АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПАЦИЕНТОВ С РАЗВИТИЕМ КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА НА ФОНЕ НЕКЛАПАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Основные причины ишемического инсульта при ФП
Оценка риска развития тромбоэмболических осложнений при неклапанной ФП проводится по шкале CHA2DS2VASc
Выбор антитромботической тактики
Результаты исследования
В исследование включено 218 пациентов
Различий по среднему возрасту не выявлено (1 гр. - 71 ± 7,2 года; 2 гр - 67,5 ± 11,7 лет) Без статистических различий (p>0,05)
Не выявлено различий по возрастным группам 65 – 74 года (1 балл) и ≥ 75 лет (2 балла) (P>0,05)
Не выявлено достоверных различий по полу ОШ для мужского пола составило: 1,6 с 95% ДИ [0,67-3,99], p > 0.05
Значимые различия получены по доле пациентов с: постинфарктным кардиосклерозом ОШ 45; 95% ДИ [4,8 - 109], р < 0,001
Значимые различия получены по доле пациентов с артериальной гипертензией (ОШ - 2,6; 95% ДИ [1,1 – 6,5], p<0,05
Менее значимой оказалась разница по доле больных сахарным диабетом (ОШ – 1,5 [0,49 – 4,27], p>0,05)
У пациентов, которые перенесли инсульт, преобладала постоянная форма ФП (P < 0,05)
Длительность ФП В 1 группе у всех пациентов с момента выявления ФП до развития ОНМК прошло более 1 года (при постоянной и длительно персисти
Шкала расчета риска кровотечения HAS-BLED
По геморрагическому риску межгрупповых различий не получено 1 группа – 1,6 ±0,6 баллов 2 группа – 1,5 ± 0,8 баллов, p>0,05
Адекватность антикоагулянтной терапии на момент поступления. Без достоверных различий, p>0,05
Особенности изучаемой выборки
10 рандомизированных исследований и 2 когортных исследования 100 000 пациентов Риск тромбоэмболических осложнений у пациентов с персистирующ
Выводы
Благодарю за внимание!
7.20M
Категория: МедицинаМедицина

Анализ клинических особенностей пациентов с развитием кардиоэмболического инсульта на фоне неклапанной фибрилляции предсердий

1. АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПАЦИЕНТОВ С РАЗВИТИЕМ КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА НА ФОНЕ НЕКЛАПАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

ГБОУ ЮУГМУ
Кафедра факультетской терапии
Докладчик: Мовчан Т.В.
Научный руководитель: д.м.н. Вереина Н.К
Екатеринбург, 2016

2.

Актуальность исследования
При неклапанной фибрилляции
предсердий (ФП) кардиоэмболический
инсульт встречается в 5 - 7 раз чаще в
сравнении с пациентами с синусовым
ритмом в тех же демографических
группах1
Представляет интерес дальнейший анализ
ситуации, факторов риска ОНМК в
реальной клинической практике,
способный отражать специфические
особенности популяции и динамику
проблемы2
Наличие в
анамнезе
инсульта/ТИА
повышает риск
геморрагических
осложнений на
фоне АКТ
в 1,4 раза
Наличие в
анамнезе у
пациента с ФП
инсульта/ТИА
увеличивает
риск повторного
инсульта в 2,5
раза
1.R.J. Ligthelm et al., 2007;
2. М.М. Лукьянов, С.А. Бойцов, С.С.Якушин
с соавт., 2014.
Stroke in Atrial Fibrillation Working Group. Neurology 2007; 69:
546–54. Gregory Y.H. Lip. J Am Coll Cardiol. 2011;57(2):173-180.

3. Основные причины ишемического инсульта при ФП

Основной источник тромбоэмболии
при ФП – пристеночный тромб,
формирующийся в полости левого
предсердия, прежде всего в его
ушке, вследствие стаза крови -75%
В 25% наблюдений инсульт у больных
с ФП обусловлен:
цереброваскулярной патологией
атероматозом аорты
другими кардиальными
источниками тромбоэмболии
TEE-Guided Cardioversion.
2001:691–704

4. Оценка риска развития тромбоэмболических осложнений при неклапанной ФП проводится по шкале CHA2DS2VASc

Определение
Сердечная недостаточность / ФВ ЛЖ ≤40% (С)
Баллы
1
Артериальная гипертензия (Н)
1
Возраст ≥75 лет (А)
2
Сахарный диабет (D)
1
Инсульт / ТИА / ТЭ в анамнезе (S)
2
СС заболевание [инфаркт миокарда в анамнезе,
1
заболевания периферических артерий, атероматоз
аорты] (V)
Женский пол (S)
1
Возраст 65-75 лет (A)
1

5. Выбор антитромботической тактики

Клапанная ФП*
Неклапанная ФП
Да
<65 лет & только ФП (включая женщин)
Нет
АВК
Оценить риск инсульта (балл CHA2DS2-VASc)
0
1
*Включает ревматический
порок сердца и
протезирование клапанов
≥2
Терапия ОАК
Оценить риск кровотечения (балл HAS-BLED)
Учитывая предпочтения пациента
Антитромботическая
терапия не требуется
НОАК**
АВК
**НПОАК (новое поколение оральных антикоагулянтов) должны
рассматриваться
вместо АВК (МНО 2–3) для большинства пациентов с ФП
Адаптировано из Camm et al. Eur Heart J 2012;e-published August 2012, doi:10.1093/eurheartj/ehs253.

