Механизмы разрешения правовых конфликтов с пациентами

1.

Ставропольский государственный медицинский университет
Министерство здравоохранения Российской Федерации
кафедра судебной медицины и права с курсом ДПО
Механизмы разрешения правовых
конфликтов с пациентами
Кулькина Ирина Васильевна
канд.юрид.наук, доцент,
доцент кафедры
Ставрополь

2.

План.
1.
Внесудебный механизм. Самозащита прав. Защита со
стороны административных органов и общественных
организаций.
2.
Судебный способ разрешения
конфликтов
в
медицинской практике.

3.

1. Внесудебный механизм. Самозащита прав. Защита со
стороны административных органов и общественных
организаций.
Медицинский персонал постоянно рискует стать стороной
конфликта. Причин для медицинских конфликтов может быть
множество: сложившееся стереотипное недоверительное
отношение к врачам, рост правового сознания населения,
увеличение доли платных медицинских услуг и т.д.
Правовой конфликт с пациентом имеет два уровня:
досудебный и судебный, каждый из них имеет свои
особенности, однако это могут быть как стадии одного и того
же процесса, так и независимые друг от друга мероприятия.

4.

На досудебном уровне можно выделить следующие
наиболее типичные конфликтные ситуации:
конфликтные ситуации, связанные с правом пациента на
получение бесплатной медицинской помощи в муниципальных
и государственных учреждениях здравоохранения;
возврат
благотворительного
взноса,
внесенного
в
медицинское учреждение;
взыскание материального ущерба и морального вреда,
вызванного ненадлежащим оказанием медицинской помощи
(услуги);
отношение к пациенту с недостаточным вниманием;
отсутствие в действиях врачей разной специализации
согласованности и коллегиальности в составлении плана
лечения;
отсутствие информированного согласия пациента на лечение
и др.

5.

Как избежать конфликта с пациентом:
Соблюдать культуру оказания медицинской помощи.
Следить за качеством ведения медицинской документации, так
как хорошо документированная информация о пациенте является
основным способом самозащиты врача. Недочеты в этой работе
становятся основанием привлечения медицинского персонала к
различным видам юридической ответственности.
Обязательно информировать пациента о сущности предлагаемого
лечения, характере и возможных осложнениях.
Согласовывать план лечения с пациентом и оформлять его
документально.
Придерживаться порядков и стандартов оказания медицинской
помощи.
Помнить о необходимости «конфликтной настороженности» и
проводить экспресс-диагностику психологического типа личности
пациента.
Коллегиально принять план лечения.

6.

Защита прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья
относится
к
полномочиям
федеральных
органов
государственной власти и органов государственной власти
субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья и
осуществляется в целях соблюдения ФЗ РФ от 21.11.2011 г.
№323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» и ФЗ от 02.05.2006 г. № 59-ФЗ «О порядке
рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».
Пациент может обратиться с жалобой на действия
государственного
органа,
общественной
организации,
должностного лица, нарушающие его права, к вышестоящим в
порядке
подчиненности
государственному
органу,
общественной
организации,
должностному
лицу,
что
предполагает
административный
порядок
разрешения
возникшей конфликтной ситуации.

7.

Обращение может быть подано самим пациентом, права и свободы
которого нарушены, или его представителем, а также по просьбе пациента –
надлежаще уполномоченным представителем общественной организации
(например, общества защиты прав потребителей медицинских услуг),
трудового коллектива.
Вышестоящие, в порядке подчиненности, государственный орган,
общественная организация, должностное лицо обязаны рассмотреть
жалобу в 30-дневный срок. По результатам рассмотрения жалобы
может быть принято решение: удовлетворить жалобу, обоснованно
отказать в ней полностью либо частично, передать жалобу другому органу на
рассмотрение.
При выявлении нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе
для оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов
профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения
запланированного результата, в медицинской организации проводятся
мероприятия внутреннего контроля качества медицинской помощи.
Ответ заявителю предоставляется с соблюдением требований ФЗ № 59-ФЗ
«О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и
ст.13 ФЗ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации».

8.

В соответствии со ст. 28 ФЗ № 323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации»:
1. Граждане имеют право на создание общественных объединений
по защите прав граждан в сфере охраны здоровья, формируемых на
добровольной основе.
2. Общественные объединения по защите прав граждан в сфере
охраны здоровья могут в установленном законодательством
Российской Федерации порядке принимать участие в разработке
норм и правил в сфере охраны здоровья и решении вопросов,
связанных с нарушением таких норм и правил.
3. Общественные объединения по защите прав граждан в сфере
охраны здоровья не вправе осуществлять рекламу конкретных
торговых наименований лекарственных препаратов, биологически
активных добавок, медицинских изделий, специализированных
продуктов лечебного питания и заменителей грудного молока.

