Антимикробные химиотерапевтические препараты. Механизмы действия. Осложнения антимикробной терапии
Объективная реальность
Современные проблемы
главные ошибки
Человек – микроб - антибиотик
советский микробиолог З.В. Ермольева в 1942 г. получила очищенный препарат пенициллина (из штамма P.Crustosum), 1942 году под
Фармакология антимикробных препаратов
Особенности антибиотиков (АБ) как лекарственных средств
Эффективность АБ
Нежелательные лекарственные реакции (НЛР) пенициллина
Полусинтетические пенициллины (антистафилококковые)
НЛР оксациллина
Ингибитор-защищенные бета-лактамы
НЛР аминопенициллинов
V – поколение ЦП
Цефтазидим/авибактам
НЛР цефалоспоринов
Карбапенемы
Фармакодинамические различия между карбапенемами
НЛР карбапенемов
Антибиотики, активные в отношении стафилококков
Препараты узкого спектра действия: на грамоположительную микрофлору
Линкозамиды
НЛР линкозамидов
Гликопептиды Ванкомицин
НЛР ванкомицина
При МПК к ванкомицину ≤ 2 мкг/мл, необходимо оценивать клинический ответ на терапию независимо от уровня МИК (AIII): - если
Оксазалидиноны: Линезолид
НЛР линезолида
Линезолид при инфекции КИС
Тедизолид
Тедизолид vs линезолид активность в отношении Гр(+) возбудителей in vitro (глобальная наблюдательная программа STAR, n=6884,
Липогликопептид: Телаванцин
Сравнительная таблица АБ с анти-MRS действием
Препараты широкого спектра действия
Хинолоны/Фторхинолонолоны
ФТОРХИНОЛОНЫ
Фторированные хинолоны
Аминогликозиды
Тигециклин
Препараты узкого спектра действия: на грамотрицательную микрофлору
Бета-лактам: Азтреонам
Полимиксин В
Фосфомицин (1969 г)
Сравнительная таблица АБ с действием на КП-R штаммы Гр(-)
Анаэробы (при ортопедической инфекции)
Отсутствие эффекта от АБ
Природная резистентность
Характер резистентности штаммов
из результатов анализа локального мониторинга возбудителей РНИИТО им.Р.Р.Вредена
Резистентность возбудителей к Карбапенемам
Время превышения МПК для проблемных патогенов
Самостоятельное изучение
1.72M
Категория: МедицинаМедицина

Антимикробные химиотерапевтические препараты. Механизмы действия. Осложнения антимикробной терапии

1. Антимикробные химиотерапевтические препараты. Механизмы действия. Осложнения антимикробной терапии

Российский НИИ травматологии и ортопедии им.
Р.Р.Вредена
АНТИМИКРОБНЫЕ
ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ.
МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ. ОСЛОЖНЕНИЯ
АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ
Д.М.Н. БОЖКОВА С.А.

2.

“ ….ЗНАНИЯ НЕ НАДО В МЕДИЦИНЕ –
СИЛА ВСЯ ДРУЗЬЯ В ПЕНИЦИЛЛИНЕ
ЛЕЙ БРАТИШКА СКОЛЬКО МОЖНО
ВНУТРИВЕННО И ПОДКОЖНО
MUSCULUS GLUTEUS И PER OS……”
СЛОВА ИЗ СТУДЕНЧЕСКОГО ГИМНА 70-Х ГОДОВ

3. Объективная реальность

ОБЪЕКТИВНАЯ РЕАЛЬНОСТЬ
- НАИБОЛЬШЕЕ КОЛИЧЕСТВО ОШИБОК ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ
СВЯЗАНО С ВОПРОСАМИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ (АБТ)
- ОТСУТСТВИЕ ЗНАНИЙ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ПРИРОДЕ
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ФАКТОРАХ РИСКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
- ПОЛУЧЕНИЕ ЗНАНИЙ ИЗ РЕКЛАМНЫХ ПРОСПЕКТОВ ФАРМКОМПАНИЙ
И «ЛИСТОВОК»
- ПРИМЕР СТАРШИХ КОЛЛЕГ: «…ДЕЛАЙ КАК Я…», «А В НАШЕМ
ОТДЕЛЕНИИ ВСЕГДА БЫЛО ТАК….
Для принятия решения необходимо
объединение знаний своей
специальности, фармакологии,

4. Современные проблемы

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ
• РАСТУЩИЙ «СНЕЖНЫЙ КОМ» ГЕНЕРИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
НИЗКОГО КАЧЕСТВА
• ДЕФИЦИТ БАЗОВЫХ ЗНАНИЙ ВРАЧЕЙ ПО ВОПРОСАМ АБТ
• СОХРАНЯЮЩАЯСЯ ВЕРА В АНТИБИОТИК, КАК В ВОЛШЕБНУЮ
ПАЛОЧКУ ПРИ ВСЕХ БОЛЕЗНЯХ
• ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АБТ В РЕЖИМЕ « EX UVANTIBUS »
• НЕСОБЛЮДЕНИЕ ПРИНЦИПОВ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ
АБПРОФИЛАКТИКИ
• НЕУКЛОННЫЙ РОСТ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

5. главные ошибки

ГЛАВНЫЕ ОШИБКИ
- НЕОБОСНОВАННОЕ НАЗНАЧЕНИЕ
- НЕАДЕКВАТНЫЙ ВЫБОР ПРЕПАРАТА
- НЕВЕРНЫЙ РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ
- НЕПРАВИЛЬНАЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ
НАЗНАЧЕНИЯ

6. Человек – микроб - антибиотик

ЧЕЛОВЕК – МИКРОБ - АНТИБИОТИК
• ИНФЕКЦИИ ИМЕЛИ ВАЖНЕЙШУЮ РОЛЬ В ЭВОЛЮЦИИ ЧЕЛОВЕКА КАК
ФАКТОР ЕСТЕСТВЕННОГО ОТБОРА
• ИЗОБРЕТЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ В СЕРЕДИНЕ XX ВЕКА -РЕВОЛЮЦИОННЫЙ
ПРОРЫВ В МЕДИЦИНЕ: ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СТАЛИ
ИЗЛЕЧИМЫМИ, ЧТО ПРИВЕЛО К СНИЖЕНИЮ СМЕРТНОСТИ ОТ ИНФЕКЦИЙ
И УВЕЛИЧЕНИЮ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ
• АНТИБИОТИКИ – МОЩНОЕ БИОЛОГИЧЕСКОЕ ОРУЖИЕ, ПРИВОДЯЩЕЕ К
СЕРЬЕЗНЫМ НАРУШЕНИЯМ БИОЦЕНОЗА НА МИКРО- И
МАКРОЭКОЛОГИЧЕСКОМ УРОВНЕ

7.

Антибиотики и смертность от инфекционных
болезней в развитых странах (P. Periti , 1997)
Эр
Ван
Амп
Гент
Амк Цфт
Феп
Цип
Ими Ази
Мокс
Лин

8.

