Шигеллезы. Учебно-методическое пособие для студентов V курса педфака

1.

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский
университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития
Кафедра инфекционных болезней у детей № 1 педфака
Учебно-методическое пособие
для самоподготовки студентов V курса педфака
Профессор кафедры Новокшонов А.А.
Ассистенты: Соколова Н.В., Чаплыгина Г.В.
2012 год
1

2. ШИГЕЛЛЕЗЫ

Для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по теме «Шигеллезы»
предлагается повторить базисные разделы, прочитать рекомендуемую литературу,
оценить свои знания, отвечая на вопросы тестов.
Цель занятия – научиться диагностировать шигеллез у детей на основании
анамнестических, эпидемиологических и клинических данных; уметь правильно
интерпретировать данные вспомогательных и лабораторных методов
обследования для назначения адекватной терапии в зависимости от этиологии,
локализации (топики поражения ЖКТ), тяжести (ведущего клинического синдрома)
при данном заболевании; уметь правильно организовать противоэпидемические
мероприятия в очаге инфекции.
Практические занятия строятся по следующему плану:
Проверка готовности студента к занятию (тестовый контроль).
Инструкция преподавателя по работе в кишечном отделении у постели больного.
Курация больных и ведение больного по теме занятия.
Демонстрация и разбор больного по теме занятия.
Заключительная проверка знаний по теме (решение клинических задач).
Подведение итогов занятия и оценка знаний врача.
Задание на дом.
2

3.

В процессе самоподготовки к практическому занятию студент
должен восстановить базисные знания по следующим разделам:
анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у детей;
долженствующая масса тела здоровых детей в возрастном аспекте;
особенности вскармливания здоровых детей грудного и раннего возраста –
суточный объем питания, кратность кормлений и др.;
особенности водно-электролитного обмена и физиологическая потребность в
жидкости в возрастном аспекте;
лабораторные методы диагностики ОКИ бактериальной этиологии;
инструментальные методы обследования заболеваний толстого кишечника;
лекарственные средства этиотропной и патогенетической терапии ОКИ
бактериальной этиологии
Студент должен знать:
эпидемиологию и этиологическую структуру шигеллезов на современном этапе;
основные звенья патогенеза шигеллеза;
клиническую картину и классификацию шигеллезов у детей;
клинико-эпидемиологические особенности шигеллезов у детей раннего возраста;
вспомогательные методы диагностики шигеллезов (бактериологический,
серологический, инструментальный);
неотложные мероприятия при синдроме нейротоксикоза, гипертермическом,
судорожном синдроме и др.;
современные методы и схемы этиопатогенетической терапии шигеллеза;
противоэпидемические мероприятия и показания для проведения активной
иммунизации детей против шигеллезов.
3

4.

ШИГЕЛЛЕЗЫ
СИНОНИМЫ
Дизентерия. Бактериальная дизентерия.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Острая кишечная инфекция «инвазивного» типа с фекально-оральным
(энтеральным) механизмом заражения, вызываемая бактериями семейства
Enterobacteriaceae рода Shigella. Клинически характеризуется симптомами общей
интоксикации, острым началом, нередко с синдрома нейротоксикоза, и колитическим
синдромом, в том числе – развитием синдрома «дистального» колита и гемоколита.
КОД ПО МКБ-10 А03.
А03.0. Шигеллез, вызванный Shigella disenteriae; А03.1.
Шигеллез, вызванный Shigella flexneri; А03.2. Шигеллез, вызванный Shigella boydii;
А03.3. Шигеллез, вызванный Shigella sonnei; А03.8. Другой шигеллез;
А03.9. Шигеллез неуточненный.
250
Рис. 1. Заболеваемость детей шигеллезами в
России на 100 тыс. детского населения
220
200
159
139
150
144
142
100
69
76
65
50
42
45
2009
2010
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
4

5.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Удельный вес детей в общей заболеваемости шигеллезами составляет 60-70%, при
этом основная заболеваемость падает на детей в возрасте 2-7 лет. В последние
годы заболеваемость шигеллезами детей в РФ постепенно снижается (Рис.1).
Шигеллезы имеют выраженную летне-осеннюю сезонность. Источником инфекции
является только человек - больной или бактериовыделитель. Механизм заражения –
фекально-оральный. Пути инфицирования – контактный, пищевой, водный.
Контактно-бытовой путь инфицирования встречается преимущественно у детей
первых 3-х лет жизни. Пищевой путь в настоящее время определяет основную
заболеваемость шигеллезами детей старшего возраста и взрослых, при этом
нередко заболевания регистрируются в виде эпидемических вспышек. Водный путь
инфицирования, особенно при шигеллезе Флекснера, имеет не меньшее значение,
чем для брюшного тифа и паратифов.
1
3
Механизм передачи
1. Инфицированный организм.
2. Пребывание возбудителя во
внешней среде (предметы
окружающей среды, пищевые
продукты, вода и др.).
3. Внедрение возбудителя в
новый организм
2
Входные ворота
5

6.

ПРОФИЛАКТИКА
Неспецифическая профилактика включает комплекс санитарно-гигиенических и
противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение и
распространение инфекции.
Специфическая профилактика – активная иммунизация в РФ проводится только по
эпидпоказаниям липополисахаридной жидкой парентеральной вакциной против
шигеллеза Зонне «Шигеллвак».
6

7.

ЭТИОЛОГИЯ
Шигеллы – это грамотрицательные палочки, факультативные анаэробы. Степень
вирулентности шигелл определяется их способностью к адгезии и колонизации
эпителия толстого кишечника, инвазии и размножению в колоноцитах, вырабатывать
экзотоксины (Shigella disenteriae, Shigella flexneri тип 6), антибиотические вещества
(колициногенность), продуцировать ферменты (гиалуронидаза, гемолизины) и др.
Эндо - и экзотоксины шигелл обладают выраженным цитотоксическим и
нейротропным действием.
Мазок из чистой культуры
Классификация шигелл
Shigella disenteriae – серовары 1-10
продуцируют экзотоксин с выраженным
нейротропным действием
Shigella Flexneri – серовары 1- 6 (способность к
продукции экзотоксина установлена только у
6-го серовара)
Shigella Sonnei – серологически однородна,
разделяется на 7 ферментативных типов
Шигеллы Флекснера
окраска по Граму
Shigella boydii – серовары 1-15 слабо
патогенны
7

8.

