Анкета. Форма № 4

1. АНКЕТА

Форма № 4

2.

• ПИСАТЬ РАЗБОРЧИВЫМ ПОЧЕРКОМ
• АНКЕТА СДАЕТСЯ БЕЗ ОШИБОК И ИСПРАВЛЕНИЙ
• СОКРАЩЕНИЯ НЕ ДОПУСКАЮТСЯ (исключение ВУНЦ ВВС
«ВВА», ООО, ОАО, ЗАО, МБОУ СОШ, ОШИ и ПЛП)
• ЧИТАТЬ СНОСКИ *
• НА ПОСЛЕДНЕЙ СТРАНИЦЕ ДАТЫ НЕ СТАВИТЬ
• УКАЗЫВАТЬ БЛИЖАЙШИХ РОДСТВЕННИКОВ СТАРШЕ 14
ЛЕТ

3. Анкета

1. Фамилия
Имя
Отчество
Иванов
Борис
Сергеевич

4. 2.

Фамилию,
изменял
имя,
отчество
не
или
Если изменяли фамилию, имя или
отчество, то укажите их, а также
Отчество «Николаевич» изменил
когда, где и по какой причине.
на «Сергеевич» в 2010 г., в связи с
усыновлением, Мещанский ЗАГС г.
Москвы,
свидетельство
о
перемене имени III-ИА №456789

5. 3.

Число, месяц, год и место
1 марта 1999 г., с. Первомайское
рождения (село, деревня, город,
Ленинского р-на Пермской области
район, область, край, республика).

6. 4.

Серия 12 34 № 567890, выдан ТП
Паспорт (серия, номер, кем и когда №1 отдела УФМС России по
выдан, код подразделения).
г. Москве, 28.03.2019 г., код
подразделения 770-001

7. 5.

Имеете
ли
Вы
паспорт,
удостоверяющий
личность Заграничного паспорта не имею
гражданина Российской Федерации
за
пределами
территории
или
Российской Федерации (в том числе
служебный или дипломатический) Серия 70 №1234567, ФМС 70001,
(серия, номер, кем и когда выдан, 14.05.2017 г., на срок 10 лет
срок действия)

8. 6.

В браке не состоял.
или
Женат, состою в браке с Ивановой
(Васенко) Елизаветой Юрьевной,
брак зарегистрирован в 2020 г., в
Семейное
положение
(если
г. Москва.
вступали в брак, то укажите, с кем,
когда и где, в случае развода –
или
когда развелись).
Состоял в браке с Ивановой
Елизаветой
Юрьевной,
брак
зарегистрирован в 2020 г., в г.
Москва. Брак расторгнут в 2022
г., в г. Хабаровск.

9. 7.

Гражданство
(если
изменяли, то укажите,
когда и по какой
причине,
прежнее
гражданство,
если
имеете гражданство
другого государства –
укажите).
Гражданин Российской Федерации, иного гражданство не
имею, гражданство не изменял, ранее в ином
гражданстве (подданстве) не состоял
или
Гражданин Российской Федерации, иного гражданства не
имею, ранее имел гражданство Р. Украина. Добровольно
вышел из гражданства Украины 15.03.2013 г.
или
Гражданин Российской Федерации , с 15.03.2022 г.
получено второе гражданство Р. Шри-Ланка

10. 8.

Имеете ли (имели ли) Вы вид на
жительство или иной документ ,
подтверждающий право на постоянное
проживание на территории иностранного
государства, срок его действия
Вида на жительство и других
документов, подтверждающих право на
постоянное проживание на территории
иностранного государства не имею и не
имел
ИЛИ
Имею вид на жительство в Италии с
2020 г. серия 00 № 000000,
действителен до 01.01.2030 г.
ИЛИ
Имею студенческую (рабочую) визу
Великобритании серия 00 № 000000,
действительна до 01.01.2025 г.
ИЛИ
Имел вид на жительство США с
11.11.2001 г. по 11.11.2003 г.
Аннулирован по личному желанию.

11. 9.

Высшее, в 2024 г. окончил филиал
ВУНЦ ВВС «ВВА» в г. Челябинске, по
специальности
«Применение
воздушных
навигационных
комплексов
истребительной
авиации», очное, диплом серия,
номер
или
Образование (когда и какие
учебные заведения окончил, форма Среднее профессиональное, в 2015
окончил
Челябинский
обучения,
номера
дипломов, г.
профессиональный
колледж,
специальность по диплому).
очное, диплом серия, номер,
специальность «»
Высшее, в 2023 г. окончил филиал
ВУНЦ ВВС «ВВА» в г. Челябинске,
очное, диплом серия, номер,
специальность «»

12. 10.

За границей не был
или
Были ли Вы за границей (где, когда,
с какой целью)ей
2005 – 2007 – Узбекистан, проживание
по месту службы отца
или
06.2009 – Греция – туризм;
08.2012, 07.2013 – Турция – туризм

13. 11.

