Сахарный диабет и клиническая фармакология: вместе навсегда

1.

Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики
внутренних болезней фармакологии
Сахарный диабет и клиническая
фармакология: вместе навсегда

2.

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/P
MC4821002/

3. Виды Диабета

Тип 1
Тип 2
Гестационный диабет
Вторичные и особые формы диабета
(Неонатальный, MODY-диабет, заболевания
ПЖ, лекарственный диабет (ГКС, статины,
Противовирусные ЛС для лечения
ВИЧ/СПИДа)

4.

Предиабет
• Нарушенная гликемия натощак.
Натощак
Капилляр
Вена
≥ 5,6 и < 6,1
≥ 6,1 и < 7,0
2 часа после ПГТТ < 7,8
< 7,8
• Нарушенная толерантность к глюкозе.
Капилляр
Вена
Натощак
< 6,1
< 7,0
2 часа после ПГТТ
≥ 7,8 и < 11,1
≥7,8 и < 11,1

5. Ключевые целевые значения

6. Факторы, влияющие на определение оптимального целевого уровня HbA1c и интенсивности сахароснижающей терапии

7. Классы гипогликемических средств

Ингибиторы αглюкозидазы
Бигуаниды
Тиазолидиндионы
Метформин
Сульфонилмочевина
Пиоглитазон
Росиглитазон
Инсулин*
Акарбоза
Миглитол
Глибурид
Глипизид
Глимепирид
Меглитиниды
Репаглинид
Натеглинид
Ингибиторы
Дипептидилпептидазы 4
Ситаглиптин
Саксаглиптин
Линаглиптин
Алоглиптин
Вилдаглиптин
SGLT-2
Агонисты
глюкагоноподобного
пептида 1
Лираглутид
Дулаглутид
Албиглутид
Канглифлозин
Дапаглифлозин
Эмпаглифлозин

8. Средства, влияющие на инсулинорезистентность

Метформин, Тиазолидиндионы

9.

Метформин

10.

Механизм действия метформина
• Снижение продукции глюкозы печенью
• Снижение инсулинорезистентности
мышечной и жировой ткани
• Снижение HbA1с– 1-2%

11. Механизм действия метформина

низкий риск
гипогликемии
не влияет
на массу
тела
низкая
цена
потенциальный
кардиопротективный
эффект (не доказан в
комбинации с СМ)
снижает риск
развития СД 2
типа у лиц с НТГ
Преимущества
МЕТФОРМИНА
снижает риск
инфаркта
миокарда у
пациентов с СД 2
типа и ожирением
улучшает
липидный
профиль
доступен в
фиксированных
комбинациях (с СМ,
и ДПП-4)

12.

Частые недостатки
• желудочно-кишечный дискомфорт.
• риск развития лактат-ацидоза (редко).
• риск развития дефицита витамина В12 при
длительном применении.

13. Частые недостатки

Побочные эффекты
метформина

14.

Противопоказания МЕТ
СКФ< 45 мл/мин /1,73 м2
Печеночная недостаточность
ОКС
Заболевания, сопровождающихся гипоксией
Алкоголизм
Ацидоз любого генеза
Беременность и лактация
Препарат должен быть отменен в течение 2 суток
до и после выполнения рентгеноконтрастных
процедур, больших оперативных вмешательств.

15. Противопоказания МЕТ

Тиазолидиндионы:
пиоглитазон, росиглитазон
Т
Л
Д
ГЛЮТ-4
PPARγ

16. Тиазолидиндионы: пиоглитазон, росиглитазон

Механизм действия
Тиазодиндионов
• Снижение инсулинорезистентности
мышечной и жировой ткани
• Снижение продукции глюкозы печенью
• Снижение HbA1с– 0,5–1,4 %

17. Механизм действия Тиазодиндионов

Эндогенные лиганды:
• СЖК
• Эйкозаноиды
• ПГ J2
• Лейкотриены
α
в печени, почках,
сердце, мышцах,
жировой ткани
Фибраты
PPAR - рецепторы, активируемые
пероксисомным пролифератором
β/δ
во многих тканях,
преимущественно в
печени, жировой
ткани и коже
+: дифференцировка
адипоцитов, апоптоз крупных
адипоцитов, повышение
синтеза адипонектина,
повышение поглощения
глюкозы скелетными
мышцами и печенью,
подавление глюконеогенеза
γ
в трех формах
ТЛД
Ибупрофен,
Сартаны (АЗС,
ТМС)
Эндуробол
Ингибиторы α и γ
ГЛИТАЗАРЫ (алеглитазар,
мураглитазар, тесаглитазар,
сароглитазар (в 2013 году
одобрен FDA для лечения
СД с гиперлипидемией).
γ1
во всех тканях, включая
сердце, поджелудочную
железу, селезенку,
толстый кишечник
γ3
в макрофагах,
толстом кишечнике,
белой жировой
ткани
γ2
большей частью в
адипоцитах

18.

