Заявление-анкета для получения индивидуальной ссуды

1.

Пожалуйста, заполняйте анкету шариковой ручкой разборчивым почерком иотметьте, где это необходимо,
выбран- ные варианты ответа значком
. От полноты и достоверности представленных Вами сведений
Х
зависит ре-шение
о предоставлении Вам кредита.
.
1. УСЛОВИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ССУДЫ
Размер запрашиваемого кредита
(указать цифрами)
Анкета заполняется:
RUR
USD
EUR
Заемщиком
Срок кредита (месяцев)
Поручителем
Залогодателем
2. ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ЗАЯВИТЕЛЯ
Фамилия, имя, отчество:
СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
Холост/
не замужем
Дата рождения
Место рождения
Женат/
замужем
Количество иждивенцев
ОБРАЗОВАНИЕ
Пол
М
Ж
Фамилия, имя, отчество при рождении (указать обязательно)
Среднее
Среднее
специальное
Незаконченное
высшее
Несколько
высших
Ученая
степень
Работаю
постоянно
Периодические
заработки
Частная
практика
Не работаю
Учусь
На пенсии
Высшее
ГРАЖДАНСТВО
Российское /
РОД ЗАНЯТИЙ
Другое (укажите)
ОСНОВНОЙ ДОКУМЕНТ
Паспорт /
Серия
Другой (Укажите)
№
ЗАГРАНПАСПОРТ
Выдан (кем)
Серия
Дата выдачи
№
Дата выдачи
г.
г.
Выдан (кем)
АДРЕС РЕГИСТРАЦИИ
Индекс
Обл./р-н
Нас.пункт
улица
Дом
Срок действия до
г.
ВОДИТЕЛЬСКОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ
Серия
№
Дата выдачи
, корп./стр.
, кв.
Дата регистрации
Срок действия до
г.
г.
г.
ИНН
АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА
Отметьте, если совпадает с адресом регистрации
Индекс
Обл./р-н
Нас.пункт
Улица
Дом
, корп./стр.
, кв.
лет
Основания проживания:
Собственность
Служебная
Иное (укажите)
СТРАХ. СВИД. ПФ №
Другие дополнительные документы (укажите)
Военный билет
Паспорт моряка
Срок проживания
Вдова/
вдовец
, в т.ч. несовершеннолетних
Количество детей
г.
В разводе
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
мес.
Аренда
Телефон мобильный
Телефон рабочий
Телефон домашний
E-mail

2.

3. СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ РАБОТЫ
5. ДАННЫЕ О СУПРУГЕ
Фамилия, имя, отчество:
Название предприятия/организации
АДРЕС МЕСТОПОЛОЖЕНИЯ
Индекс
Дата рождения
Обл./р-н
Нас. пункт
.
г
.
г
г
Место рождения
ОСНОВНОЙ ДОКУМЕНТ
Улица
Дом
Паспорт/
, офис
, корп.стр.
Другой
Выдан (ке
№
Серия
Телефон организации
укажите
Телефон отдела кадров
г.
Дата выдачи
ОТРАСЛЕВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ
Банковское дело/ финансы/
управляющие компании
АДРЕС РЕГИСТРАЦИИ
Страхование
Отметьте, если совпадает с вашим адресом регистрации
Индекс
Нас.пункт
Туристический/
гостиничный бизнес
Госслужба
Добывающая промыш-ть
(кроме ТЭК)
Здравоохранение
Информационные технологии
Культура/ наука/ образование
Юридические услуги
Легкая и пищевая промыш-ть
Предприятия ТЭК
Лесное/ сельское хозяйство
Телекоммуникации/ связь
Металлургия/ химическая
Промыш-ть/ машиностроение
Общественное питание/
ресторанный бизнес
Правоохранительная система
Спорт
Строительство/
риэлтерская деят-ть
Производство строительных
материалов
Реклама/ PR-агентства/
СМИ/ издательская деят-ть
Транспорт/ грузоперевозки
Торговля/ складские услуги
Обл./р-н
Улица
, корп./стр.
Дом
, кв.
АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА
Отметьте, если совпадает с адресом регистрации
Индекс
Нас. пункт
Улица
Дом
Обл./р-н
, корп./стр.
, кв.
СВЕДЕНИЯ О ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЗАНЯТОСТИ
Работает
постоянно
Периодические
заработки
частная
практика
Не работает
Учится
Название предприятия/организации
Иное (укажите)
На пенс
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Телефон мобильный
4. СВЕДЕНИЯ О ЗАНЯТОСТИ
)
Телефон домашний
)
Бухгалтерия, финансы,
НАЛИЧИЕ ВОДИТЕЛЬСКОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ
планирование
Телефон рабочий
СФЕРА ВАШЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА ПРЕДПРИЯТИИ
Участие в основной
деятельности
Юридическая служба
Программно-техническое
обеспечение
Маркетинг и реклама
АХО транспортная
6.
служба
Служба безопасности
ЕЖЕМЕСЯЧНЫЕ ДОХОДЫ (в рублях)
Вспомогательный,
Основная заработная плата
Заработная плата по совместительству
Иное (укажите)
Пенсии и прочие соц. выплаты
Премии, комиссионные вознаграждения,
гонорары, дивиденды
СВЕДЕНИЯ О ЗАНИМАЕМОЙ ДОЛЖНОСТИ
Руководитель
организации
Руководитель
высшего звена
Руководитель
среднего звена Сдача в аренду недвижимости
Прочие доходы
Специалист/ рядовой
ИТОГО
ДОХОДОВ
сотрудник/
рабочий
Руководитель малого
подразделения
ЕЖЕМЕСЯЧНЫЕ РАСХОДЫ (в рублях)
Оплата за жилье и коммунальные услуги
Иное (укажите)
Наименование должности (укажите)
Расходы за содержание семьи
Алименты
СВЕДЕНИЯ О СТАЖЕ
лет
Стаж на текущем месте работы
Общий трудовой стаж
лет
мес.
мес.
Да
СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ/РАСХОДАХ
Телекоммуникации
Кадровая служба/
секретариат тех. персонал
Нет
Погашение кредитов в других банках
Прочие расходы
ИТОГО РАСХОДОВ
Ваши
Супруга/и

3.

7. КЛИЕНТСКИЕ ОТНОШЕНИЯ С БАНКАМИ
8. СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННОСТИ
Являетесь ли Вы на момент заполнения
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ
Наименование автомобиля (марка, модель)
НетДа
анкеты клиентом КБ «БФГ-Кредит»?
Год выпуска
ВКЛАДЫ
г
Имеете ли Вы на момент заполнения
Гос.номер
Нет
Да
Характер владения?
анкеты вклады в банках?
1. Наименование банка
RUR
Сумма и валюта вклада
USD
(регион
В собственности
EUR
По генеральной
доверенности
Способ получения в собственность?
2. Наименование банка
Наследство / дар
RUR
Сумма и валюта вклада
USD Покупка
EURна
вторичном рынке
Есть ли у Вас банковские карты?
Нет
Покупка из собственных средств
Покупка
в кредит
Покупка
в автосалоне
Рыночная стоимость (долл. США)
Да
Отметьте, если находится в залоге
Предполагается в качестве объекта залога
VISA Gold/Mastercard Gold
VISA Classic/Mastercard Standard
VISA Electron/Cirrus/Maestro
ИНФОРМАЦИЯ О НЕДВИЖИМОМ ИМУЩЕСТВЕ
VISA Business/Mastercard Business
Укажите тип принадлежащего вам имущества:
)
Другая (укажите
1.
Частный дом /
Квартира
КРЕДИТЫ
дача
Нет
анкеты непогашенные кредиты
Да
Общая площадь
1. Наименование банка
Адрес недвижимости
RUR
Сумма и валюта кредита
.
Дата выдачи
Остаток задолженности
участо
Иное (укажите)
Имеете ли Вы на момент заполнения
USD
Характер владения:
г.
.
.
EUR
Единоличная
Дата полного погашения
г.
Долевая
Наследство/дар
2. Наименование банка
RUR
Сумма и валюта кредита
%
Размер доли
Способ получения в собственность:
Приватизация
EUR
USD
Покупка из собственных средств
Покупка
в кредит
Иное
Рыночная стоимость (долл. США)
Дата выдачи
.
Остаток задолженности
г.
Дата полного погашения
г.
.
.
.
Отметьте, если находится в залоге
Предполагается в качестве объекта залога
2.
Имеете ли Вы на момент заполнения
анкеты кредитные карты?
Нет
Квартира
Да
Частный дом /
дача
участо
Иное (укажите)
1. Наименование банка
Общая площадь
Сумма и валюта кредитного лимита RUR
USD
EUR Адрес недвижимости
USD
EUR
2. Наименование банка
Характер владения:
Сумма и валюта кредитного лимита RUR
Единоличная
Долевая
Размер доли
%
Способ получения в собственность:
ПОРУЧИТЕЛЬСТВА
Наследство/дар
Имеете ли Вы на момент заполнения анкеты
поручительства по кредитам?
Нет
За физическое лицо
RUR
Сумма и валюта обязательств
Дата прекращения обязательств
.
Покупка из собственных средств
Приватизация
Иное
За организацию
Рыночная стоимость (долл. США)
USD
EUR
г.
Отметьте, если находится в залоге
Предполагается в качестве объекта залога
Покупка
в кредит

