Фуросемид_дексаметазон_нефротоксичность_ветеринария

1.

Фуросемид и дексаметазон
в ветеринарной медицине
Оценка нефротоксичности и данных в пользу почечной безопасности
1

2.

Цель презентации
Оценить, существуют ли основания считать фуросемид и дексаметазон прямыми
нефротоксинами.
Разделить понятия «прямое повреждение почек» и обратимое функциональное повышение
креатинина/мочевины.
Показать данные ветеринарных и экспериментальных исследований.
Отдельно оценить, что известно именно о совместном применении препаратов.
2

3.

Фуросемид: что важно для почек
Петлевой диуретик: увеличивает выведение натрия и воды и быстро повышает диурез.
Сам по себе фуросемид не считается классическим прямым нефротоксином.
Основной почечный риск связан с чрезмерным диурезом → гиповолемией → снижением
эффективной перфузии почек.
Поэтому рост креатинина после интенсивной диуретической терапии не обязательно означает
структурное повреждение нефронов.
Ветеринарный консенсус по кардио-ренальному взаимодействию: фуросемид не известен как препарат с прямой нефротоксичностью.
3

4.

Доказательства: фуросемид и функция почек
У здоровых собак длительное применение фуросемида 2 мг/кг каждые 12 ч в течение 14 дней
сопровождалось изменениями BUN и креатинина — это важно учитывать как функциональный
эффект диуреза.
В исследовании у собак фуросемид повышал почечный кровоток и напряжение кислорода в
корковом и мозговом веществе почки после внутривенного введения.
У здоровых кошек диагностическая нагрузка фуросемидом не приводила к значимому
снижению глобальной СКФ.
Следовательно, данные не подтверждают простую модель «фуросемид = прямое токсическое
повреждение почки».
4

5.

Фуросемид при сердечной недостаточности
Ретроспективное исследование 79 собак после парентерального фуросемида выявило
повреждение почек у 38/79 животных.
Большинство эпизодов были лёгкими (Grade I) и не сопровождались выраженной азотемией.
Grade II–III азотемия в большинстве случаев была обратимой.
Авторы подчёркивают клиническое значение дозы, гемодинамики и объёма циркулирующей
крови.
Это аргумент в пользу функционального/гемодинамического механизма, а не доказательство
прямой нефротоксичности.
5

6.

Дексаметазон: почему его нельзя автоматически считать нефротоксином
Дексаметазон — глюкокортикоид с выраженным противовоспалительным и
иммуномодулирующим действием.
В ряде экспериментальных моделей острого повреждения почек он, напротив, уменьшал
выраженность повреждения.
Изучались креатинин, BUN, цистатин C, KIM-1, воспалительные маркеры и гистология.
Поэтому утверждение «дексаметазон является нефротоксичным» не соответствует
совокупности экспериментальных данных.
6

7.

Дексаметазон: защита почек при ишемии/реперфузии
Kumar et al., 2009: дексаметазон уменьшал повышение сывороточного креатинина и
гистологическое повреждение канальцев после почечной ишемии/реперфузии у крыс.
Rusai et al., 2013: дексаметазон уменьшал повреждение ткани и уровень азотистых
метаболитов.
Zhang et al., 2013: у мышей дексаметазон улучшал функцию почек и патологические изменения
после ишемии/реперфузии.
Эти данные демонстрируют потенциальный ренопротекторный, а не нефротоксический эффект
в острой модели.
7

8.

Современные экспериментальные данные
Исследование 2020 года показало уменьшение почечного повреждения при применении
дексаметазона после ишемии/реперфузии; оценивались креатинин, мочевина и маркеры
воспаления.
Исследование 2026 года с дозоэквивалентными глюкокортикоидами также показало более
низкий креатинин и меньшие гистологические повреждения в группе дексаметазона.
Таким образом, в моделях острого воспалительного/ишемического повреждения дексаметазон
неоднократно демонстрировал почечнозащитные свойства.
8

9.

