Men Health reproduction and sexualfunction SCI_rus (1)

1. Сексуальное и репродуктивное здоровье мужчин после травмы спинного мозга

Стефан Арвер (Stefan Arver), доктор медицины
Директор ANOVA
Сопровождение пациентов в сфере эндокринологии и
нефрологии
Экспертиза в области андрологии, сексуальной медицины и
трансмедицины
Каролинская университетская больница и кафедра медицины
Каролинский институт
Minsk Sexual Health and Reproduction in disabilities.

2. Мужская репродуктивная система в сагиттальном (продольном) разрезе

Мочеточник
Мочеточник
Мочевой
Мочевойпузырь
пузырь
Прямая
Прямаякишка
кишка
Лобковый
Лобковыйсимфиз
симфиз
Семенной пузырек
Уретра
Уретра
Предстательная железа
Пенис
Семявыбрасывающий проток
яичко
яичко
наружное отверстие уретры
Семевыносящий
Семевыносящийпроток
проток Анус
Придаток
Придатокяичка
яичка
Бульбоуретральная железа
Мошонка
Мошонка
Figure 28.1

3.

SFOG 2015

4.

Мозг- самый важный орган сексуальности
T
T
T
T
Вожделение/страсть
T

5. Вожделение при ТСМ?

- воспоминания
- фантазии
- воображение
- вдохновение

6. Схематическое изображение цикла мужской сексуальной реакции

Оргазм
Сексуальный
интерес/
стимуляция
пенильная тумесценция
Высокое возбуждение /
эрекция полового члена
Введение
полового
члена
Прекращение эрекции
Фаза плато
Фаза
разрешения
Возбуждение
Время
Adapted from Donatucci (2006) J Sex Med 3(suppl4):303–308
Эякуляция,
сопровождаемая
оргазмом

7. Что убивает секс?

• Алкоголь снижает либидо
• Каннабис – «кастрация»
• Кокаин, амфетамин – вазоконстрикторы
• Опиоиды имеют угнетающее действие, вызывают гипогонадизм

8. Эрекция - это расслабление

Нервы,
управляющие
эрекцией
расширение кровеносных
сосудов
= расслабление гладких
мышц
Вазоконстрикция =
вялый

9. Сексуальная функция у пациентов с ТСМ

- сексуальная реакция
- возбуждение
- оргазм
- ЭД (мужчины)

10.

нижнее брыжеечное
сплетение
верхнее подчревное
сплетение
Симпатическая цепочка
фосфорилирование
Гипогастральные нервы
тазовое
сплетение
тазовый нерв
Пещеристый нерв
пудендальный нерв
луковично-губчатая и
седалищно-пещеристая
мышцы промежности
дорсальный нерв полового члена
половой член
расслабление
гладких мышц в
сосудах
эрекция

11.

12.

Viagra, Sildenafil
25-50-100 mg
Cialis, Tadalafil
5 mg 1x1
10 – 20 mg vb
Levitra, Vardenafil
10 – 20 mg vb
Br J Clin Pharmacol. 2006 Mar;61(3):280-8.J Clin Pharmacol. 2005 Sep;45(9):987-1003. Review
Minsk Sexual Health and Reproduction in disabilities.

13.

Глобальный вопрос эффективности
Пациенты
Пациенты отмечают улучшения в половом акте

14.

Параметры улучшения качества жизни
Изменения по сравнению с исходными
данными, %
Изменения по сравнению с исходными данными
Психическое
здоровье
Тревожность
Благосостояние
Депрессия
Воздействие на
проблемы с
эрекцией

15.

Кавернозное
тело
Инъекция
Алпростадила в
кавернозное тело

16.

17. Различные препараты

Caverject
Caverject
PGE-1
Bondil
Bondil
Fentolamin + VIP

18. Vitaros (PGE-1 гель)

19.

Альтернатива инъекциям
Vitaros, крем
Вакуумный насос
Bondil или MUSE, гель
Протез полового члена

20.

21.

Монотерапия
PGE1 – Alprostadil
Phentolamin
Papaverin
Phenoxybenzamin
Комбинированная терапия
Papaverine + Phentolamin
PGE1 + Papaverine + Phentolamin
PGE1 + Papaverin + Phentolamin + Atropin или Forskolin
Bimix
Trimix
Quadmix
PGE1 + Phentolamine (нитроглицерин) – снижает болевые ощущения
VIP + Phentolamin
Invicorp
VIP + Phentolamin + PGE1
Tripple U
Повышает эффективность, снижает побочные эффекты

22. Внутрикавернозные инъекции

Быстро начинают действовать
Эффективность, уверенность в возможности повторить
манипуляции
Отсутствие системных эффектов
Нужны подробные инструкции
Когнитивные функции
Тщательный контроль за движениями
Продолжительная эрекция
Фиброз

23.