4.

ДЕКЛАРАЦИЯ
ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ «ДА» НА ЛЮБОЙ ИЗ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ВОПРОСОВ
ВОСПОЛЬЗУЙТЕСЬ РАЗДЕЛОМ «ДОПОЛНЕНИЯ» ДЛЯ ПОДРОБНЫХ ОБЪЯСНЕНИЙ
ДА
НЕТ
Существует ли какое-нибудь судебное решение, которое Вы не выполнили?
Участвуете ли Вы в настоящее время в судебном процессе?
Были ли Вы когда-нибудь приговорены судом к какому-либо наказанию?
Имеются ли у Вас просроченные долги и финансовые обязательства?
Есть ли у Вас обязательные платежи, установленные судом?
Существуют ли или существовали в прошлом решения суда об ограничении
Вашей дееспособности или об установлении над Вами опекунства?
Состоите (состояли) ли Вы на учете у психиатра или нарколога?
Установлены ли какие-либо ограничения Вашего права заключить кредитую сделку (в т.ч. брачным договором)?
Нижеподписавшийся согласен с тем,
что:
1 Все сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении-анкете, а так же все затребованные
Банком документы предоставлены
исключительно для получения Кредита, однако Банк оставляет за собой право использовать их как доказательство при судебном
разбирательстве.
2. Банк оставляет за собой право проверки любой сообщаемой заявителем о себе информации, а предоставленные заявителем
документы (кроме правоустанавливающих) и копии, а так же оригинал Заявления-анкеты будут храниться в Банке, даже если
кредит не будет предоставлен.
3. Предоставление заявителем о себе ложной и вводящей в заблуждение информации может повлечь за собой отказ в
предоста- влении Кредита, требование Банка о досрочном возврате Кредита (если он уже предоставлен), а также гражданскую
и уголовную (ст.176 УК РФ) ответственность.
Подтверждаю, что сведения содержащиеся в настоящем Заявлении-анкете, являются верными и точными на ниже указанную дату
и обязуюсь незамедлительно уведомить Банк в случае изменения указанных сведений, а также о любых обстоятельствах, спосо
-бных повлиять на выполнение мной или Банком обязательств по Кредиту, который может быть предоставлен на основании
данного Заявления-анкеты.
Даю согласие на обработку Банком всех персональных данных, указанных в Заявлении-анкете, и подтверждаю, что с нормами
ФЗ
ДОПОЛНЕНИЯ
«О
персональных данных» ознакомлен(а).
1.
2.
3.
4.
5.
СОГЛАСИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИНФОРМАЦИИ В БЮРО КРЕДИТНЫХ ИСТОРИЙ
СОГЛАСЕН НЕ СОГЛАСЕН
на предоставление информации о кредитном продукте, который будет предоставлен на основании настоящего
Заявления-анкеты в объеме, предусмотренном ст. 4 ФЗ «О кредитных историях». Нормы закона мне разъяснены
и понятны.
КОД СУБЪЕКТА КРЕДИТНОЙ ИСТОРИИ (в случае согласия)
Указывается любая выбранная клиентом комбинация, содержащая цифровые и буквенные символы:
Предоставляю КБ «БФГ-Кредит» (ООО) право получать сведения о моей кредитной истории в бюро кредитных
историй.
Заявитель (ф.и.о. полностью)
Дата заполнения
Подпись
г.
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ
Ф.И.О. принявшего заявление
Подпись
Дата