Оценка абсолютного снижения смертности
от инфекций в результате применения АБ
Эндокардит
Менингит
Нозокомиальная пневмония
Внебольничная пневмония
Целлюлит/флегмона
0
10
20
30
40
50
% снижения смертности
Spellberg B, et al. Clin Infect Dis 2011, 52(S5):S397–S428.
60
70
80

9.

А. ФЛЕМИНГ (1881 — 1955) - в 1929
г. открыл пенициллин.
В очищенном виде пенициллин был получен
в 1940 г. X. В. Флори и Э. Б. Чейном.,
Промышленное производство начали с 1943
г. (поставки в армию)

10. советский микробиолог З.В. Ермольева в 1942 г. получила очищенный препарат пенициллина (из штамма P.Crustosum), 1942 году под

СОВЕТСКИЙ МИКРОБИОЛОГ З.В. ЕРМОЛЬЕВА В
1942 Г. ПОЛУЧИЛА ОЧИЩЕННЫЙ ПРЕПАРАТ
ПЕНИЦИЛЛИНА (ИЗ ШТАММА P.CRUSTOSUM),
1942 ГОДУ ПОД НАЗВАНИЕМ «КРУСТОЗИН», А
УЖЕ В 1943-М ЕГО ЗАПУСТИЛИ В МАССОВОЕ
ПРОИЗВОДСТВО

11.

МОЖЕТ ПРИЙТИ ВРЕМЯ КОГДА
ПЕНИЦИЛЛИН МОЖНО БУДЕТ КУПИТЬ В
МАГАЗИНЕ.
ГОСПОДИН X ., КУПИЛ ПЕНИЦИЛЛИН
И ПРИНИМАЛ ЕГО САМ ПО ПОВОДУ БОЛЕЙ
В ГОРЛЕ. ПРИ НЕПРАВИЛЬНОМ РЕЖИМЕ
ДОЗИРОВАНИЯ ПОЯВИЛИСЬ ШТАММЫ
STR-R . ЗАТЕМ ОН ИНФИЦИРОВАЛ
СВОЮ ЖЕНУ. ОНА ЗАБОЛЕЛА
ПНЕВМОНИЕЙ – ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ АГЕНТ
STR-R . ЭФФЕКТА ОТ ТЕРАПИИ
ПЕНИЦИЛЛИНОМ НЕ БЫЛО.
ГОСПОЖА Х., УМЕРЛА

12.

КРИЗИС АНТИБИОТИКОВ В 2000-Х ГОДАХ
• Неуклонный рост антибиотикорезистентности и глобальное
распространение устойчивых микробов во всем мире
• Снижение эффективности антибиотиков
• Инфекционные заболевания могут стать неизлечимыми [ВОЗ,
2014]
• Коллапс в создании и внедрении в практическую медицину новых
антибактериальных препаратов

13.

ОЦЕНКА CDC И ВОЗ УГРОЗ АБРЕЗИСТЕНТНОСТИ
Неотложные угрозы : Clostridium difficile ,
Enterobacteriaceae Carb-R ,
Neisseria gonorrhoeae
Серьезные угрозы: Acinetobacter MDR,
Campylobacter MDR,
Enterobacteriaceae ESBLs,
Streptococcus pneumonia MDR,
P.aeruginosa MDR
VRE,
Salmonella MDR, Shigella MDR, Tuberculosis drug-R
Потенциальные угрозы
: MRSA,
Candida Fluconazole-R,
VRSA,
Streptococci gr. A Erythro-R, Streptococci gr. B Clinda-R
CDC, 2013. http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013
WHO 2017

14.

КТО ВИНОВАТ?
Причина – избыточное и бесконтрольное использование
антибиотиков везде, не только в медицине (более 50%
антибиотиков в мире используются не в медицине)
ИСТОЧНИКИ УСТОЙЧИВЫХ БАКТЕРИЙ
Применение
антибиотиков
в медицине
Применение
антибиотиков
в ветеринарии
Амбулаторная практика
Стационар
Самолечение
Применение
антибиотиков
в агроиндустрии
Антибиотики во
внешней среде
(вода, почва)

15.

ЧТО ДЕЛАТЬ?
• Образовательные программы для врачей и
провизоров об антибиотиках и рационализация
использования антибиотиков в медицине
• Снижение глобального потребления антибиотиков
• Информирование населения об опасности
бесконтрольного лечения антибиотиками

16. Фармакология антимикробных препаратов

ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИМИКРОБНЫХ
ПРЕПАРАТОВ

17. Особенности антибиотиков (АБ) как лекарственных средств

ОСОБЕННОСТИ АНТИБИОТИКОВ (АБ)
КАК ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
• ОБЛАДАЮТ ЭТИОТРОПНЫМ ДЕЙСТВИЕМ
• МИШЕНЬ ДЕЙСТВИЯ МИКРООРГАНИЗМ
• УЧАСТНИКИ ДЕЙСТВИЯ: АБ+МИКРООРГАНИЗМ + МАКРООРГАНИЗМ
• СО ВРЕМЕНЕМ – СНИЖЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ
• РЕЗИСТЕНТНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ПРЕДСТАВЛЯЮТ ОПАСНОСТЬ НЕ ТОЛЬКО ДЛЯ
ПАЦИЕНТА, У КОТОРОГО ОНИ БЫЛИ ВЫДЕЛЕНЫ, НО И ДЛЯ ДРУГИХ ЛЮДЕЙ
• РИСК НЛР

18.

Основные группы АБ
26.1.19

19.

Основные группы АБ
26.1.19

20. Эффективность АБ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АБ
• ВРЕМЯ-ЗАВИСИМЫЕ - ВАЖЕН ПРОМЕЖУТОК ВРЕМЕНИ,
В ТЕЧЕНИЕ КОТОРОГО КОНЦЕНТРАЦИЯ В КРОВИ
ПРЕВЫШАЕТ МИК ДЛЯ ДАННОГО ВОЗБУДИТЕЛЯ
(ПОСТОЯННАЯ ИНФУЗИЯ ИЛИ 4-6 РАЗ В СУТКИ): БЕТАЛАКТАМЫ, ГЛИКОПЕПТИДЫ, МАКРОЛИДЫ,
ЛИНКОЗАМИДЫ)
• ДОЗА-ЗАВИСИМЫЕ – ВАЖНА ПИКОВАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ
В ИНФЕКЦИОННОМ ОЧАГЕ (ВЫСОКИЕ ДОЗЫ 1-2 РАЗА В
СУТ.): АИМНОГЛИКОЗИДЫ, ФТОРХИНОЛОНЫ,
МЕТРОНИДАЗОЛ)

21.