снижение риска
макрососудистых
осложнений
(пиоглитазон)
снижают риск
развития СД 2
типа у лиц с НТГ
низкий риск
гипогликемии
Преимущества
ТЛДНДН
потенциальный
протективный
эффект в
отношении βклеток
улучшение
липидного
спектра крови

19.

прибавка
массы тела
периферические
отеки
высокая цена
Недостатки
ТЛДНДН
Повышенный риск
развития рака
мочевого пузыря
увеличение риска
переломов трубчатых
костей у женщин
медленное
начало действия

20.

Противопоказания для ТЛДНДН
• заболевания печени
• отеки любого генеза
• сердечная недостаточность любого
функционального класса
• ОКС
• ИБС в сочетании с приемом нитратов;
• кетоацидоз
• в комбинации с инсулином (за исключением
• подтвержденных случаев выраженной
инсулинорезистентности)
• при беременности и лактации

21. Противопоказания для ТЛДНДН

Средства, стимулирующие
секрецию инсулина (секретагоги)
• Препараты сульфонилмочевины

22. Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги)

Препараты сульфонилмочевины – механизм действия

23.

СМ-механизм действия
Стимуляция секреции инсулина
– гликлазид
– Гликлазид МВ
– глимепирид
– гликвидон
– глипизид
– Глипизид ретард
– Глибенкламид
– Снижение HbA1с– 1–2 %

24. СМ-механизм действия

быстрое достижение
сахароснижающего
эффекта
опосредованно
снижают риск
низкая цена
Преимущества
СМ
нефро- и
кардиопротекция
(гликлазид МВ)
микрососудистых
осложнений

25.

риск гипогликемии
нет однозначных данных
по сердечно-сосудистой
безопасности, особенно в
комбинации с
метформином
Недостатки
СМ
прибавка массы тела
быстрое развитие
резистентности

26.

Противопоказаны СМ при:
• при почечной (кроме гликлазида,
глимепирида и гликвидона) и печеночной
недостаточности,
• кетоацидозе,
• беременности и лактации.

27. Противопоказаны СМ при:

Средства с инкретиновой
активностью
• Ингибиторы ДПП-4
• Агонисты рецепторов ГПП-1
Прием
пищи
Инкретины:
ГПП-1, ГИП
ДПП-4 фермент,
инактивирующий
инкретины
Стимулируют
секрецию
инсулина
Ингибируют
секрецию
глюкагона
Снижение
уровня
глюкозы
Ингибиторы ДПП-4

28. Средства с инкретиновой активностью

Снижение HbA1с
0,5-1,0 %
– ситаглиптин
– вилдаглиптин
– саксаглиптин
– линаглиптин
– алоглиптин
– гозоглиптин
0,8-1,8%
• эксенатид
• эксенатид
пролонгированного
действия*
• лираглутид
• ликсисенатид
• дулаглутид

29.

Ингибиторы ДПП-4: механизм действия
стимулируют глюкозо-зависимую секрецию инсулина посредством
ингибирования распада инкретинов
Глюкозо-зависимое
инсулина
Прием пищи
ЖКТ
Ингибиторы ДПП-4
уменьшают распад
инкретинов и
увеличивают
уровни
действующих
инкретинов
из -клеток
(ГПП-1 и ЖИП)
Выработка Поджелудочная
инкретинов в железа
кишечнике
-клетки
α-клетки
Активация
ГПП-1 и ГИП
Фермент
ДПП-4
быстро
разрушает
инкретины
глюкагон
из α-клеток (ГПП-1)
глюкозозависимый
Инсулин увеличивает
периферическое
потребление
глюкозы
Контроль
глюкозы крови
Увеличивает
инсулин и снижает
глюкагон, уменьшая
выделение
глюкозы печенью
ДПП-4=дипептидилпептидаза-4; ЖК=желудочно-кишечный; ЖИП=желудочный ингибирующий пептид; ГПП-1=глюкагоноподобный
пептид-1
Adapted from Miller S, St Onge EL. Ann Pharmacother 2006;40:1336–1343

30.

