Анализ авиационных катастроф: человек и автоматика

1. Анализ авиационных катастроф Boeing 737-500 (рейс 821) и Boeing 777-200ER (рейс Asiana 214)

Организаторы данного безобразия:
Кузьмичев И.Д. – КВС;
Падерина Е.В. – 2П;
Воробьева-Рябоконь Е.Н. – Борт. Инженер;
Яковлева В.В. – Старший бортпроводник;
Чугунов В.М. . – Младший бортпроводник;
Шило А.О. – Злодей – британец из бизнес-класса.

2. Описание катастроф

Параметр
Boeing 737-500 (рейс 821)
Boeing 777-200ER (рейс Asiana 214)
Дата
14 сентября 2008г
6 июля 2013г
Маршрут
Москва-Пермь
Сеул-Сан-Франциско
Авиакомпания
«Аэрофлот-Норд»
Asiana Airlines
Обстоятельства Катастрофа при заходе на посадку; падение на
железнодорожные пути в черте города; полное
разрушение и пожар
Катастрофа при заходе на посадку в
аэропорту Сан-Франциско; столкновение
с дамбой перед ВПП; разрушение и пожар
Жертвы
88 человек (82 пассажира, 6 членов экипажа)
3 погибших, 187 пострадавших
Причина
(официальная)
Потеря пространственной ориентировки КВС; ночные
условия, облачность; отключены автопилот и автомат
тяги; резкие движения штурвалом → левое кренение →
переворот через крыло → пикирование → столкновение
с землёй
Непреднамеренное снижение скорости и
высоты до опасных значений; экипаж не
отслеживал скорость; автодроссель в
режиме HOLD не защищал скорость;
поздний уход на второй круг
Сопутствующие Алкоголь в организме КВС; неуравновешенное
факторы
психоэмоциональное состояние; пробелы в CRM;
отсутствие навыков вывода из сложных
пространственных положений с западной индикацией
авиагоризонтов
Усталость экипажа; недостаточная
подготовка к ручному пилотированию без
глиссады; ожидание (expectancy);
культурные факторы (иерархия в кабине)

3. Парадоксы Бейнбридж Ирония автоматизации

Парадокс остаточных задач
Парадокс остаточных задач
❖ Автоматика забрала простое, человеку
оставила сложное: ручное пилотирование в
ночных облаках при отказах.
❖ Автомат тяги в режиме HOLD перестал держать
скорость — пилоту остался ручной контроль,
который он считал уже обеспеченным.
Экипаж как наблюдатель
Экипаж как наблюдатель
❖ В штатном режиме — пассивный наблюдатель.
В кризисе с нуля осознаёт ситуацию, времени
нет.
❖ Экипаж «вне петли»: верили, что автоматика
держит скорость, и не заметили падения.
Ключевой фактор — automation reliance.
Деградация навыков
Деградация навыков
❖ Летали на Ту-134/Ан-2 — другая индикация.
Навык ручного пилотирования по «западным»
приборам утрачен → потеря ориентировки, крен
влево вместо выравнивания.
❖ Пилот Flying — 33 часа на B777 после A320.
Инструктор — впервые в этой роли. Компания
поощряла автоматизацию, ручной практики не
было. NTSB рекомендовал больше ручных
полётов.

4. «средний стандарт»

«СРЕДНИЙ СТАНДАРТ»
Обе системы предполагают «стандартного» оператора, не учитывая
реальное разнообразие опыта и состояний.
Boeing 737-500 (Пермь)
Boeing 777-200ER (Asiana 214)
Система рассчитана на пилота с западным типом,
устойчивой памятью и техническим английским.
Предполагается: отслеживает автоматику, замечает
отключение, вмешивается.
Система рассчитана на пилота, понимающего логику
autothrottle (HOLD), способного следить за скоростью без
глиссады и пилотировать вручную под нагрузкой.
Предполагается: мониторит скорость, замечает снижение,
уходит на второй круг.
Сбой: autothrottle в режиме HOLD не поддерживал
Сбой: рассогласование рычагов → автомат тяги отключился.
скорость. Экипаж не ожидал, отвлёкся на ручное
Экипаж перегружен, не заметил. Система не учла режим
пилотирование без глиссады. Система не учла режим
«адаптация к новым приборам».
«адаптация к новому аэропорту».

5. Утомление и монотония

➢ Boeing 737-500 (Пермь)
Утомление — отчётливо: пилоты вышли из
отпуска 11.09.2008, не восстановились; за
3 дня КВС выполнил 6 рейсов (3 ночью),
без полноценного отдыха. Не
соответствовало нормативам.
Монотония — не применима: рейс ~2
часа, катастрофа на заходе — фаза
максимальной нагрузки.
Проблема: утомление истощило
когнитивный резерв; внезапные аномалии
на заходе подняли напряжённость до
критического уровня.

6. Утомление и монотония

➢ Boeing 777-200ER (Asiana 214)
Утомление — присутствует:
длительный перелёт, смена часовых
поясов.
Монотония — частично: длительный
крейсерский полёт, но катастрофа на
заходе — фаза высокой нагрузки.
Проблема: усталость + ожидание +
отсутствие глиссады → снижение
мониторинга скорости; поздний уход
на второй круг.

7. Предложения по улучшению

• Boeing 737-500 (Пермь)
1. FMA/FMS: показывать причину отключения автомата тяги («A/P DISARM — THROTTLE SPLIT»),
приоритизировать CAS-сообщения.
2. Тренажёр: воспроизвести траекторию катастрофы — ночной заход, отключение автопилота,
рассогласование рычагов.
3. Чек-лист при расхождении: зафиксировать голосом → распределить роли → через 30 секунд
перейти на упрощённый режим.
• Boeing 777-200ER (Asiana 214)
1. Индикация режима HOLD: явное предупреждение, что скорость не выдерживается; прямая
индикация угла атаки (AoA).
2. Тренажёр: заход без глиссады, ручное управление тягой, мониторинг скорости под
нагрузкой, уход на второй круг.
3. Аналогичный чек-лист + усиление CRM (иерархия, ассертивность).

8. Вывод

ВЫВОД
➢ Сравнение пилотов:
На основании двух случаев нельзя однозначно
сказать, чьи пилоты лучше или хуже. Для этого нужно
анализировать больше катастроф с их
классификацией.
➢ Человек и автоматика:
Человек всегда останется человеком — он может
решить как лучше и быстрее автоматики, так и хуже и
медленнее. Оба случая показывают, что автоматика
не снимает, а лишь смещает нагрузку. Поэтому акцент
следует делать на совершенствовании автоматики:
сводить вероятность её ошибки к минимуму (А
алкоголь вредит здоровью).