Атаки_гнева_и_гневные_расстройства

1.

Атаки гнева и
«гневные
расстройства»:
проблема
классификации и
коморбидности

2. Базовые эмоции

• Тревога/страх
• Печаль
• Гнев
• Отвращение
• Радость

3. Функции гнева

Базовая (эволюционнобиологическая)
Мобилизация ресурсов для устранения
угрозы и защиты
повышает болевой порог (чтобы
продолжать борьбу даже при
травме)
мобилизует энергетические ресурсы
увеличивает приток крови к крупным
мышцам
фокусирует внимание на источнике
угрозы, отфильтровывая
второстепенное
Интрапсихические функции
Социальные Функции
• Сигнальная функция ("стоп-сигнал")
возникает, когда наши границы
(физические, психологические,
ценностные) нарушены. Это мощный
внутренний стимул к изменению
ситуации.
• Компенсация чувства беспомощности
в ситуациях, когда человек чувствует себя
уязвимым, униженным или бессильным,
гнев может служить защитным
механизмом. Он дает субъективное
ощущение силы и контроля, маскируя
более болезненные чувства страха, стыда
или горя.
• Мотивация и достижение целей
гнев, вызванный фрустрацией
(препятствием на пути к цели), может
предоставить необходимую энергию и
упорство для преодоления трудностей
• Коммуникативная функция
гнев —сообщение о серьезности наших
намерений.
• Функция восстановления
справедливости
ответ на perceived injustice
(воспринимаемую несправедливость)
• Установление и поддержание
иерархии и статуса
демонстрация гнева может быть
способом утвердить свой доминантный
статус или бросить вызов существующей
иерархии
• Сплочение группы
гнев, направленный на внешнюю угрозу
или на нарушителя групповых норм,
может усиливать чувство солидарности и
"чувство мы" внутри коллектива.

4.

Когда гнев становится
патологическим?
Патологическим гнев становится не тогда, когда он возникает, а
когда:
• Неадекватен триггеру (интенсивность/длительность не
соответствуют причине)
• Нарушает функционирование (вместо решения проблемы
создает новые)
• Выражается деструктивным образом (вербальная или
физическая агрессия, пассивная агрессия)
• Его функция искажается (гнев, предназначенный для защиты от
внешней угрозы, направляется на себя (при депрессии) или на
близких людей из-за невозможности выразить его истинному
источнику

5. Концепция «атак гнева» (Anger Attacks)

• В 1990 году Маурицио Фава и его команда
опубликовали работу, в которой описали феномен
«атак гнева» у пациентов с депрессией
• Он обнаружил, что у значительной части пациентов с
депрессией (до 30-40%) наблюдаются такие атаки
• До этого гнев не считался столь центральным
симптомом "классической" меланхолической
депрессии, где на первом плане — печаль и
ангедония
• Фава выделил подтип депрессии, который иногда
называют "гневливая депрессия" (irritable depression),
где раздражительность и вспышки гнева являются
ключевыми, а иногда и маскирующими,
проявлениями болезни
• Для оценки атак гнева Фава и его колруги
разработали Опросник Атак Гнева (Anger Attacks
Questionnaire)
• Было обнаружено, что атаки гнева у депрессивных
пациентов хорошо поддаются лечению
антидепрессантами

6. Критерии диагностики атак гнева по M. Fava

Критерий А:
• внезапные вспышки гнева
(минимум 1 в прошлом месяце),
присутствующие на протяжении
последних 6-ти месяцев,
сопровождающихся интенсивной
вегетативной активацией,
оцениваемые пациентами как
нехарактерные для них,
несоответствующие вызвавшим их
стимулам, с последующим
выраженным чувством вины и/или
сожаления

7. Критерии диагностики атак гнева по M. Fava

Критерий Б:
• по крайней мере одна атака сопровождается четырьмя или более из следующих вегетативных и
поведенческих симптомов:
• Учащение сердцебиения, ощущение сердцебиения
• Покраснение кожи
• Чувство стеснения или сдавления в груди
• Парестезии
• Головокружение
• Чрезмерная потливость
• Одышка
• Дрожь
• Сильный страх
• Ощущение потери контроля
• Ощущение чрезмерного внутреннего возбуждения с побуждением атаки
• Физические и/или вербальные агрессивные проявления по отношению к другим людям
• Бросание, разрушение предметов