А. По уголовному делу в качестве
обвиняемого (подсудимого) не
привлекался.
Привлекался по уголовному делу в
качестве обвиняемого по ст. 228 ч. 1
в 2023 г.
А. Привлекались (привлечены) ли Вы
Б. Уголовному преследованию не
в качестве обвиняемого
подвергался.
(подсудимого) по уголовному делу
Уголовное преследование в
(когда и за что).
отношении меня прекращено в 2018
Б. Прекращалось ли в отношении Вас
году в связи с непричастностью к
уголовное преследование (когда,
совершению преступления (
причина прекращения).
истечению срока давности,
В. Осуждались ли вы за преступление
вследствие акта амнистии).
(когда и за что).
В. За преступления не осуждался.
Осуждался за преступление,
предусмотренное ст. 228 ч. 3 в 2017 г.
с лишением свободы сроком на 1
год. Освобожден по истечении срока
наказания.

14. 12.

Оформлялся ли Вам ранее допуск к
государственной тайне (в какой
организации, когда и по какой
форме).
Ранее оформлялся допуск к
государственной тайне в филиале
ВУНЦ ВВС «ВВА» в г. Челябинске по
форме 3, дата
или
Ранее оформлялся допуск к
государственной тайне в в/ч ХХХХ,
17.05.2014 г., по форме 2

15. 13.

Месяц и год
Должность с указанием
наименования организации
Адрес организации
(фактический,
юридический)
поступления
увольнения
09.2008
06.2011
ученик средней школы № 20
им. А.С. Пушкина
Ленинградская область,
г. Гатчина, ул. Чехова, д. 3
06.2011
09.2011
временно не работал, находился
на иждивении родителей
домашний адрес
(указать где был прописан)
09.2011
06.2016
ученик средней школы № 2
г. Псков, ул. Партизанская,
д. 5
06.2016
09.2016
временно не работал, находился
на иждивении родителей
домашний адрес
(указать где был прописан)
09.2016
06.2018
студент Псковского
политехнического колледжа
г. Псков, ул. Леона
Поземского, д. 124
06.2018
08.2020
временно не работал, находился
на иждивении родителей
08.2020
10.2025
Курсант филиала ВУНЦ ВВС
«ВВА» в г. Челябинске
домашний адрес
(указать где был прописан)
г. Челябинск, городок 11,
д. 1

16. 14.

Число, месяц, год и
место рождения,
гражданство
Место работы,
должность, место
нахождения
организации
Адрес места жительства
жена
Иванова
(Васенко)
Елизавета
Юрьевна
5 июля 2001 г.,
г. Москва,
гражданка РФ
Переводчик,
компания «Siemens
AG»,
г. Москва,
ул. Партизанская,
д. 1
Курская обл., Рыльский
р-н,
д. Глушково, д. 5
отец
Иванов Андрей
Иванович
22 мая 1968 г.,
г. Иркутск,
гражданин РФ
умер 22.06.2019 г. в
г. Воронеже
захоронен на
Александровском
кладбище г. Воронеж
мать
Иванова
(Петрова)
Мария
Федоровна
1 декабря 1970 г.,
г. Новосибирск,
гражданка РФ
временно не
работает
г. Воронеж, пр-т Труда,
д. 105, корп. 2, кв. 7
сестра
Лукьянова
(Иванова –
девичья, Мохова
- 2012 - 2015)
Юлия Андреевна
4 января 1990 г.,
г. Воронеж,
гражданка РФ
сведений не имею
сведений не имею
Иванов Степан
Андреевич
20 ноября 2010 г.,
г. Воронеж,
гражданин РФ
Учащийся СОШ №3,
г. Воронеж, ул.
Большевистская, д.
3
г. Воронеж, пр-т Труда,
д. 105, корп. 2, кв. 7
Степень
родства
брат
Фамилия, имя и
отчество

17. 15.

Имеются ли у Вас близкие родственники,
постоянно проживающие
(проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением).
Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за
границей:
Близких родственников, постоянно проживающих (проживавших) за границей
(в том числе в связи с работой либо обучением) и (или) имеющих вид на
жительство, либо иной документ, подтверждающий их право на постоянное
проживание на территории иностранного государства нет.
Мать – Иванова (Петрова) Мария Федоровна, 2002-2010, Республика Молдова
Сестра – Лукьянова (Иванова, Мохова) Юлия Андреевна, 2019 – н/время, ПМЖ,
Германия, работа в компании «Siemens AG», г. Берлин

18. 16.

Места Вашего проживания(регистрации) с рождения (в случае переездов –
адреса в других государствах, республиках, краях, областях).
Период проживания (регистрации)
1999 - 2006
Адрес фактического проживания и
регистрации
Ленинградская обл., г. Гатчина, ул.
Герцена, д. 12, кв. 6
Владимирская обл., г. Ковров, пр-т
Победы, д. 40, кв. 89
(адрес проживания)
2006 – 2008
Ленинградская обл., г. Гатчина, ул.
Герцена, д. 12, кв. 6
(адрес регистрации)
2008 – н/время
Курская обл., Рыльский р-н, д.
Глушково, д. 7
2020 - 2025
г. Челябинск, городок 11, д. 40

19. 18.

Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных
представительных органах, а также другая информация, которую желаете
сообщить о себе:
Дополнительных сведений не имею

20.

• В 17 пункте обязательно указать номер
контактного телефона.
• В 21 пункте дату не ставим. Если стоит дата
необходимо будет переписать анкету.
Подпись и расшифровка должны быть
поставлены.