Но есть важная оговорка
Нельзя говорить, что дексаметазон «абсолютно безопасен для почек при любых дозах и
длительности».
В отдельных моделях высоких/длительных или неонатальных воздействий описывались
протеинурия, гломерулосклероз и другие изменения.
Эти модели отличаются от обычного кратковременного клинического применения у взрослого
животного.
Корректная формулировка: дексаметазон не является универсальным прямым нефротоксином;
почечные эффекты зависят от дозы, длительности и состояния организма.
9

10.

Совместное применение фуросемида + дексаметазона
В ветеринарной практике комбинация встречается, например, при отёке лёгких,
воспалительных состояниях и некоторых токсикозах.
Опубликованы клинические случаи у лошадей, собак и кошек, где оба препарата применялись
одновременно.
Однако контролируемых исследований, специально сравнивающих «контроль / фуросемид /
дексаметазон / комбинация» по почечным исходам, практически нет.
Поэтому нельзя научно корректно утверждать, что безопасность именно комбинации доказана
крупными контролируемыми исследованиями.
10

11.

Как правильно интерпретировать повышение креатинина
Креатинин ↑ после фуросемида может отражать уменьшение внутрисосудистого объёма и
функциональное снижение СКФ.
Признаки истинного структурного повреждения требуют дополнительных данных: стойкая
азотемия, SDMA, мочевые биомаркеры, протеинурия, нарушение концентрационной
способности, гистология.
Обратимость изменений после коррекции жидкости и дозы также поддерживает
функциональный механизм.
Следовательно, один только рост креатинина не доказывает нефротоксичность.
11

12.

Сильные стороны доказательств
Фуросемид: ветеринарный консенсус прямо указывает на отсутствие известной прямой
нефротоксичности.
Фуросемид: экспериментальные исследования показывают сохранение/увеличение почечного
кровотока и отсутствие обязательного снижения СКФ при диагностическом применении.
Дексаметазон: несколько PubMed-исследований демонстрируют снижение креатинина и/или
гистологического повреждения при острой почечной ишемии.
Комбинация: имеются клинические примеры совместного применения, но качественных
контролируемых исследований именно комбинации недостаточно.
12

13.

Выводы
1. Фуросемид не следует рассматривать как прямой нефротоксин; основной риск для почек
связан с чрезмерной диурез-индуцированной гиповолемией.
2. Дексаметазон не является универсальным нефротоксином; в ряде моделей он оказывает
ренопротекторное действие.
3. Неблагоприятные почечные изменения при применении этих препаратов требуют оценки
дозы, гидратации, гемодинамики и исходного состояния почек.
4. Для комбинации фуросемид + дексаметазон прямых контролируемых исследований по
нефротоксичности мало.
5. Наиболее научно корректная позиция: «нет убедительных доказательств прямой
нефротоксичности этих препаратов при рациональном применении», а не «они абсолютно
нефротоксически безопасны».
13

14.

Основные источники PubMed
Kumar S. et al. Dexamethasone ameliorates renal ischemia-reperfusion injury. J Am Soc Nephrol.
2009. PMID 19797168. DOI 10.1681/ASN.2008080868.
Rusai K. et al. Dexamethasone protects from renal ischemia/reperfusion injury. Acta Physiol Hung.
2013. PMID 23524182.
Zhang J. et al. Dexamethasone protects mice against ischemia/reperfusion induced renal injury. 2013.
PMID 24228098.
Giorgi ME et al. Retrospective evaluation of risk factors for development of kidney injury after
parenteral furosemide treatment in dogs. J Vet Intern Med. 2022. PMID 36254646. DOI
10.1111/jvim.16571.
Hori Y et al. Effects of oral administration of furosemide and torsemide in healthy dogs. AJVR. 2007.
PMID 17916010.
Nuutinen & Tuononen. The effect of furosemide on renal blood flow and renal tissue oxygen tension
in dogs. 1976. PMID 970904.
Ссылки на PubMed: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
14