6.

Цель
исследования: сравнить ряд
клинических характеристик у
стационарных пациентов с
неклапанной ФП без ОНМК и
системных тромбоэмболий в
анамнезе и у пациентов, перенесших
кардиоэмболический инсульт
Тип исследования: случай-контроль

7.


Материал и методы: проведен анализ историй болезни
пациентов, поступивших в кардиологическое и
неврологическое отделение МБУЗ ГКБ 11 г. Челябинска с
1.01.15 по 31. 12. 15
Метод выборки: сплошной
Критерии включения:
Возраст ≥18 лет
Наличие неклапанной фибрилляции предсердий
Для группы с ОНМК – четкое указание в медицинской
документации на наличие ФП перед развитием
кардиоэмболического инсульта
Критерии исключения:
Ревматическое поражение клапанов сердца
Протезирование клапанов при поражении любой
этиологии
Тиреотоксикоз
Наличие системных тромбоэмболических осложнений
другой локализации

8.

Учетные характеристики:
• этиология ФП
• форма ФП
• длительность клинической манифестации ФП
• факторы тромботического и геморрагического
риска по шкалам CHA2DS2VASc и HASBLED
• антитромботическая терапия на амбулаторном
этапе
В группе с ОНМК ретроспективная оценка
проведена на момент времени, предшествующем развитию кардиоэмболического инсульта

9. Результаты исследования

10. В исследование включено 218 пациентов

1 группа - больные с ФП, которые перенесли
кардиоэмболический инсульт (26 чел.)
2 группа - больные с ФП без тромбоэмболических
осложнений (192 чел.)

11. Различий по среднему возрасту не выявлено (1 гр. - 71 ± 7,2 года; 2 гр - 67,5 ± 11,7 лет) Без статистических различий (p>0,05)

12. Не выявлено различий по возрастным группам 65 – 74 года (1 балл) и ≥ 75 лет (2 балла) (P>0,05)

13. Не выявлено достоверных различий по полу ОШ для мужского пола составило: 1,6 с 95% ДИ [0,67-3,99], p > 0.05

14. Значимые различия получены по доле пациентов с: постинфарктным кардиосклерозом ОШ 45; 95% ДИ [4,8 - 109], р < 0,001

15. Значимые различия получены по доле пациентов с артериальной гипертензией (ОШ - 2,6; 95% ДИ [1,1 – 6,5], p<0,05

16. Менее значимой оказалась разница по доле больных сахарным диабетом (ОШ – 1,5 [0,49 – 4,27], p>0,05)

17. У пациентов, которые перенесли инсульт, преобладала постоянная форма ФП (P < 0,05)

18. Длительность ФП В 1 группе у всех пациентов с момента выявления ФП до развития ОНМК прошло более 1 года (при постоянной и длительно персисти

19.

20. Шкала расчета риска кровотечения HAS-BLED

Буква
H
A
S
B
L
E
D
Определение
Артериальная гипертония
(САД более 160 мм рт ст)
Нарушение функции печени или почек
(общий билирубин > 2-х норм; АСТ АЛТ, ЩФ > 3-х
норм; креатинин > 200 мкмоль/л, потребность в
гемодиализе, трансплантация почки в анамнезе
Инсульт в анамнезе
Кровотечения в анамнезе
Лабильность МНО (целевой уровень – менее 60%
от всех измерений)
Пожилой возраст (>65 лет)
Злоупотребление алкоголем (прием более 8
стандартных порций в неделю) или прием некоторых
лекарственных средств (НПВС, антиагреганты)
Баллы
1
1 или 2
1
1
1
1
1 или 2

21. По геморрагическому риску межгрупповых различий не получено 1 группа – 1,6 ±0,6 баллов 2 группа – 1,5 ± 0,8 баллов, p>0,05

22. Адекватность антикоагулянтной терапии на момент поступления. Без достоверных различий, p>0,05

23. Особенности изучаемой выборки

Среди пациентов с неклапанной ФП , которые
перенесли ОНМК, оказалась наиболее высока
доля:
больных, перенесших инфаркт миокарда
(возможно: ремоделирование миокарда – снижение
сократительной способности – больше риск
тромбообразования в полостях сердца)
больных с длительностью ФП более года (длительно
персистирующая + постоянная форма)

24. 10 рандомизированных исследований и 2 когортных исследования 100 000 пациентов Риск тромбоэмболических осложнений у пациентов с персистирующ

Мета-анализ «Продолжительность ФП и риск инсульта», 2016
«Duration of AF and Stroke Risk: Should We Remain Agnostic?»
J. Mandrola, 2016
/ http://www.medscape.com/viewarticle/859617

25. Выводы

Таким образом, при анализе реальной
клинической практики пациенты с неклапанной
ФП, осложнившейся кардиоэмболическим
инсультом, перед развитием ОНМК чаще имели
в анамнезе:
инфаркт миокарда
артериальную гипертензию
срок с момента выявления ФП более года с
преобладаем постоянной формы фибрилляции
предсердий
на фоне неадекватной антитромботической
терапии
English     Русский Правила