Фармакологические свойства иДПП-4
Селективность к
ДПП-4*
Метаболизм
Выведение
t ½ (ч)
Дозировка
АЛОГЛИПТИН
СИТАГЛИПТИН
ВИЛДАГЛИПТИН
САКСАГЛИПТИН
ЛИНАГЛИПТИН
>14,000
>2,600
<100
<100
>10,000
Метаболизируется
незначительно
Гидролизируется с
образованием
неактивных
метаболитов
(P450независимый
метаболизм)
Метаболизирует
ся в печени с
образованием
активных
метаболитов
(через P450
3A4/5)
Метаболизирует
ся
незначительно
Почками (∼80% в
неизмененном
виде)
Почками (22% в
неизмененном
виде, 55% в виде
метаболитов)
Почками (12–29%
в неизмененном
виде, 21–52% в
виде
метаболитов)
Кишечник
(>70% в
неизмененном
виде); <6%
почками
8–24
1 1/2–4 1/2
2–4 (для
исходного), 3–7
(для
метаболитов)
10–40
100мг 1р/сут
50мг 2р/сут
5мг 1р/сут
5мг 1р/сут
Метаболизируется
незначительно
Почками (>70% в
неизмененном
виде)
12–21
25мг 1р/сут
*vs ДПП-8 и ДПП-9; Селективность представлена в виде IC50: nM ± SEM
Deacon CF. Diabetes Obes Metab 2011;13:7–18
Capuano A, et al. Drug Des Devel Ther. 2013;7:989–1001

31.

Особенности иДПП-4
• Глюкозозависимая стимуляция секреции
инсулина
• Глюкозозависимое подавление секреции
глюкагона
• Снижение продукции глюкозы печенью
• Не вызывают замедления опорожнения желудка
• Нейтральное действие на массу тела

32. Особенности иДПП-4

низкий риск
гипогликемий
потенциальный
протективный эффект
в отношении β-клеток
Преимущества
иДПП4
доступны в
фиксированных
комбинациях с
метформином
не влияют на
массу тела

33.

Особенности
• Высокая цена
• Возможно применение на всех стадиях ХБП, включая
терминальную с соответствующим снижением дозы
(линаглиптин без снижения дозы).
• С осторожностью при тяжелой печеночной
недостаточности (кроме саксаглиптина, линаглиптина),
сердечной недостаточности;
• Противопоказаны при кетоацидозе; беременности и
лактации.

34. Особенности

Агонисты рецепторов ГПП-1
эксенатид
эксенатид пролонгированного действия
лираглутид
ликсисенатид
дулаглутид

35. Агонисты рецепторов ГПП-1

Особенности аГПП-1
• Глюкозозависимая стимуляция секреции
инсулина
• Глюкозозависимое снижение секреции
глюкагона и уменьшение продукции глюкозы
печенью
• Замедление опорожнения желудка
• Уменьшение потребления пищи
• Снижение массы тела

36. Особенности аГПП-1

низкий риск
гипогликемии
эффект в
отношении βклеток
снижение
массы тела
Преимущества
аГПП1
потенциальный
протективный
снижение АД
снижение общей и
сердечно-сосудистой
смертности у лиц с
подтвержденными ССЗ
(лираглутид#)

37.

желудочнокишечный
дискомфорт
высокая цена
Недостатки
аГПП1
Инъекционная
форма введения
Формирование
антител
(преимущественно
на эксенатиде)
Потенциальный
риск панкреатита
(не подтвержден)

38.

Противопоказания
• тяжелая почечной и печеночной
недостаточности;
• кетоацидоз;
• беременность и лактация.

39. Противопоказания

Средства, блокирующие
всасывание глюкозы в кишечнике
• Ингибиторы альфа-глюкозидаз
– акарбоза

40. Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике

Акарбоза – механизм действия
Механизм действия:
Ингибирует кишечные α-гликозидазы, нарушая всасывание углеводов в
кишечнике
Снижение
HbA1с0,5–0,8 %

41. Акарбоза – механизм действия

не влияют на
массу тела
Преимущества
акарбозы
снижают риск развития
СД 2 типа у лиц с НТГ
низкий риск
гипогликемии

42.