9.

Пример: Пациенты, побывавшие на приеме у нескольких узких
специалистов-стоматологов (терапевта, пародонтолога, хирурга, ортопеда,
ортодонта) часто испытывают тревогу, беспокойство, а иногда и
раздражение из-за разноречивой информации и порой противоположных
мнений этих специалистов о плане предлагаемого лечения.
Такие пациенты нередко становятся источником устных и
письменных жалоб и отнимают много сил и времени на их разборы. А
причина - отсутствие документально оформленного мнения
специалистов, передача информации в устной форме.
Целесообразно иметь в коллективе сотрудника, являющегося
высококвалифицированным
специалистом
и
обладающего
определенными характерологическими данными, которого можно было
бы привлекать к участию в разрешении споров между пациентом и
медицинским персоналом в досудебном порядке по соглашению сторон.
Постоянное повышать квалификацию медицинского персонала. Не
нужно откладывать разбор жалобы, претензии, выражения недовольства,
так как демонстрация безразличия к личности пациента и его проблемам
только усугубит конфликт.

10.

После подачи письменной претензии в адрес медицинской организации
спор (конфликт, недовольство) переходит в официальную юридическую
плоскость.
Во-первых, начинает исчисляться срок на направление ответа в
соответствии со ст. 22 Закона о защите прав потребителей.
Во-вторых, у медорганизации возникает обязанность провести
врачебную комиссию в рамках организации внутреннего контроля
качества и безопасности медицинской деятельности и составить
соответствующий акт, с которым также может ознакомиться пациент.
В подавляющем большинстве случаев рассмотрение претензии,
проходит кулуарно в кабинетах медучреждения, без привлечения
пациента, а его итогом становится юридически выверенный письменный
ответ со ссылками на нормы законов, порядков, стандартов и
клинических рекомендаций (в меньшей степени), а чаще следует
формальный отказ в удовлетворении претензии.
В этом случае медицинский конфликт, по сути, никак не решается, и
стороны понимают, что вскоре последует суд. Любопытно, что многие
медработники после получения письменной претензии не хотят общаться
с пациентом и выяснять суть жалобы.

11.

Именно на данном этапе медицинская организация может
убедиться в верности выводов, соответствии медицинской
документации реальной ситуации, понять истинные мотивы и цели
пациентов, не говоря уже о том, что это впоследствии поможет
юристу в суде более эффективно работать в рамках слушания дела.
Чтобы решить конфликт на данной стадии, необходимо обладать
не только профессиональными медицинскими компетенциями, но и
навыками бесконфликтного общения с пациентом.
Таким
образом,
наиболее
эффективным
методом
предупреждения и разрешения правовых конфликтов с
пациентом
является
повышение
правовой
культуры
медицинских работников и разработка адекватных моделей
поведения медицинского персонала в условиях конфликта,
позволяющих не только обеспечить реализацию прав
пациентов, но и защитить добросовестных специалистов от
случаев злоупотребления пациентами своими правами.

12.

2.Судебный способ разрешения конфликтов в
медицинской практике
Все чаще медицинские конфликты заканчиваются в судах. По
статистике, каждый седьмой врач хотя бы раз за свою
профессиональную жизнь становится объектом судебного иска.
Рассмотрение любого медицинского спора в суде – самая сложная,
формализованная и, как правило, длительная и затратная процедура.
Чаще всего ни пациенты, ни медорганизации не задумываются, во
сколько им обойдется конкретный иск, полагая исчерпывающими
расходы на адвоката (судебного юриста) и проведение судебной
медицинской экспертизы. Однако в реальности расходы могут
возрасти на порядок за счет сопутствующих судебных дел
(оспаривание штрафов и результатов проверки по жалобам
пациентов), неустойки и штрафов в рамках Закона о защите прав
потребителей, репутационных потерь клиники (или конкретного
врача).

13.

Судебный способ разрешения конфликтов в медицинской
практике:
органами государственной юрисдикции;
органами негосударственной юрисдикции - специализированными
третейскими судами.
В 99% случаев при вынесении разрешения конфликта на уровень
судебного разбирательства, суд выигрывает пациент! Именно
поэтому так важно разрешить конфликт еще на досудебном уровне.
Основания обращения пациентов в суд:
Некачественное оказание медицинских услуг
Ненадлежащее оказанием медицинской помощи
Несоблюдение сроков оказания медицинских услуг
Ненадлежащее информирование
Нарушение безопасности медицинских услуг
Недостатки оказанных медицинских услуг
Нарушение прав потребителей
Причинение вреда здоровью пациента
Иные основания

14.