AUC24/МПК
Время > МПК
МПК
МПК
25-30
40-50%
Пенициллины
Цефалоспорины
Эритромицин
Кларитромицин
Фторхинолоны
Аминогликозиды
Азитромицин

22.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АБ по
группам
1. НАРУШАЮЩИЕ ФОРМИРОВАНИЕ ОБОЛОЧКИ (СТЕНКИ)
МИКРОБНОЙ КЛЕТКИ (БАКТЕРИЦИДНЫЙ ЭФФЕКТ: БЕТА-ЛАКТАМНЫ
И ГЛИКОПЕПТИДЫ).
2. НАРУШАЮЩИЕ СТРУКТУРУ И ФУНКЦИЮ МЕМБРАНЫ
МИКРОБНОЙ КЛЕТКИ (БАКТЕРИЦИДНЫЙ ЭФФЕКТ: ПОЛИМИКСИНЫ).
3. НАРУШАЮЩИЕ СИНТЕЗ БЕЛКА НА РИБОСОМАХ ПРОТОПЛАЗМЫ
МИКРОБНЫХ КЛЕТОК (БАКТЕРИОСТАТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ:
ТЕТРАЦИКЛИНЫ, ЛЕВОМИЦЕТИНЫ, АМИНОГЛИКОЗИДЫ, МАКРОЛИДЫ,
ОКСАЗОЛИДИНОНЫ).
4. НАРУШАЮЩИЕ СИНТЕЗ БЕЛКА (НУКЛЕИНОВЫХ КИСЛОТ В
ЯДРЕ МИКРОБНЫХ КЛЕТОК (БАКТЕРИЦИДНЫЙ ЭФФЕКТ:
22
ФТОРХИНОЛОНЫ, РИФАМПИЦИН).

23.

БЕТА-ЛАКТАМНЫЕ АНТИБИОТИКИ
23

24.

ПЕНИЦИЛЛИНЫ
Бензилпенициллин
S.pneumoniae (менингит)
S.viridans -R! (эндокардит)
Clostridium spp. (газовая гангрена)
Actinomicetes spp. (
Ампициллин/Амоксициллин
S.pneumoniae (внебольничная пневмония)
Enterococcus faecalis
Инфекционный эндокардит – нативный клапан
Оксациллин
S.aureus (чувствительные к оксациллину)

25. Нежелательные лекарственные реакции (НЛР) пенициллина

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
РЕАКЦИИ (НЛР) ПЕНИЦИЛЛИНА
• В АНАМНЕЗЕ 10% ОТМЕЧАЮТ АЛЛЕРГИЮ НА ПЕНИЦИЛЛИН, ИЗ НИХ
ТОЛЬКО У 10% РАЗВИВАЕТСЯ АЛЛЕРГИЯ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ
ПЕНИЦИЛЛИНА.
• АНАФИЛАКТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ (IGE-ЗАВИСИМЫЕ) – ЧАСТОТА
РАЗВИТИЯ 0,05%, НО 5-10% ИЗ НИХ – ЛЕТАЛЬНЫЙ ИСХОД.
• РАЗВИТИЕ СЫПИ ПОСЛЕ 3-Х СУТОК ПРИЕМА НЕ IGE-ЗАВИСИМЫЙ
МЕХАНИЗМ И НЕ ОТНОСИТСЯ К СЕРЬЕЗНЫМ РЕАКЦИЯМ
• СЕРЬЕЗНЫЕ ПОЗДНИЕ НЛР: ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ,
НЕЙТРОПЕНИЯ, ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ, ЭОЗИНОФИЛИЯ,
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ, ГЕПАТИТ, ЛЕКАРСТВЕННАЯ ЛИХОРАДКА
Am. J. Med. 2008, 121:572

26. Полусинтетические пенициллины (антистафилококковые)

ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ
(АНТИСТАФИЛОКОККОВЫЕ)
Оксациллин
Спектр активности: Staphylococcus spp. (MSSA)
Показания: Стафилококковые инфекции
кожи и мягких тканей – 1,0 г*4-6 р/сут
другие инфекции – 2,0 г * 4-6р/сут
26.1.19

27. НЛР оксациллина

НЛР ОКСАЦИЛЛИНА
• ЭОЗИНОФИЛИЯ ДО 22%
• СЫПЬ ДО 4%
• АНАФИЛАКТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ – МЕНЕЕ 1%
• ПЕЧЕНОЧНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ПРИ ВВЕДЕНИИ 12 Г/СУТ И БОЛЕЕ, РАЗВИВАЕТСЯ ЧЕРЕЗ
2-24 ДНЯ ПОСЛЕ НАЧАЛА ТЕРАПИИ
• ДИАРРЕЯ
Clin. Inf. Dis. 2002, 34:50

28. Ингибитор-защищенные бета-лактамы

ИНГИБИТОР-ЗАЩИЩЕННЫЕ БЕТАЛАКТАМЫ
АМПИЦИЛЛИН/СУЛЬБАКТАМ
ТИКАРЦИЛЛИН/КЛАВУЛАНАТ
АМОКСИЦИЛЛИН/КЛАВУЛАНАТ
ПИПЕРАЦИЛЛИНА/ТАЗОБАКТАМ
ЦЕФОПЕРАЗОН/СУЛЬБАКТАМ
Свойства
Расширение эффекта в сторону Грам(-), вкл.
ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ:
некоторые штаммы возбудителей
НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
• АБДОМИНАЛЬНЫЕ
госпитальных инфекций
• АБДОМИНАЛЬНЫЕ,
• КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ
• РЕСПИРАТОРНЫЕ
• МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
• КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ
• ПНЕВМОНИИ
АБ-ПРОФИЛАКТИКА
Яковлев С.В.,

29. НЛР аминопенициллинов

НЛР АМИНОПЕНИЦИЛЛИНОВ
The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2010

30.

АНТИМИКРОБНАЯ АКТИВНОСТЬ
ЦЕФАЛОСПОРИНОВ
• I поколение
– цефазолин
• II поколение
- цефуроксим
• III поколение
– цефотаксим, цефтриаксон,
– цефтазидим, цефоперазон
IV поколение
– цефепим
ограниченный спектр:
Грам(+)
широкий спектр: Грам(-) и Грам(+)
Антисинегнойные ЦП

31. V – поколение ЦП

V – ПОКОЛЕНИЕ ЦП
ЦЕФТАРОЛИН 0,6 х 2 раза\сутки
внутривенно
БАКТЕРИЦИДНЫЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ,
ШИРОКИЙ СПЕКТРОМ ДЕЙСТВИЯ ГРАМ(+), ВКЛ. MRSA, И ГРАМ(-), ВКЛ.
ЭНТЕРОБАКТЕРИИ, НО (БЛРС-)
НЕ ВЫЯВЛЕНЫ КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
ХОРОШАЯ ПЕРЕНОСИМОСТЬ, СВОЙСТВЕННАЯ КЛАССУ ЦЕФАЛОСПОРИНОВ
НАИБОЛЬШАЯ АКТИВНОСТЬ ПРОТИВ ПНЕВМОКОККОВ
ПОКАЗАНИЯ: ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ, ИКМТ