8. Возможные паттерны проявлений гневных расстройств и атак гнева

Дискретные атаки гнева
(Discrete Anger Attacks)
от лат. discretus — «разделенный,
прерывистый»
• Внезапное начало
• Пароксизмальный
характер
• Короткая
продолжительность
• Четкие границы
• Высокая интенсивность
Требует анализа триггеров, обучения навыкам совладания
в момент атаки
Тонические проявления
гнева (Tonic Anger
Manifestations)
от греч. tonos — «напряжение» длительное, устойчивое состояние.
• Постоянный, затяжной
характер
• «Гневный» аффект как база
• Низкая или средняя
интенсивность
• Отсутствие четких границ
Требует работы с базовым аффективным расстройством,
личностными чертами

9. Возможные паттерны проявлений гневных расстройств и атак гнева

Смешанный тип проявления гнева
(Дискретный + Тонический)
• Фон + Вспышки
На фоне хронической тонической
раздражительности и гневливости
(тонический компонент) периодически
возникают острые, неконтролируемые
вспышки ярости (дискретный компонент)
• Снижение порога для вспышек
Постоянное тоническое напряжение
служит благодатной почвой, которая
значительно снижает порог для
возникновения дискретных атак.
Незначительного триггера становится
достаточно, чтобы вызвать «взрыв».
• Цикличность: После дискретной
вспышки тонический гнев может
усиливаться из-за чувства вины или
стыда, создавая порочный круг.

10.

Пациент В. С детства отличается вспыльчивостью и
обидчивостью (тонический фон). В последнее время на
фоне стресса на работе он постоянно «ходит злой»
(усиление тонического компонента). Вечером жена
попросила его вынести мусор, что он забыл сделать утром.
Эта просьба вызвала у него интенсивную вспышку гнева:
он начал кричать, обвинил жену в придирках и швырнул
тарелку об пол (дискретная атака). После ссоры он не
успокоился, а еще несколько часов ходил по квартире
мрачный и раздраженный (возврат к тоническому
состоянию).
Пациентка Б. В течение последних 6 месяцев
постоянно чувствует себя «на взводе». Она описывает свое
состояние как «постоянно кипящий чайник». На работе ее
раздражают коллеги, дома — муж и дети. Она постоянно
сдерживается, чтобы не накричать, ходит напряженная,
сжимает кулаки, но открытых скандалов избегает.
Состояние фоновой раздражительности для нее стало
нормой.
Пациент А. Спокойно смотрел телевизор. Жена
сделала безобидное замечание о разбросанных
носках. Внезапно он ощутил прилив жара,
сердцебиение, вскочил, с криком швырнул пульт от
телевизора в стену, после чего вышел из комнаты,
хлопнув дверью. Через 15 минут он успокоился,
вернулся и стал извиняться, говоря, что «его как
будто подменили».

11. Нейробиология гнева: ключевые «игроки»

