Медицинская генетика в стоматологии. Учебное пособие для студентов стоматологического факультета

1.

Мацкиева О.В., Самохина В.И., Скрипкина Г.И.
Учебное пособие
для студентов
стоматологического факультета
«Медицинская генетика в стоматологии»
(V семестр)
Омск - 2016

2.

УДК 616.31:575(075)
ББК 52.54я73+56.6я73
Учебное пособие к практическим занятиям предназначено для
повышения качества обучения студентов стоматологического
факультета на кафедре детской стоматологии ОмГМУ.
Пособие хорошо иллюстрировано, составлено согласно новому
учебному плану; Является дополнением к имеющимся учебнометодическим материалам.
В пособие вошли материалы, отражающие основные наследственные
синдромы, одним из проявлений которых являются черепно-лицевые
и зубочелюстные аномалии.
Рецензенты:
Антонова А.А. - д.м.н., профессор, зав. каф. стоматологии детского
возраста ДГМУ
Турица А.А. - к.м.н., доцент кафедры пропедевтики детских
болезней и поликлинической педиатрии ОмГМУ
Учебное пособие обсуждено и утверждено на заседании центрального
координационного методического совета Омского государственного
медицинского университета. Протокол № 6 от 24 мая 2016г.

3.

Практическое занятие № 2
Методы диагностики
наследственных заболеваний
Медико-генетическое
консультирование и
пренатальная диагностика

4.

План занятия

5.

Цель занятия:
изучить основные методы исследований,
применяемых в современной медицинской
генетике;
освоить
принципы
специализированного медико-генетического
консультирования
и
пренатальной
диагностики врождённой и наследственной
патологии челюстно-лицевой области и
зубочелюстных аномалий

6.

Основные составляющие медикогенетического консультирования:
Генетика
Медицина
Психология

7.

Методы диагностики генетических
заболеваний
1.ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД
2.ПОПУЛЯЦИОННО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ МЕТОД
3.БЛИЗНЕЦОВЫЙ МЕТОД
4.БИОХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД
5.ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ МЕТОД
6. ДЕРМАТОГЛИФИКИ
7. ВЫЯВЛЕНИЯ ГЕТЕРОЗИГОТНОГО НОСИТЕЛЬСТВА
8.МОЛЕКУЛЯРНО-ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ И
МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОДЫ

8.

Клинико-генеалогический метод
основывается на анализе характера
передачи признаков и заболеваний в
отдельной семье с указанием
родственных связей между членами
родословной

9.

Генеалогический метод
(метод анализа родословных)
Генеалогический
анализ
является
самым
распространенным, наиболее простым и одновременно
высоко информативным методом, доступным каждому, кто
интересуется своей родословной и историей своей семьи

10.

Генетическая карта
-общие сведения о пробанде
*ФИО, пол
*дата рождения, место рождения и жительства
*национальность
*профессия, образование
*предварительный генетический диагноз
*цель консультации
*дата консультации, ФИО консультанта
* серия, номер, дата выдачи полиса ОМС
*номер, дата выдачи инвалидного удостоверения (при
наличии)

11.

- Жалобы
- Анамнез жизни и анамнез болезни
- Описание жизни ребёнка
- Объективное исследование
- Краткий генеалогический анализ
родословной родственников

12.

Родословная с аутосомно-доминантным
типом наследования

13.

Характерные признаки для аутосомнодоминантного типа наследования:
lКаждый больной член семьи обычно имеет больного родителя
lзаболевание передаётся из поколения в поколение
lу здоровых родителей будут здоровые дети
lв равной степени заболеть могут и мужчины, и женщины
lвероятность рождения больного ребёнка, если болен один из
родителей, равна 50%
lот двух больных родителей могут рождаться гомозиготы с более
тяжёлой формой заболевания
lчисло спорадических случаев, вызванных новыми мутациями,
зависит от тяжести поражения органов репродукции

14.

Родословная с аутосомно-рецессивным
типом наследования

15.

Характерные признаки для аутосомнорецессивного типа наследования:
l - У здоровых родителей могут рождаться больные дети
l - У больного родителя рождаются здоровые дети
l - Болеют в основном сибсы (горизонтальный характер
распределения патологического признака)
l - Высокая частота кровнородственных браков
l - Все дети больных родителей-гетерозиготные носители
патологического гена
l - Одинаково часто болеют и мужчины, и женщины
lу гетерозиготных носителей соотношение больных и здоровых
детей 1:3
l - Вероятность рождения больного ребёнка равна 25% для каждого
последующего ребёнка

16.