32. Цефтазидим/авибактам

ЦЕФТАЗИДИМ/АВИБАКТАМ
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
- ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ;
- ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ, ВКЛЮЧАЯ ПИЕЛОНЕФРИТ;
- ГОСПИТАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ, ВКЛЮЧАЯ ПНЕВМОНИЮ, АССОЦИИРОВАННУЮ С ИСКУССТВЕННОЙ
ВЕНТИЛЯЦИЕЙ ЛЕГКИХ (ИВЛ);
- ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ АЭРОБНЫМИ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ
У ПАЦИЕНТОВ С ОГРАНИЧЕННЫМ ВЫБОРОМ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ,
• БАКТЕРИЦИДНОЕ ДЕЙСТВИЕ,
• СПЕКТР АКТИВНОСТИ: АНАЛОГИЧЕН ЦЕФТАЗИДИМУ – ГР(+) И ГР(-) М/О,
• АВИБАКТАМ ИНГИБИРУЕТ БЕТА-ЛАКТАМАЗЫ КЛАССОВ А И С, НЕКОТОРЫЕ КЛАССА D,
ВКЛЮЧАЯ БЛРС, КРС И OXA-48, ТАКЖЕ ФЕРМЕНТЫ AMPC, НЕ ИНГИБИРУЕТ БЕТА-ЛАКТАМАЗЫ
КЛАССА В (МЕТАЛЛО-БЕТА-ЛАКТАМАЗЫ) И МНОГИЕ – КЛАССА D,
• ТРЕБУЕТ КОРРЕКЦИИ ДОЗЫ ПРИ КК<50 МЛ/МИН
• КОНЦЕНТРАЦИИ В КОСТНОЙ ТКАНИ ПРЕВЫШАЮТ МПК ДЛЯ БОЛЬШИНСТВА ПАТОГЕНОВ

33. НЛР цефалоспоринов

НЛР ЦЕФАЛОСПОРИНОВ
• АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ, ВКЛЮЧАЯ АНАФИЛАКСИЮ (МЕНЕЕ 1%)
• ПЕРЕКРЕСТНАЯ АЛЛЕРГИЯ С ПЕНИЦИЛЛИНАМИ 5-10%
• ЦЕФТРИАКСОН – ПСЕВДОХОЛЕЛИТИАЗ ПО УЗИ 50%, КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ ДО 9%
• ЦЕФОПЕРАЗОН – СОДЕРЖИТ МЕТИЛТИОТЕТРАЗОЛЬНУЮ ГРУППУ –
МОЖЕТ ВЫЗЫВАТЬ ГИПОПРОТРОМБИНЕМИЮ И КРОВОТОЧИВОСТЬ
• РАЗВИТИЕ СУПЕРИНФЕКЦИИ (ЦП 3 ПОКОЛЕНИЯ)
Б.Г.Катцунг, 2008

34. Карбапенемы

КАРБАПЕНЕМЫ
• ШИРОКОГО СПЕКТРА ДЕЙСТВИЯ
• АКТИВНОСТЬ В ОТНОШЕНИИ МИКРОБОВ, РЕЗИСТЕНТНЫХ К
ЗАЩИЩЕННЫМ ПЕНИЦИЛЛИНАМ, ЦП III-IV, ФТОРХИНОЛОНАМ
• ЗА ПОСЛЕДНИЕ НЕСКОЛЬКО ЛЕТ ОТМЕЧЕНО НАРАСТАНИЕ
УСТОЙЧИВОСТИ У НЕФЕРМЕНТИРУЮЩИХ МО И ЭНТЕРОБАКТЕРИЙ
• ПРИРОДНАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ: MRSA, E. FAECIUM, S.
MALTOPHILIA
• НИЗКАЯ ПРИРОДНАЯ АКТИВНОСТЬ: E. FAECALIS
26.1.19
34

35. Фармакодинамические различия между карбапенемами

ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИЕ
РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ
КАРБАПЕНЕМАМИ
ИМИПЕНЕМ
• БОЛЕЕ ВЫСОКАЯ АКТИВНОСТЬ ПРОТИВ ЭНТЕРОКОККОВ И
MSSA
МЕРОПЕНЕМ
• БОЛЕЕ ВЫСОКАЯ АКТИВНОСТЬ ПРОТИВ ГРАМ(-) БАКТЕРИЙ
ЭРТАПЕНЕМ
• НЕ АКТИВЕН В ОТНОШЕНИИ НЕФЕРМЕНТИРУЮЩИХ
ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ БАКТЕРИЙ
ДОРИПЕНЕМ
• СБАЛАНСИРОВАННЫЙ СПЕКТР АКТИВНОСТИ

36. НЛР карбапенемов

НЛР КАРБАПЕНЕМОВ
The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2010

37.

Антибиотики для лечения госпитальных Грам (+)
инфекций
Стафилококки
MS
Бета-лактамы
Линкозамиды
E.faecium
MR
E.faecalis
AmR
Ванкомицин
Линезолид
Даптомицин
Тигециклин
AmR
Ампициллин

38. Антибиотики, активные в отношении стафилококков

АНТИБИОТИКИ, АКТИВНЫЕ В
ОТНОШЕНИИ СТАФИЛОКОККОВ
ДЕЙСТВУЮЩИЕ В ОСНОВНОМ
НА ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ
МИКРООРГАНИЗМЫ
• БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН
• ОКСАЦИЛЛИН
ШИРОКОГО СПЕКТРА
• АМИНОПЕНИЦИЛЛИНЫ
MRSA,
MRSE
• ИНГИБИТОРЗАЩИЩЕННЫЕ БЕТАЛАКТАМЫ
• ЦЕФАЛОСПОРИНЫ I-II П
• ЛИНКОЗАМИДЫ
• КАРБАПЕНЕМЫ
• ВАНКОМИЦИН
• МАКРОЛИДЫ
• ЛИНЕЗОЛИД
• ФТОРХИНОЛОНЫ («ДЫХАТЕЛЬНЫЕ»)
• РИФАМПИЦИН
• ТЕТРАЦИКЛИНЫ
• ДАПТОМИЦИН
• КО-ТРИМОКСАЗОЛ
• ФОСФОМИЦИН
26.1.19
• ТИГЕЦИКЛИН

39. Препараты узкого спектра действия: на грамоположительную микрофлору

ПРЕПАРАТЫ УЗКОГО СПЕКТРА
ДЕЙСТВИЯ:
НА ГРАМОПОЛОЖИТЕЛЬНУЮ
МИКРОФЛОРУ

40. Линкозамиды

ЛИНКОЗАМИДЫ
-
-
Спектр активности: Гр(+), кроме MRSA и энтерококков,
анаэробы (R Bacteroides spp. 15-30%)
Клиндамицин>линкомицин (по биодоступности и АБактивности)
Показания:
Стрептококковые и стафилококковые инфекции (нетяжелые);
Некротизирующие инфекции мягких тканей (+пенициллин)
Инфекции костей и суставов (при подтвержденной
чувствительности)
Абдоминальные инфекции (+бета-лактамы)
26.1.19
40

41. НЛР линкозамидов

НЛР ЛИНКОЗАМИДОВ
• ПСЕВТОМЕМБРАНОЗНЫЙ КОЛИТ (ТОКСИКОГЕННАЯ C.DEFFICILLE) –
НАИБОЛЕЕ ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ДО ТОКСИЧЕСКОГО МЕГАКОЛОНА NB
• У НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ КЛИНДАМИЦИНА КОЛИТ НЕ
РАЗВИВАЕТСЯ ДАЖЕ ПРИ КОЛОНИЗАЦИИ КИШЕЧНИКА
ТОКСИКОГЕННОЙ C.DEFFICILLE
• ДИАРРЕЯ ДО 7%
• ФОТОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ ДО 4%
Б.Г.Катцунг, 2008