ПАТОГЕНЕЗ
Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). В
желудке и тонком кишечнике под действием ферментов и других факторов
происходит гибель возбудителя с освобождением эндотоксинов, которые,
всасываясь в кровь, приводят к развитию токсемии, а при массивной инвазии (как
правило, при пищевом пути инфицирования) и гибели микробов – синдрома
первичного нейротоксикоза. Фаза токсемии характеризуется вовлечением в
патологический процесс всех органов и систем и, в первую очередь центральной
нервной системы (ЦНС). Поражение нервной системы осуществляется как в
результате действия эндо - и экзотоксинов на интерорецепторы сосудов, питающих
нервную ткань головного мозга, так и раздражения ими нервных волокон,
расположенных в слизистой оболочке толстого кишечника.
Токсины шигелл усиливают проницаемость сосудистой стенки, увеличивают ее
ломкость, обуславливают местный спазм сосудов и развитие микроциркуляторных
нарушений в различных органах. Активно воздействуя на печень, вызывают
снижение ее дезинтоксикационной функции и приводят к нарушению всех видов
обмена веществ. У детей раннего возраста тяжесть токсического синдрома
обусловлена, в основном, обменными нарушениями, возникающими под
воздействием токсических продуктов и воспалительного процесса в кишечнике
(эндотоксикоза), а также частым развитием синдрома дегидратации, особенно у
детей раннего возраста
8

9.

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ШИГЕЛЛЕЗОВ
Гибель шигелл в желудке
и тонком кишечнике
Адгезия и колонизация
эпителия толстого кишечника
Всасывание
эндотоксина в кровь
Инвазия шигелл в
колоноциты и размножение
Токсемия –
Воспалительный процесс
нарушение микроциркуляции
в том числе в ЦНС
с образованием эрозий или язв
Синдром
Симптомы
Колитический синдром
нейротоксикоза
интоксикации
«гемоколит»
9

10.

Инвазия и размножение шигелл в матриксе цитоплазмы колоноцитов, переход их в
соседние клетки приводит к развитию катарального или фибринозно-некротического
воспаления с образованием эрозий или язв. Воспалительный процесс, наряду с
возбуждением перистальтики кишечника, парадоксальной ответной реакции
рецепторов и пареза сфинктеров прямой кишки - приводят к развитию диарейного
«колитического» синдрома (дистального колита), а при наличии эрозий (или язв) и
гемоколита.
Особенностью дизентерии в последние годы, особенно у детей раннего возраста и
при пищевом пути инфицирования, является вовлечение в патологический процесс
и тонкого отдела кишечника. В этих случаях, наличие частого энтероколитного
характера стула нередко служит причиной развития токсикоза с эксикозом, который
утяжеляет заболевание и может быть причиной неблагоприятного исхода. Кроме
того, при шигеллезах у детей, леченных антибиотиками, очень быстро развивается
дисбактериоз кишечника, который нарушает многие функции организма, утяжеляет
проявления основного заболевания и нередко служит причиной затяжного течения и,
даже развития токсико-дистрофического синдрома.
Картина дистального колита
при эндоскопии
1. Гиперемия, отечность
слизистой, эрозии
2. Фибринозные наложения
10

11. Клиническая классификация шигеллезов

Этиологический
диагноз
Шигеллез
дизентерия
Шигеллез
Флекснера
Шигеллез Зонне
Шигеллез Бойда
Тип
Тип А – преобладание
симптомов токсикоза
(нейротоксикоз) над
выраженностью
диарейного синдрома
Тип Б – преобладание
выраженности синдрома
дистального колита по
сравнению с симптомами
интоксикации
Тип В – токсикоз и
диарейный синдром
имеют одинаковую
выраженность
Атипичные формы:
Стертая
Субклиническая
Диспепсическая
Гипертоксическая
Тяжесть
Легкая форма
Среднетяжелая
Тяжелая форма
Течение
Острое – до 14 дней
Затяжное – более 2-х
недель
С осложнениями:
• выпадение
слизистой прямой
кишки
• инвагинация
• кишечное
кровотечение
• гемолитикоуремический
синдром
• прободение
кишечника и
развитие
перитонита
11

12.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период зависит, главным образом, от пути инфицирования и дозы
возбудителя и колеблется от 6-8 часов до 7 суток, в среднем - 2-3 суток.
Шигеллез у детей старшего возраста, особенно при пищевом пути инфицирования и
массивной инвазии, почти всегда начинается остро:
повышается температура тела, вплоть до гипертермии,
появляется головная боль, нередко - повторная рвота, возможны судороги и другие
симптомы нейротоксикоза - возбуждение, бледность, падение АД и др.;
Судорожная готовность
Потеря сознания
одновременно или несколько часов спустя, появляются боли в левой подвздошной
области и синдром «дистального» колита («гемоколита»);
стул учащается, становится жидким, появляются патологические примеси в виде
мутной слизи, зелени, прожилок крови, реже - алой крови;
12

13.

в начале заболевания стул, как правило, обильный, каловый. Однако уже к концу 1-х
- 2-е сутки, стул становится скудным, теряет каловый характер и каловый запах и
представляет собой комочек мутной слизи (нередко гноя) с прожилками (или
примесью) крови - "ректальный плевок"; (Рис.)
появляются характерные для шигеллезов «тенезмы» - тянущие или острые боли в
животе перед актом дефекации;
сигмовидная кишка спазмирована, болезненная при пальпации, имеют место
явления сфинктерита, податливость, а в тяжелых случаях - зияние ануса;
максимальной выраженности клинические проявления токсического и диарейного
синдромов шигеллеза достигают уже к концу первых или на 2-е сутки от начала
заболевания.
13

14.