Самыми распространенными являются споры, в которых
потребитель медицинских услуг обращается в суд по вопросу
нарушения качества оказания медицинских услуг. Это касается
как пациентов бесплатных учреждений, так и тех, кто получает
медицинские услуги на платной основе. Это касается, к примеру,
как стоматологических или косметологических услуг, так и
медицинских услуг, влияющих на жизненно важные органы.
Большую часть дел - 65%, составили иски граждан о
возмещении вреда здоровью и морального вреда, как в
отношении муниципальных учреждений здравоохранения, так и
в отношении частных медицинских учреждений. При этом доля
исков к частным медицинским учреждением неуклонно растет. Как
указывают суды со ссылкой на статью 1064 ГК РФ, для
возникновения обязательств по возмещению вреда необходима
совокупность условий: наличие вреда жизни или здоровью
гражданина,
противоправность
действий
(бездействия)
медицинского учреждения, причинно-следственная связь между
противоправным поведением и наступившим вредом, вина
причинителя.

15.

Конкретно вина работников медицинских учреждений по
изученным делам заключалась в следующем:
проведение недостаточного осмотра и обследования больных,
влекущее установление неправильного диагноза;
недооценка данных анамнеза и тяжести заболевания;
нарушение общепринятой методики обследования;
небрежность ведения медицинской документации;
несвоевременное оказание медицинской помощи;
нарушение правил по уходу за новорожденными;
нарушение ведомственных нормативных актов в части
преемственности в деятельности медицинских учреждений;
отсутствие надлежащего контроля со стороны должностных
лиц за соблюдениями норм;
небрежность, невнимательность, недобросовестное отношение
медицинского персонала к своим обязанностям.

16.

Основные выводы из судебной практики по рассмотрению
споров о качестве медицинских услуг:
1. Важное значение в данных спорах имеет заключение
судебного
медицинского
эксперта.
В
ходе
судебного
разбирательства, при установлении наличия или отсутствия какоголибо из элементов, необходимы специальные познания в области
медицины.
2. Претензии по качеству медуслуг могут быть предъявлены как
к медорганизации, которая оказывает платные услуги, так и к
государственной (муниципальной) больнице, предоставляющей
бесплатную медпомощь. Пациент может требовать возмещения
причиненного ущерба, а также компенсации морального вреда при
оказании ненадлежащих медицинских услуг как клиникой на
возмездной основе, так и городской больницей в рамках ОМС.

17.

3. При предъявлении иска в государственной (муниципальной)
больнице о качестве услуг, оказанных в рамках ОМС, не подлежит
взысканию «потребительский» штраф, 15 июля 2019 года
Верховный суд РФ вынес Определение по делу № 44-КГ19-7, которым
удовлетворил жалобу больницы, полагавшей, что недопустимо
взыскивать с нее штраф за отказ в добровольном порядке
удовлетворить требования пациента.
4. Бремя доказывания отсутствия вины лежит на медицинской
организации. ВС РФ своим Определением от 24.06.2019 г. № 74-КГ195 отменил решения нижестоящих судов по делу ввиду того, что суды
подошли к нему формально, возложив на истицу бремя доказывания
обстоятельств, касающихся некачественного оказания ей ответчиком
медицинской помощи и, как следствие, причинения вреда ее здоровью,
в то время как именно на ответчике лежала обязанность доказывания
своей невиновности.
Сравнивая с практикой прошлых лет, когда пациент должен был
доказывать факт нарушения его прав, сейчас суды чаще возлагают
бремя доказывания качества оказанных услуг именно на медицинские
организации. Но при этом важным доказательством по-прежнему
остается заключение эксперта.

18.

Подсудность:
Районный суд общей юрисдикции:
Споры о возмещении вреда жизни и здоровью гражданина
и компенсации морального вреда (ст.24 ГПК РФ).
Мировой судья:
Имущественные споры при цене иска
не свыше 50 000 руб.
Территориальная подсудность определяется по
пациента-истца. Иск может быть предъявлен в суд по:
месту нахождения (жительства) ответчика;
месту жительства истца;
месту причинения вреда.
выбору

19.

Стороны
Ответчиком является медицинская организация, а не
конкретный медработник (п.1 ст.1068 ГК РФ);
врач, осуществляющий медицинскую практику в качестве
индивидуального предпринимателя.
Третьи лица без самостоятельных требований на стороне
ответчика - медработники, поскольку решение по иску о
возмещении вреда может повлиять впоследствии на разрешение
дела по регрессному иску медицинского учреждения к своему
работнику (ст.43 ГПК РФ). Ответчиком также может быть
частнопрактикующий.
Сроки давности
Общий срок – 3 года с момента, когда пациент узнал или
должен был узнать о нарушении своих прав (ст. 196 ГК РФ).
Исковая давность не распространяется на требования о возмещении
вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина. Однако
требования, предъявленные по истечении трех лет с момента
возникновения права на возмещение такого вреда, удовлетворяются
за прошлое время не более чем за три года, предшествовавшие
предъявлению иска (ст. 208 ГК РФ).

