Экспертные ошибки

1.

2.

3.

• Ошибки – обычный мост
между опытом и
мудростью.

4. Экспертные ошибки

• 1. Понятие экспертной ошибки.
• 2. Причины экспертных ошибок.
• 3. Ошибки исследования (технические,
тактические и восприятия).
• 4. Ошибки рассуждения (субъективные
и объективные).

5.

• Знание экспертных
ошибок и их
происхождение –
обязательное
условие
формирования
критического

6.

• Все учат судебномедицинских экспертов,
как надо писать
«Заключения», но никто не
предостерегает – как не
надо!

7. Экспертные ошибки

• Экспертные ошибки - это не
соответствующие объективной
действительности суждения эксперта
или его действия, не приводящие к
цели экспертного исследования и
являющиеся результатом
добросовестного заблуждения
(т.е. не подпадающие под действие ст.307 УК РФ).

8. Ряд общих обстоятельств

• Вне зависимости от географической региональной
принадлежности «Актов» и «Заключений», ошибки экспертов по
своей сути не отличаются друг от друга, отражая общие
негативные закономерности.
• Многие ошибки по не совсем понятным причинам не зависят от
квалификации экспертов и их стажа работы, а свойственны
практически всем авторам.
• Особую роль в заключениях и выводах экспертов имеют т.н.
ошибки логические. При их рассмотрении нельзя не упомянуть
роль «главного борца» с логическими ошибками – видного
судебного медика, д.м.н. профессора УрГЮУ И. Г. Вермеля
(1970-1997).
Его многочисленные работы по этому вопросу, к сожалению, так и
не достигли желаемого результата. Многочисленные логические
ошибки как совершались более 50 лет назад, так допускаются и
сейчас.

9. Ряд общих обстоятельств

• У экспертных ошибок имеется одно очень важное негативное
свойство: они не стареют. Одни и те же ошибки приходилось
констатировать и по экспертизам, проводимых в прошлом
столетии, и сегодня – в начале ХХI века.
• Установлены наблюдения, когда первичные и повторные
(комиссионные) судебно-медицинские экспертизы по одному
объекту исследования содержали взаимоисключающие выводы.
• Аналогичные повреждения одними экспертами оценивались как
повлекшие легкий вред здоровью, другими – как тяжкий
• Известны случаи, когда по данным первичного исследования
трупа причиной смерти была травма, а по мнению
комиссионной экспертизы – заболевание, при этом травма – не
более чем «способствующий фактор».

10. Экспертные ошибки

• Выводы судебно-медицинского эксперта
могут быть доказательством по делу только
при условии, если они являются
истинными, т.е. соответствуют
действительности.
Чаще всего они таковыми и являются.
• Однако вполне объективно существует и
возможность недостижения экспертом
истины, т.е. возможность экспертной ошибки.
• Причины этих ошибок различны и связаны с
особенностями познавательной деятельности
судебно-медицинского эксперта.

11. Этапы судебно-медицинского исследования

• этап непосредственного исследования
объекта (трупа либо его частей, живого
лица, биологических объектов – крови,
волос и т.д.);
• этап рассуждения, т.е. осмысления
полученных результатов и
формулирование выводов.

12. Проведение судебно-медицинской экспертизы (исследования)

1.
2.
3.
4.
5.
Изучить постановление (определение) о
назначении экспертизы (исследования).
Оценить обстоятельства дела и вопросы,
поставленные на разрешение экспертизы.
Оценить качество и количество материалов,
представленных для экспертного исследования и
ответа на поставленные вопросы.
Заявить о представлении дополнительных
материалов (при необходимости).
Заявить об исключении вопросов, не
относящихся к компетенции эксперта данной
специальности.

13. Проведение судебно-медицинской экспертизы (исследования))

1. Составить план экспертизы (исследования) с
учетом применением дополнительных и
лабораторных методов исследования.
2. Исследовать объект экспертизы.
3. Изучить, сопоставить и оценить выводы
лабораторных (после их получения) и
собственных дополнительных исследований.
4. Составить научно-обоснованные выводы.

14. Причины экспертных ошибок

• В зависимости от этого
различают:
• ошибки исследования
• ошибки рассуждения

15. Ошибки исследования

Условно их делят на:
• технические
• тактические
• ошибки восприятия

16. Технические ошибки

• Технические ошибки возможны в тех
видах судебно-медицинской экспертизы,
где исследование сопровождается теми
или иными манипуляциями с объектом,
которые должны осуществляться по
определенным методикам.
Неправильное исполнение методик может
привести к неверным результатам и как
следствие — к неверным выводам.