Легкая форма шигеллеза у детей встречается в 30-40% случаев. Симптомы
интоксикации слабо выражены или отсутствуют, а частота стула не превышает 3-5 раз
в суки, при этом испражнения не теряют калового характера, жидкие с небольшой
примесью мутной слизи, зелени, иногда – прожилок крови.
Среднетяжелая форма в общей структуре шигеллезов у детей
составляет около 40% и характеризуется наличием умеренно
выраженных симптомов интоксикации и развернутым синдромом
«дистального» колита. Температура тела повышается до 38,0-39,0°C,
отмечается повторная рвота, стул учащается до 10-12 раз в сутки,
теряет каловый характер, скудный, с большим количеством мутной
слизи, зелени и прожилками крови ("гемоколитный"). Характерны
схваткообразные боли в животе, тенезмы, податливость или зияние ануса.
Тяжелые формы шигеллезов в настоящее время составляют не более 10-12% и
обусловлены, главным образом, шигеллезом Флекснера:
при тяжелой форме типа «А»
начало заболевания острое, внезапное с повышения температуры тела до 39,5-40°C и
выше, резкой головной боли, многократной рвоты;
на фоне гипертермии, нередко развивается синдром нейротоксикоза – токсической
энцефалопатии (одышка, потеря сознания, судороги и др.);
колитический синдром, различной степени выраженности, появляется несколько
часов спустя или даже к концу суток от начала заболевания.
14

15.

при тяжелой форме типа «Б»
симптомы интоксикации умеренной выраженности, но с самого начала заболевания
преобладают «местные» проявления;
отмечаются постоянные схваткообразные боли в животе,
выраженные тенезмы - ребенок почти «не слезает с горшка»,
плачет от постоянных, болезненных позывов на дефекацию;
стул очень частый (иногда "без счета"), скудный без каловых
масс (одна мутная слизь, зелень, прожилки или примесь крови),
так называемый - "ректальный плевок";
нередко возникает паралич сфинктера заднего прохода, при
этом отмечается зияние ануса, из которого вытекает мутная
слизь, окрашенная кровью;
сигмовидная кишка спазмированная, болезненная при пальпации.
Особенности шигеллезов у детей раннего возраста.
Шигеллез у детей раннего возраста встречается значительно реже, чем у детей
старших возрастных групп, составляя в среднем 3-5% от общего числа больных. У
детей первого года жизни и новорожденных клинические проявления шигеллезов, в
основном, сохраняют типичные для данного заболевания черты. Однако в связи с
анатомо-физиологическими особенностями и путями инфицирования, шигеллез у
них имеет некоторые особенности:
основной путь инфицирования - контактно-бытовой, сезонные колебания
заболеваемости сглажены;
15

16.

заболевание обычно начинается также остро, но весь симптомокомплекс
клинических проявлений развивается постепенно, в течение 3-4 суток может иметь
место нарастание симптоматики;
испражнения не теряют калового характера и редко бывают скудными, однако в них
всегда обнаруживаются патологические примеси (мутная слизь, зелень);
примесь крови в стуле появляется на 2-3-е сутки и не в каждой порции;
вместо выраженных тенезмов, наблюдаются их эквиваленты - беспокойство,
покраснение лица или плач во время дефекации;
почти всегда отмечаются явления сфинктерита, податливость ануса и нередко его
зияние;
спазм сигмовидной кишки слабо выражен или отсутствует;
тяжелые формы типа «A» почти не встречаются, но удельный вес среднетяжелых и
тяжелых типа «B» несколько выше, чем у детей старшего возраста;
У детей первого полугодия жизни
заболевание может протекать по типу «простой» диспепсии. Общее состояние
страдает незначительно:
повышение температуры тела только до субфебрильных значений (или в пределах
нормы);
испражнения кашицеобразные или жидкие, непереваренные с патологическими
примесями не в каждой порции, кровь в стуле отсутствует.
16

17.

ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования
Бактериологический метод диагностики имеет наибольшее
значение. Посев испражнений производят на селективные
среды (Плоскирева, Левина и др.) Частота положительных
результатов (высев возбудителя), даже при наличии
типичных клинических проявлений шигеллеза, не
превышает 50-60%.
Серологические методы диагностики, как правило,
используют при отрицательных результатах
бактериологического исследования испражнений. Для
определения титра специфических антител (АТ) в
сыворотке крови больного обычно используется реакция
непрямой гемагглютинации (РНГА). Диагностический титр
АТ при шигеллезе Зонне - 1:100, а при шигеллезе
Флекснера - 1:200.
В последние годы для серологической диагностики
шигеллезов используют реакцию иммуноферментного
анализа (ИФА) или агглютинации латекса (РЛА).
Диагностическое значение имеет обнаружение
специфических антител класса IgM в сыворотке крови
(ИФА) или антигена шигелл в копрофильтрате (РЛА).
Для определения специфических антител классов IgA, IgM
и IgG в сыворотке крови и копрофильтратах (секреторная
фракция IgA) используется также реакция непрямой
иммунофлюоресценции (РНИФ).
17

18.

Копрологический метод исследования является вспомогательным. Он подтверждает
наличие воспалительного процесса в кишечнике (лейкоцитов до 50 и более в поле
зрения, эритроцитов, слизи гнойного характера и др.), а также нарушения
ферментативной (большое количество нейтрального жира и жирных кислот) и
всасывательной функции (мыла) кишечника, характерных для колитов любой
бактериальной этиологии.
Клинический анализ крови. При шигеллезах, как и при других ОКИ бактериальной
этиологии «инвазивного» типа, в периферической крови отмечается лейкоцитоз с
нейтрофильным палочкоядерным сдвигом формулы крови (иногда до 30% и более)
и повышение величины СОЭ.
Биохимические исследования крови показаны при тяжелых формах для построения
рациональной патогенетической терапии, главным образом инфузионной и
включают: определение общего белка и белковых фракций, электролитов, КОС и др.
Инструментальные исследования
Эндоскопические инструментальные исследования в остром периоде заболевания
не проводятся.
Дифференциальная диагностика
У детей старшего возраста при дифференциальной диагностике шигеллеза
необходимо учитывать, что ряд бактериальных кишечных инфекций могут также
протекать с симптомами изолированного колита («гемоколита»), в том числе и
"дистального» колита (салмонеллез, энтероинвазивный и энтерогеморрагический
эшерихиоз, клостридиоз, протеоз, кампилобактериоз и др.).
В последние годы все чаще приходится дифференцировать шигеллез у детей с
амебной дизентерией и балантидиазом.
18

19.