СЕРОТОНИН
Функция: основной "тормозной"
нейромедиатор. Серотонин
оказывает ингибирующее влияние
на импульсивную агрессию,
модулируя активность миндалины и
усиливая контроль со стороны
префронтальной коры.
Снижение серотонинергической
активности связано с
повышенной импульсивной
агрессией и враждебностью.
НОРАДРЕНАЛИН
Функция: "система
активации". Повышает
бдительность, возбуждение и
готовность к действию. Участвует
в мобилизации организма во
время реакции гнева.
Избыточная норадренергическая
активность может приводить к
гипервозбудимости,
раздражительности и взрывным
реакциям
ГАМК
ГЛУТАМАТ
Функция: основные тормозной и
возбуждающий
медиаторы. Дисбаланс
(недостаток ГАМК или избыток
глутамата) в схемах, включающих
миндалину и PFC, может
приводить к недостаточному
торможению гневных импульсов.
NMDA-рецепторы и пластичность:
Глутамат действует, в частности, через NMDAрецепторы, которые критически важны
для синаптической пластичности (обучения и
памяти)
Это означает, что повторяющиеся эпизоды
гнева могут через глутаматергические
механизмы закреплять "привычку" мозга
реагировать гневом, укрепляя синаптические
связи в соответствующих нейросетях
АЦЕТИЛХОЛИН
Функция:
Ключевой модуляторный нейромед
иатор, он регулирует общее
состояние сети: уровень
возбуждения, бдительности,
внимания и способность к быстрому
реагированию
В префронтальной коре ацетилхолин способствует усилению
сигнала/шума. Оптимальный уровень ACh помогает PFC
фокусироваться на релевантной информации и игнорировать
отвлекающие факторы, что необходимо для когнитивного
контроля над гневом.
Снижение холинергической передачи может ухудшать
функции PFC, ослабляя «тормоза»
В целом, он может обострять обработку эмоционально
значимых стимулов. Повышенный холинергический тонус в
амигдале может сделать ее более чувствительной к
потенциальным угрозам, обостряя реакцию гнева
Ацетилхолин является главным
медиатором парасимпатической нервной системы (через
мускариновые рецепторы)
Однако он также учащает сердечный ритм и повышает
давление (через никотиновые рецепторы в симпатических
ганглиях).
Дисбаланс в холинергической системе может вносить вклад
в вегетативную дисрегуляцию, сопровождающую приступы
гнева (например, нарушение восстановления после вспышки).

12.

Таким образом
"Срыв
регуляции
гнева"
происходит
по
Гиперактивность "низких" структур + Гипофункция "высоких" структур.
1. Триггер
(реальная
или
мнимая
гиперактивная Амигдала запускает реакцию.
схеме:
угроза/несправедливость)
→
2. Гипоталамус и PAG обеспечивают вегетативный и двигательный компонент.
3. Недостаточно активная Префронтальная кора не может подавить этот импульс,
оценить последствия или предложить альтернативное решение.
4. Нейрохимический дисбаланс (низкий серотонин, высокий норадреналин)
усугубляет этот срыв.
Это объясняет, почему терапия
психотерапевтическая) направлена на:
(как
фармакологическая,
так
и
Усиление "тормозов": SSRIs повышают серотонин, усиливая нисходящий
контроль. КПТ и mindfulness тренируют именно префронтальную кору.
Снижение реактивности "газа": Техники релаксации, работы с триггерами
направлены на снижение гипервозбудимости миндалины.

13. Anxiety-anger dimensional spectrum

Концептуально атаки гнева могут быть рассматриваемы как один из полюсов дименсионального
спектра тревога-гнев, в соответствии с концепцией ответа в виде «бей-беги».
БЕГИ
БЕЙ

14. Место атак гнева и гневных расстройств в классификациях

S.K.Min (2008) считает, что гневные
расстройства могут быть включены в новую
классификацию
в
виде
отдельной
независимой категории или включены в
категорию аффективных расстройств
N.P. Painuly et.al (2011): «АГ могут быть
концептуализированы
как
отдельный
синдром – «гневное расстройство».

15. Коморбидность

Расстройство адаптации – 73,3%
Коморбидные тревожные и депрессивные расстройства – 68,7%
Рекуррентная депрессия – 59,1%
Биполярная депрессия – 54,5%
Первый депрессивный эпизод – 51,9%
ОКР – 50,0%
Соматоформные расстройства – 46,1%
Другие тревожные р-ва (фобическое, неуточненное, СТД) – 43,7%
Паническое расстройство – 40,0%
Диссоциативные расстройства – 35,2%
Общая частота – 51,8%
Painuly N, Grover S, Gupta N,
Mattoo S.
Prevalence of anger attacks in
depressive
and anxiety disorders: Implications
for their
construct? —Psychiatry Clin
Neurosci. —
2011. — Vol.65. — P.165-174.
DOI:10.1111/j.14401819.2010.02177.x