42. Гликопептиды Ванкомицин

ГЛИКОПЕПТИДЫ
ВАНКОМИЦИН
• СПЕКТР АКТИВНОСТИ: ГР(+), ВКЛЮЧАЯ MRSA
• ПЛОХО ПРОНИКАЕТ В ЛЕГКИЕ, КЛАПАНЫ СЕРДЦА И ЦНС
• ОСОБЕННОСТЬ ВВЕДЕНИЯ: ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ
РЕАКЦИЙ ВВОДИТЬ ЕГО ТОЛЬКО В\В КАПЕЛЬНО ОЧЕНЬ МЕДЛЕННО
(1 Г НЕ МЕНЕЕ 60 МИН)
• РЕКОМЕНДАЦИИ – ПОДБОР ДОЗЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МАССЫ ТЕЛА
(15-20 МГ/КГ) И ПОД КОНТРОЛЕМ ОСТАТОЧНОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ В
КРОВИ (15-20 МКГ/МЛ)
• ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНОГО КОЛИТА – ВНУТРЬ 125 МГ 4
РАЗА В СУТКИ
26.1.19
42

43. НЛР ванкомицина

НЛР ВАНКОМИЦИНА
• «СИНДРОМ КРАСНОГО ЧЕЛОВЕКА»
• РАЗДРАЖАЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ НА ТКАНИ: ФЛЕБИТЫ В МЕСТЕ ВВЕДЕНИЯ
• ЛЕКАРСТВЕННАЯ ЛИХОРАДКА
• ОТО- И НЕФРОТОКСИЧНОСТЬ – ЛЕГКО ПРОТЕКАЮТ, ОДНАКО, ТЯЖЕСТЬ
УСИЛИВАЕТСЯ ПРИ СОЧЕТАНИИ С ДРУГИМИ ОТО- И
НЕФРОТОКСИЧНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ.
Б.Г.Катцунг, 2008

44. При МПК к ванкомицину ≤ 2 мкг/мл, необходимо оценивать клинический ответ на терапию независимо от уровня МИК (AIII): - если

СТРАТЕГИЯ НАЗНАЧЕНИЯ
ВАНКОМИЦИНА
ПРИ МПК К ВАНКОМИЦИНУ ≤ 2 МКГ/МЛ, НЕОБХОДИМО ОЦЕНИВАТЬ
КЛИНИЧЕСКИЙ ОТВЕТ НА ТЕРАПИЮ НЕЗАВИСИМО ОТ УРОВНЯ МИК (AIII):
- ЕСЛИ ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИНАМИКА
ПРОДОЛЖАЮТ ТЕРАПИЮ,
- ЕСЛИ НЕТ ДИНАМИКИ ИЛИ ОНА ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ, НЕСМОТРЯ НА
АДЕКВАТНУЮ ХИРУРГИЧЕСКУЮ ОБРАБОТКУ РАНЫ И ОТСУТСТВИЕ ДРУГИХ
ОЧАГОВ ИНФЕКЦИИ, НЕОБХОДИМО НАЗНАЧЕНИЕ АЛЬТЕРНАТИВНЫХ
АНТИБИОТИКОВ , АКТИВНЫХ В ОТНОШЕНИИ MRSA
ДЛЯ ИЗОЛЯТОВ C МИК > 2 МКГ/МЛ (VISA ИЛИ VRSA), СЛЕДУЕТ
НАЗНАЧИТЬ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ АНТИБИОТИКЕ (AIII).
Clinical Practice Guidelines IDS, CID 2011; 52

45.

Добавление гентамицина или рифампицина к
ванкомицину ассоциировано с повышением
токсичности
Гентамицин¹ – независимый фактор достоверного
снижения клиренса креатинина у пациентов
получающих ванкомицин уже к 14 суткам приема
Рифампицин² – повышение трансаминаз при
длительном сочетании с ванкомицином
¹Fowler NEJM 2006; 355: 653-65
¹Cosgrove S CID 2009; 48: 713-21
²Riedel D AAC 2008; 52: 2463-7

46. Оксазалидиноны: Линезолид

ОКСАЗАЛИДИНОНЫ:
ЛИНЕЗОЛИД
Спектр активности: Гр(+), включая MRSA
Сохраняет активность против VRE и VISA
Хорошо проникает в легкие, мягкие ткани
> Ванко
Возможность ступенчатой терапии
Не обладает нефротоксичностью
26.1.19
46

47. НЛР линезолида

НЛР ЛИНЕЗОЛИДА
• СУПРЕССИЯ КОСТНОГО МОЗГА: ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ 3-10%,
НЕЙТРОПЕНИЯ 1,1%, АНЕМИЯ
• АЦИДОЗ, ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ
• ГОЛОВНАЯ БОЛЬ 2%
• ОЧЕНЬ РЕДКО - СЕРОТОНИНОВЫЙ СИНДРОМ: ЛИХОРАДКА, ИЗМЕНЕНИЕ
ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА, ТРЕМОР
Clin. Inf. Dis. 2006, 42: 66
Clin. Inf. Dis. 2006, 42: 1576
Clin. Inf. Dis. 2006, 43: 180

48. Линезолид при инфекции КИС

ЛИНЕЗОЛИД ПРИ ИНФЕКЦИИ КИС
• НЕ ИМЕЕТ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
ПРИ ИНФЕКЦИЯХ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ (НАЗНАЧЕНИЕ OF LABЕL)
• ЭФФЕКТИВЕН ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОМИЕЛИТОВ И ПЕРИПРОТЕЗНОЙ
ИНФЕКЦИИ (МНОГОЧИСЛЕННЫЕ ПУБЛИКАЦИИ)
• ВЫСОКАЯ ПЕНЕТРАЦИЯ В ТКАНИ ОРГАНИЗМА, В ТОМ ЧИСЛЕ И КОСТНУЮ
• НЕ ТРЕБУЕТ КОРРЕКЦИИ ПРИ ХПН
• ХОРОШАЯ ПЕРЕНОСИМОСТЬ
• ВОЗМОЖНОСТЬ СТУПЕНЧАТОЙ ТЕРАПИИ
более чем 4-х недельная длительность применения линезолида
существенно усиливает риск развития нежелательных эффектов изза его миело- и нейротоксичности
Средняя продолжительность АБТ после санирующей операции при
ИКиС – 6-8 нед
Bishop E. et., al, 2006 Barberan J., 2006