У детей раннего возраста дифференциальная диагностика шигеллеза с
колитами и энтероколитами другой этиологии представляет определенные
трудности из-за схожести клинических проявлений. Дифференциальный диагноз
следует проводить в первую очередь с кишечной инфекцией стафилококковой
этиологии, сальмонеллезом, эшерихиозами, инвагинацией.
Пример формулировки клинического диагноза
Этиологический диагноз шигеллезов устанавливается только при наличии
лабораторного бактериологического или серологического подтверждения с
указанием возбудителя, тяжести заболевания, топики поражения и наличия
клинического синдрома токсикоза. Например, Шигеллез Зонне 2е, колит,
среднетяжелая форма или Шигеллез Флекснера тип 6, энтероколит, тяжелая
форма (тип A), нейротоксикоз.
ЛЕЧЕНИЕ
см. раздел «Основные направления комплексной терапии ОКИ инвазивного типа»
Немедикаментозное лечение:
Рациональная диета: разгрузка в питании, при тяжелых формах и частой рвоте –
Физиотерапевтические процедуры - озокеритовые аппликации на область
дробное дозированное кормление. Объем и составы питания зависят от возраста
детей, тяжести заболевания и выраженности диарейного синдрома.
Пероральная регидратация – проводится по общим правилам.
живота, электрофорез прокаина и хлорида кальция, УВЧ, диатермия.
Фитотерапия назначается в виде отваров трав (ромашки, зверобоя), коры дуба,
граната и др., как противовоспалительные и вяжущие в течение 7-10 суток.
19

20.

Медикаментозное лечение:
Ферментотерапия – панкреатин, мезим форте и др. - при среднетяжелых и тяжелых
формах. Противопоказаны протеолитические (абомин) и ферменты с компонентами
бычьей желчи (фестал, дигестал и др.), т.к. могут усилить выраженность диарейного
синдрома.
Симптоматическая терапия: жаропонижающие мероприятия (по общим правилам),
противорвотные (метаклопрамид, мотилиум, домперон и др.), купирование
абдоминальных болей – миотропные спазмолитики (дротаверин, спазмомен 40),
блокаторы М-холинорецепторов (бускопан, метацин, риабал), антидиарейные
(энтеросорбенты - неосмектин, смекта, фильтрум-сти и др.), при «гемоколите» натрия альгинат суппозитории (альгинатол, натальсид).
Дезинтоксикационная терапия – энтеросорбенты и инфузионная терапия.
Этиотропная терапия курсом 5-7 дней. При легких формах и бактерионосительстве
антибиотики не назначаются. При среднетяжелых и тяжелых формах «стартовыми»
препаратами являются – нифуроксазид (энтерофурил, эрсефурил), налидиксовая
кислота (невиграмон), нифуратель (макмирор) или антибиотики (рифампицин,
цефаклор, цефуроксим, цефамандол). При тяжелых формах или при отсутствии
клинического эффекта первые 2-3 дня лечения «стартовыми» препаратами
назначаются антибиотики «резерва» - аминогликозиды (амикацин, нетилмицин),
карбапенемы (имипинем, меропенем), цефалоспорины 3-4-го поколения
(цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефтибутен и др.).
Альтернативная «этиотропная» терапия легких и среднетяжелых форм. В
качестве средств «этиотропной» монотерапии могут быть назначены – пробиотики
(пробифор, бифиформ, бифидумбактерин форте, полибактерин, споробактерин,
биоспорин), энтеросорбенты (смекта, неосмектин, фильтрум-сти, энтеросгель),
комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП).
20

21.

Клиническая и санирующая эффективность антибактериальных препаратов
существенно повышается при комбинированном их использовании с
энтеросорбентами и препаратами иммуномодулирующего действия (циклоферон,
гепон и др.). При повторном высеве шигелл после проведенного курса терапии
назначается дизентерийный бактериофаг, а при неустойчивом характере стула,
связанного, как правило, с дисбактериозом кишечника – пробиотики.
При развитии синдромов инфекционного токсикоза (токсикоз с эксикозом,
нейротоксикоз и др.) терапевтические мероприятия проводятся по общим правилам,
а при угрожающих жизни состояниях (гипертермический, судорожный,
гипервентилляционный синдром и др.) ребенок переводится в ОРИТ.
Хирургическое лечение
Проводится при наличии осложнений – инвагинация, кишечное кровотечение и др.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Консультация хирурга – при развитии динамической кишечной непроходимости,
инвагинации, кишечного кровотечения и другой хирургической патологии.
Консультация невропатолога – при среднетяжелых и тяжелых формах типа A,
сопровождающихся нейротоксикозом, особенно в начальном периоде заболевания.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Лечение легких и среднетяжелых форм можно проводить в домашних условиях.
Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами, а также больные
и бактериовыделители по эпидемиологическим показаниям (из закрытых детских
учреждений, коммунальных квартир и др.).
ПРОГНОЗ
У большинства детей шигеллез Зонне заканчивается выздоровлением на 5-7 сутки
болезни, при шигеллезе Флекснера острый период болезни более продолжительный.
Летальность в последние годы значительно снизилась и приходится исключительно
на детей раннего возраста, имеющих предшествующие или сопутствующие
заболевания. В целом по России больничная летальность от шигеллезов составляет
0,05-0,1%.
21

