СРИ: Целевая экспертиза качества медицинской помощи (ЦЭКМП)

1. КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА

КАФЕДРА ИНТЕРНАТУРЫ И РЕЗИДЕНТУРЫ
ПО ТЕРАПИИ №3
СРИ:
Целевая экспертиза качества
медицинской помощи (ЦЭКМП)
Выполнила: Базарбекова Г.С.
Факультет:
Группа: 715-1

2.

Цель: максимум практики за
минимальный срок.
Задача: Самостоятельное ведение больных,
грамотное заполнение истории болезни, правильное
ведение врачебных манипуляций.
Срок: от 4 января по 4 марта 2016 года.
Место прохождения:
1. №1 Городская больница, г.Тараз

3.

Материал исследования История болезни пациента, находящийся на стационарном
лечении в отделении ОКС с диагнозом :ИБС.
Нестабильная стенокардия 2В по Браунвальду.
Состояние после АКШ от 2015г. Коронарография и
шунтография от 17.02.15г. СНФК II по NYHA.
Соп. д-з: Артериальная гипертония высокого
риска,3ст.
в период с 15.02.15г- по 01.03.15года.

4. Введение

1. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО № 990
Фамилия, имя, отчество: Толстоноженко В.А.
2. Дата рождения: 01.09.1958 г.
3. Домашний адрес: Жуалинский район, с. Б.
Момышулы, ул. Коммунальная 47.
4.Место работы и род занятий: инвалид 2 группы.
5. поступления: 15.02.15г.
выбытия: 1.03.2015 г.

5. Актуальность

Кардиологическая
реабилитация
это
скоординированное сочетание мер, при которых
пациенты, переболевшие хроническими сердечнососудистыми болезнями, в наилучших физических,
психологических и социальных условиях, могут
гарантированно своими стараниями сохранить и
восстановить оптимальные функции в обществе,
оздоровить свой образ жизни, замедлить или избежать
прогресса болезни

6.

Жалобы при поступлении: на общую слабость,
давящие боли загрудиной, иррадиирущая в
левую руку, одышка, чувства нехватки воздуха .

7.

Анамнез заболевания: Опросник Роузе положительный с
2012года.2012г проведено КАГ где выявлен ствол стеноз
60%, рекомендовано консервативная терапия. Состоит на Д
учете по месту жительства.2014году в городе Астане в
условиях ННМЦ проведена операция АКШ, выписан с
улучшением. Отмечает повышение АД
до180/100ммртст,базальные цифры АД 120/80ммртст,
гипотензивные препараты принимает регулярно.
Данное ухудшение в течение 1 недели, резко снизилась
толерантность к физической нагрузке, при ходьбе 5000метров появилась давящая боль загрудиной,
продолжительностью 15 минут ,в связи усилением
интенсивности боли пациент обратился в ЖОБ приемный
покой, снят ЭКГ где- синусовый ритм. Гипертрофия
миокарда левого желудочка, тропонин отрицательный,
оказано первая помощь-изокет 2 дозы под язык, кловикс
3000мг, аспирин 250мг, гепарин 5 000ед в/в,
госпитализирован в экстренном порядке с диагнозом ОКС
без подъема ST промежуточный риск.
1 неделя от индексного события.

8.

Анамнез жизни: Социально-бытовые условия:
удовлетворительные. Профвредности нет. Не
курит. Употребление алкоголя: не злоупотребляет.
Перенесенные болезни: ИБС,АГ. Инфекционные
болезни(кожно-венерологические, туберкулез,
болезнь Боткина) отрицает.
Аллергологический анамнез :не отягощен. Ранее
кровь и препараты крови не переливались.
Факторы риска: мужской пол, ДЛ. Вес-88кг.Рост 176см. ИМТ-28,4.ОТ 102см.