желудочнокишечный
дискомфорт
Недостатки
акарбозы
прием 3 раза в сутки
низкая эффективность

43.

Противопоказания
Заболевания ЖКТ;
Почечная и печеночной недостаточности;
Кетоацидоз
беременность и лактация.

44. Противопоказания

Средства, ингибирующие
реабсорбцию глюкозы в почках
(глифлозины)
Ингибиторы НГЛТ-2 (Ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа)
– дапаглифлозин
– эмпаглифлозин
– канаглифлозин
SGLT-2
Снижение HbA1с - 0,8-0,9%

45. Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках (глифлозины)

Механизм действия НГ
Снижение реабсорбции глюкозы в почках
Снижение массы тела
Инсулиннезависимый механизм действия

46. Механизм действия НГ

Снижение реабсорбции глюкозы в почках
Снижение массы тела
Инсулиннезависимый механизм действия

47. Механизм действия НГ

48.

низкий риск
гипогликемии
ССЗ
(эмпаглифлозин#)
снижение массы
тела
Преимущества
иSGLT-2
снижение общей и сердечнососудистой смертности,
частоты госпитализаций по
поводу ХСН у лиц с
подтвержденными
эффект не зависит от
наличия инсулина в
крови
умеренное
снижение АД

49.

Высокий риск
урогенитальных
инфекций
Недостатки
высокая цена
иSGLT-2
риск кетоацидоза
риск гиповолемии
и ОПН

50.

Efficacy
eGFR must be
Dose
Advantages
Disadvantages
Common side
effects
Use with
Caution in
Patients
Patient
Education
Canagliflozin (Invokana)
↓ A1C by ~ 0.7 to 1 percentage
point
> 45 mL/min
100 mg/day, before 1st meal of day;
↑ to 300 mg if needed and if eGFR
> 60
Low risk of hypoglycemia
↓ wgt by 2.2-3.3% (~ 5 lb)
↓ systolic BP by ~3 to 5 mm
Hg
↑ HDL by ~8%
↑ LDL by ~4 to 8%
Genital yeast infections
(women: 10-11%; men: 4%)
UTI: 4 to 6%
Increased urination
Dehydration
Hyperkalemia
> 65 years old (more prone to
volume depletion; lower
efficacy)
At risk for hyperkalemia (ACEi
or ARB)
Prone to DKA
Dapagliflozin (Farxiga)
↓ A1C by ~ 0.5 to 0.7
percentage points
> 60 mL/min
5 mg/day, taken in morning,
with or w/out food; ↑ to 10 mg
if needed
Empagliflozin(Jardiance)
↓ A1C by ~ 0.4 to 0.9
percentage points
> 45 mL/min
10 mg/day, taken in morning,
with or w/out food;
↑ to 25 mg if needed
Low risk of hypoglycemia
↓ wgt by ~ 5 lb
↓ systolic BP by ~3 to 5 mm
Hg
↑ LDL by 2.9%
Genital yeast infections
(women: 7-8%; men: 3%)
UTI: 4 to 6%
Increased urination
Dehydration
Nasopharyngitis
> 65 years old (more prone
to volume depletion)
With h/o bladder cancer,
bladder cancer risk factors,
hematuria
Prone to DKA
Low risk of hypoglycemia
↓ wgt by ~ 3 lb
↓ systolic BP by ~3 to 5
mm Hg
↑ LDL by ~5-7%
Genital yeast infections
(women: 5-6%; men: 23%)
UTI: 8 to 9%
Increased urination
Dehydration
> 75 years old (more
prone to volume
depletion & UTIs)
Prone to DKA
(1) Drink plenty of fluids; (2) Talk to HCP if ↓ in kcal intake; (3) Sx of DKA; (4) Sx of UTI

51.

Противопоказаны
• Кетоацидоз
• Беременность и лактации,
• Снижение СКФ:
– < 60 мл/мин /1,73 м2 (дапаглифлозин)
– < 45 мл/мин /1,73 м2 (эмпаглифлозин и канаглифлозин).
• Осторожность при назначении:
–
–
–
–
в пожилом возрасте (см. инструкцию к применению)
при хронических урогенитальных инфекциях
при приеме мочегонных средств
Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после
выполнения рентгеноконтрастных процедур, больших
оперативных вмешательств.