22.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Основная:
Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. Под ред. В.Ф.Учайкина.
М., «ГЕОТАР» 1998, - С. 53-83; 402-415
Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и
вакцинопрофилактика у детей. Учебник для ВУЗов. М., 2006.Дополнительная:
Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н. Острые кишечные инфекции у детей. М.: Медицина,
2001-С. 104-155, 355-416
Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. Руководство для практикующих
врачей. Под ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. М., «Литтера», 2007.том XV.-книга 2.- С. 64-148
Новокшонов А.А., Мазанкова Л.Н., Соколова Н.В. Патогенетическое обоснование
оптимальной терапии острых кишечных инфекций у детей //Детские инфекции. М., 2002.
№1.- С.- 32-37
Горелов А.В. Терапия острых кишечных инфекций у детей в современных условиях
//Вопросы современной педиатрии. М., 2004. №4.- том 3.- С.72-78
Дизентерия Флекснера у детей на современном этапе. Особенности течения и
рациональная тактика терапии. О.В.Тихомирова,М.К. Бехтерева и др.//Пособие для
врачей. С-Пб, 2004.- 57 с
Милютина Л.Н., Яковлева О.Н., Каншина О.А., Лукичева Н.С. др. Вопросы
антибактериальной терапии современной дизентерии у детей. Вопросы терапии
инфекционных болезней.//Республиканский сборник научных трудов. М.- 1990.-С. 49-56
Учайкин В.Ф., Гаспарян М.О., Новокшонов А.А. Пробиотики в комплексной терапии
кишечных инфекций у детей //Биопрепараты - №1.-2001.- С. 2-4
Учайкин В.Ф., Новокшонов А.А., Соколова Н.В. и др. Место и значение энтеросорбции в
этиопатогенетической терапии ОКИ у детей //Педиатрия.-2007.-том 86.-№2.-С.44-50
22

23.

Тестовый контроль
Проверьте уровень самоподготовки, отвечая на вопросы:
1. Шигеллезами Зонне и Флекснера чаще болеют дети: (1)
а) грудного возраста (6-12 мес.)
б) дошкольного возраста (2-7 лет)
в) школьного возраста (7-14 лет).
г) новорожденные
2. Источником инфекции при шигеллезах является: (1)
а) только человек
б) только домашние животные
в) человек и домашние животные. г) водоплавающие птицы
3. Шигеллез Зонне у детей старшего возраста при пищевом пути
инфицирования начинается чаще всего остро: (1)
а) с повышения температуры тела и рвоты, затем появляется диарея
б) с сильных, схваткообразных болей в животе и жидкого стула, затем на 2-3-й день
присоединяется рвота.
4. В патогенезе токсического синдрома при шигеллезе ведущим является: (1)
а) гиперэргическая реакция организма на внедрение возбудителя
б) массивный прорыв токсических продуктов (токсина в кровь)
в) инвазия шигелл в колоноциты и кровь с развитием бактериемии.
5. Местный воспалительный процесс при шигеллезе развивается: (1)
а) в тонком отделе кишечника
б) в толстой кишке
в) на всем протяжении желудочно-кишечного тракта.
6. Рвота при шигеллезе Флекснера: (1)
а) только в начале заболевания
б) не наблюдается.
23

24.

7. В патогенезе развития диарейного синдрома при шигеллезе ведущим является: (1)
а) инвазия шигелл в колоноциты и воспалительный процесс
б) развитие дисахаридазной (лактазной) недостаточности.
8. При шигеллезе температура тела достигает максимальных цифр: (1)
а) в первые сутки заболевания б) на 2-3 день болезни
в) только после акта дефекации. г) на 3-5 день болезни
9. Боли в животе при шигеллезе: (1)
а) постоянные, ноющего характера
б) схваткообразные, усиливающиеся перед актом дефекации
в) появляются только после акта дефекации.
10. Характер стула при шигеллезе: (1)
а) жидкий, обильный, водянистый
б) скудный с большим количеством мутной слизи и прожилками крови.
11. Продолжительность антибактериальной терапии при шигеллезе: (1)
а) 5-7 дней б) до нормализации температуры тела
в) до полной нормализации частоты и характера стула.
12. Особенностями шигеллеза у детей первого года жизни являются: (4)
а) синдром дистального колита выражен слабо или отсутствует
б) синдром дистального колита выражен с первых часов заболевания
в) стул нередко носит энтероколитный характер
г) наличие скудного стула в виде «ректального плевка»
д) кровь в стуле появляется в более поздние сроки
е) отсутствие тенезмов - эквиваленты
24

25.

3. «Дизентериеподобные» формы могут иметь место при: (3)
а) паратифе А
б) лептоспирозе
в) энтероинвазивном эшерихиозе
г) сальмонеллезе
д) клостридиозе перфрингенс типа А
е) ротавирусной инфекции ж) брюшном тифе
14. При лечении шигеллеза необходимо назначать: (4)
а) водно-чайную паузу (на 12 часов) б) оральную регидратацию
в) разгрузку в питании
г) ферментные препараты (мезим-форте, панкреатин)
д) антибиотики независимо от тяжести заболевания
е) антибиотики при среднетяжелых и тяжелых формах болезни.
15. В качестве средств этиотропной терапии шигеллеза могут быть
использованы: (4)
а) антибиотики (полимиксин и др.)
б) химиопрепараты (эрсефурил,
невиграмон) в) лоперамида гидрохлорид г) регидрон (глюкосолан, гастролит)
д) энтеросорбенты (смекта и др.)
е) комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП)
16. В остром периоде шигеллеза из питания детей исключаются: (4)
а) молочно-кислые продукты (кефир, творог и др.)
б) цельное молоко
в) каши на цельном молоке
г) мясные и рыбные бульоны
д) черный хлеб е) сухари из белого хлеба.
17. В остром периоде шигеллеза разрешаются: (2)
а) нежирные сорта мяса, рыбы
б) мясные и рыбные бульоны
в) овсяная каша на молоке
г) сухари из черного хлеба
д) каши на половинном молоке
е) овощное пюре.
25

26.