Родословная с Х-сцепленным
доминантным типом наследования

17.

Характерные признаки для Х-сцепленного
доминантного типа наследования:
l - У больного отца все дочери будут больны, а сыновья здоровы
l - Больные дети появляются при наличии болезни у одного из
родителей
l - У здоровых родителей все дети здоровые
lзаболевание прослеживается в каждом поколении
lесли мать больна, то вероятность рождения больного ребёнка 50%
независимо от пола
l - Больных женщин в 2 раза больше, чем мужчин
lмужчины болеют более тяжело, чем женщины

18.

Родословная с Х-сцепленным
рецессивным типом наследования

19.

Характерные признаки для Хсцепленного рецессивного типа
наследования:
l - Поражаются преимущественно мужчины
l - Заболевание наблюдается у мужчин-родственников
по материнской линии
l - Сын никогда не наследует заболевание отца
lесли пробанд-больная женщина, её отец обязательно
болен, а мать-гетерозиготная носительница, также
поражены все её сыновья
l - В браке между больными мужчинами и здоровыми
женщинами все дети будут здоровы, но у дочерей
могут быть больные сыновья

20.

l - В браке больного мужчины и женщиныносительницы дочери в 50% случаев-больные
и в 50%- носительницы; сыновья: 50%больные, 50%-здоровые
l - В браке между здоровым мужчиной и
гетерозиготной
женщиной
вероятность
рождения больного ребёнка составляет для
мальчиков-50%, для девочек-0%
lЖенщины-носительницы

21.

Y- сцепленный тип наследования
(отцовский тип)

22.

Характерные признаки для митохондриальной
патологии
l- Передача митохондрий происходит только с цитоплазмой
яйцеклеток, в связи с чем передача патологии возможна только
по материнской линии
l - Больные отцы не передают болезнь своим детям
lБолеют и мальчики, и девочки
l - Характерна гетероплазмия (присутствие в одной клетке
различных вариантов митохондриальной ДНК)

23.

Биохимические методы диагностики
l * Применяются с целью диагностики моногенных
болезней
l * Различают качественные, полуколичественные и
количественные
l * Используется плазма крови, моча, пот, меконий,
культуры клеток (фибробласты, лимфоциты)

24.

Биохимический метод

25.

Анализ крови на АФП (альфафетопротеин),
ХГЧ (хорионический гонадотропин),
РАРР-А (белок, ассоциированный с
беременностью) определяет степень риска рождения
ребенка с наиболее частым хромосомным
заболеванием – синдромом Дауна. Этот анализ
крови сдается в интервале 10–14 (лучше 12–14 нед)
или между 16 и 20 нед (срок рассчитывается от
первого дня последней менструации).

26.

Объектом цитогенетических исследований
являются делящиеся соматические,
мейотические и интерфазные клетки
(фибробласты, костный мозг, эмбриональные
ткани, хорион, клетки амниотической
жидкости, лимфоциты периферической крови)

27.

Цитогенетический метод основан на
исследовании фотокариограммы – фотографии
полного набора хромосом

28.

Показания для проведения
цитогенетического анализа:
l1. Множественные врождённые пороки развития
l2. Выявленная патология полового хроматина (неактивная Х-хромосома
или тельце Барра)
l3. Олигофрения в сочетании с чертами внутриутробного дисгенеза или
врождёнными пороками развития
l4. Олигофрения в сочетании с выраженным физическим недоразвитием, в
особенности с гипогенитализмом
l5. Выраженная задержка физического развития в сочетании с
микроаномалиями развития
l6. Повторные спонтанные аборты
l7. Мертворождение или рождение детей с ПР
l8. МПР или подтверждённые хромосомные синдромы у умерших детей
l9. Высокий риск хромосомной патологии у плода
l10. Нарушение репродуктивной функции неясного генеза
lлейкозы

29.

Молекулярно-генетические методы
диагностики
l- Методика блот-гибридизации по Саузерну
l - ПЦР - полимеразная цепная реакция или
метод амплификации (многократного
тиражирования)

30.

Пренатальная диагностика- совокупность
всех методов диагностики состояний плода,
направленных на дородовое выявление
врождённых дефектов

31.