24.

Фертильность: как получить сперматозоиды

25.

• Большинство мужчин с травмой спинного мозга (ТСМ) являются бесплодными из-за сочетания эректильной
дисфункции (ЭД), эякуляторной дисфункции и аномалий спермы
• Методы лечения ЭД для общего населения в целом могут использоваться для лечения ЭД у мужчин с ТСМ
• Вибростимуляция полового члена рекомендуется в качестве первой меры при лечении отсутствия эякуляции
у мужчин с ТСМ; пациентов, у которых данная терапия не приносит результатов, следует направлять на
электроэякуляцию
• Сперма у мужчин с ТСМ характеризуется нормальной концентрацией, при этом подвижность сперматозоидов
аномально низкая;
• Те же методы лечения, которые эффективны для оказания помощи в зачатии у пар с мужским бесплодием
без ТСМ, эффективны и у пациентов с ТСМ
Nancy L. Brackett Charles M. Lynne Emad Ibrahim Dana A. Ohl & Jens Sønksen
Nature Reviews Urology volume7, pages162–172 (2010)

26.

ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ ПАРЫ
- Отсутствие факта зачатия по истечении 12 месяцев практики незащищенного
полового акта
20 %
Первичная тестикулярная недостаточность
Варикозное расширение вен семенного канатика
Генетические отклонения
Непроходимость
Неясное
происхождение Инфекция придаточных желез
Пониженная функция половых желёз
Малигнизация половых клеток
Эякуляторная дисфункция
Андрологический
фактор
O O
+
O
+
O
30 %
У 50% непреднамеренно бездетных пар мужской фактор
потенциально связан с аномальными характеристиками
спермы
Азооспермия у 5 %
JLU GIESSEN
SFOG 2015
WHO Laboratory Manual 2010
EAU Guidelines 2014

27.

Повышенный ИМТ снижает количество
сперматозоидов
N= 3281
ИМТ
Arver, Björndahl, , Ekström , Kvist, Lehtihet, Tu
SFOG 2015

28. Генетический аспект

CF
KS
Азооспермия
INSL3-RXFP2
KAL1
AR
Олигозооспермия
FSH –R
FSH - B
AFZa
AFZb
AFZc
SFOG 2015
AFZ
mt
Asteno
Синдром
Картагенера
Aneuploidi
Terato

29. Мужская половая система

• Яички
• Придаток яичка
• Семявыносящий проток
• Семенные пузурьки
• Простата
• Бульбоуретральная железа
• Уретра

30. Придаток яичка

жгутик сперматозоидов в просвете
яичка
Семенной канатик
Головка придатка яичка
Прямые семенные
канальцы
Сеть ходов
Эпителий
придатка яичка
семенные канальцы
Белочная оболочка
Тело придатка
яичка
Семевыносящий проток
Полость мошонки
Хвост придатка яичка

31. Строение яичка

Прямые семенные
канальцы
Семевыносящий проток
придаток
Сеть ходов
мясистая оболочка мошонки
мошонка
семенные канальцы
мышца, поднимающая яичко
собственная оболочка
перегородка
Белочная оболочка
долька
Полость мошонки
перегородка

32. Мужская половая система

• Сперматогенез
• SPERMATOGONIA
Сперматогинии
1º SPERMATOCYTE
2º SPERMATOCYTE
SPERMATIDS
Сперматоцит 1го порядка
Сперматоцит 2го порядка
Сперматиды
Сперматиды
SPERMATIDS
Сперматоцит 2го порядка
2º SPERMATOCYTE
Сперматоцит 1го порядка
1º SPERMATOCYTE
Клетки Сертоли своим основанием лежат на стенке
семенного канальца, а апикальным концом
обращены в его просвет. В наружном базальном
слое находятся сперматогонии, во внутреннем
адлюминальном слое - сперматоциты, сперматиды
и сперматозоиды.
Клетки Сертоли
SERTOLI
CELLS
SPERMATOGONIA
Сперматогинии

33. Мужская половая система

• Сперматогенез
ТРИ ФАЗЫ:
(1)
Фаза сперматогонии (митоз)
(2)
Фаза сперматоцида (мейоз)
(3)
Фаза сперматиды (сперматогенез)
- Рядом с ядром из аппарата Гольджи образуется акросома пузырек, содержащий ферменты, способные растворить
оболочку яйцеклетки в момент оплодотворения.
- возникает длинный жгут; в основании хвоста
образующие его фибриллы окружаются слоем
митохондрий.
Между
хвостом
и
головкой
располагается центриоль
- в результате деления одной сперматогонии
образуются четыре сперматиды
Сперматогоний
Сперматоцид первого
порядка
Сперматоцид второго
порядка
Сперматиды
сперматозоиды
семенные канальцы

34.

