преза nD

1.

Усиление терапии репетиции образов при
расстройстве ночных кошмаров с помощью
целенаправленной реактивации памяти во время
сна
Ефимова Александра 707-06

2.

Проблема
Расстройство ночных кошмаров является распространённым состоянием, однако его патофизиология остаётся
недостаточно изученной. Единственным методом лечения является терапия репетиции образов (IRT), однако
около 30% пациентов не отвечают на это лечение. Существующие подходы не позволяют ускорить или усилить
терапевтический эффект IRT. Таким образом, проблема заключается в необходимости разработки новых способов
повышения эффективности IRT для более быстрого и устойчивого снижения частоты кошмаров. Авторы
предлагают использовать целенаправленную реактивацию памяти (TMR) во время REM-сна как способ усиления
консолидации позитивного сценария, созданного в ходе IRT.
1

3.

Предыдущие исследования
Нормальные сновидения способствуют угасанию страха, но у пациентов с расстройством эта
функция нарушена.
IRT - единственный метод лечения с рекомендацией уровня А, но ~30% пациентов не отвечают на
него.
REM-сон консолидирует память угасания, снижает эмоциональный тонус негативных стимулов и
консолидирует положительные эмоции.
TMR усиливает консолидацию памяти.
TMR в REM-сон усиливает ассоциативную эмоциональную память, обобщение памяти и снижает
негативную валентность стимулов.

4.

Теоретико-методологические основания
• Модель угасания страха. В основе расстройства лежит дисфункция угасания страха: пациенты не
могут сформировать «безопасную» память, противостоящую страху. В норме REM-сон связывает
страшные воспоминания с безопасными контекстами. IRT переписывает кошмар в позитивный
сценарий - это ментальная репетиция угасания страха. TMR должна усилить консолидацию этого
сценария во время REM-сна.
• Модель консолидации памяти. Во сне происходит закрепление следов памяти. REM-сон
особенно важен для консолидации эмоциональной памяти и снижения эмоционального тонуса
негативных стимулов. TMR использует звук, связанный с материалом во время бодрствования,
для активации этого материала во сне, что усиливает его консолидацию.

5.

Цель и гипотезы
• Цель: проверить, усиливает ли целенаправленная реактивация памяти (TMR) во время REM-сна
терапию репетиции образов (IRT) в лечении расстройства ночных кошмаров, уменьшая число
кошмаров и повышая выраженность положительных эмоций в сновидениях.
• Гипотезы: 1. У пациентов с расстройством ночных кошмаров, прошедших IRT и подвергавшихся
во время REM-сна воздействию звука, который ранее связывался с новым позитивным
сценарием сна (экспериментальная группа), частота кошмаров снизится больше, чем у
участников, получавших стимуляцию тем же, но не связанным звуком во время REM-сна
(контрольная группа). 2. Положительные эмоции должны сообщаться чаще у испытуемых
экспериментальной группы по сравнению с испытуемыми контрольной.

6.

Тип и схема исследования
• Экспериментальное (рандомизированное, контролируемое) исследование.
• Исследование выполнено по факторному плану 2x3: в статистическом анализе учитываются два фактора
- группа (экспериментальная и контрольная) и время (до/после 2 недель/через 3 месяца).
• План многоуровневый: два фактора с несколькими уровнями - группа (2 уровня) и время (3 уровня).
• Используется смешанная схема: межгрупповой фактор - группа, интраиндивидуальный фактор - время.
• Исследование является формирующим - исследователи вводят экспериментальное воздействие, и
лонгитюдным - так как включает повторные измерения одних и тех же участников.

7.

Переменные
Независимые переменные:
• Группа - межгруппповая независимая переменная.
• Экспериментальная группа - звук связывался с позитивным сценарием во время IRT и предъявлялся во время REM-сна.
• Контрольная группа - звук не воспроизводился во время IRT, но предъявлялся во время REM-сна.
• Время - внутригрупповая независимая переменная.
• До вмешательства - исходное измерение.
• После вмешательства - через 2 недели.
• Через 3 месяца.
Зависимые переменные:
• Частота кошмаров - количество кошмарных сновидений в неделю.
• Доля радости в сновидениях - измеряется по дневнику сновидений.
• Доля страха в сновидениях - измеряется по дневнику сновидений.
• Дистресс от кошмаров - баллы по NDQ.
• Качество сна - баллы по PSQI.
• Депрессивная симптоматика - баллы по BDI-II.
• Эффективность сна - измеряется актиграфией и устройством «Dream».

8.

Методики
• Терапия репетиции образов (IRT).
• Целенаправленная реактивация памяти (TMR).
• Дневник сна и сновидений.
• Налобная повязка Dreem.
• Шкала депрессии Бека II (BDI-II).
• Питтсбургский индекс качества сна (PSQI).
• Компьютеризированный анализ содержания сновидений (LIWC).

9.