I триместр
(9-13 недель + 6 дней)
lУЗИ: (КТР- копчиково-теменной размер +
NT- воротниковое пространство или шейная
складка) св. в- ХГЧ + РАРР-А

32.

II триместр
(20-24 недели)
lУЗИ
lбиохимический скрининг (тройной тест
AFP+hCG+fE3

33.

Пороки развития, диагностируемые
при использовании УЗИ

34.

Лабораторно-просеивающие
методы диагностики
Определение в сыворотке крови беременной веществ,
получивших название сывороточных маркеров
матери:
1) концентрации α-фетопротеина (АФП);
2) уровня хорионического гонадотропина человека
(ХГЧ);
3) уровня несвязанного эстриола,
4) ассоциированного с беременностью плазменного
белка А (РААР-А - Pregnancy Associated Plasma
Protein A),
5) выделение клеток или ДНК плода из организма
матери

35.

Концентрация (по оси абсцисс) АФП в сыворотке крови
беременной при вынашивании нормального плода и

36.

Концентрация (по оси абсцисс) АФП в сыворотке
крови беременной при вынашивании плода с
синдромом Дауна.
1 - синдром Дауна; 2 - непораженные

37.

Концентрация (по оси абсцисс) ХГЧ в сыворотке
крови беременной при вынашивании плода с
синдромом Дауна
1 - непораженные; 2 - синдром Дауна

38.

Инвазивные методы диагностики
lв 9-11 недель - биопсия ворсин хориона
lс 14 недель - плацентоцентез
lв 17-20 недель - амниоцентез
lв 22-24 недели - кордоцентез

39.

Методы пренатальной диагностики
черепно-лицевых дизморфий:
-ультразвуковое исследование
-фетоскопия
-фетоамниография

40.

УЗИ плода
l - Чувствительность метода 77%
l - Проводится на 20-24 неделе
беременности
l - Дополнительно проводится
ультиплоскостное
сканирование структур лица
плода
во
фронтальной,
горизонтальной
и
сагиттальной плоскостях

41.

Синдром Дауна

42.

Беременность 12 недель
Тетрадо - Фалло

43.

Фетоскопия
lПроводится при помощи
селфоскопа
l на 16-22 неделе
беременности
lпод контролем УЗИ

44.

Фетоамниография
lпроводится на 20-36
нед.
lпод контролем УЗИ
осуществляется
трансабдоминальный
амниоцентез
с
рентгеноконтрастным
веществом

45.

46.

47.

48.

Медико-генетическое консультирование
(МГК)- это один из видов
специализированной медицинской помощи,
направленный на снижение количества
генетически обусловленных болезней и ВПР

49.

Цель генетической консультации —
установление степени генетического риска в
обследуемой семье и разъяснение супругам
суть медико-генетического заключения в
доступной форме

50.

Задачи медико-генетического
консультирования:
-ретро- и проспективное консультирование семей и больных с
наследственной или врождённой патологией
-пренатальная диагностика врождённых и наследственных заболеваний
-помощь врачам различных специальностей в постановке диагноза
заболевания, если для этого требуются специальные генетические методы
исследования
-разъяснение пациенту и его семье в доступной форме информации о
степени риска иметь больных детей и оказания им помощи в принятии
решения
-ведение территориального регистра семей и больных с наследственной и
врождённой патологией и их диспансерное наблюдение
-пропаганда медико-генетических знаний среди населения

51.

Задачей
генетического
консультирования
является
составление
генетического
прогноза в семье индивидуума с аномалией
физического, психического либо полового
развития
и
выбор
профилактических
мероприятий по предупреждению рождения
больного ребенка

52.

Составление генетического
прогноза включает три этапа:
1 этап: Определение степени генетического риска.
Под генетическим риском понимается вероятность
(от 0 до 100%) возникновения определенной
аномалии у самого пациента (пробанда) или его
родственников.
Общий
риск
проявления
генетически
обусловленной
аномалии
для
популяций
европейцев
составляет
3-5%
(генетический груз), поэтому риск, который не
превышает 5%, расценивается как низкий.
Генетический
риск
до
10%
называется
повышенным в легкой степени, до 20% повышенным в средней степени и свыше 20% высоким

53.