49. Тедизолид

ТЕДИЗОЛИД
АКТИВНОСТЬ ПРОТИВ ГР(+) БАКТЕРИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПОЛИРЕЗИСТЕНТНЫХ
ШТАММОВ
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
- ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ, ВЫЗВАННЫЕ
ЧУВСТВИТЕЛЬНЫМИ ГРАМ+ БАКТЕРИЯМИ (6-ДНЕВНЫЙ КУРС)
• НЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАН К ПРИМЕНЕНИЮ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
• НЕ ТРЕБУЕТ КОРРЕКЦИИ ПРИ ПОЧЕЧНО-ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И У ПАЦИЕНТОВ
НА ГЕМОДИАЛИЗЕ
• ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЕЕ ЛИНЕЗОЛИДА
• ПРЕДСТАВЛЯЕТСЯ ПЕРСПЕКТИВНЫМ В СВЯЗИ С БАКТЕРИЦИДНЫМ МЕХАНИЗМОМ ДЕЙСТВИЯ,
АКТИВНОСТЬЮ В ОТНОШЕНИИ ВНУТРИКЛЕТОЧНО РАСПОЛОЖЕННЫХ БАКТЕРИЙ И
ВОЗМОЖНОСТЬЮ ПЕРЕХОДА НА ПЕРОРАЛЬНЫЙ ПРИЕМ,
• ВОЗМОЖНОСТЬ СТУПЕНЧАТОЙ ТЕРАПИИ
• ТЕРМОСТАБИЛЬНАЯ МОЛЕКУЛА, ЛИОФИЛЬНАЯ ФОРМА – ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ В
СОСТАВЕ КОСТНОГО ЦЕМЕНТА, ТРЕБУЕТ ИССЛЕДОВАНИЙ ПО ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ
АНТИМИКРОБНОГО ДЕЙСТВИЯ И ВЛИЯНИЮ НА ПРОЧНОСТЬ КОСТНОГО ЦЕМЕНТА

50. Тедизолид vs линезолид активность в отношении Гр(+) возбудителей in vitro (глобальная наблюдательная программа STAR, n=6884,

ТЕДИЗОЛИД VS ЛИНЕЗОЛИД
АКТИВНОСТЬ В ОТНОШЕНИИ ГР(+) ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
IN VITRO
(ГЛОБАЛЬНАЯ НАБЛЮДАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА STAR, N=6884, 2011-2012)
S. aureus, n=4499
MRSA, n=1770
MSSA, n=2729
S. epidermidis, n=351
Other CoNS, n=186
Линезолид
Тедизолид
Streptococcus pyogenes, n=407
Streptococcus agalactiae, n=530
E. faecalis, n=634
E. faecium, n=221
0
0,5
1
1,5
2
2,5
CoNS – коагулазонегативные стафилококки
МПК – минимальная подавляющая концентрация
Sahm D, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2015;81(2):112-8.

51.

ЛИПОПЕПТИДЫ:
ДАПТОМИЦИН
АКТИВЕН В ОТНОШЕНИИ ГР(+), ВКЛЮЧАЯ ПОЛИРЕЗИСТЕНТНЫЕ
СТАФИЛОКОККИ И ЭНТЕРОКОККИ
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
- ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ;
- БАКТЕРИЕМИЯ S.AUREUS, В Т.Ч. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ЭНДОКАРДИТ
• БАКТЕРИЦИДНОЕ ДЕЙСТВИЕ
• ПРИ ИНФЕКЦИЯХ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ НАЗНАЧЕНИЕ OF LABEL
• НАКОПЛЕН ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИЙ
КОСТЕЙ И СУСТАВОВ В СОСТАВЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ, ТРЕБУЕТ
УВЕЛИЧЕНИЯ ДОЗЫ
• ХПН ПРИ КК>30 – НЕ ТРЕБУЕТ КОРРЕКЦИИ ДОЗЫ
• ДЕЙСТВИЕ НА МИКРОБНЫЕ БИОПЛЕНКИ (В ЭКСПЕРИМЕНТЕ)
• В\В ИНФУЗИЯ MIN-30 МИН (СТАБИЛЕН В РАСТВОРЕ ДО 12 ЧАСОВ)
Rice D.A.K., Mendes-Vigo L.D., 2009

52. Липогликопептид: Телаванцин

ЛИПОГЛИКОПЕПТИД:
ТЕЛАВАНЦИН
АКТИВЕН В ОТНОШЕНИИ ГР(+), ВКЛЮЧАЯ ПОЛИРЕЗИСТЕНТНЫЕ
СТАФИЛОКОККИ И ЭНТЕРОКОККИ
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
- ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ, ВЫЗВАННЫЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫМИ ГРАМ+
БАКТЕРИЯМИ, В Т.Ч MRS, VRE
- НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ, БАКТЕРИЕМИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
• БАКТЕРИЦИДНОЕ ДЕЙСТВИЕ, АКТИВЕН В ОТНОШЕНИИ ВНУТРИКЛЕТОЧНО
РАСПОЛОЖЕННЫХ БАКТЕРИЙ И МИКРОБНЫХ БИОПЛЕНОК
• ПРИ ИНФЕКЦИЯХ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ НАЗНАЧЕНИЕ OF LABEL
• НА СЕГОДНЯШНИЙ МОМЕНТ НЕ ВКЛЮЧЕН НИ В ОДНИ ИЗ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО
ЛЕЧЕНИЮ ППИ
• ТРЕБУЕТ КОРРЕКЦИИ ПРИ СНИЖЕНИИ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
• ВЫСОКАЯ СТОИМОСТЬ

53. Сравнительная таблица АБ с анти-MRS действием

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ТАБЛИЦА АБ С АНТИ-MRS
ДЕЙСТВИЕМ
Характеристи
ка
Ванкомицин
Даптомицин
Линезолид
Тедизолид
Телаванцин
При ИКМТ
Да
Да
Да
Да
Да
При ИКиС
Да
Нет,
бактериемия
Нет
Нет
Нет,
бактериемия
слабая
средняя
Да
Да
НД
б/цидное
Пенетрация в
КТ
б/цидное ДЗ
б/цидное ДЗ
бакт/стат
бакт/стат,
б/цидное in
vivo
Коррекция при
ХПН
Да
Да
Нет
Нет
Да
Ступенчатая
терапия
Нет
Нет
Да
Да
Нет
Действие на
Гр(-)
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
слабое
Да
Да
Да
Да
Действие на м/о
Действие на
биопленки в
эксперименте

54. Препараты широкого спектра действия

ПРЕПАРАТЫ ШИРОКОГО СПЕКТРА
ДЕЙСТВИЯ

55. Хинолоны/Фторхинолонолоны

ХИНОЛОНЫ/ФТОРХИНОЛОНОЛОНЫ
СПЕКТР ШИРОКИЙ
ЭФФЕКТ БАКТЕРИЦИДНЫЙ:
•ИНГИБИРУЮТ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫЕ ФЕРМЕНТЫ МИКРОБНОЙ
КЛЕТКИ - ДНК-ГИРАЗУ И ТОПОИЗОМЕРАЗУ IV, НАРУШАЮТ СИНТЕЗ
ДНК
ВОЗМОЖНА СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ
ХИНОЛОНЫ I П. ПРЕИМУЩЕСТВЕННО АКТИВНЫ В ОТНОШЕНИИ ГР(-)
И НЕ СОЗДАЮТ ВЫСОКИХ КОНЦЕНТРАЦИЙ В КРОВИ И ТКАНЯХ