52. Противопоказаны

Инсулин
Быстродействующий
Базал
Короткодействующий
Лизпро
Аспарт
Глюлизин
Ингаляционный
Регуляр
Средней длительности
НПХ
Гларгин
Детемир
Деглюдек

53. Глиниды

Терапия СД 2 типа
Начать с монотерапии если:
HbA1с ≥ 9% (ДВОЙНАЯ ТЕРАПИЯ)
HbA1с ≥10%, глк плазмы ≥ 300 мг/дл, или у пациента симптомы тяжелого СД
(КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ С ИНСУЛИНОМ)
МОНОТЕРАПИЯ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
РИСК ГИПОКЛИКЕМИИ
Высокая
Низкий риск
ВЕС
=/↓
НЛР
ЖКТ/лактат ацидоз
ЦЕНА
ДВОЙНАЯ ТЕРАПИЯ
Модификация образа
жизни
Метформин
низкая
Модификация образа
жизни
Метформин +
СМ
ТЛДНДН
иДПП-4
SGLT-2
Агонисты
ГЛП-1
Инсулин
(базал)
Высокая
Высокая
Умеренная
Умеренная
Высокая
Наивысшая
Умеренный
риск
Низкий риск
Низкий риск
Низкий риск
Низкий риск
Высокий
риск
ВЕС
↑
↑
=
↓
↓
↑
НЛР
Гипо
Отек, ХСН,
переломы
редкие
ИМП,
переломы,
ЖКТ
Гипо
Низкая
Низкая
Высокая
Высокая
Высокая
Высокая
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
РИСК
ГИПОКЛИКЕМИИ
ЦЕНА

54.

ТРОЙНАЯ ТЕРАПИЯ
Метформин +
Модификация образа жизни
СМ +
ТЛДНДН +
иДПП-4 +
SGLT-2 +
Агонисты
ГЛП-1 +
Инсулин
(базал) +
ТЛДНДН
СМ
СМ
СМ
СМ
ТЛДНДН
иДПП-4
иДПП-4
ТЛДНДН
ТЛДНДН
ТЛДНДН
иДПП-4
SGLT-2
SGLT-2
SGLT-2
иДПП-4
SGLT-2
SGLT-2
Агонисты
ГЛП-1
Агонисты
ГЛП-1
Инсулин
Агонисты
ГЛП-1
Инсулин
Агонисты
ГЛП-1
Инсулин
Инсулин
Инсулин

55. Терапия СД 2 типа

56.

57.

Занятие ОКОНЧЕНО!
Задачи будем разбирать
или перерыв?

58.

Задача
1
Проанализируйте случай из клинической практики.
Пациентка В., 87 лет, наблюдается у участкового терапевта по поводу ХСН,
распространенного остеохондроза позвоночника со вторичным корешковым
синдромом. В анамнезе язвенная болезнь желудка, однако на момент поступления
клинической картины обострения не отмечалось. Больной была назначены петлевые
диуретики, ингибиторы АПФ, спиронолактон, ацетилсалициловая кислота в
кишечнорастворимой форме 100 мг/сут, триметазидин, в связи с болевым синдромом
– внутримышечные инъекции кеторолака трометамина. При обследовании у
пациентки
выявлена
гипохромная
анемия
(гемоглобин
80
г/л);
эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), анализ кала на скрытую кровь проведены не
были.
К лечению дополнительно был назначен омепразол 20 мг на ночь, применение
кеторолака трометамина и ацетилсалициловой кислоты продолжено. Через 1 неделю
после начала у больной резко усилилась слабость, выявлена гипотония (АД 70/50 мм
рт.ст.), отмечен дегтеобразный стул. Пациентка была госпитализирована в
реанимационное отделение в связи с подозрением на желудочно-кишечное
кровотечение; на ЭГДС выявлены множественные кровоточащие язвы и эрозии
желудка, при этом эндоскопически адекватного гемостаза достичь не удалось, начата
трансфузионная и гемостатическая терапия, принято решение об экстренной
операции, однако провести ее хирурги не успели из-за развившегося
геморрагического шока, от которого больная скончалась.

59. Занятие ОКОНЧЕНО! Задачи будем разбирать или перерыв?

