Презентация Коломийцев В.Г

1.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ВОЕННОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.М. КИРОВА»
МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ УСПЕШНОСТИ КУРСАНТОВ
В ПРОЦЕССЕ ЛЕТНОЙ ПОДГОТОВКИ
Коломийцев Виктор Геннадьевич
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Специальности: 14.03.08 – авиационная, космическая и морская медицина;
Научные руководители:
доктор медицинских наук и доктор психологических наук, профессор Горнов Сергей Валерьевич

2.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
В 2022 году впервые в МО РФ было проведено МРТ исследование головного мозга
курсантам первого курса летного училища согласно изменений в Постановление
Правительства РФ от 04.07.2013 г. № 565 (ред. от 29.06.2022г.) «Об утверждении
Положения о военно-врачебной экспертизе» пункт 120, в котором обновлен перечень
обязательных лабораторно-инструментальных методов для граждан обучающихся в
военно-учебных заведениях по подготовке летного состава государственной авиации.
Отсутствие четких критериев ВЛК в оценке полученных данных МРТ послужило
критерием непригодности к летному обучению большого числа курсантов первого
курса при прохождении ВЛК что требует всесторонне взвешенной оценки, в целях
недопущения преждевременной и необоснованной дисквалификации летчиков.

3.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Совершенствование клинико-функциональной оценки курсантов, обучающихся в
военно-учебном заведении по подготовке летного состава государственной авиации в
интересах врачебно-лётной экспертизы.

4.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.
2.
3.
4.
Определить частоту и структуру различных форм изменений структуры головного
мозга без нарушений функций нервной системы и влияние основных факторов риска
в их развитии у курсантов первого курса летного училища.
Раскрыть возможности клинико-инструментального обследования головного мозга с
использованием методов нейровизуализации, включая методику картирования МРТ,
ЭЭГ курсантов первого курса летного училища.
Выявить наиболее информативные показатели клинико-функционального статуса и
разработать алгоритм диагностических мероприятий оценки пригодности
профессиональной деятельности курсантов.
Оценить возможности метода картирования МРТ при проведении скринингового
обследования и оценки протекания адаптационно-приспособительных реакций,
процессов обучения и становления личности курсантов, включая современные
компьютерные технологии и обосновать алгоритм дифференцированной оценки
успешности профессиональной деятельности.

5.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Встречаемость изменений структур головного мозга у курсантов при
нейровизуализации головного мозга выше популяционной, что связано с участием в
исследовании 100% контингента и позволило своевременно определить изменения и
полноценно провести врачебно-летную экспертизу .
2. Раннее выявление изменений структур головного мозга у курсантов предполагает
своевременную диагностику МРТ и ЭЭГ, что имеет существенное клиническое
значение для прогноза ранней дисквалификации лётного состава
3. Определение профессиональной пригодности курсанта в процессе летной подготовки
включает оценку (показатели из решающего правила), что позволят повысить
эффективность
диагностики
и
подобрать
оптимальную
траекторию
профессионального развития курсанта

6.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ
I ЭТАП
Обследование курсантов первых курсов наборов 2022-24гг.МО РФ (926 чел.) в рамках ВЛК
II ЭТАП
Клинико-функциональная оценка данных 909 курсантов первых курсов 2022-2024гг
Основная группа (ОГ) курсанты без
изменений на МРТ ГМ (822 чел.)
Контрольная группа
курсанты с выявленными особенностями
ликворной системы (87 чел.)
III ЭТАП
Клинико-функциональная оценка курсантов первых курсов 2022-2024гг.на основе данных МРТ
ГМ
Клинико-функциональная
оценка данных 909 курсантов
первых курсов 2022-2023гг
Контрольная группа
(А) курсанты с РК менее 10мм..
(51 чел.)
Контрольная группа
(Б ) курсанты с РК равным или
более 10мм.. (36 чел.)

7.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные
(общий анализ крови,
общий анализ мочи)
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МРТ
Общеклинические
(анамнез, жалобы,
объективный осмотр и
обследование,
тестирование по
опросникам)
Психологические
(шкала самооценки )
Функциональные
(эхокардиография,
электроэнцефалография)

8.

МРТ в аксиальной проекции с
выявленной РЦК аксиальным
размером до 8мм у курсанта первого
курса Х., возраст 20 лет.
Процедура проведения МРТ

9.

СТРУКТУРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫЯВЛЕННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
СТРУКТУР ГОЛОМНОГО МОЗГА ПО ДАННЫМ МРТ
Количество
Количество
Выявленные изменений в зоне
зоне сканирования
сканирования ГМ
ГМ
обследованных
обследованных
Количество
Количество
случаев
случаев
(n
(n =
= 926)
926)
(%)
(%)
822
822
88,77%
88,77%
87
87
9,4
9,4 %
%
6
6
0,65%
0,65%
Киста прозрачной
прозрачной перегородки
перегородки
11
11
1,19%
1,19%
Внутренняя гидроцефалия
гидроцефалия
6
6
0,65%
0,65%
Расширение ликворных
ликворных пространств
пространств
6
6
0,65%
0,65%
Асимметрия
Асимметрия боковых
боковых желудочков
желудочков
9
9
0,97%
0,97%
Без изменений в структурах головного мозга
мозга
Арахноидальная киста
киста позади мозжечковой
мозжечковой
области (ретроцеребеллярные
(ретроцеребеллярные киста)
киста)
Арахноидальная киста
киста височной области
области
ЛОР органы, расположенные
расположенные в
в зоне
зоне сканирования
сканирования
Воспалительные
Воспалительные изменения
изменения околоносовых
околоносовых пазух
пазух
173
173
18,68%
18,68%
Воспалительные изменения
изменения височных
височных костей
костей
8
8
0,86%
0,86%
Аденоидные
Аденоидные вегетации
вегетации
92
92
9,94%
9,94%

10.

Соотношения выявленных при МРТ арахноидальных кист ГМ среди
курсантов первого курса 2022-2024гг. КВВАУЛ

11.

ПОЛОЖЕНИЕ 1
Встречаемость ретроцеребеллярных кист по данным МРТ при ВЛК среди курсантов
первого курса преобладает среди общего числа диагностируемых изменений в
ликворной системы головного мозга.
Из общей структуры изменений, установленных на МРТ ГМ следует, что наибольшее
количество изменений составили: арахноидальные кисты позади мозжечковой области
(ретроцерибеллярные кисты - РЦК) (9,4% случаев), кисты прозрачной перегородки
(1,19% случаев),арахноидальная киста височной области и расширение ликворных
пространств и смешанная гидроцефалия (по 0,65% случаев), асимметрия боковых
желудочков (0,97% случаев).

12.

Структура изменений при проведении
электроэнцефалографии головного мозга
курсантов 1 курса
ПРОЦЕДУРА ПРОВЕДЕНИЯ
ЭЭГ
Курсанты
с
выявленными
изменениями
на
ЭЭГ
составили 101 (11,0%)
нормальные значения данных ЭЭГ у
обследуемых выявлены в 825 (89,0%)
случаев.
Определено, что альфа-ритм в
затылочно-височных отведениях и
бета-ритм в правом полушарии головы
был
характерным
для
всех
исследуемых как проявление общего
снижения электрогенеза коры ГМ .

13.

Сравнение контрольной и основной групп по данным МРТ ГМ
Результаты
корреляционного
анализа
показали,
что
существует
статистически достоверная положительная связь между наличием кисты и разностью
ширины боковых желудочков (r=0,14; p <0,001). При наличии арахноидальной кисты
ГМ на МРТ выявляется превышение ширины одного бокового желудочка над другим.
Анализ корреляционных связей показателей МРТ и аксиальных размеров кист
показывает, что чем больше размер кисты, тем более различается ширина боковых
желудочков (r=0,27; p <0,05) и тем более выражены аденоидные вегетации в мм.
(r=0,34; p <0,01).
Проведенный анализ позволяет сделать вывод, что показатели МРТ ГМ,
характеризующие общее состояние ликворной системы головного мозга имеют
количественную взаимосвязь с ЛОР - патологией, которая для летного состава
является значимым критерием пригодности при прохождении ВЛК.
Проведённый анализ позволяет предположить, что показатели ЭЭГ могут
рассматриваться как значимые индикаторы при формировании набора критериев при
построении решающего правила в зависимости от размера арахноидальных кист.

14.

