference

ВБД > 12 мм рт.ст. – начало лечения ВБГ
ВБД измеряется каждые 4-6 часов.
Эвакуация
содержимого
ЖКТ
Эвакуация
содержимого
брюшной
полости
Повышение
податливости
брюшной
стенки
Оптимизация
баланса
жидкости
Оптимизация
АД и
органной
перфузии

51. Международный алгоритм коррекции ВБГ и АКС

ШАГ 1
Назогастральный зонд и газоотводная трубка
УЗИ органов брюшной полости с целью исключения
асцита
Адекватная анестезия и обезболивание
Избегать больших объемов инфузии (стремится к
«0» или умеренно отрицательному жидкостному
балансу
Прокинетики
Устранение внешней компрессии живота
Поддержание АПД > 60 мм рт. СТ.

52. Международный алгоритм коррекции ВБГ

Шаг 2
Уменьшение объема энтерального питания
КТ органов брюшной полости
Избегать прон-позиции и приподнятого головного
конца > 200
Коллоидные и гипертонические растворы для
инфузии
Начать мониторинг гемодинамики для контроля
инфузионной терапии
Очистительные клизмы
При асците принятие решения о проведении
лапароцентеза
По возможности обратный Тренделенбург
Диуретики

53. Международный алгоритм коррекции ВБГ

Шаг 3
Прекращение энтерального питания
Хирургия патологических образований
Мышечные релаксанты
Гемодиализ и ультрафильтрация
Вазопрессоры для поддержания АПД > 60 мм рт.ст.
Принятие решения для эндоскопической декомпрессии
толстой кишки

54. Международный алгоритм коррекции ВБГ и АКС

Шаг 4
Если ВБД > 25 мм рт.ст. ( и/или АПД < 60
мм рт.ст.), выявляется органная дисфункция,
консервативная
терапия неэффективна, то
следует
выполнять
декомпрессионную
лапаротомию.

55.

56. Методика проведения ЭО (установка зонда)

Назогастральный зонд (l= 2,2 м; диаметр - 1,4 см)
устанавливается эндоскопически на 30-40 см за
связку Трейца.
Критерии исключения:
а) тяжелой застойной сердечной недостаточности
б) свежих хирургических анастомозов ЖКТ

57. Методика проведения ЭО (Введение кислорода в ЖКТ)

Обеспечивается медленными болюсами с
помощью шприца объемом 60 мл.
Продолжительность первой процедуры
(введение 0,8-1,2 л кислорода) составляла от 30
до 160 мин.
В последующем осуществляли повторные
болюсы (по 250 мл) с интервалом 3-4 часа.
Средний суточный объем инсуффлированного
кислорода 2,5 л; продолжительность
инсуффляции – 3-6 сут.

58. Методика проведения ЭО (Мониторинг)

Перед началом первой инсуффляции и по ее
окончании измеряли внутрибрюшное давление
(ВБД) посредством его оценки в мочевом пузыре.
Во время инсуффляции осуществляли
неинвазивный мониторинг АД, ЧСС, SpO2
Оценка газового состава артериальной крови.
О нормализации механической работы
кишечника судили на основании возобновления
перистальтических шумов при аускультации
брюшной полости, отхождения газов и
появления стула.

59. Консервативная терапия ВБГ и АКС (инфузионная терапия)

1.
Инфузионная терапия для коррекции гиповолемии имеет
патогенетическую
направленность
только
перед
подготовкой больного к операции
2.
В случаях, когда декомпрессия не выполняется, массивные
инфузии усиливают отек ишемизированного кишечника и
еще больше увеличивают
патологические проявление
энтеральной недостаточности и
АКС
(Mutoh T., Lamm, L.J W. EmdreeJ.E., Hildebrandt J-1992; Burrows R., Edington J., Robbs J.V –1995;
Тубайдуллин P.P.- 2005; Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Подачин П.В. и др. -2010)

60.