56. ФТОРХИНОЛОНЫ

Поколение
Препараты
Активность
1.Нефторированные
хинолоны
Налидиксовая и
пипемидовая к-та
Энтеробактерии
2.Фторхинолоны
расширенного спектра
Ципрофлоксацин
Офлоксацин
Пефлоксацин
Норфлоксацин
Высокая против Грам(-),
Умеренная Грам(+)
3.Респираторные
фторхинолоны
Левофлоксацин
Спарфлоксацин
+ Атипичные
микроорганизмы
4.С антианаэробной
активностью
Моксифлоксацин
+ Анаэробы

57. Фторированные хинолоны

ФТОРИРОВАННЫЕ ХИНОЛОНЫ
• ИМЕЮТ БОЛЬШОЙ ОБЪЕМ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ, СОЗДАЮТ ВЫСОКИЕ
КОНЦЕНТРАЦИИ В ОРГАНАХ И ТКАНЯХ, ПРОНИКАЮТ ВНУТРЬ КЛЕТОК
• НАИБОЛЬШИХ ТКАНЕВЫХ КОНЦЕНТРАЦИЙ ДОСТИГАЮТ ОФЛОКСАЦИН,
ЛЕВОФЛОКСАЦИН, СПАРФЛОКСАЦИН, МОКСИФЛОКСАЦИН
ИСКЛЮЧЕНИЕ: НОРФЛОКСАЦИН, НАИБОЛЕЕ ВЫСОКИЕ УРОВНИ КОТОРОГО
ОТМЕЧАЮТСЯ В КИШЕЧНИКЕ, МВП И ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ.

58.

БЕЗОПАСНОСТЬ АНТИБИОТИКОВ - НЛР
Фторхинолоны
Макролиды
Амоксициллин/КК
Амоксициллин
Цефалоспорины
Аллергические р-и
Аллергические р-и
ЖКТ
ЖКТ
Гепатотоксичность
Кардиотоксичность
ЖКТ,
ЦНС,
Гепатотоксичность
Кардиотоксичность
Артротоксичность
Хондротоксичность
Фототоксичность
Псевдомембранозный
колит

59. Аминогликозиды

АМИНОГЛИКОЗИДЫ
• СПЕКТР АКТИВНОСТИ: ГР(-)>ГР(+):
R ГР(-) БАКТЕРИЙ:
ГЕНТАМИЦИН > 50%,
НЕТИЛМИЦИН 20-40%,
АМИКАЦИН, ТОБРАМИЦИН 5-25%
• СЛАБАЯ АКТИВНОСТЬ ПРОТИВ ЭНТЕРОКОККОВ (MAX-ГЕНТАМИЦИН)
• ПРИРОДНАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ У СТРЕПТОКОККОВ, ПНЕВМОКОККОВ, АНАЭРОБОВ
- АКТИВНОСТЬ В ОТНОШЕНИИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ (ИСКЛ.
ПНЕВМОКОКК)
- НИЗКАЯ АКТИВНОСТЬ В ОТНОШЕНИИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ГОСПИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
- НЕБОЛЬШАЯ ШИРОТА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ
- ВЫСОКАЯ ТОКСИЧНОСТЬ
26.1.19
- ТОЛЬКО ДЛЯ КОМБИНИРОВАННОЙ АБ - ТЕРАПИИ

60. Тигециклин

ТИГЕЦИКЛИН
СПЕКТР АКТИВНОСТИ: ГР(+), ВКЛЮЧАЯ MRSA, АMR- ЭНТЕРОКОККИ, VRS, VRE,
ГР(-), ВКЛЮЧАЯ ЭНТЕРОБАКТЕРИИ С БЛРС, ACINETOBACTER SPP, АТИПИЧНЫЕ
БАКТЕРИИ
НЕ АКТИВЕН В ОТНОШЕНИИ P.AERUGINOSA
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
- ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ,
- ОСЛОЖНЕННЫЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ,
- ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ.
• БАКТЕРИОСТАТИК,
• НЕ ИМЕЕТ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПРИ
ИНФЕКЦИЯХ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ (НАЗНАЧЕНИЕ OFF LABЕL)
• НИЗКАЯ ПЕНЕТРАЦИЯ В КОСТНУЮ ТКАНЬ
26.1.19
60

61. Препараты узкого спектра действия: на грамотрицательную микрофлору

ПРЕПАРАТЫ УЗКОГО СПЕКТРА
ДЕЙСТВИЯ:
НА ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНУЮ
МИКРОФЛОРУ

62. Бета-лактам: Азтреонам

БЕТА-ЛАКТАМ: АЗТРЕОНАМ
Спектр активности: только Гр(-), в т.ч. продуценты беталактамаз.
Не активен в отношении Гр(+) и анаэробов
Возможно назначение при аллергии к пенициллинам,
цефалоспоринам и карбапенемам.
Существует
перекрестная
резистентность
с
аминогликозидами.
Низкая нефротоксичность (ХПН при КК>30 – не требует
коррекции дозы)
При средне- и тяжелых системных инфекциях 4-8 г/сутки в
2-4 приема
26.1.19
62

63. Полимиксин В

ПОЛИМИКСИН В
Спектр активности: только Гр(-), в т.ч. продуценты беталактамаз. карбапенемаз
Не активен в отношении Гр(+) и анаэробов
Тяжелые
инфекции,
вызванные
чувствительными
к
полимиксину
В
Гр(-)
бактериями
с
множественной
устойчивостью к другим АБ
ХПН при КК>20 – незначительная коррекция дозы 75-100%,
однако требует контроля
в/в: 1,5-2,5 мг/кг в 2 введения;
в/м: (2,5-3 мг/кг 3-4 р/с),
интратекально: при менингите, вызванном P. aeruginosa 5 мг
1 р/сут 3-4 дня, затем по 5 мг 1 раз в 2 дня;
26.1.19
63

64. Фосфомицин (1969 г)

ФОСФОМИЦИН (1969 Г)
Спектр активности: широкий, не включаtт Acinetibacter spp.
Бактерицидное действие (нарушает 1 этап синтеза
пептогликана)
Отсутствие перектестной резистентности с бета-лактамами,
аминогликозидами и фторхинолонами
Синергизм при комбинации с бета-лактамами,
аминогликозидами и фторхинолонами, полимиксина и
тигециклином
в/в – фосфомицина динатриевая соль
Возможно развитие резистентности на фоне лечения
Хорошо приникает в ткани, жидкости и бактериальные
биопленки,
Нарушает адгезию бактерий к эпителию, что способствует64их

65. Сравнительная таблица АБ с действием на КП-R штаммы Гр(-)