9. Физикальные данные:

1.Общее состояние: тяжелое. Температура 36,0
С. Сознание: ясное. Положение: активное.
Телосложение: нормостеническое. Кожные
покровы обычные. Подкожная клетчатка: не
выражена, периферических отеков нет.
2.Система дыхания: Носовое дыхание
свободное. Грудная клетка: цилиндрическая.
Участие грудной клетки в акте дыхания:
симметрично. Перкуссия легких: легочный
звук. Аускультация легких: дыхание
везикулярное, единичные хрипы нижних
отделах обеих легких. Число дыханий 19 в
минуту.

10.

3.Сердечно-сосудистая система: При осмотре:
область сердца не изменена. Верхушечный толчок
пальпируется в V межреберье, не усилен. Границы
сердца: правая по правому краю грудины, верхняя III
межреберье, левая на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Сосудистый пучок не расширен.
Аускультация сердца: тоны приглушены. Артерии:
пульсация сохранена, симметрична. Пульс: ритм
правильный, частота-70 ударов в минуту. АД 130/80
мм.рт.ст
4.Система пищеварения: Слизистая полости рта:
обычной окраски. Зубы санированы. Язык: влажный,
чистый. Живот обычных размеров, мягкий,
безболезненный.
5.Мочеполовая система: Мочеиспускание со слов
свободное, моча прозрачная, количество: повышенное.
Симптом поколачивания по 12 ребру отрицательный.

11. Предварительный диагноз

ОКС без подъема сегмента ST, умеренный риск
риск

12. Лабораторно-инструментальные исследования

Тропонин от • отрицательный
15.02.2015г в
15ч 00мин
Повторное • отрицательный
тропонин
через -6 часов

13. ОАК от 15.02.15г.: тромбацитов нет

Эр –
4,76х10г/л.
СОЭ –2мм/ч
НВ – 150г/л
М-6%.
ЦП – 0,94.
ОАК от 15.02.15г
. лейк –
5,7х109/л
Л –17%
Э-5%.
П/я–2%.
С/я –70%.

14. ОАМ от 15.02.14 г.

Кол -во – 100,0.
Белокотр,
лейк—1-01 в п/зр.
Реак. – кисл.
Цвет –
с/желт.
Прозр.
полн.
Уд. вес – 1012

15. Биохимические показатели

15.02.15г
18.02.15г
Общий белок
68
г/л
Мочевина
5,4
4,1
ммоль/л
Креатинин
93
90,2
ммоль/л
Сахар
4,41
ммоль/л
Общий
билирубин
10,2
ммоль/л
Прямой
0
ммоль/л
холестерин
3,3
ммоль/л
ТГ
3,0
ммоль/л
Калий
4,95
ммоль/л
натрий
142,3
ммоль/л
АЛТ
0,42
Е/л
АСТ
1,09
Е/л

16. Коагулограмма от 17.02.15г

ПТИ -88%
АКТ-11сек,
Фибр. А-3,99.
Фибр Б-+.
Этанол. тест – отр.
МНО – 1,1.
ХЗФ-8.
Эуглоб- 160.
АЧТВ ?

17.

Маркеры гепатитов В и С №438 от
16.02.15г-отр.
Антитела к ВИЧ инфекции №315 от
16.02.15г-отр.
Группа крови: В(IIІ) третья- Phположительный.
Реакция Вассермана от 17.02.15г.
отр.
Кал на я/г от 16.02.15г. не найдены.

18. Инструментальные исследования:

ЭКГ при поступлении: Ритм синусовый.
Гипертрофия миокарда левого желудочка.
ЭКГ в динамике: Синусовый ритм. Гипертрофия
миокарда левого желудочка.
Рентгенография органов грудной клетки от
16.02.15г. Инфильтративных образований нет.
Диафрагма и синусы в норме.
ФГДС от 16.02.15г. Субатрофический гастрит.

19.