Результаты профессионально-психологического отбора в сопоставлении с
наличием кисты ГМ
Категория
профотбора
Группа № 1
(без изменений головного мозга на МРТ),
n=822 (100%)
Группа № 2
(с расширенными ликворными пространствами),
n=87 (100%)
1
27 (3%)
0 (0%)
2
710 (86%)
96 (92%)
3
85 (10%)
8 (8%)
4
0 (0%)
0 (0%)

15.

Сравнение контрольной и основной групп по данным профессиональнопсихологического отбора.
В целом результаты корреляционного анализа позволяют заключить, что сам
факт наличия кисты ГМ не оказывает существенного влияния на психологические
качества курсантов. В то время как размер кисты имеет определенное значение для
психологических особенностей курсантов.
По всей вероятности, переживание напряжения и страха перед возможным
отчислением из-за наличия изменений в ГМ, способствует тому, что курсанты
стремятся проявлять себя максимально адекватно, корректно и полностью.
соответствовать учебно-профессиональным требованиям.
При анализе взаимосвязей между наличием и размером кисты ГМ и
психологическими показателями, статистически значимые корреляционные связи,
превышающие 0,10 по модулю (|rS|>0,1), между данными психологического
обследования и наличием кисты ГМ отсутствуют.
Применение Хи-квадрат критерия Пирсона подтверждает отсутствие
значимых различий в распределении курсантов рассматриваемых групп по категориям
ППО (χ2=4,43; p=0,1089).

16.

Сравнение контрольной и основной групп по академической
успеваемости и физической подготовке.
По результатам проведенной проверки достоверных различий в
антропометрических и физических данных между курсантами двух групп не
выявлено.
По большей части показателей академической успеваемости и физической
подготовки различий между курсантами двух групп не выявлено.

17.

Сравнение контрольной и основной групп по данным эхокардиографии.
Между размерами кисты и показателями ЭХО/КГ обнаружена более тесная
взаимосвязь. Так, аксиальный размер кисты положительно коррелирует с толщиной
МЖП в диастолу (rS= 0,30; p <0,01), массой миокарда ЛЖ (rS= 0,28; p <0,01),
индексом массы миокарда ЛЖ (rS= 0,33; p <0,01) и диаметром корня аорты (rS= 0,21; p
<0,05). Чем больше размер кисты, тем выше значения указанных показателей ЭХО/КГ.
Обратная корреляционная связь выявлена между аксиальным размером кисты и
объемом ЛЖ в систолу (rS= -0,32; p <0,01). Это означает, что существует некая
закономерность о том, что чем больше размер кисты, тем меньше объем ЛЖ в систолу.
Проведённый анализ позволяет утверждать о наличии взаимосвязи
изменений в ликворных пространствах и некоторых показателей гемодинамики.
Необходимо проведение дополнительных исследований для выявления причин
выявленных взаимосвязей, а также определения влияния данных показателей на
ликвородинамику.

18.

Причины отчисления курсантов на первом курсе
Причина отчисления
По академической
неуспеваемости
По нарушениям дисциплины
По результатам ВЛК
По личной инициативе
Отчисленные на первом Отчисленные на первом курсе,
курсе, без изменений на МРТ с изменениями на МРТ
Контрольная группа
Основная группа
100% (n =822)
100% (n=87)
12 (1,3%)
2 (2,3%)
12 (1,3%)
6 (1,4%)
30 (3,3%)
1 (1,2%)
9 (10%)
6 (6,9%)

19.

АНАЛИЗ ПРИЧИН ОТЧИСЛЕНИЯ НА ПЕРВОМ КУРСЕ
После проведенной ВЛК уволенных по состоянию здоровья на основании
статьи 21, пункт б графы по графы I – 4 курсанта (10%).
По личной инициативе сразу же после проведения МРТ головного мозга
уволилось в два раза больше курсантов с кистами, чем без них (в процентном
соотношении). Данный факт отчетливо демонстрирует, что получение курсантами
информации о результатах МРТ/КТ ведет к резкому нарушению их
психоэмоционального состояния, потере мотивации к летному обучению и
способствует отказу от дальнейшего обучения при нежелании ожидать результаты
прохождения дальнейшего ВЛК.
В связи с полученными данными становится крайне важно оказать влияние
на
сложившуюся
ситуацию
путем
разработки
критериев
определения
профессиональной пригодности курсантов в процессе летной подготовки по данным
МРТ ГМ.

20.