18. С целью энтеральной детоксикации при шигеллезе используются: (2)
а) неогемодез
б) растворы аминокислот (альвезин, полиамин и др.)
в) энтеросорбенты (фильтрум, неосмектин и др.)
г) энтеродез
д) реополиглюкин
е) белковые гидролизаты (аминин, гидролизин и др.).
19. Показаниями для проведения инфузионной регидратационной терапии при
шигеллезе у детей являются: (5)
а) наличие синдрома токсикоза
б) дефицит массы тела за счет обезвоживания (3-5% и более)
в) дефицит массы тела за счет обезвоживания (10% и более)
г) наличие гиповолемического шока
д) неэффективность оральной регидратации
е) частый жидкий, обильный, водянистый стул.
20. Характерными клиническими проявлениями соледефицитного характера
обезвоживания при шигеллезе у детей раннего возраста являются: (4)
а) выраженная жажда
б) гипертермический синдром
в) вялость, заторможенность, адинамия
г) снижение или отсутствие сухожильных рефлексов
д) микроциркуляторные нарушения
е) тахикардия, приглушение тонов сердца, падение АД.
21. Тип диарейного синдрома при шигеллезе у детей: (1)
а) инвазивный
б) секреторный
в) осмотический.
22. В России активная иммунизация детского населения проводится по
эпидпоказаниям только против (1):
а) шигеллеза Флекснера
б) шигеллеза Зонне
в) шигеллеза Бойда
26

27.

23. Характерными признаками шигеллеза являются: (3)
а) длительная лихорадка
б) наличие колитического синдрома (тенезмы, спазм сигмы и др.)
в) обильный, водянистый «цвета болотной тины» зловонный стул
г) выраженные проявления токсикоза с эксикозом
д) кратковременная рвота е) синдром нейротоксикоза.
Проверьте правильность Ваших ответов.
Правильные ответы:
1 – б; 2 – а; 3 – б; 4 – б; 5 – б; 6 – а; 7 – а; 8 – а; 9 – б; 10 – б; 11 – а; 12 – а, в, д, е;
13 – в, г, д; 14 – б, в, г, е; 15 – а, б, д, е; 16 – б, в, г, д; 17 – а, д; 18 – в, г; 19 – а, в, г, д,
е; 20 – в, г, д, е; 21 – а; 22 - б
23 – б, д, е.
Всего существенных операций = 48
Не правильных ответов 0-4 – отлично, 5-9 – хорошо,
10-14 – удовлетворительно
Более 14 не правильных ответов – неудовлетворительно
Подготовьте неясные для Вас вопросы для разбора на практическом занятии
27

28.

Тест-задача
Девочка 1 г. 6 мес., заболела остро с подъема t - до 40 C, на 2-й день болезни
появился жидкий стул до 10 раз с примесью слизи и прожилок крови, сохранялась
лихорадка до 38-39 С, однократно была рвота. На 3 день болезни повторная рвота
до 3-4 раз, снижен аппетит, пила неохотно, жидкий стул до 10 раз, постепенно
утративший каловый характер, имея в последних порциях вид слизисто-кровяного
«плевка». По назначению участкового врача проводилось лечение жаропонижающими
препаратами, левомицетином, а затем - бактисубтилом без эффекта.
При осмотре в стационаре, состояние ближе к тяжелому, t -38 С, отмечались
вялость, позывы на рвоту, сонливость, бледность, девочка была капризной,
постоянно жаловалась на боли в животе без определенной локализации,
отказывалась от еды и питья. Кожные покровы и слизистые сухие, без элементов
сыпи. Язык густо обложен белым налетом, в ротоглотке без признаков
воспаления. Носовое дыхание свободное, ЧД = 28/мин, в легких хрипов нет, дыхание
пуэрильное. Тоны сердца слегка приглушены, на верхушке нежный систолический шум,
пульс – 130 уд./мин, удовлетворительных качеств. Живот болезненный при
поверхностной пальпации, с активной мышечной защитой в проекции толстого
кишечника, резко болезненна сигмовидная кишка, последняя значительно уплотнена
и спазмирована.
Печень эластичная, пальпируется на 2 см ниже реберного края, селезенка не
пальпируется. Стул без каловых масс, в виде слизисто-кровяного сгустка.
Область анального отверстия, кожа и наружный сфинктер гиперемированые, анус
зияет во время тенезмов.
На протяжении последующих 4-х суток состояние ребенка оставалось тяжелым,
лихорадила до 38-39 С, пила плохо из-за позывов на рвоту. Заострились черты
лица, наросла сухость слизистых и кожи, снизился тургор мягких тканей, дефицит
массы тела составлял 9%. Выражена была мраморность кожного покрова,
акроцианоз, конечности холодные.
28

29.

Со стороны легких без патологии. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 150-160
ударов в минуту. Живот остро болезненный в левой половине, тенезмы, усилились
явления сфинктерита, стул участился до 18 раз в сутки (зелень, мутная слизь,
примесь крови) с малым содержанием каловых масс. Диурез снижен.
За неделю до настоящего заболевания девочка имела в семье контакт с братом,
у которого были симптомы кишечной инфекции, купировавшиеся в течение 3-х дней
(анализ кала на кишечную группу бактерий в работе).
Из анамнеза жизни ребенка известно, что она от нормально протекавшей третьей
беременности и родов, психомоторное развитие соответствовало возрасту,
привита согласно календаря прививок, аллергологический анамнез не отягощен.
Перенесла несколько раз ОРВИ и ветряную оспу.
Данные лабораторных исследований:
Общий анализ крови: эритроциты – 4х1012/л; Нв-136 г/л; лейкоциты – 8х109/л; палочкоядерные – 25%, с/я – 48%, лимфоциты – 17%, моноциты – 10%; СОЭ – 38 мм/час.
Анализ мочи : удельный вес – 1016, реакция кислая, следы белка, лейкоциты – 25-30 в
п/зрения, оксалаты.
Биохимический анализ крови: общий белок – 73 г/л, АлАТ – 53 ед, АсАТ – 70 ед (норма до
40 ед.), щелочная фосфатаза- 393 ммоль/л (норма до 450).
Бактериологическое исследование кала на кишечную группу – выделена S. Flexner 2a.
29

30.

Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:
1.Как сформулировать клинический диагноз? (5)
2.Какие симптомы болезни свидетельствуют о данном заболевании? (8)
3.Какой типичный клинический синдром имеет место при этом заболевании? (2)
4.Какой тип диареи в основе данного заболевания? (1)
5.Каковы критерии тяжести болезни у ребенка? (4)
6.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную инфекцию? (6)
7.Нуждается ли ребенок в консультации хирурга? (1)
8.В каком отделении инфекционного стационара должен находиться ребенок? (1)
9.Какие данные клинического анализа крови указывают на бактериальную этиологию
инфекции? (3)
10.Чем обусловлены изменения АлАТ и АсАТ? (2)
11.Имеется ли связь лейкоцитурии с данным заболеванием? (1)
12.Нуждается ли ребенок в назначении антибактериальной терапии? (1)
13.Как купировать болевой синдром у ребенка? (1)
14.Будете ли проводить оральную регидратацию? (1)
15.Как купировать повышенный рвотный рефлекс у ребенка? (1)
16.Назовите симптомокомплекс, сопровождающий токсикоз, если таковой имеет место
у больной? (2)
17.Есть ли необходимость в проведении инфузионной терапии, если да, то с какой
целью и каков ее объем? (3)
18.Нуждается ли больная в дополнительных лабораторных исследованиях для назначения адекватной инфузионной терапии и укажите именно в каких? (2)
30

31.

19.По каким критериям будете судить об эффективности назначенной Вами антибактериальной терапии и когда ее можно отменить? (2)
20.Какая этиотропная терапия показана при данном заболевании? (1)
21.Есть ли необходимость в усилении этиотропной терапии, если да, то каким
препаратом? (2)
22.Какую терапию следует назначить при наличии гемоколита? (2)
23.Есть ли необходимость в назначении серологических исследований, если известен
возбудитель? (1)
24.Нуждается ли ребенок в коррекции микробиоценоза кишечника? (1)
25.Какую диету назначите ребенку в остром периоде болезни? (3)
26.При каких условиях можно выписать девочку из стационара? (2)
27.Ваши рекомендации при выписке ребенка из стационара? Нуждается ли в
дальнейшем наблюдении и обследовании у специалиста на участке? (4)
28.Возможные патоморфологические изменения в кишечнике? (2)
29.Есть ли необходимость в копрологическом исследовании и в какие сроки его
проводить? (2)
30.Какие осложнения могут иметь место при шигеллезе у детей? (5)
31.Каков патогенез развития токсикоза с эксикозом при шигеллезе? (2)
32.Чем обусловлено развитие нейротоксикоза при шигеллезе? (2)
33.Какие возможны варианты развития шоковых состояний при шигеллезе? (2)
34.Может ли развиться гемолитико-уремический синдром при шигеллезе? (1)
35.Каковы осложнения колитического синдрома при шигеллезе и меры их
предупреждения? (4)
36.Каков генез затяжного течения при шигеллезе? (4)
37.Терапия при затяжном течении шигеллеза? (5)
38.Проводится ли плановая специфическая профилактика шигеллеза в РФ? (1)
31

32.

Общая сумма эталонных ответов – 93
Расчет оценки ответа – количество правильных ответов:
93-84 = отлично; 83-74 = хорошо; 73-65 = удовлетворительно;
< 65 = неудовлетворительно
Эталоны ответов к тест-задаче
1. а) шигеллез Флекснера 2а б) тип В в) энтероколит г) тяжелая форма
д) токсикоз с эксикозом 2-й степени.
2. а) лихорадка б) токсикоз в) болевой синдром г) тенезмы д) сигмоидит е) гемоколит
ж) жидкий стул с утратой калового характера з) сфинктерит.
3. а) токсикоз с эксикозом б) колитический синдром.
4. Инвазивный тип диареи.
5. а) интоксикация (лихорадка 39 С) б) дегидратация в) частота рвоты и стула
г) гемоколит.
6. а) ОКИ другой этиологии б) острым аппендицитом в) инвагинацией г) амебной
дизентерией д) неспецифическим язвенным колитом е) балантидиазом.
ж) криптоспоридиозом
7. Да.
8. В боксированном или кишечном отделении инфекционного стационара.
9. а) лейкоцитоз б) нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом в) ускорение СОЭ.
10. а) токсическим влиянием на гепатоциты эндотоксинов б) продуктов воспаления.
32

33.

11. Да. Нуждается, по тяжести состояния.
12. Спазмолитики (но-шпа и пр.).
13. Да.
14. Ввести парентерально церукал или его аналоги.
15. а) нарушения водно-электролитного обмена б) нарушения белкового обмена.
16. С целью:
а) дезинтоксикации
б) коррекции обменных нарушений
в) 40% суточной физиологической потребности в жидкости.
17. а) да, показатели электролитов
б) и КОС.
18. а) исчезновение интоксикации
б) улучшение характера и частоты стула.
19. Дизентерийный бактериофаг.
20. а) да б) назначить комплексный иммунный препарат (КИП).
21. а) гемостатическую
б) противовоспалительную терапию.
22. Да.
23. Нуждается, после отмены антибиотикотерапии.
24. Уменьшение объема пищи на 50% с исключением из питания:
а) грубой клетчатки б) цельного молока в) экстрактивных отваров
25. а) после исчезновения клинических симптомов болезни б) санации от
возбудителя.
26. а) назначение пробиотиков
б) общеукрепляющей терапии
в) наблюдение гастроэнтеролога
г) наблюдение участкового врача.
27. а) эрозивный или б) язвенный процесс в дистальном отделе толстого кишечника.
28. а) да, в остром периоде
б) по показаниям в периоде реконвалесценции.
29. Развитием осложнений:
30. а) гемолитико-уремический синдром б) язвенный колит в) дистрофические
изменения в печени, миокарде г) выпадение слизистой прямой кишки
д) инфекционно-токсический шок.
33

34.