Задача 2
Пациент Д., 55 лет, страдает АГ с подъемами АД до 190/110 мм рт. ст. около
3 лет, регулярно препараты не принимает. Последние несколько месяцев
стал отмечать появление «тяжести за грудиной» при быстрой ходьбе,
подъеме без остановки на 2 этаж. Пациент курит 20 сигарет в день. Рост
пациента 168 см, вес 103 кг, объем талии 105 см. ЧСС 81 уд./мин, АД 165/95
мм рт. ст. На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 81 уд./мин. Признаки гипертрофии
миокарда ЛЖ (RV6>RV5>RV4). ХС общий 6,81 ммоль/л, ТГ 3,97 ммоль/л, ХС
ЛВП 1, 23 ммоль/л, ХС ЛНП 3,78 ммоль/л, глюкоза 8,0 ммоль/л,
гликированный гемоглобин 7,3%.

60. Задача 1

При невозможности достичь целевого уровня ХС ЛНП у этого
пациента к терапии целесообразно добавить:
А. Эссенциальные фосфолипиды.
Б. Ингибиторы абсорбции холестерина в
кишечнике (эзетимиб).
В. Фибраты.
Г. Урсодезоксихолевую кислоту.
Д. Никотиновую кислоту.
С учетом риска целевой уровень ХС ЛПНП при проведении
гиполипидемической терапии у этого пациента составляет:
А. <1,0 ммоль/л.
Б. <1,8 ммоль/л.
В. <2,5 ммоль/л.
Г. <3,0 ммоль/л.
Д. <3,5 ммоль/л.

61. Задача 2

Задача 3
Пациентка Т., 49 лет, страдает АГ с подъемами АД до 160/90
мм рт. ст. около 2 лет, регулярно препараты не принимает.
Пациентка не курит. Рост 166 см, вес 82 кг, объем талии 90
см. ЧСС 76 уд./мин, АД 150/90 мм рт. ст. ХС общий 8,51
ммоль/л, ТГ 1,41 ммоль/л, ХС ЛВП 1, 64 ммоль/л, ХС ЛНП 6,23
ммоль/л.
Для коррекции гиперлипидемии пациентке показано
назначение:
А. Антиагреганты.
Б. Никотиновая кислота.
В. Фибраты.
Г. Статины.
Д. Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты.
С учетом риска целевой уровень ХС ЛНП при проведении
гиполипидемической терапии у этой пациентки
составляет:
А. <1,0 ммоль/л.
Б. <1,8 ммоль/л.
В. <2,5 ммоль/л.
Г. <3,0 ммоль/л.
Д. <3,5 ммоль/л.
При проведении гиполипидемической
терапии определение уровня трансаминаз
должно проводиться:
1. До начала лечения.
2. Через 8 недель от начала лечения.
3. Через 8 недель от каждого
увеличения дозы препарата.
4. Ежегодно при уровне трансаминаз
менее
3 ВГН (верхняя граница нормы).

62.

Задача 4
Пациентка П., 74 лет, страдает АГ с подъемами АД до 190/100 мм рт. ст.
около 10 лет, принимает аспирин 100 мг, эналаприл 20 мг, гипотиазид
12,5 мг. 5 лет назад перенесла Q-образующий нижний инфаркт
миокарда. Не курит. Рост 154 см, вес 84 кг. ЧСС 72 уд./мин, АД 160/90 мм
рт. ст. На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 72 уд./мин. зубец Q в отведениях II, III,
aVF. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ (RV6>RV5>RV4) . ХС общий 7,77
ммоль/л, ТГ 1,33 ммоль/л, ХС ЛВП 1,75 ммоль/л, ХС ЛНП 5,42 ммоль/л,
глюкоза 7,3 ммоль/л, гликированный гемоглобин 7,0%.

63. Задача 3

Задача 5
Пациент А., 39 лет, обратился в поликлинику с жалобами на
повышение АД до 160/90 мм рт. ст., регулярно препараты не
принимает. Последние несколько месяцев стал отмечать появление
одышки при быстрой ходьбе, подъеме без остановки на 2 этаж.
Пациент курит 40 сигарет в день. Рост 178 см, вес 112 кг, объем
талии 108 см. ЧСС 80 уд./мин, АД 165/90 мм рт. ст. На ЭКГ:
синусовый ритм, ЧСС 80 уд./мин. Признаки гипертрофии миокарда
ЛЖ (RV5>RV4). ХС общий 4,64 ммоль/л, ТГ 7,7 ммоль/л, ХС ЛВП 0, 96
ммоль/л, ХС ЛНП (прямой метод) 0,83 ммоль/л, глюкоза 7,0
ммоль/л, гликированный гемоглобин 6,7%.

64. Задача 4

Спасибо за внимание!