Процедура и выборка
Исследование проводилось в несколько этапов: первичная оценка в лаборатории, двухнедельный
исходный период наблюдения (дневники, актиграфия), сессия IRT с рандомизацией на группы,
двухнедельное вмешательство дома (ежедневная репетиция сценария + звук во время REM-сна через
повязку Dreem, контроль соблюдения протокола), обследование после вмешательства и отсроченная
оценка через 3 месяца. Сессии в центре - очно, задания дома - в естественных условиях, данные сна
передавались дистанционно.
Выборка: 36 пациентов с расстройством ночных кошмаров (27 женщин, 9 мужчин; 20–35 лет), набранных в
Центре медицины сна Университетских больниц Женевы (2020–2021). В итоговом анализе - 34 человека, на
3-месячном наблюдении - 28 (отсев 22%). Критерии включения: идиопатические кошмары (>1 в неделю),
значительный дистресс. Исключены: коморбидные психические и неврологические расстройства, приём
психотропных препаратов. Рандомизация блоками по 6 человек; группы уравнены по исходным
характеристикам (проверялось статистически).

10.

Статистические методы
• t-критерий Стьюдента для независимых выборок - для сравнения средних значений двух независимых групп.
• U-тесты Манна-Уитни - для сравнения двух независимых групп.
• Многоуровневая регрессионная модель - для анализа изменений показателей в трёх временных точках.
• Дисперсионный анализ второго типа (ANOVA II) - с помощью него осуществлялась оценка взаимодействия «Время × Группа».
• Парные t-сравнения - для сравнение конкретных пар условий или временных точек:.
• Поправка Холма-Сидака - для коррекции уровня статистической значимости при проведении множественных сравнений.
• Поправка Саттертуэйта - для статистической оценки результатов регрессионного моделирования.
• Программное обеспечение: R . Пакеты: lme4 и lmerTest
.

11.

Описание результатов
• До начала вмешательства экспериментальная и контрольная группы не различались
статистически значимо по исходным характеристикам.
• Условия стимуляции во время вмешательства были одинаковыми для обеих групп.

12.

Описание результатов
• Основные результаты после вмешательства: в экспериментальной группе произошло резкое
снижение частоты кошмаров и рост доли радости в сновидениях по сравнению с контрольной
группой, в то время как в контрольной группе изменения были умеренными.
• Сравнение результатов во времени: сохранение в экспериментальной группе низкого уровня
частоты кошмаров и его рост в контрольной группе.

13.

Выводы и ограничения
• Основная гипотеза подтверждена - TMR усиливает эффект IRT: частота кошмаров уменьшилась, а
доля радости в сновидениях увеличилась.
• Возможный механизм действия: TMR ускоряет процесс, посредством которого сны
восстанавливают свою функциональную роль в угасании страха.
• Эффект TMR не сводится к буквальному воспроизведению сценария IRT - LSA показал низкое
сходство между сценарием и отчётами о снах.

14.

Оценка надежности
Исследование имеет достаточно сильные стороны: случайное распределение участников,
сопоставимость групп до вмешательства, достаточное количество измерений, автоматизированные
процедуры, стандартизированные методики и контроль соблюдения протокола. Сохранение
различий по частоте кошмаров через три месяца дополнительно поддерживает основной
результат. С другой стороны, маленькая выборка и отсев 22% на 3-месячном наблюдении снижают
надёжность и повышают риск случайных артефактов. Результаты вероятно надёжны для данной
выборки, но не гарантируют воспроизводимости на других выборках. Уверенность в
предполагаемом механизме действия и применимости метода к другим клиническим группам
ниже, чем уверенность в основном наблюдаемом результате.

15.

Оценка валидности
• Внутренняя валидность высокая. Авторы хорошо контролируют индивидуальные различия и
предубеждение экспериментатора. Однако остаются угрозы искусственного смешения и
субъективности первичного показателя.
• Внешняя валидность ограничена. Результаты перспективны для взрослых пациентов с
расстройством ночных кошмаров, но недостаточны для широкого обобщения на другие
возрастные и клинические группы.
• Операциональная валидность соответствует цели исследования. Однако измерение
предполагаемой реактивации памяти остаётся косвенным: авторы оценивали изменения в
кошмарах и сновидениях, но не могли непосредственно подтвердить весь предполагаемый
механизм действия.

16.

Предложения по улучшению
• Расширение выборки и включение пациентов с другими типами кошмаров.
• Введение дополнительных контрольных групп, так как невозможно полностью отделить эффект звука во
время терапии от эффекта его предъявления во сне. Для устранения этого ограничения можно добавить:
группу со звуком только во время терапии и с другим звуком во время терапии и сна.
• Добавление проверки осознания группы для предотвращения эффекта ожидания.
• Использование объективных маркеров кошмаров - например, количество пробуждений в REM-сон и
физиологические маркеры стресса.
• Использование нескольких сенсорных каналов для реактивации памяти и сравнение эффектов, что расширит
понимание механизмов действия.