31. а) вовлечение в патологический процесс у детей раннего возраста и тонкого отдела
кишечника с нарушением всасывания воды и электролитов б) транссудация через
поврежденный воспалительным процессом эпителий.
32. Поражение ЦНС обусловлено: а) массивным прорывом эндотоксинов в кровь
б) их действием на интерорецепторы сосудов, питающих нервную ткань.
33. а) эндотоксиновый
б) инфекционно-токсический шок.
34. Да, при инфицировании штаммом шигелл, способным вырабатывать Шига-токсин.
35. а) выпадение слизистой оболочки прямой кишки
б) кишечное кровотечение
в) не высаживать на горшок
г) наблюдение хирурга.
36.Затяжное течение шигеллеза обусловлено:
а) недостаточным ответом местного мукозного иммунитета и невозможностью
быстрой элиминации возбудителя у детей с отягощенным преморбидным фоном
б) сопутствующей патологией ЖКТ в) дисбактериозом г) интеркуррентными
заболеваниями.
37.Показано назначение лекарственных препаратов:
а) иммуномодулирующего действия (гепон, нуклеинат натрия и др.)
б) с противовоспалительным действием (пентоксила, альгинатола и др.)
в) бактерийных препаратов (бифидум - или лактобактерина, линекса, энтерола,
пробифора, бифиформа и др.) для коррекции дисбиоза кишечника г) ферментных
препаратов
д) энтеросорбентов (энтеросгель, смекта и др.).
38. Нет, только по эпид. показаниям.
34

35.

НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ
при работе в кишечном отделении клиники и курации больного
шигеллезом студент должен уметь:
выполнять правила поведения и техники безопасности у постели больного;
собрать анамнез жизни и заболевания;
при сборе анамнеза обратить внимание на эпидемиологические данные, выявить
контакт с больным желудочно-кишечным заболеванием (в семье, коллективе);
при осмотре больного особое внимание обратить на характерные для
шигеллеза признаки заболевания, а именно – наличие и выраженность
колитического синдрома;
подробно отразить данные анамнеза и осмотра в истории болезни;
в соответствии с клинической классификацией диарей и шигеллезов правильно
поставить диагноз и наметить план обследования с учетом сроков заболевания;
правильно анализировать результаты лабораторных методов обследования
(анализ крови, мочи, бактериологических, серологических методов и др.);
провести дифференциальный диагноз с другими ОКИ, соматической,
инфекционной и хирургической патологией;
назначить соответствующую терапию; организовать и провести неотложные
мероприятия при синдроме нейротоксикоза, шоковых состояниях, гемолитикоуремическом синдроме и т. д.;
организовать противоэпидемические мероприятия в очаге (выявить источник
инфекции, оформить экстренное извещение и др.);
оформить эпикриз с оценкой клинических и лабораторных данных,
эффективности лечения, дать рекомендации при выписке больного в детское
учреждение или под наблюдение участкового врача.
35

36.

Схема обследования больного шигеллезом
При сборе анамнеза необходимо выяснить, был ли контакт с больным
кишечной инфекцией, либо употреблялись недоброкачественные
(инфицированные) продукты питания; имелись ли нарушения санитарногигиенических норм в быту или организованном коллективе, который посещает
заболевший, а также зарегистрированы ли еще случаи заболевания в семье или
в данном учреждении (одновременное заболевание или в течение нескольких
дней, недель). Следует обратить особое внимание на дату заболевания,
начальные симптомы болезни и степень их выраженности при дизентерии, в
том числе у детей раннего возраста, выявить жалобы и характер
температурной реакции, наличие судорог; уточнить, какую терапию получал
больной до обращения к врачу или до госпитализации. Необходимо выяснить
особенности преморбидного фона (наличие предшествующих заболеваний и их
тяжесть, неблагоприятные факторы, толерантность ЖКТ к пищевым продуктам,
вакцинации, лекарственной непереносимости, наследственной патологии и т. д.);
характер и тяжесть ранее перенесенных расстройств ЖКТ.
При осмотре больного оценить тяжесть состояния и самочувствие больного,
имеются ли симптомы нейротоксикоза: высокая лихорадка, напряжение родничка,
наличие менингеальных симптомов, потеря сознания, судороги, бред,
сонливость; выявить степень выраженности диспептических нарушений
(тошнота, частота рвоты, при этом оценить содержимое рвотных масс,
снижение или отсутствие аппетита, наличие жажды или отказ от питья);
имеются ли расстройства периферической микроциркуляции (бледность,
мраморность, цианоз или акроцианоз кожного покрова), степень эластичности,
влажности, цвет слизистых и кожи, степень потери массы тела, состояние
подкожно-жирового слоя, снижения тургора тканей и мышечного тонуса,
западение большого родничка, снижение диуреза (характер и выраженность
токсикоза и эксикоза).
36

37.

Выявить симптомы дыхательной и сердечной недостаточности (характер
дыхания, одышка, тахикардия, брадикардия, аритмия, оценить пульс).
Оценить участие живота в акте дыхания, его вздутие или втянутость, наличие
видимой перистальтики кишечника, степень болезненности при пальпации
живота и ее локализацию, обратить особое внимание на типичные проявления
колита и сигмоидита, наличие тенезмов, сфинктерита - парез сфинктера,
трещины, выпадение слизистой оболочки прямой кишки.
Оценить частоту и характер стула (его количество, консистенцию, запах, цвет,
наличие патологических примесей - слизь, зелень, кровь, гной, наличие или
отсутствие каловых масс).
Состояние мочеполовой системы, неврологические симптомы.
Результаты исследований отразить в истории болезни:
Написать Status praesens с обоснованием предварительного диагноза с планом
дальнейшего обследования и лечения.
Назначить лечение (режим, диета, ферменты, провести расчет необходимого
количества жидкости для пероральной регидратации, назначить лекарственные
средства этиотропной и патогенетической терапии с указанием дозы, способа и
кратности приема и т. д.).
Назначить необходимые лабораторные исследования для подтверждения диагноза.
При наличии уже проведенных лабораторных исследований, подтверждающих
клинический диагноз шигеллеза – написать окончательное заключение с указанием
этиологии, тяжести заболевания и течения.
37