Когнитивный тренинг и мильё-терапия

1. Когнитивный тренинг и мильё-терапия

3 отделение гериатрической
психиатрий
ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева»
Клинический психолог
Гомзякова Наталья Александровна

2.

Гомзякова Н.А.

3.

Реабилитация пожилых – это в первую очередь
повышение способности к самообслуживанию и
адаптация к меняющимся условиям жизни.
Тренинг когнитивных функций представляет собой
структурированную
программу,
включающую
упражнения по активизации внимания и мышления,
долговременной
памяти
и
упражнения
на
тренировку кратковременной и оперативной
памяти.

4.

Нарушение памяти - это нарушение процесса
запоминания, воспроизведений хранения
и
удержания информации.
Нарушение внимания это нарушение концентрации,
распределения, переключаемости, предметности,
устойчивости и сосредоточенности.
Наряду со снижением памяти и внимания у пожилых
отмечается и нарушение мышления – анализа,
синтеза, обобщения, конкретизации.

5.

Когнитивный тренинг наиболее эффективен при
умеренных когнитивных нарушениях и начальной
деменции.
При более выраженных нарушениях памяти и
мышления целесообразно проводить тренинг
бытовых навыков, тренинг, направленный на
восстановление биографической информации.

6.

Основным условием эффективности данного типа
программ является снижение уровня тревоги,
создание
в
группе
доброжелательной,
доверительной атмосферы, которое достигается за
счет эмоциональной поддержки каждого участника
группы со стороны ведущего и других участников.

7.

• Состав участников группы является постоянным от
начала до конца тренингового курса, так как задания
усложняется от занятия к занятию. Количество
участников: не более 6-8 человек.
• Набор упражнения выбирается в зависимости от
уровня когнитивного снижения участников группы
который предварительно определяется психологом.
• Время проведения занятия 30-60 минут, курс
рассчитан на 6-10 посещении 2-3 раза в неделю, так
как пациенты находятся на стационарном лечении 21
день.

8.

При
формировании
группы
психолог
предварительно беседует с каждым участником.
Целю беседы является знакомство, формирование
мотивации к групповым занятиям. Большинство
пациентов, как правило осознают имеющие у них
трудности,
связанные
с
запоминанием
и
положительно относятся к предложению быть
включенными в группу.

9.

Если входе беседы не удается сформировать
мотивацию к занятиям, пациенту
предлагается
присутствовать на одно групповое занятие, после чего
он делает самостоятельные выводы о возможности
своего дальнейшего участия. Рекомендуемое время
для проведения занятий – утренние часы.
По окончании тренингового курса дается домашнее
задание индивидуально для каждого участника, а
также рекомендуется повторное прохождение курса 2
раза в год.

10.

Основные возрастные изменения когнитивных
функций психики
-уменьшение быстроты реакции (брадифрения)
-трудность длительно концентрировать внимание
(быстрая утомляемость)
-снижение оперативной памяти (трудность при
обучении)
-сложность изменения программы действий
(интеллектуальная «ригидность»)

11.

Показания для участия в когнитивном тренинге:
1.С целью профилактики;
2.Сосудистые заболевания головного мозга;
3.Неврозы
позднего
возраста,
включая
психосоматическую патологию;
4. Любые иные заболевания, сопровождающиеся
снижением памяти, внимания и мышления;
5.Постинсультные состояния;
6.Деменция (лёгкая степень).

12.

Противопоказания
1.Неудовлетворительное
общее
состояние,
обусловленное: высокой температурой, повышение а\д,
интоксикация,
анемия,
декомпенсация,
выраженным
болевым синдромом и т.д.
2.Острые психозы.
3.Психопатии.
4.Отсутствие мотивации к занятиям.

13.

Особенности
ведения
индивидуальных
и
групповых занятий больными
со снижением
познавательных процессов
-Более медленный темп речи;
-Простые, короткие предложения;
-Односложные команды;
-Простые алгоритмы действий;
-Простые задания;
-Длительность занятий не более 30-60 минут.

