4.12M

Категория:

Медицина

Пневмонии. Современная классификация пневмоний

1.

ПНЕВМОНИИ
Заведующая кафедрой факультской терапии
д.м.н., профессор Ефремова Ольга Алексеевна

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
• Пневмонии – группа различных по
этиологии, патогенезу,
морфологической характеристике
острых инфекционных
(преимущественно бактериальных)
заболеваний, характеризующихся
очаговым поражением респираторных
отделов легких с обязательным
наличием внутриальвеолярной
экссудации.

3.

…поражение респираторных отделов легких с
обязательным наличием внутриальвеолярной
экссудации…

4.

Современная классификация
пневмоний
• Внебольничная пневмония (домашняя) ВБП:
первичная (со здоровыми до этого легкими) или
вторичная - на фоне имеющихся заболеваний
(ХОБЛ, ХСН, СД и др.) или предрасполагающих
факторов
• Госпитальная пневмония (нозокомиальная)
• Аспирационная пневмония
• Пневмония у лиц с тяжелыми приобретенными или
врожденными дефектами иммунитета ((ВИЧинфекция, ятрогенная иммунносупрессия).
Классификация по тяжести
Классификация по объему поражения

5.

25
Смертность
от пневмонии
на 100 тыс.
населения
20
х 6,4
15
10
5
0
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
100,00%
90,00%
Удельный вес
умерших в
стационаре
80,00%
/ 2,3
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

6.

Сроки наступления летальных исходов при тяжёлой
внебольничной пневмонии ( n = 173 )
40,00%
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
Частота
1-е сутки
2-5 сутки
8-10 сутки
31,20%
38,20%
18,50%
23-25 сутки 28-40 сутки
8,70%
3,50%

7.

м+ж ХОБЛ
м+ж БА
м+ж пневмония
21%
м+ж ХОБЛ
55%
м+ж БА
м+ж пневмония
45%
44%
24%
11%

8.

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ
острое заболевание, возникшее во
внебольничных условиях,
сопровождающееся симптомами инфекции
нижних отделов дыхательных путей
(лихорадка, кашель, выделение мокроты,
возможно гнойной, боль в грудной клетке,
одышка) и рентгенологическими
признаками «свежих» очаговоинфильтративных изменений
в легких при отсутствии очевидной
диагностической альтернативы.

9.

ЭТИОЛОГИЯ
• Типичными возбудителями внебольничной
пневмонии являются Streptococcus pneumonia
(30–50%), Haemophilus influenzae (10-20%)
• Атипичные патогены составляют 8–25%
(Chlamidophila pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae, Legionella pneumophila
• К типичным, но редким (3–5%) относят
Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae
• Наиболее часто внебольничную пневмонию
вызывают пневмококки, чувствительность
которых к пенициллину в ряде стран
существенно снижена.

10.

ПАТОГЕНЕЗ
• 1) аспирация секрета ротоглотки (основной путь
инфицирования);
• 2) вдыхание аэрозоля, содержащего
микроорганизмы;
• 3) гематогенное распространение патогенов из
внелёгочного очага инфекции (например, при
эндокардите, при септическом тромбофлебите);
• 4) непосредственное распространение
инфекции из соседних поражённых органов
(например, абсцесс печени) или в результате
ранения и инфицирования органов грудной
клетки.

11.

Факторы защиты легких:
Механические:
• -фильтр носоглотки;
• -аэродинамическая фильтрация (рефлексы – чих, кашель, бронхоспазм,
надгортанник);
• -реснитчатый эпителий и слизь.
Иммунные:
• -Ig A (секреторный) – особенно в верхних дыхательных путях, противовирусная
защита;
• -Ig G – препятствует фиксации бактерий, вызывая их опсонизацию, агглютинацию
и лизис, активирует систему комплемента, хемотаксис нейтрофилов и
макрофагов.
• -система комплемента – воздействует на клеточные мембраны, вызывает
продукцию гистамина, хемотаксис лейкоцитов, нейтрализацию вирусов, связан с
системой свертывания крови и фибринолиза
• -система клеточного иммунитета. CD4 и CD8. CD4/CD8 <1 – пневмония вирусной
этиологии, CD4/CD8 = или CD4/CD8 > 1 – пневмония бактериальной этиологии.
Неспецифической защиты:
• -лизоцим; -интерферон; -лактопирон; -ингибиторы протеаз; альвеолярные
макрофаги и сурфактант.
Болезнь возникает при снижении защитных
факторов.

12.

Предрасполагающие факторы к
развитию пневмонии:
-частые ОРВИ
-алкоголь;
-иммунодефицит;
-мозговые нарушения;
-передозировка лекарственных препаратов, особенно
гидрокортикостероидов (ГКС) и цитостатиков;
-возраст;
-травмы;
-авитаминозы;
-вдыхание токсических веществ;
-курение;
-неспецифические факторы (стресс, переохлаждение);
-истощающие заболевания.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Диагностика пневмоний
анамнез
клиника
лабораторные данные
рентгенологическое исследование

19.