ЭХОКГ от 16.02.15г:, . ОА-3,7 см, АК-1,9 см, ЛП-4,1
см, ПЖ-3,2 см, КДР-5,0 см, КСР-3,2см, КДО-123мл,
КСО-53 мл, УО-70. ФВ-56. МЖП-0,9см. ТЗСЛЖ1,0см. МЖП, МПП непрерывны. Диастолическая
функция нарушена по 1 типу. Дилатация ЛП, ПЖ.
Зон гипокинеза нет. Систолическая функция
сохранена. Уплотнение аорты.
Коронарография от 17.02.15г. Правый тип
кровообращения. Ствол: стеноз 60% TIMI III. ПНА:
окклюзия в 12 сегменте TIMI 0. ОА: без поражения
TIMI III. Мамарный шунт ПНА стеноз 95% TIMI
III. Венозный шунт функционирует в 12 сегменте.

20. Операция

Дата 17.02.15г. и время проведения: начало- 09.30 ч.
конец -09.55ч. Код и название операции -КАГ
88.56. 88.57. шунтография. Анестезия: местное
обезболивание. Тип операции: экстренный.
Послеоперационные осложнения: нет.
Специальная аппаратура: Рентген –
ангиографическая.

21.

На основании:
-жалоб;
-данных анамнеза заболевания и жизни;
-объективного статуса;
-результатов лабораторных и инструментальных
исследовании выставляется клинический
диагноз:
ИБС. Нестабильная стенокардия 2В по
Браунвальду. Состояние после АКШ от 2014г.
Коронарография и шунтография от 17.02.15г.
СНФК II по NYHA.
Соп. д-з: Артериальная гипертония высокого
риска,3ст.

22. Лечение:

Режим Iа, стол №10.
Изомик 10,0 на физ. р-р в/в каП,
Клексан 0,6 п/кх2р,
Аторвастатин 10мг 1таб веч.в 19.00,
Кворекс 75 мг 1 таб утром в 8.00ч.
Ас тромбин 100мг 1 таб веч в 19.00ч.
Эгилок 25 мг ½ таб утром.
Верошпирон 50мг х1р.

23.

ЛФК от 24.02.15г. назначено:
лечебная дыхательная гимнастика
по группе заболевания С.С.С
(индивидуально), нагрузка Б(1:2).

24. Состояние при выписке:

Больной госпитализирован с ОКС без подъема сегмента ST
умеренный риск риск, по поздней инвазивной стратегии взят
на ЧКВ, где выявлен ствол стеноз60%, ПНА без поражения, ОА
окклюзия, ПКА без поражения. Маммарный шунт (LAD)
стеноз95%, венозный шунт 12 сегменте функционирует,
рекомендовано консервативная терапия.
Общее состояние на фоне проводимой терапии улучшилось ,
ангинозные приступы не повторялись, ходьбу 200 м переносит
удовлетворительно, проведена ЛФК с инструктором, психотерапия
лечащим врачом . Состояние при выписке удовлетворительное .
Сознание ясное. В легких везикулярное дыхание хрипов нет.
Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД при
выписке 120/80 мм рт. ст., ЧСС 60 в минуту. Живот мягкий ,без
болезный. На ЭКГ при выписке: Ритм синусовый, правильный.
ЧСС 60 в минуту. Гипертрофия миокарда левого желдуочка .На
ЭХОКГ ФВ 56 % .Больной выписывается домой с улучшением
на амбулаторное наблюдение и лечение.

25. Лечебные и трудовые рекомендации

Уменьшить массу тела ( ИМТ менее 23 кг/м2, ОТ менее
88см).
Рациональное питание с ограничением тугоплавких жиров,
легко усвояемых
углеводов, поваренной соли, продукты, богатые мышечным
белком. Не есть на ночь.
Употребление в пищу морепродуктов или морской рыбы не
менее 2 раза в
неделю, продуктов богатых клетчаткой (овощи, гречневая
крупа, геркулес).
Дозированная физическая нагрузка. Ограничение подъема
тяжестей.
Ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок.
Регулярный контроль АД и холестерина крови.

