Методика определения корневых и непосредственных причин происшествий и несчастных случаев на производстве

1. МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОРНЕВЫХ И НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ ПРИЧИН ПРОИСШЕСТВИЙ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

АВТОР: Акилова Валерия Юрьевна
научный руководитель (канд. техн. наук) Даль
Надежда Николаевна

2.

Удельный вес причин несчастных случаев с тяжелыми последствиями с
2019 по 2024 гг. (в %)
4,6
4,2
3,1
3,5
3,3
3,5
Недостатки в организации и проведении подготовки
работников по охране труда
2024
2023
7,8
7,8
Нарушение работником трудового распорядка и
дисциплины труда
Нарушение технологического процесса
6,1
5,5
5,8
5,3
2022
9,8
9,6
9,8
10,2
2021
2020
8,2
8,7
2019
13
12,9
12,7
11,8
12,2
11,2
Нарушение правил дорожного движения
22,6
22,6
Неудовлетворительная организация производства
работ
26,7
30,5
32,5
31,6
0
5
10
15
20
25
30
35

3. Актуальность исследования

Актуальность исследования обусловлена тем, что к наиболее значимым рискам относятся
возможность возникновения на опасных производственных объектах несчастных случаев со смертельным
исходом и возможность возникновения профессиональных заболеваний, ведущих к потере
трудоспособности.
Объект исследования – методика определения корневых и непосредственных причин
происшествий, опасных событий.
Предмет исследования – оценка эффективности и результативности разработки мероприятий,
направленных на предотвращение и снижение последствий опасных событий в ООО
«СтройПроектСервис».
Цель исследования – рассмотреть методику определения корневых и непосредственных причин
происшествий, опасных событий, эффективность и результативность разработки мероприятий,
направленных на предотвращение и снижение последствий опасных событий.
Задачи исследования:
1. Дать понятие непосредственных причин и привести их примеры.
2. Описать причины происшествий, опасных событий.
3. Провести оценку эффективности и результативности разработки мероприятий, направленных на
предотвращение и снижение последствий опасных событий в ООО «СтройПроектСервис».

4.

При расследовании несчастных случаев важно не просто
констатировать факт происшествия. Для предотвращения
подобных инцидентов в будущем необходимо глубоко
анализировать все причины, от поверхностных до скрытых.
В сфере охраны труда и промышленной безопасности
принято выделять три уровня причин: непосредственные,
основные и корневые. Осознание этих уровней позволяет не
просто завершить расследование, а реально улучшить
систему безопасности.

5.

Для выявления корневых причин используют различные методы:
«5 Почему?» - задаётся последовательно вопрос «почему ?» пока не
выявят корневую причину;
«Дерево причин» - графическое представление всех факторов
(человеческих, технических, организационных, внешних),ведущих к
происшествию. Этот метод позволяет наглядно увидеть множественность
причин и их пересечения;
«Change Analysis» - сравнение процесса до происшествия и после него;
Реконструкция событий по времени – построение логической схемы от
исходного события до аварии. Используется на сложных технических
производствах.

6. Рисунок 2 - Динамика несчастных случаев на площадке ООО «СтройПроектСервис»

4
3
3
2
1
1
1
1
2024
2025
1
0
0
2020
2021
2022
2023

7. Заключение

Нами была проведена оценка эффективности и результативности
разработки мероприятий, направленных на предотвращение и снижение
последствий опасных событий в ООО «СтройПроектСервис».
На крупных промышленных предприятиях, таких как ООО
«СтройПроектСервис» зачастую одним из методов контроля за работниками
служит метод трехступенчатого контроля, позволяющий с определенной
периодичностью отслеживать правильность выполнения действий персонала
в рамках соблюдения безопасного выполнения работ в соответствии с
действующей нормативно-правовой базой.