этап: Оценка тяжести медицинских и социальных
последствий
предполагаемой
аномалии.
Степень
генетического риска далеко не всегда соответствует
степени тяжести ожидаемой патологии. Например,
полидактилия
(аутосомно-доминантный
тип
наследования, высокая степень генетического риска - не
менее
50%)
может
быть
легко
устранена
соответствующей корригирующей операцией, и человек
может вести нормальный образ жизни, в то время как
фенилкетонурия, риск возникновения которой у детей
гетерозиготных родителей составляет 25%, - это тяжелое
заболевание, плохо поддающееся лечению. Во втором
случае степень страдания с медицинской точки зрения и
социальных последствий для больного и его семьи
расценивается как тяжелая
2

54.

этап:
врач-генетик
должен
оценить
перспективы применения и эффективность
методов пренатальной диагностики. Достижения
в
этой
области
позволяют
планировать
деторождение в семьях с высоким риском
наследования тяжелой патологии (болезнь Дауна,
мукополисахаридоз, гемофилия, муковисцидоз и
др.), так как эти заболевания могут быть
выявлены методами пренатальной диагностики.
3

55.

Показания для направления на МГК:
-сходные заболевания у нескольких членов семьи
-бесплодный брак
-мертворождение, привычное невынашивание беременностей
-отставание ребёнка в умственном, физическом и моторном развитии
-ВПР у ребёнка
-первичная аменорея
-кровное родство супругов
-установленный диагноз наследственного заболевания в семье
-сбалансированная хромосомная транслокация у кого-либо из членов
семьи
-возраст супругов старше 35 лет
-воздействие вредных факторов на женщину во время беременности
-повышенный риск наследственной патологии по результатам
пренатального генетического скрининга
-выявление патологии при неонатальном генетическом скрининге

56.

Этапы медико-генетического
консультирования
I этап заключается в постановке или
уточнениии
диагноза
наследственного
заболевания и определении типа его
наследования

57.

II
этап
установление
генотипов
консультирующихся и членов их семей с
последующим расчётом риска возникновения
заболевания

58.

III этап - исследуются возможности
профилактических мероприятий и
определение наиболее эффективных способов
их проведения

59.

В процессе медико-генетического
консультирования устанавливается:
- степень риска рождения ребенка с наследственным пороком
развития;
- какие осложнения, вызываемые наследственной болезнью,
имеются у одного из супругов, планирующих иметь ребенка,
каков прогноз риска повторения таких нарушений у
потомства;
- страдает ли обратившийся за консультацией какой-либо
наследственной патологией; является ли он носителем
заболевания;
- какую помощь могут получить родители при выборе
решения по мере установления пренатального диагноза;
- виды профилактической и лечебной помощи, оказываемые
уже родившемуся ребёнку при наличии генетического порока
развития;

60.

Семиотика наследственных болезней учение о симптомах болезней, правильном
обозначении их круга, морфологических и
функциональных изменениях органов и
частей
тела,
динамике
клинических
проявлений

61.

Методы диагностики генетических
заболеваний
1.ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД
2.ПОПУЛЯЦИОННО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ МЕТОД
3.БЛИЗНЕЦОВЫЙ МЕТОД
4.БИОХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД
5.ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ МЕТОД
6. ДЕРМАТОГЛИФИКИ
7. ВЫЯВЛЕНИЯ ГЕТЕРОЗИГОТНОГО НОСИТЕЛЬСТВА
8.МОЛЕКУЛЯРНО-ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ И
МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОДЫ

62.

Принципы медицинской
деонтологии при МГК
l - Делай благо
l - Не навреди
l - Автономия личности
l - Справедливость
l - Правдивость
l - Конфиденциальность
l - Иформированное согласие

63.

Признание автономии личности
Важно, что все виды процедур должны осуществляться
с информированного согласия объекта, которое означает,
что человек вступает в контакт с генетиком, врачом или
иным
исследователем
добровольно.
При
этом
профессионал обязан обеспечить его в доступной форме
адекватной информацией,, и помогала бы автономной
личности принимать самостоятельное решение о том, на
что (на какие процедуры) она (личность) согласна пойти,
а на что - не согласна. Приоритеты в этическом решении
о проведении генетических процедур убывают в таком
направлении: индивид, семья, кровные родственники,
общество.

64.