Положение 2
1,7% курсантов были уволены по результатам ВЛК и у большинства из них
была диагностирована особенность строения ликворной системы по данным МРТ (21
графа расписания болезней нервной системы – врожденные аномалии).
по личной инициативе после проведения МРТ среди курсантов основной
группы после первого курса уволилось в два раза больше, чем курсантов без
изменений на МРТ (6,9 и 3,3% соответственно)
Данные ЭЭГ,ЭХО-КГ и академическая и физическая успеваемость были
одинаковы.

21.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ :
На основании проведенных исследований разработан алгоритм определения
пригодности курсантов первого курса по данным функциональной диагностики при
прохождении первой ВЛК, включающий критерии годности и негодности курсантов с
ретроцеребеллярными кистами ГМ к летному обучению .
Дифференцирование данных МРТ ГМ ориентировано на выявление
курсантов без каких-либо изменений; особенностей ЛС (ликворной системы), не
требующих дальнейшего дообследования: ретроцерибеллярных кист размером до 10
мм. (как признак годности к летному обучению), а также требующих дообследования в
случаях с ретроцеребеллярных кист равным или более 10 мм; прочих изменений
ликворной системы без признаков гидроцефалии.

22.

ВЫВОДЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Распространенность измененных ликворных пространств головного мозга среди курсантов первого курса составляет
13,5%, (что соответствует литературным данным ), с преобладанием ретроцеребеллярных кист 9,4%.
По результатам проведенного анализа установлено, что влияние ретроцеребеллярной кисты менее 10мм. по данным
МРТ ГМ на показатели, используемые в качестве критериев профессиональной пригодности, можно считать
несущественным.
Установлено, что при нейровизуализации ГМ среди курсантов 1 курса структура изменений в ликворной системе ГМ
была следующей: в 822 (88,77%) изменений при МРТ не выявлено, в 87 (9,4 %) случаях определена
ретроцеребеллярная киста, 6 (1,19%) киста прозрачной перегородки; 9 (0,97%) асимметрия боковых желудочков и 9
( 0,97%); 6 (0,65%) случаев арахноидальная киста височной области, 6 (0,65%) расширение ликворных пространств и
6 (0,65%) смешанная гидроцефалия.
Наиболее информативными показателями оценки профессиональной пригодности курсантов, имеющих
ретроцерибеллярные кисты, являются: интенсивность альфа-ритма в левом и правом фронтальных отведениях (rS= –
0,51; p<0,001 и rS= - 0,35; p<0,01 соответственно), интенсивность альфа-ритма в левом и правом затылочных
отведениях (rS= –0,37; p<0,01 и rS= –0,31; p<0,01 соответственно). Суммарная интенсивность альфа-ритма
отрицательно связана с оценкой профессиональной пригодности. Таким образом, суммарная интенсивность альфаритма отрицательно связана с оценкой профессиональной пригодности, а суммарная интенсивность тэта-ритма и
сигма-ритма – положительно.
По данным нейровизуализации в сопоставлении с оценкой протекания адаптационно-приспособительных реакций,
процессов обучения и становления личности курсантов, разработан алгоритм определения профессиональной
пригодности курсантов 1 курса при прохождении первой ВЛК с эффективностью «решающего правила» в 93 %.
Выявленные ретроцеребеллярные кисты размерами менее 10 мм не влияют на физическое и общеинтелектуальное
состояние курсантов, а также на успешность профессиональной деятельности.

23.

РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
2.
3.
4.
Членам ВЛК при определении пригодности летного состава государственной авиации у лиц с
выявленными ретроцеребеллярными кистами размерами более 10 мм рекомендовать
дообследование. Ретроцерибеллярные кисты размерами до 10 мм не считать
противопоказаниями к летному обучению.
Предлагается рассмотреть включение в профессиональный психологический отбор граждан,
планируемых к обучению в военно-учебных заведениях по подготовке летчиков, МРТ головного
мозга.
До окончания проводимой ВЛК медицинским работникам не сообщать командирам
подразделений и курсантам результаты прохождения МРТ головного мозга.
Эффективность обнаружения патологии ликворной системы среди курсантов 1 курса в рамках
проведенной ВЛК позволяет утверждать, что чувствительность методов МРТ мощностью 0,3
тесла в оценке головного мозга достаточно информативны.

24.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!