17. Технические ошибки

• К примеру:
• при исследовании трупа, если не соблюдать необходимую
осторожность, можно причинить повреждения, которые затем
могут быть приняты за прижизненные (при неосторожном
вскрытии полости черепа возможно появление трещин и
переломов его костей;
• при не аккуратном извлечении внутренних органов могут
возникнуть переломы подъязычной кости или хрящей
гортани и т. п.);
• нарушение порядка забора крови для судебно-химического
исследования;
• при судебно-медицинской экспертизе вещественных
доказательств возможно перепутывание или использование
непроверенных, некачественных реактивов, несоблюдение
установленных количественных пропорций между
реактивами и оптимального времени течения реакций и т. д.

18. Тактические ошибки (1)

• Тактические ошибки состоят в том, что
эксперт выбирает не самую
рациональную в данном случае
методику исследования.
• Это может выражаться в неудачной
последовательности определенных
этапов исследования, в неоправданной
модификации известной стандартной
методики и т. д.

19. Тактические ошибки (2)

Например:
в случаях неожиданной смерти беременной женщины всегда надо
иметь в виду возможность попытки криминального аборта и смерти от
воздушной эмболии сердца. Поэтому, если эксперт не начнет вскрытие
трупа с проведения пробы на воздушную эмболию сердца (эта проба
позволяет установить наличие или отсутствие воздуха в полостях
сердца), то исключение или подтверждение этой непосредственной
причины смерти может оказаться крайне затрудненным.
При внезапной смерти маленьких детей следует помнить о
возможности механической асфиксии от закрытия дыхательных путей
инородным телом (горошиной, пуговицей, монетой и пр.). Поэтому
целесообразно до извлечения внутренних органов вскрыть переднюю
стенку гортани, трахеи, главных бронхов и осмотреть просветы
дыхательных путей. Если это не сделать, то при извлечении органов
инородное тело может выпасть, затеряться, и действительная причина
смерти возможно останется не установленной.

20. Ошибки восприятия (1)

• Ошибки восприятия заключаются в
неправильном восприятии экспертом
цвета, запаха, плотности объекта и т. д.
Например, если эксперт не обнаружил, что
трупные пятна имеют несколько необычный
цвет или необычный оттенок, не ощутил, что
от органов трупа исходит посторонний запах
и потому не взял материал на
дополнительные исследования — это может
привести к ошибке в определении
причины смерти.

21. Ошибки восприятия (2)

• Ошибки восприятия могут зависить не
только от внимательности эксперта,
не только от его психофизиологических
особенностей (состояния зрения,
обоняния, слуха, осязания, вкуса),
но и от неблагоприятных внешних
условий, в которых проводится
исследование (освещенности, чистоты
воздуха в помещении, температуры
среды и т.д.).

22. Ошибки рассуждения

• Суть их заключается в неправильной трактовке
объективных данных, полученных при
исследовании.
Причины такой неправильной трактовки разнообразны.
• В ряде случаев они связаны с личностью эксперта,
уровнем его подготовки и чаще встречаются у экспертов с
небольшим опытом работы, невысокой квалификацией. Условно
эти ошибки можно назвать субъективными.
• В других случаях причины ошибок лежат главным образом как
бы вне эксперта, и неправильные выводы обусловлены либо
недостаточным уровнем развития судебно-медицинской
науки на данный период (наличие спорных, нерешенных
вопросов, противоположные точки зрения на некоторые
вопросы), либо недостатками действующих нормативных
документов. Это так называемые объективные ошибки.

23. Субъективные ошибки рассуждения (1)

• Субъективные ошибки в экспертных заключениях
могут быть связаны с нарушениями правил и законов
логики, с неумением эксперта логично мыслить,
быть последовательным в своих суждениях.
Например, Р., 22 лет, доставлен в участковую больницу
с ножевым ранением грудной клетки. Осмотрен
врачом-терапевтом П., которая отметила
нормальную окраску кожных покровов, ритмичный,
удовлетворительного наполнения пульс. Больной
был в состоянии алкогольного опьянения, возбужден,
просил снять с груди повязку, так как она ему «сильно
давит». На груди слева линейная рана длиной 0,5 см,
не кровоточит. Ранение врачом расценено как
непроникающее, и больной был отправлен домой,
где вскоре умер.
• При вскрытии трупа обнаружено проникающее
ранение грудной клетки с повреждением сердца.

24. Субъективные ошибки рассуждения (2)

Экспертная комиссия сформулировала вывод о правильности действий
врача так: «Для установления того, проникающая или непроникающая рана
грудной клетки у Р., необходима была ревизия раны, которая могла быть
произведена только специалистом - хирургом. Данных к такой
ревизии... при осмотре больного врачом терапевтом П., судя по ее
показаниям, имеющимся в материалах дела, не было».
Эксперты высказывают сразу две противоречащие мысли:
• в одно и то же время ревизия раны была и показана («необходима»), и не
показана («данных к ревизии раны не было»).
• Экспертами нарушено требование логического закона исключенного
третьего, согласно которому из двух противоречащих суждений одно
непременно истинно, другое ложно, а третьего не может быть.
• Из приведенного заключения невозможно понять, правильно или
неправильно поступила врач, отправив больного домой.
Правильным был бы вывод, что потерпевший нуждался в
консультации хирурга (и дальше — в оперативном лечении),
поэтому его следовало направить в хирургический стационар.