By: Tim Wolfe, MD
Email:[email protected]

61. Консервативная терапия ВБГ и АКС (респираторная терапия)

1. Респираторную поддержку следует проводить согласно
концепции протективной вентиляции с целью
предотвращения вентилятор-ассоциированного
повреждения лёгких.
2. Оптимально использование малых дыхательных объёмов
(5-6 мл/кг) с целью предотвращения баро- и
волюмотравмы.
(Watson RA, HowdieshellTR -1998; Тубайдуллин P.P.- 2005;
Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Подачин П.В. и др -2010)
3. Подбор оптимального положительного давления конца
выдоха (PEEP) с целью увеличения функционально
активных альвеол за счет коллабированных базальных
сегментов согласно графику «давление-объем»
(Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P.etal -2005;)

62. Хирургическое лечение пациентов с АКС

1. Единственный эффективный метод лечение АКС
2. По жизненным показаниям выполняется в палате
3. При произведенной декомпрессионной
лапаротомии / релапаротомии летальность
составляет 20%, в более поздние сроки – от 43 до
65,5%
(Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Подачин П.В. и др -2010 г)

63. Хирургическое лечение пациентов с АКС (основные задачи)

1. Обеспечить декомпрессию и адекватное дренирование
брюшной полости
2. Обеспечить защиту органов брюшной полости и
поддержание их физиологического интраабдоминального
положения
3. Минимизировать риск развития гнойных осложнений со
стороны лапаротомной раны и передней брюшной стенки
4.Обеспечить быстрый и наименее травматичный
многократный доступ в брюшную полость, создать
максимальные условия для полноценной ревизии и санации
всех её отделов
5. Максимально обеспечить возможность последующей
полной реконструкции передней брюшной стенки

64. Хирургическое лечение пациентов с АКС (Применение стационарно закрепляемых устройств)

Преимущества
возможность
декомпрессии
отсутствие повторной острой травмы брюшной
стенки при сведении и разведении краев раны
дозированной
абдоминальной
равномерная тракция всех слоев брюшной
стенки

65. Хирургическое лечение пациентов с АКС

По Mark A. Carlson, MD
Current Surgical Therapy, 7th ed.
Техника "сэндвич" при формировании лапаростомы
(http://www.surginet.info/nsa/1/6/ns02167.html)
Схема лапаростомии для плановой санации брюшной полости
.http://www.myrtus.ru/catalog/peritonit.html
Пакет Богота (3L GU Bag –Bogota Bag (Jeffrey Bailey and Marc Shapiro
Abdominal compartment syndrom Crit Care 2000, 4:23–29
http://ccforum.com/content/4/1/023)

66. Хирургическое лечение пациентов с АКС (Применение стационарно закрепляемых устройств)

Недостатки
потеря функции при прорезывании даже одного шва
ишемические повреждения тканей брюшной стенки
типичные осложнения связанные со способом
фиксации (ишемический или гнойно-деструктивный некроз тканей в
зоне фиксации приспособлений, некроз кожи и подкожной клетчатки,
некроз прямых мышц живота, флегмона влагалища прямых мышц
(вентрофилы, уголки), распространенный краевой некроз и прорезывание
швов апоневроза, невозможность применения при гнойно-деструктивных
раневых осложнениях (молния, velkro))
только кожная тракция (швы, спицы, “Bogota” bag) –
нарастающий диастаз мышечно-апоневротического слоя раны, в следствие
некоррегируемой тракции косых и поперечных мышц живота)

67. Хирургическое лечение пациентов с АКС (Варианты временного закрытия брюшной полости: Вентрофилы) (Синдром интраабдоминальной

68. Хирургическое лечение пациентов с АКС

The progressive management and closure of an open abdomen following
an abdominal trauma (Dra. Caridad de Dios Soler Morejón, PhD, MsC
Intensive Care Medicine Full professor and Investigator Hermanos
Ameijeiras Hospital Cuba 2011)

69.

70.

Недооценка или игнорирование
клинической значимости ВБД и ВБГ
являются обстоятельствами
увеличивающими количество
неблагоприятных исходов в
отделениях реанимации и
интенсивной терапии

71.

«But looking around me I still see
surgeons closing distended and tense
abdomens with retention sutures
under excessive tension, I see
surgeons closing hugely swollen
abdomens after repair of ruptured
AAA, I see abdomens ballooning in
the intensive care unit with surgeons
and intensivists ignoring the potential
benefits of abdominal decompression».
(Moshe Schein The History of Abdominal Compartment Syndrome. This is a chapter
from the book “Abdominal Compartment Syndrome” edited by Rao Ivaturi. Landes
Bioscience, 2006. http://www.docschein.com/Compartment.html)

72.

Спасибо
за
внимание!