16. Атаки гнева при депрессии

Частота АГ оценивается на уровне 30-50% (Fava M., 1991, 2000; Gould R.A. 1996; Sayar K.,
2000)
Среднее число атак гнева в месяц у амбулаторных пациентов с депрессией составило
7,4
Пациенты с БД с наличием или отсутствием АГ не различались по полу, возрасту,
образованию и семейному статусу)
У пациентов с сочетанием АГ и депрессивысокие баллы по показателям тревожности,
большая частота соматических симптомов депрессии, более выраженные черты
враждебности и показатели глобального психологического стрессаи отмечались более
Более выраженное чувство безнадежности
Чаще суицидальное поведение
Хуже показатели качества жизни
Увеличение тяжести депрессии, более слабый импульсный контроль, более
долгосрочное течение депрессии, более высокая частота употребление ПАВ, более
высокая частота встречаемости тревожных расстройств, более серьезные
психосоциальные нарушения и до и после установления диагноза и начала лечения,
более частая встречаемость БАР II у родственников (L.Judd et al., 2013)

17. Атаки гнева – маркер БАР?

ЗА:
По мнению F. Benazzi (2003) БДР с АГ может
рассматриваться как промежуточный вариант между
униполярной депрессией без приступов гнева и БАР II. По
мнению R.H. Perlis (2004), АГ не только более
распространены в случаях БАР, чем при монополярной
депрессии, но я являются единственным достоверным
предиктором биполярности
ПРОТИВ:
Проблема низкой специфичности:
исследования показали, что раздражительность
является чрезвычайно неспецифическим
симптомом
Она встречается при униполярной депрессии (как
в работах Фавы о "гневливой депрессии")
Является ядром тревожных
расстройств, ОКР, ПТСР.
Наблюдается при пограничном расстройстве
личности (где аффективная нестабильность и гнев
— ключевые критерии).
Может быть вызвана соматическими
заболеваниями, злоупотреблением ПАВ или
просто личностными особенностями.
По данным S. Grover et al (2011), АГ одинаково
распространены как при монополярной, так и при
биполярной депрессии и они не могут
использоваться для их разграничения

18.

Высокие показатели распространенности
АГ как в случае РДР, так и в случае БАР,
вероятно, предполагают, что нынешние
нозологические системы не в состоянии
охватить полную картину расстройств
настроения и такого симптома, как
раздражительность

19. Место атак гнева и гневных расстройств в классификациях

Такие симптомы у мужчин в рамках депрессии, как
раздражительность, недружелюбность, агрессивность и
атаки гнева практически не учитываются в
диагностических руководствах
Не являются критериями у взрослых
На практике чаще в таких случаях чаще выставляют
намного более редкий диагноз «антисоциальное
расстройство личности»

20. Место атак гнева и гневных расстройств в классификациях

МКБ-10
Расстройства влечений F63
F63.8 Другие расстройства привычек и
влечений
- расстройство с интермиттирующей
раздражительностью
- постоянно повторяющееся дезадаптивное
поведение, которое НЕ ЯВЛЯЕТСЯ
вторичным по отношению к другому
психиатрическому синдрому
МКБ-11
Периодическое эксплозивное расстройство 6C73
A. Повторяющееся проявление импульсивных поведенческих вспышек, которые выражаются в виде:
Вербальной агрессии (например, истерики, ссоры, крики) ИЛИ
Физической агрессии по отношению к имуществу, животным или другим людям.
B. Характер вспышек:
Вспышки должны быть непропорциональны провокации или любому психосоциальному стрессору.
Они возникают импульсивно (а не целенаправленно) и не служат для достижения каких-либо tangible
целей (например, деньги, власть, запугивание).
C. Частота и продолжительность:
Вспышки происходят с разной частотой, но в среднем не реже двух раз в неделю в течение примерно
трехмесячного периода.
Примечание: Для постановки диагноза менее частые, но более интенсивные вспышки физического насилия
(например, разрушение имущества, физические нападения) также могут быть приняты во внимание, даже
если они происходят реже двух раз в неделю.
D. Возраст и длительность:
Расстройство не может быть диагностировано до 6 лет.
Поведенческий паттерн сохраняется не менее 12 месяцев, и за это время не было периода в 3 или более
месяцев подряд без вспышек.
E. Функциональные последствия:
Вспышки вызывают клинически значимый дистресс или нарушение в личной, семейной, социальной,
образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования.
Поведенческие вспышки не должны быть лучше объяснены:
Другим психическим расстройством (например, расстройством поведения, расстройством
личности, биполярным расстройством, психотическим расстройством).
Воздействием психоактивных веществ или лекарственных средств.
Заболеванием головного мозга (например, черепно-мозговой травмой, деменцией).
Другими поведенческими синдромами, связанными с физиологическими нарушениями или физическими
факторами.