25. Объективные ошибки рассуждения

• Некоторые научные положения, также не вызывавшие
до поры до времени сомнений в их истинности, по
мере развития знаний оказываются спорными или
даже признаются явно ошибочными.
• Так произошло с представлением о праве судебномедицинского эксперта определять род
насильственной смерти, т. е. устанавливать, имело ли
место убийство, самоубийство или несчастный
случай.
Точку в затянувшемся споре поставил Верховный Суд СССР
своим постановлением № 1 от 16 марта 1971 г. «О
судебной экспертизе по уголовным делам», где
отмечалось, что «суды не должны допускать постановку
перед экспертом правовых вопросов, как не входящих в
его компетенцию (например, имело ли место... убийство
или самоубийство и т. п.)».

26. Объективные ошибки рассуждения

Судебная медицина, как и всякая
другая наука, постоянно развивается
и совершенствуется.
• Возникают новые разделы,
уточняются понятия, изменяются
некоторые научные положения или их
оценка, разрабатываются новые и
совершенствуются старые методики
исследования.

27. Тривиально традиционные выводы экспертов при черепно-мозговой травме (ЧМТ)

- «…обнаруженные компоненты черепно-мозговой травмы могли
возникнуть как при ударах по голове, так и при падении с ударом
головой о покрытие…»;
- «…возможность образования вышеописанной черепно-мозговой
травмы при падении маловероятна, но полностью не исключается…»;
- «…черепно-мозговая травма могла возникнуть при подскальзывании
пострадавшего с последующим падением навзничь и ударом при этом
головой о покрытие…»;
- «черепно-мозговая травма возникла при многократных падениях
пострадавшего в состоянии опьянения тяжелой степени на неровности
покрытия с ударами при этом головой…»
- «…диагностированная черепно-мозговая травма могла возникнуть
только от ударов по голове твердым тупым предметом и не могла
образоваться при падении…».
Ни в одном из вышеприведенных выводов не содержалось
обоснования, а также ссылок на результаты чьих-либо
исследований по этому поводу.
• Декларация без обоснования…

28. «Аппендицит здесь ни при чём!»

• Пожилой человек умирает от
нераспознанного аппендицита, осложненного
перитонитом.
• Авторитетная экспертная комиссия
установила «прямую причинную связь между
действиями врачей и смертью больного». На
вопрос о роли аппендицита и развившегося
впоследствии перитонита в причине смерти,
последовал ответ: «роль второстепенная,
какого-либо существенного отношения к
причине смерти не имеет» (!?).

29. А потому что!

• При экспертизе пострадавшей судебно-медицинский эксперт не
снимал «ватно-марлевую» повязку с её руки, о чем имелась
соответствующая запись в Заключении: «повязка не
снималась».
• Вместо осмотра повреждения эксперт ограничился
информацией, которая содержалась в представленной справке
скорой помощи: «на тыле кисти и левого предплечья ссадина»:
без указания формы, размеров, уровня корочки и др.
• Выводы же о происхождении ссадины и давности её
образования оказались весьма определенными:
- «причинена тупогранным предметом…» ?
- «не могла возникнуть при падении»; ?
- «образовалась в срок, указанный в постановлении…» ?
• Зачем на скорой помощи на ссадину накладывалась ватномарлевая повязка, осталось загадкой.
В заключение анализа этого случая следует заметить, что имя и
фамилия эксперта были вовсе не Вольф Мессинг…

30. ..я никого не убивал!

• Гр-ну П. было причинено 18 проникающих колото-резаных
повреждений брюшной полости, при этом возникло
одиннадцать повреждений кишечника. Во время операции
хирург ушил десять ран кишечника и не заметил одну –
одиннадцатую. Смерть последовала от перитонита на 5 сутки.
Выводы авторитетной экспертной комиссии содержали такие
пункты:
• - «Между дефектом оказания медицинской помощи
(неушиванием одной раны кишечника), связанным с
деятельностью врача К., и смертью П., имеется прямая
причинная связь.
Множественные раны кишечника являются в данном случае
неблагоприятным для П. условием, на фоне которого возникла
причина наступления смерти П. – неправильные действия
врача…» (!?).
• При оглашении этих выводов вполне «правомерным»
выглядело высказывание радостно-изумленного подсудимого,
который нанес пострадавшему 18 колото-резанных ран:
«Оказывается, я никого не убивал!».

31. Проблемы…

• Серьезным препятствием для внедрения в
практику достижений науки является и
отсутствие соответствующей материальнотехнической базы на местах.
• Чем сложнее методика или аппаратура для
решения судебно-медицинских вопросов, тем
у неё меньше шансов дойти до рядового
судебно-медицинского эксперта, особенно на
местах, в районных отделениях бюро СМЭ

32.

33. Ошибся …

34.

35. Спасибо…