Nancy L. Brackett Charles M. Lynne Emad Ibrahim Dana A. Ohl & Jens Sønksen
Nature Reviews Urology volume7, pages162–172 (2010)

35.

подвижность
сперматозоидов, %
Контрольная группа
(n=12)
Пациенты с ТСМ (n=9)

36.

Алгоритм получения спермы у мужчин с ТСМ
История эякуляции при мастурбации
Да
Нет
Пробная мастурбация
Неуспех
Успех
Вибростимуляция полового члена
одним вибратором
Неуспех
Успех
Т10 и выше
Т11 и ниже
Уровень травмы
Соматические реакции
Отсутствуют
Присутствуют
Вибростимуляция полового члена
двумя вибраторами
Успех
Электроэякуляция
Неуспех
Экспериментальные методы
извлечения спермы (см. Описание
ниже)
Безболезненная или
терпимая
Электроэякуляция
Успех
Неуспех
Извлечение спермы
хирургическим путем
Болезненная
Электроэякуляция с наркозом

37.

ПОЛУЧЕНИЕ СПЕРМЫ
Техника TESE при обструктивной азооспермии
TESE / TESA = TeFNA
100 % извлечение
JLU GIESSEN
DL Bayer 20140519

38.

Издание Мужская фертильность после травмы спинного мозга: обновление (Male fertility following spinal cord injury: an update)
Male fertility following spinal cord injury: an update, Volume: 4, Issue: 1, Pages: 13-26, First published: 04 November 2015, DOI: (10.1111/andr.12119)

39.

40.

41.

42.

Постоянный мониторинг
кровяного давления
Врач осуществляет
стимуляцию и проводит
мониторинг стимуляции
Пациент принимает
положение лежа на боку
Ректальный
зонд
Медсестра собирает сперму

43.

Аппарат для электроэякуляции. Мужчины с ТСМ, у которых отсутствует реакция на
вибростимуляцию полового члена, могут быть направлены на электроэякуляцию.

44.

Влияние возраста и индекса массы тела
Определение в сыворотке крови концентраций общего и свободного T, LH и SHBG
Bayer Forum 2016
Wu et al. JCEM 2008

45.

гипоталамус
-
GnRH
гипофиз
-
FSH
эстрадиол
LH
ингибин
20171010 Hormoner och sjukdom
тестостерон

46.

E2
DHT
T Targets

47.

Тестостерон у
женщин
Эстрадиол у
мужчин
Эстрадиол у
женщин
% максимального уровня
Тестостерон у
мужчин
Возраст
Плод
Младенчество
Öppet Hus 20170316
Детство
Половозрелый
возраст
Репродуктивный
возраст
После менопаузы

48.

Гормональная регуляция
мужской репродуктивной системы
Bayer Forum 2016

49.

После превышения порогового значения,
взаимосвязь доза-реакция отсутствует
(S-тестостерон и сексуальная функция)
Сексуальная функция/активность
Öppet Hus 20170316
Grey et al JCEM 2005 Jul;90(7):3838-46.

50.

Повышение тестостерона у мужчин
Альтернатива терапии тестостероном (Т):
Снижение веса увеличивает уровень T
2016 (% of Total)
Body
Weight
Loss
Снижение
массы
тела (% от общей)
(Grossmann 2011)

51.

Изменение веса влияет на изменение общего
тестостерона через 4.5 года в разном возрасте
Снижение >10% массы тела
Осталась в пределах 5%
Осталась в пределах 10%
Набор >5% массы тела
Набор >10% массы тела
Возраст (лет)
Возраст (лет)
Среднее изменение Т
Снижение >5% массы тела
Анализ был адаптирован для исходных данных по тестостерону, первоначальному весу, сопутствующим заболеваниям
(≥1 vs. 0), статусу курильщика (текущий статус курильщика: да vs. нет), и исследовательскому центру
Camacho et al. Eur J Endocrinol 2013 Bayer Forum 2016

52.

Стефан Арвер (Stefan Arver), ANOVA
Каролинская университетская больница/Каролинский институт
Презентация переведена и адаптирована при поддержке Фонда ООН в
области народонаселения
uuuSFOG 2015