26. Медикаментозная терапия:

Диета № 10.
Нитроглицерин 0,0005 при болях под язык (Аэрозоль
«Изокет»,«Нитроминт»);
Эгилок 25 мг по 1/2 табл. 1 раз в 8.00ч под контролем ЧСС и АД
длительно.
Плавикс (клопидогрель, зилт, кворекс) 75 мг 1 табл. в 8:00ч под
контролем коагулограммы-1 год.
Кардиомагнил 150 мг 1 табл. в 20.00ч после ужина длительно.
Липримар (или Ультрокс, Крестор, Аторис, Тулип) 40 мг 1 таб. х 1
р/д (20.00ч) -длительно, контроль липидограммы и печеночных
трансаминаз (АСТ, АЛТ) через каждый месяц.
Энат 10мг по 1/4таб х1 раз, 20:00,под контролем АД, длительно.
Изомик лонг 20мг по ½ таб х2 раза ,8:00-20:00,длительно.
Контралок 20мг по 1 таб х2раз , 1 месяц.
Наблюдение и лечение у кардиолога, участкового врача по
месту жительства. Регулярный прием препаратов.

27. Нестабильная стенокардия

Наиболее тяжелый период течения
ИБС, для которого характерно быстрое
прогрессирование
коронарной
недостаточности
и
высокий
риск
развития ИМ и внезапной сердечной
смерти. ( до 15-20% в течение года)

28.

Острый коронарный синдром — это
предварительный диагноз, помогающий
выбрать оптимальную тактику ведения
больных в самые первые часы от начала
обострения заболевания, когда точно
подтвердить или отвергнуть диагноз ИМ
или НС не представляется возможным.

29.

Цель лечения - быстрое и стойкое
восстановление просвета сосуда:
1. прямая ангиопластика -ЧКВ(при
наличии технических возможностей).
2. тромболитиками (при отсутствии
противопоказаний и отсутствии
возможностней ЧКВ в течение 3-х часов.

30.

31.

Проведение своевременной
кардиологической
реабилитации:
Снижает общую смертность Снижает кардиоваскулярную
смертность -
Снижает риск развития
повторных инфарктов
миокарда -
European Journal Cardiovascular Prevention and
Rehabilitation , 2008

32. Фармакотерапия в послеоперационном периоде включают в себя профилактику окклюзии шунтов и симптоматическую терапию

Продолжение медикаментозной терапии,
направленной на факторы тромбообразования, а
также терапия дислипидемий оказывают
существенное влияние на проходимость шунтов в
послеоперационном периоде. На
протяжении всей жизни пациент, перенесший
операцию АКШ, должен принимать
антитромбоцитарные средства, а в ряде случаев и
прямые антикоагулянты

33. Социально-трудовая реабилитация

При максимальном стремлений к «возвращению в строй»
необходимо понимать, что в течени 4 мес. после стернотомии
(срок срастания шва грудины) больной противопоказано
поднимать и носить груз более 5 кг проводить ремонтные
работы и работы, связанные с наклонами и разведением рук
в стороны, делать резкие движения. В течение нескольких
недель не показано вождение автомобиля.
Пациентам, перенесшим АКШ, в течение всей жизни противопоказана работа, связанная с периодическим значительным физически напряжением и умеренным, но постоянным
физическим напряжение (например, ходьба в течение всего
рабочего дня), работа, связана с гипоксией, а также работа,
связанная с вождением транспорта. Пациентам, перенесшим
до или после операции крупноочаговый ИМа, в течение всей
жизни противопоказана работа с нагрузка и «рывкового»
типа.

34. Методы контроля безопасности и эффективности

Обязательные: ЭКГ до. во время и после курса
(возможно применение во время ЛФК и
кардиотренировок телеметрических систем
непрерывного мониторирования ЭКГ). АД, ЧСС
ежедневно. До и после курса ЭхоКГ, общий и
биохимический анализ крови
Дополнительные: Холтеровское мониторирование.
ВЭМ-проба, тредмил-тест или эргоспирометрия.
Продолжительность курса 15-30 дней.
Интервал между процедурами 20—30 мин.
Повторные курсы 1-2 раза в год по программе
постинфарктный кардиосклероз.