20.

Обстоятельства доказывания:
1. Противоправность действий (бездействия) врачей
2. Наступление последствий для пациента
3. Причинно-следственная связь между противоправными
деяниями и наступившими последствиями (вредом)
4. Вина причинителя вреда (в отдельных случаях)
Доказательства:
Суд принимает к исследованию только те из представленных
доказательств, которые имеют значение для разрешения спора
(ст.59 ГПК РФ): выписки из истории болезни, акты служебного
расследования, постановления о прекращении уголовного дела,
справки о понесенных расходах на приобретение лекарств и т.д.
Обстоятельства дела, которые по закону должны быть
подтверждены определенными средствами доказывания, не
могут
подтверждаться
никакими
другими
средствами
доказывания (ст.60 ГПК РФ).

21.

Экспертные заключения
Для
присуждения
компенсации
дополнительных
расходов
достаточно, чтобы суд установил нуждаемость потерпевшего в
отдельных видах помощи и ухода по заключению медико- социальной,
судебно-медицинской экспертиз.
При определении размера компенсации морального вреда,
причиненного ненадлежащим лечением, суд принимает во внимание
характер и степень причиненных пациенту физических и нравственных
страданий, степень вины МО (обычная или грубая неосторожность в
действиях медицинского персонала) в случаях, когда вина является
основанием
возмещения
вреда,
требования
разумности
и
справедливости (п.2 ст.1101 ГК РФ).
Судебно-медицинская экспертиза
При недостаточной ясности или неполноте заключения эксперта суд
может назначить дополнительную экспертизу, а в случае сомнений в
правильности или обоснованности ранее данного заключения, наличии
противоречий в заключениях нескольких экспертов - назначить по тем
же вопросам повторную экспертизу, поручив ее проведение другому
эксперту (п.п. 1, 2 ст. 87 ГПК РФ).

22.

Алгоритм действия медицинской организации:
1. Ознакомьтесь с текстом искового заявления и приложенными
документами;
2. Оцените временные рамки для реагирования на поданный иск, при
необходимости отложите заседание для подготовки к делу;
3. Соберите все документы, касающиеся пациента медицинскую
карту (амбулаторную и/или стационарную), договор на оказание
платной медицинской̆ помощи, информированное добровольное
согласие (отказ), документы, подтверждающие оплату, претензию, ваш
ответ на претензию пациента, протокол заседания врачебной комиссии
по факту поданной пациентом претензии, иные документы.
4. Оцените вероятность неблагоприятного исхода судебного
заседания для клиники.
5. Привлеките сторонних специалистов или организации,
оказывающие экспертные услуги по оценке качества медицинской
помощи, проведению судебно-медицинских экспертиз.

23.

6.Давая оценку имеющимся доказательствам в пользу клиники,
необходимо учитывать их достаточность и относимость. При
невозможности самостоятельно получить запрашиваемые
сведения или документы это можно сделать в судебном порядке
по судебному запросу. Для этого составляется ходатайство, в
котором
указывается
конкретное
доказательство,
его
местонахождение, обстоятельства, которые оно подтверждают и
невозможность его самостоятельно получить. В спорах с
пациентами к таким документам можно отнести копии
медицинских карт в сторонник МО, результаты лабораторнодиагностических
исследований.
Подготовьте
свою
доказательную базу. Кроме уже имеющихся у вас документов,
подготовьте доп. доказательства по делу: аудио, видеозаписи,
копии материалов служебных проверок, постановления об отказе
в возбуждении уголовного дела, акты проверок Росздравнадзора
и Роспотребнадзора.

24.

7. Подготовьте письменные возражения на иск, мотивировав их
имеющимися в материалах дела документах, а также
документами, имеющимися у вас на руках;
8. Подготовьтесь к проведению судебно-медицинской
экспертизы. Составьте вопросы, найдите компетентные
экспертные учреждения, получите от них письменное
подтверждение о готовности провести экспертизу в вашей
области медицины. В случае неудачных результатов экспертизы
сделайте все возможное для ее дискредитации и назначения
повторной (дополнительной) судебной медицинской экспертизы.
9. При пропуске сроков давности подготовьте соответствующее
заявление
10. Обжалуйте не устроившее вас решение.