Гиппократовское «не навреди» и «сотвори благо»,
направленные
на
сохранение
конфиденциальности
информации. Это правило проходит через все документы по
биоэтической
регламентации
любой
медицинской
деятельности. Согласно этому правилу информация о
генетическом статусе человека может быть сообщена только
ему, его опекунам или иным легальным представителям и
пользующим
его
врачам.
Недопустима
передача
профессионалом какой-либо информации без санкции
тестируемого или его законных опекунов любой третьей
стороне
(органам
образования,
трудоустройства,
страхования, социальным службам и т.д.), так как это может
повлечь за собой дискриминацию такого лица на основании
сведений о его генетическом статусе, что равносильно своего
рода «генетическому шовинизму».

65.

Справедливость,
которая подразумевает равные
возможности генетического тестирования за счет
общественных фондов для всех членов общества.
Наряду с этими основными принципами современной
биоэтики при медико-генетическом консультировании
необходимо руководствоваться еще тремя правилами:
правилом правдивости, правилом конфиденциальности и
правилом информированного согласия на проведение
исследования. Также необходимо учитывать следующее
обстоятельство: объектом исследования врача-генетика
служит семья и информация, полученная при
генетическом исследовании, касается не только самого
обследуемого и членов его семьи, но и будущих
поколений.

66.

Требования к образу
коммуникатора (врача-генетика):
Квалифицированный врач с опытом синдромологического
подхода к диагностике
Генетик,
знающий формальные основы и современные
достижения генетики
Специалист,
владеющий
основами
вариационной
статистики
Психолог,
который может оценить структуру личности,
психологический статус пациентов и на этой основе
построить беседу
Педагог, умеющий в доступной форме объяснить смысл
генетического заключения

67.

Контрольные вопросы:
1. Особенности сбора анамнеза
2. Фенотипический анализ
3. Генеалогический анализ
4. Цели, принципы, задачи МГК
5. Возможности ПД
6. Этические моменты МГК

68.

Рекомендуемая литература:
Основная:
1. Медицинская и клиническая генетика для
стоматологов: учебное пособие для медицинских
вузов /Л.В. Акуленко [и др.]; под ред. О.О.
Янушевича, 2008, М.: ГЭОТАР-Медиа
2. Медицинская и клиническая генетика для
стоматологов: учебное пособие (УМО по мед. и
фармац. образованию вузов России)/Л.В. Акуленко
[и др.]; под ред. О.О. Янушевича, 2015, Москва:
Гэотар-Медиа

69.

Дополнительная
Наследственные болезни. Национальное руководство: [с прил. на
компакт-диске] / Рос. о-во мед. генетиков, Ассоц. мед. о-в по качеств/ Н.П.
Бочков, Е.К. Гинтер, В.П. Пузырев, 2012, Москва : ГЭОТАР-Медиа
2. Детская неврология: учебник для студентов учреждений высшего
профессионального образования в 2 т./Н.П. Бочков, В.П. Пузырев, С.А.
Смирнихина, 2011, Москва: ГЭОТАР-Медиа
3. Клиническая генетика: учебник [с прил. на компакт-диске] (УМО по
медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России) 4-е изд.,
дополненное и переработанное/Н.П. Бочков, В.П. Пузырев, С.А.
Смирнихина, 2011, Москва: ГЭОТАР-Медиа
4. Генетика человека с основами общей генетики: учеб. пособие 2-е изд.,
переработанное и дополненное/ Н.А. Курчанов / 2009, СПб.: СпецЛит.
5. Общая и молекулярная генетика [Электронный ресурс]: учеб.
пособие. Режим доступа: htp://www.knigafund.ru/books/18890/И.Ф.
Жимулев / 2007, Новосибирск: Сиб. университет изд-во.
1.

70.

Базы данных, информационносправочные и поисковые системы
1.Электронная библиотека ОмГМА: http://weblib.omsk-
osma.ru/;
2.Электронно-библиотечная система
«КнигаФонд»:http://www.knigafund.ru;
3.Электронная библиотека 1-го МГМУ им. И. М. Сеченова:
http://www.scsml/rssi/ru;
4.Научная электронная библиотека:
http://elibrary.ru/defaultx.asp;
5.Медицинская поисковая система PubMed. Режим доступа:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
6. Центральная научная медицинская библиотека. Режим
доступа: http://www.scsml.rssi.ru
http://www.medterapevt.ru/1019.html
ЭБС «Консультант студента».

71.

72.

Удачного дня!