35. Динамика показателей охвата реабилитацией больных с ОКС, инвалидности и восстановление трудоспособности в результате

реабилитации
80
70
60
ОКС
50
40
инвалид
30
20
к труду
10
0
2011
2012
2013
2014

36. Отдаленный послеоперационный период

Процесс лечения больных, перенесших КШ, не
заканчивается на периоде восстановления и
адапта-ции к повседневной жизни, а переходит в
следую-щий этап - отдаленный
послеоперационный период.
ИБС - это хроническое заболевание; кроме того,
происходит постепенное естественное старение
организма оперированного человека. Все это
требует пожизненного мониторинга данной
категории пациентов и обязательного проведения
адекватной медикаментозной поддержки
пользованием всех новых возможностей
фармакотерапии.

37. В ходе проведенного анализа были выявлены следующие недостатки:

В сборе анамнеза заболевания и жизни
В объективном осмотре
В плане обследования
В плане лечения

38. Сбор анамнеза:

Жалобы собраны не в полном объеме (Не
указывается характер,локализация,
интенсивность, время возникновения боли)
В недостаточной мере собран анамнез
заболевания (не указаны сопутствующие
заболевания , усугубляющие состояние больного
при данной патологии,
не заданы вопросы, касающиеся отягощенной
наследственности.

39. Физикальное обследование

Нет полного осмотра больного
и последовательность
изложения(нет обоснования
тяжести состояния, нет
данных сравнительной
перкуссии легких, сердца;
перкуссии и пальпации живота
с полной характеристикой
консистенции и размеров
печени: плотность,
эластичность, болезненность,
нет информации о верхушечном
толчке );
полное
частично
полное
не полное

40. Лабораторно-инструментальные методы исследования.

Не всегда есть повторная коагуллограмма
Не проводится в динамике
биохимический анализ крови,
общий анализ крови
Не всегда проводится анализы в динамике анализ на
кардиомаркеры, из-за отсутствия реактивов.
Если есть подозрение на СД не всегда проводится
консультация эндокринолога, глюкозотолерантный тест.
Не проводится ЭКГ в динамике.
Не всегда проводится ЭХоКГ .

41. План лечения

План лечения соответствует принятым
стандартам
Но за не имением некоторых препаратов
лечение не всегда оказывалось в полном объеме.
полное
не полное

42. Пути исправления данных ошибок:

1. В условиях городской поликлиники на участках
необходимо улучшить работу по профилактике ИМ,
2. Ус о в е р ш е н с т в о в а т ь н а б л ю д е н и е з а л и ц а м и ,
страдающими АГ и болезнями ССС.
3. Обеспечить круглосуточным врачом лабораторными и
инструментальными иследованиями
4. Уменьшить нагрузку на врачей и мед.персонала путем
увеличение количества врачей и медсестер;
5. О б е с п е ч и т ь н е о б х о д и м ы м и л е к а р с т в е н н ы м и
препаратами на месяц вперед;
6. О т п р а в л я т ь в р ач е й н а у ч ебу д л я п о в ы ш е н и е
квалификации каждый год по возможности;
7. Проводить регулярные сан-просвет работы среди
населения по раннему расспознованию ИМ.
8. Оснащеть новыми технологиями точной диагностики
9. Ранняя реабилитация больных перенесших ИМ

43. Список литературы

Руководство Европейского общества кардиологов по лечению
острого инфаркта миокарда с повышением сегмента, 2012. – 53 с.
Абсеитова С.Р. Алгоритм диагностики и лечения острого
коронарного синдрома. Методические рекомендации. Астана, 2012.
-43 c.
С.Ф. Багненко, А.Л. Верткин, А.Г. Мирошниченко, М.Ш.
Хубутия. Руководство по скорой медицинской помощи. – «ГЭОТАР
–Медиа», 2007. – 786 с.
Сумин С.А. Неотложные состояния. -5-ое издание
переработанное и дополненное. – Москва.:000. «Медицинское
информационное агентство»2005г.-752 с.
Тактика ведения и скорая медицинская помощь при
неотложных состояниях: Руководство для врачей./Под редакцией
Верткина А.Л. Астана: РГКП «Дирекция административных
зданий Администрации Президента и Правительства Республики
Казахстан» УДП РК, 2004.-392с.