21. Место атак гнева и гневных расстройств в классификациях

DSM-5
Интермиттирующего эксплозивного расстройства (312.34)
А. Повторяющиеся поведенческие вспышки, выражающиеся в failure to resist aggressive impulses и проявляющиеся в одном из следующих:
Вербальная агрессия (например, истерики, словесные перепалки или ссоры) или физическая агрессия по отношению к имуществу, животным или
другим
людям, происходящая в среднем два раза в неделю на протяжении трех месяцев. Физическая агрессия не приводит к повреждению
имущества или
физическим травмам животных или других людей.
ИЛИ
Три поведенческие вспышки за 12-месячный период, связанные с повреждением или разрушением имущества или с физическим нападением с причинением
физической травмы животным или другим людям.
B. Степень агрессивности, проявляющаяся во время вспышек, grossly out of proportion (грубо непропорциональна) провокации или любому психосоциальному
стрессору.
C. Вспышки агрессии являются импульсивными
(impulsive) и/или основанными на гневе, а не преднамеренными (premeditated) и не служат для достижения
каких-либо tangible целей (например, деньги, власть, запугивание).
D. Вспышки вызывают выраженный дистресс у индивида или нарушение его профессиональной деятельности или
межличностного функционирования, либо
связаны с финансовыми или правовыми последствиями.
E. Хронологический возраст — не менее 6-ти
лет
F. Повторяющиеся вспышки агрессии не лучше объясняются другим психическим расстройством (например, большим депрессивным расстройством, Биполярным
расстройством, Расстройством деструктивной дисрегуляции настроения, Психотическим расстройством, антисоциальным расстройством личности, пограничным
расстройством личности) и не являются следствием другого медицинского состояния (например, черепно-мозговой травмы, болезни альцгеймера) или
физиологического воздействия веществ (например, злоупотребления наркотиками, лекарствами).
Для постановки диагноза в критерии А1 и А2 учитываются только вспышки, не соответствующие критерию В (т.е., непропорциональные). Агрессия, связанная с
определенными расстройствами личности, психотическими или биполярными расстройствами, не должна засчитываться для данного критерия.
+ важное дополнение: в отличие от ДСМ-4, агрессия может проявляться не только в виде физической агрессии с разрушением собственности и/или
травмированием людей или животных, но и виде вербальной агрессии, не разрушающей и не причиняющей вреда

22. Опросники (на английском языке)

The Clinical Anger Scale (CAS)
The Anger Disorders Scale (ADS)
Самоопросник The Anger Attacks
Questionnaire (AAQ)

23. Терапия атак гнева

Сначала редуцируется гнев, а затем – тревога и депрессия
Первая линия: СИОЗС или СИОЗСН
с 2018 года – данные по эффективности вортиоксетина
Аугментация при необходимости:
атипичные нейролептики
арипипразол, оланзапин, кветиапин
антиконвульсанты
Препарат
Основной механизм
Ключевой нейромедиаторный эффект
Профиль действия при гневе
Ламотриджин
Блокада Na⁺-каналов
Снижение
высвобождения
глутамата ("гаситель возбуждения")
Снижение
фоновой
(тонической)
раздражительности, профилактика вспышек
Депакин
Усиление ГАМК, блокада Na⁺/Ca²⁺-каналов
Усиление
ГАМК-ергического
торможения ("усилитель тормозов")
Купирование
острых,
импульсивных,
взрывных (дискретных) вспышек
Снижение
высвобождения
модуляция моноаминов
Стабилизация фона, снижение эпизодической
вспыльчивости
Карбамазепин
Блокада Na⁺-каналов
глутамата,

24.

Мета-анализ 2018 года, выборка – 522 исследования, 116477 участников, 21
антидепрессант:
Агомелатин, амитриптилин, эсциталопрам, миртазапин, пароксетин,
венлафаксин, вортиоксетин были более эффективными в отношении редукции
атак гнева при БДР
Агомелатин, цимталопрам, эсциталопрам,
вортиоксетин были более переносимыми
флуоксетин,
сертралин
и