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ТАБЛИЦА АБ С ДЕЙСТВИЕМ НА КП-R
ШТАММЫ ГР(-)
Характеристи
ка
При ИКМТ
Тигецикл
ин
Полимиксин Б
Да
Азтреонам
Цефтазидим/
авибактам
Фосфомици
н
Да
Да
Да
Нет,
Септицимия
При
ограниченном
выборе АБТ
Да
Нет
Тяжелые инф.,
вызваные Гр(-)
слабая
слабая
Да
Да
Да
бакт/стат
б/цидное
б/цидное
б/цидное
б/цидное
Коррекция при
ХПН
Нет
Да
Да
Да
Да
Ступенчатая
терапия
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Действие на
Гр(+), вкл MRS
Да
Нет
Нет
Ограниченное
Да
Действие на БП
в эксперименте
слабое
НД
НД
НД
Да
При ИКиС
Пенетрация в
КТ
Действие на м/о

66. Анаэробы (при ортопедической инфекции)

АНАЭРОБЫ
(ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ)
• PROPIONIBACTERIUM ACNES (2,5%)
• БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН; ЦЕФТРИАКСОН
• КЛИНДАМИЦИН; ВАНКОМИЦИН
• CORINEBACTERIUM SPP. (3,1%)
• ЦЕФТРИАКСОН
• ДОКСИЦИКЛИН
• ФТОРХИНОЛОНЫ
26.1.19к
Метронидазол – антианаэробный препарат с показанием
применению – инфекции костей и суставов

67. Отсутствие эффекта от АБ

ОТСУТСТВИЕ ЭФФЕКТА ОТ АБ
Нечувствительность к терапевтическим
концентрациям АБ в биологических тканях и
жидкостях
Природная устойчивость возбудителя
Сохранение жизнеспособности отдельными
изолятами при концентрациях АБ, которые
подавляют рост большинства штаммов

68. Природная резистентность

ПРИРОДНАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ
ОТСУТСТВИЕ МИШЕНИ ДЛЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ АНТИБИОТИКА
•АНАЭРОБНЫЕ БАКТЕРИИ – АМИНОГЛИКОЗИДЫ
•ENTEROCOCCUS FAECIUM – Β-ЛАКТАМЫ
•STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA – КАРБАПЕНЕМЫ
•SERRATIA MARCESCENS, PROTEUS SPP. – ПОЛИМИКСИН
(КОЛИСТИН), ТЕТРАЦИКЛИН, ТИГЕЦИКЛИН
•PSEUDOMONAS AERUGINOSA – ХЛОРАМФЕНИКОЛ,
ТРИМЕТОПРИМ, ТИГЕЦИКЛИН
•……….

69. Характер резистентности штаммов

ХАРАКТЕР РЕЗИСТЕНТНОСТИ ШТАММОВ
• ПОЛИРЕЗИСТЕНТНЫЕ = MDR (MULTIDRUG-RESISTANT) –
НЕЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ (НЧ) К ПРЕПАРАТАМ (≥1) 3 КЛАССОВ АБ
• ЭКСТРЕМАЛЬНО РЕЗИСТЕНТНЫЕ = XDR (EXTENSIVELY DRUGRESISTANT) –
НЧ К ПРЕПАРАТАМ (≥1) ВСЕХ ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ 1-2 КЛАССОВ АБ
• ПАНРЕЗИСТЕНТНЫЕ = PDR (PANDRUG-RESISTANT) –
НЧ КО ВСЕМ АБ ВСЕХ КЛАССОВ

70. из результатов анализа локального мониторинга возбудителей РНИИТО им.Р.Р.Вредена

ИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗА ЛОКАЛЬНОГО
МОНИТОРИНГА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ РНИИТО
ИМ.Р.Р.ВРЕДЕНА
Микроорганизм
Количество
Klebsiella pneumoniaeESBL(+) 17
 
Размер набора 14
Количест 12
во
 
Escherichia coli ESBL(+)
6
Размер набора 13 Количество 4
Микроорганизм
Количество
Pseudomonas aeruginosa
31
 
Размер набора 13
Количество 6
 
Набор антибиотиков
Азтреонам
Ампициллин
Ампициллин/Сульбактам
Моксифлоксацин
Офлоксацин
Пиперациллин/Тазобактам
Тикарциллин/Клавулановая кислота
Тобрамицин
Триметоприм/Сульфаметоксазол
Цефепим
Цефоперазон/сульбактам
Цефтазидим
Цефтриаксон
Ципрофлоксацин
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Набор антибиотиков
Азтреонам
Ампициллин
Ампициллин/Сульбактам
Моксифлоксацин
Офлоксацин
Пиперациллин/Тазобактам
Тикарциллин/Клавулановая кислота
Тобрамицин
Триметоприм/Сульфаметоксазол
Цефепим
Цефтазидим
Цефтриаксон
Ципрофлоксацин
Набор антибиотиков
Азтреонам
Амикацин
Гентамицин
Имипенем
Левофлоксацин
Меропенем
Пиперациллин/Тазобактам
Тикарциллин/Клавулановая кислота
Тобрамицин
Цефепим
Цефоперазон/сульбактам
Цефтазидим
Ципрофлоксацин
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

71.

МЕХАНИЗМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ
Ферментативная инактивация антибиотика
– Бета-лактамазы (S.aureus, грамотрицательные энтеробактерии)
Модификация мишени действия антибиотика
– Модификация пенициллинсвязывающих белков (ПСБ)
• Устойчивость стафилококков к оксациллину (кодируется геном mecA)
• Устойчивость пневмококков к пенициллину
– Модификация мишеней бактериальных ферментов ДНК-гиразы и топоизомеразы IV
Нарушение проницаемости внешних структур микробной клетки – утрата поринового канала
− Устойчивость P.aeruginosa к имипенему
Активное выведение антибиотика из микробной клетки (эффлюксные помпы)
− Устойчивость S.pneumoniae к азитромицину

72. Резистентность возбудителей к Карбапенемам

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ К
КАРБАПЕНЕМАМ
МЕРОПЕНЕМ ДЛЯ РАЗВИТИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ НЕОБХОДИМА
РЕАЛИЗАЦИЯ 2-Х МЕХАНИЗМОВ(УТРАТА ПОРИНОВОГО КАНАЛА
/OPRD/, ЭФФЛЮКС)
ИМИПЕНЕМ – УТРАТА OPRD
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ХРАНЕНИЯ В РАСТВОРЕ
• ИМИПЕНЕМ – 30-40МИНУТ
• МЕРОПЕНЕМ – ДО 2-Х СУТОК (ВОЗМОЖНОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОЙ
ИНФУЗИИ)

73. Время превышения МПК для проблемных патогенов

Продленная инфузия – один из путей
преодоления резистентности проблемных
патогенов к карбапенемам
ВРЕМЯ ПРЕВЫШЕНИЯ МПК ДЛЯ
ПРОБЛЕМНЫХ ПАТОГЕНОВ
Dandekar PK, Maligo D et al. Pharmacotherapy 2003; 23; 988-991

74. Самостоятельное изучение

САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ
• МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К АБ.
• РОЛЬ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ МЕТОДА ПЦР.
• ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РИФАМПИЦИНА, ТЕТРАЦИКЛИНОВ,
СУЛЬФАНИЛАМИДЫ
English     Русский Правила