Клиника
Легочные проявления:
- кашель, покашливание;
- мокрота;
- боль в грудной клетке:
•миалгия, межреберная невралгия,
•плеврит;
-одышка
-уплотнение легочной ткани:
• усиление голосового дрожания,
• притупление перкуторного звука,
• бронхиальное дыхание,
• крепитация;

20.

Клиника
Наличие плеврального выпота: тупость при
перкуссии, косая верхняя граница по линии
Демуазо;
ателектаз: резкое ослабление или отсутствие
везикулярного дыхания.

21.

Клиника
2. Внелегочные проявления:
-лихорадка:
--гектическая,
--литическая;
-ознобы, потливость;
-миалгии, головная боль – интоксикация;
-герпес назалис, лабиалис;
-кожная сыпь, поражение слизистых;
-спутанность сознания;
-диарея;
-желтуха – интоксикация.

22.

23.

24.

• Крепитация
("crepitare" скрипеть,
хрустеть) побочный
дыхательный шум,
который образуется
при расправлении
увлажненных
более, чем обычно,
потерявших
эластичность
стенок альвеол,
который слышен
исключительно на
высоте вдоха как
короткая звуковая
"вспышка" или
"взрыв".

25.

26.

27.

Лабораторные данные
Кровь:
• Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево вплоть
до юных (миелоциты и метамиелоциты) форм,
токсическая зернистость нейтрофилов, лимфопения
(неблагоприятный признак), эозинофилия, ускорение
СОЭ;
• Увеличение 2- и -глобулинов, появление CR-белка,
повышение ЛДГ3. При деструктивных процессах –
повышение суммарных липидов.
Моча:
• Лихорадочная альбуминемия.
Мокрота,
рентген.

28.

ДИАГНОСТИКА
•Микробиологическая диагностика при
правильном сборе мокроты информативна:
микроскопия мазка, окрашенного по Грамму, и
посев мокроты, получаемой при глубоком
откашливании.
•Серологическая диагностика Chlamidophila
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella
pneumophila не относится к обязательным
методам, поскольку информативна в период
реконвалесценции.

29.

ДИАГНОСТИКА
• При наличии плеврального выпота и
проведении плевральной пункции проводят
подсчёт лейкоцитов с лейкоцитарной формулой
плевральной жидкости, определяют рН,
содержание белка, ЛДГ, микроскопия мазка,
окрашенного по Граму, и посев на аэробы,
анаэробы и микобактерии.

30.

Мокрота, пригодная для
исследований

31.

Это не мокрота…

32.

Kirby-Bauer
диско-диффузионный метод

33.

Е-тест:
Полоски
с разным
уровнем
концентрации
антибиотика

34.

ДИАГНОСТИКА
• Рентгенография органов грудной
клетки является обязательным
методом исследования при пневмонии,
позволяет визуализировать
пневмонический инфильтрат, оценить
динамику процесса. Распространёность
инфильтрации, наличие плевральный
выпота, признаков деструкции
лёгочной ткани отражают тяжесть
заболевания и существенно влияют на
характер лечения.

35.

Нет «рентеген-негативной» пневмонии
НА КАКОМ ИЗ СНИМКОВ ПНЕВМОНИЯ?
Dr Mark Woodhead
Manchester Royal Infirmary
Manchester UK
ERS, 2007

36.

Правосторонняя верхнедолевая пневмония

37.

Правосторонняя нижнедолевая пневмония
http://www.indyrad.iupui.edu/public/stalexan/sol2000/virthospblack.html

38.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ
МЕТОД
В ДИАГНОСТИКЕ
ПНЕВМОНИИ:
2 проекции!!!

39.

КРИТЕРИЙ ДИАГНОЗА
рентгенологически подтверждённая
инфильтрация лёгочной ткани и, по крайней мере,
два признака из числа следующих:
остролихорадочного начала заболевания (более
38оС);
кашля с мокротой;
выслушивания локальной крепитации,
укорочения перкуторного звука;
лейкоцитоза более 10х109/л и/или палочкоядерного
сдвига более 10%.

40.

Осложнения пневмонии
1. Гнойно-воспалительные:
-абсцесс, гангрена
-пара- и метапневмонические плевриты
-пиопневмоторакс
-перикардит
-менингит
-сепсис
2. Обусловленные интоксикацией:
-инфекционно-токсический шок
-коллапс
-инфекционно-токсическая почка
-инфекционно-токсический гепатит
-острый некроз
-ДВС-синдром
3. Иммунно-воспалительные:
-миокардиты
-васкулиты
4. ОДН (ОРДС)
5. Шоковое легкое (токсический отек)
– Острое легочное сердце

41.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
• проводится с туберкулёзом (исследование не менее 3х мазков мокроты, окрашенных по Цилю–Нильсену,
посев мокроты, ПЦР–диагностика),
• инфарктом лёгкого (ТЭЛА),
• опухолями лёгких и другими состояниями, способными
вызывать синдром инфильтрации на рентгенограммах
органов грудной клетки (например, системные
васкулиты, волчаночный пневмонит, округлый
ателектаз и др.).
Для ВБП более характерны: острое начало, большая
выраженоость
воспалительных
и
физикальных
изменений, положительный клинический ответ на
лечение
АБ,
рентгенологически
неоднородные
круглые, тени с нечеткостью границ и положительной
динамикой через 7-10 дней.

42.

Лечение
• ранняя диагностика и определение показаний
к госпитализации
• назначение антибактериальных средств
• дренирование очага воспаления
• адекватная оксигенация
• адекватная вентиляция
• иммунокоррекция
• лечение осложнений

43.

Показаниями к госпитализации являются:
-тяжелая и осложненная пневмония
-сопутствующие заболевания
-возраст старше 60 лет
-отсутствие эффекта от антибактериальной
терапии в течение 3 дней
-невозможность лечения дома
-неуверенность в диагнозе.
Антибиотик должен быть 1. Длительность его
применения – 3 дня после нормализации
температуры при нормализации лейкоцитарной
формулы.
Макролиды – 12 – 14 дней. До 21 дня при
иммунодефицитах.
Если не попал – через 48 – 72 часа смена
препарата.

44.

Критерии эффективности
снижение температуры
интоксикации
улучшение общего состояния больного
изменение степени гнойности мокроты
динамика аускультативных данных

45.

Показания к комбинации антибиотиков:
тяжелое течение при неизвестном возбудителе
на фоне иммунодефицита
у пожилых
микробная ассоциация
Комбинации: Полусинтетический пенициллин +
аминогликозид (гентамицин). Если есть
анаэробная флора – метранидазол, трихопол.
• Дезинтоксикация: на 1 градус повышения
температуры 1 л жидкости.
• Коррекция иммунного статуса (первичный
иммунодефицит, пожилой возраст, тяжелое
течение, затяжное течение): Т-активин, тимолин,
зиксалин, интерглобин, эндобулин,
сандоглобулин.

46.

Показания к комбинации антибиотиков:
• Коррекция микроциркуляции: гиперкоагуляция –
антикоагулянты (гепарин, трексан, курантил,
тиклид, аспирин), коагулопатия – гордокс,
трасилол, плазма.
• Антиоксиданты – аскорбиновая кислота,
токоферол, муколитики - АЦЦ
• Лечение ДН, респираторного дистресс-синдрома
– ГКС, мочегонные, кардиотоники.

47.

ПРИЗНАКИ
КЛИНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ
температура тела > 37,8 ◦С
частота сердечных сокращений > 100/мин
частота дыхания > 24/мин
систолическое АД < 90 мм рт.ст.
SaO2<90%
затрудненное глотание
нарушения ментального статуса
Guidelines IDSA/ATS, 2007

48.

Рекомендации по
антибактериальной терапии
Антибактериальная терапия должна
назначаться эмпирически и
соответствовать индивидуальному риску
летального исхода. Тяжесть пневмонии
(легкая, среднетяжелая, тяжелая)
подразумевает соответствующие
условия лечения больного
(амбулаторно, стационар, ОИТ).
Антибиотики должны назначаться как
можно раньше.

49.

Антибиотики, применяемые для
лечения внебольничной пневмонии
В основном применяются:
• β-лактамные антибиотики (аминопенициллины и цефалоспорины)
• и/или макролиды
Эффективны и в целом безопасны, хотя характеризуются
ограниченным спектром активности против основных патогенов,
вызывающих инфекции
L.
pneumophila
M.
pneumoniae
S.
pneumoniae
H.
influenzae
-лактамы
-
-
+
Макролиды
+
+
-
Фторхинолоны
+
+
+
Новые
фторхинолоны
+
+
+
+

50.

ЛЕЧЕНИЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Нетяжелая ВП у пациентов до 60 лет без
сопутствующих заболеваний
S. pneumoniae, C. pneumoniae, M. pneumoniae,
H. influenzae
Старт:
Амоксициллин,
Аминопенициллин/ингибитор БЛ
или макролид (спирамицин, кларитромицин,
азитромицин) внутрь
Альтернатива:
Респираторные фторхинолоны
(левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин)
внутрь

51.

ЛЕЧЕНИЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Нетяжелая ВП у пациентов 60 лет и старше
и/или с сопутствующими заболеваниями
S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S.
aureus, Enterobacteriaceae
Старт:
Аминопенициллин/ингибитор БЛ внутрь
Альтернатива:
Респираторные фторхинолоны
(левофлоксацин, моксифлоксацин,
гемифлоксацин) внутрь

52.

ЛЕЧЕНИЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Парентеральные антибиотики при лечении ВП в
амбулаторных условиях не имеют доказанных
преимуществ перед пероральными.
Показания к парентеральному введению:
- предполагаемая низкая комплаентность при приеме
пероральных препаратов,
- отказ или невозможность своевременной
госпитализации.
Рекомендуемый препарат:
цефтриаксон 1 раз в день внутримышечно.
Возможно его сочетание с макролидами или
доксициклином.

53.

ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ
Пневмония нетяжелого течения
S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae,
S. aureus, Enterobacteriaceae
Старт:
Бензилпенициллин в/в, в,м ± макролид внутрь1;
Ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь1;
Аминопениллин/инг-БЛ в/в ± макролид внутрь1;
Цефуроксим в/в, в/м ± макролид внутрь1;
Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь1;
Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь1
Альтернатива:
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин,
моксифлоксацин) в/в
Азитромицин в/в

54.

Ступенчатая терапия
Кратковременная (до 72
часов) парентеральная
терапия сменяется
пероральным режимом
введения
Преимущества:
Уменьшение сроков
госпитализации и
стоимости лечения

55.

ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ
Пневмония тяжелого течения
S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, Еnterobacteriaceae
Старт:
Аминопениллин/инг-БЛ в/в + макролид в/в
Цефотаксим в/в+ макролид в/в
Цефтриаксон в/в+ макролид в/в
Альтернатива:
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин,
моксифлоксацин) в/в
+ цефалоспорины III поколения в/в

56.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РЕЗИСТЕНТНЫХ ШТАММОВ
S.pneumoniae В РФ (%)
Данные многоцентрового исследования ПеГАС - III, 2008
Резистентные штаммы
40,9
Умеренно резистентные штаммы
29,6
8,1
0,3
0,3
2,0
6,6
6,4
6,4
0
3,6
0,1
5,9
0,1
НИИ Антимикробной химиотерапии, Исследование эпидемиологии антимикробной резистентности клинических штаммов S.pneumoniae, S.pyogenes и
H.influenzae в России (по данным многоцентрового исследования ПЕГАС–III), Смоленск, 2008гг

57.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РЕЗИСТЕНТНЫХ ШТАММОВ
H.influenzae в РФ (%).
Данные многоцентрового исследования ПеГАС - III, 2008
Резистентные штаммы
Умеренно резистентные штаммы
29,8
10,5
5,4
0
0,4
5,0
1,6
0
0
4,7
0
НИИ Антимикробной химиотерапии, Исследование эпидемиологии антимикробной резистентности клинических штаммов S.pneumoniae, S.pyogenes и
H.influenzae в России (по данным многоцентрового исследования ПЕГАС–III), Смоленск, 2008гг

58.

МАТЕРИНСТВО
• При беременности допустимо
применение антибиотиков беталактамного ряда, макролидов,
метронидазол,
– противопоказаны фторхинолоны,
тетрациклины, аминогликозиды,
линкосамиды, ко-тримоксазол.
• При грудном вскармливании допустимы с
осторожностью пенициллины,
цефалоспорины,
• не рекомендуются макролиды,
фторхинолоны, карбапенемы,
тетрациклины, линкосамиды, котримоксазол.

59.

ОШИБКИ ВЫБОРА
ПРЕПАРАТА
• Гентамицин – не активен в отношении
пневмококка.
• Ампициллин per os – низкая биодоступность
препарата.
• Ко-тримоксазол – резистентность
пневмококков и H.influenzae в России, кожные
аллергические реакции.
• Антибиотики+Нистатин (без
иммунодефицита) – не обосновано ничем.
• Фторхинолоны + Макролиды

60.

ОШИБКИ
По длительности терапии
Частая смена
антибиотиков в
процессе лечения,
«объясняемая»
опасностью развития
резистентности
Показания для замены антибиотика:
клиническая неэффективность, о которой
можно судить через 48-72 ч терапии;
развитие серьезных нежелательных явлений,
требующих отмены антибиотика;
высокая потенциальная токсичность
антибиотика, ограничивающая длительность его
применения
Продолжение
антибиотикотерапии до
полного исчезновения
всех клиниколабораторных
показателей
Основным критерием отмены антибиотика
является обратное развитие клинических
симптомов ВП:
нормализация температуры тела;
уменьшение кашля
уменьшение объёма и/или улучшение характера
мокроты и др.
Сохранение отдельных
лабораторных и/или
рентгено-логических изменений не является
абсолютным
критерием
к
продолжению
антибиотикотерапии