14.

После определения и создания группы, психолог
начинает работать. На первом занятии тренер
начинает разъяснять цели, задачи и правила группы.
Целью курса является тренировка, восстановление и
поддержание функции памяти, внимания и
мышления.
Задачи курса – тренировка логического мышления,
развития и улучшение коммуникативных навыков и
повышение эмоционального фона.
Правила занятии – не пропускать занятии, не
опаздывать, не говорит не могу, не хочу, не говорить
о политике и болезни и т.д.

15.

При выраженном когнитивном снижении может
использоваться диадный подход, в котором
инструментом
улучшения
когнитивного
функционирования, являются ухаживающие за
больными люди.
В
данном
случае
используется
обучение
ухаживающих лиц приемам когнитивного тренинга,
также за счет психокоррекционной, консультативной
и психообразовательной работы клинического
психолога совместно с врачем-психиатром и врачемпсихотерапевтом оптимизируется взаимодействие в
диаде пациент – ухаживающий.

16.

При проведении тренинга используются следующие
принципы:
• кодирование специфичности (воспроизведение контекста
сохранения информации способствует воспроизведению
материала предложенного для запоминания)
• обучение без ошибок (реакция на положительный стимул
подкрепляется, а реакция на нежелательный стимул остается
без подкрепления)
• техника исчезающих подсказок (тренер использует
подсказки, которые постепенно уменьшаются пока не будет
достигнуто полностью успешное повторение)
• воспроизведение с интервалами (более сложный для
запоминания материал предъявляется чаще, тот, который
воспроизводится легче, предъявляется реже)
• внешние вспомогательные средства памяти.

17.

Гомзякова Н.А.

18.

Мильё-терапия это метод терапии в клинике
динамической психиатрии ориентирован на работу
с
больными
шизофренией,
аффективными
расстройствами, расстройствами личности и
расстройствами
вследствие
употребления
психоактивных веществ.
Метод является психо и социотерапевтической
составляющей общего лечебного комплекса, наряду
с параллельно проводимой психофармакотерапией.

19.

Основная идея, положенная в основу концепции
милье-терапии заключается в представлении, что
человек способен к развитию посредством других
людей и окружающей обстановки.
Психоаналитическая модель милье-терапии была
создана Эрнстом Зиммелем в конце 20-х гг. ХХ века, а
затем
развита
и
продолжена
Вильямом
Меннингером в США. В последние десятилетия
милье-терапия широко применялась и продолжала
свое развитие благодаря профессору Гюнтеру
Аммону в клинике Ментершвайге в Германии

20.

Слово «милье» (milieu) французское и означает «окружение».
Милье-терапия означает «лечение окружением» или «лечение
средой». Удовлетворенность пациентов обслуживанием и
качеством жизни в стационарах неразрывно связаны с
особенностями той среды, в которую попадает пожилой
человек.
Под средой подразумеваются все компоненты среды –
физический (физические условия, среда, в которой живет
человек) психологический и социальный компоненты.
Цель воздействия – не симптомы болезни, а личностные
нарушения,
способствующие
возникновению
и
рецидивированию заболевания.

21.

Основной задачей милье-терапевта является
организация
терапевтического
сообщества,
понимаемого как структурированная среда обитания
пациента
в
психиатрическом
стационаре,
используемая для преодоления зависимого
поведения, повышения личной ответственности,
улучшения
социального
функционирования
пациента, предотвращения явления явлений
госпитализма.

22.

В связи с тем, что наличие соматопсихической и
психосоматической
патологии
предполагает
специфические
нарушения
эмоционального
функционирования в форме алекситимии и общее
снижение физической и психической активности
основной акцент при проведении групп мильетерапии ставится на вовлечение пациентов в
общую
конструктивную
деятельность,
вербализацию чувств, выявление конструктивных
и
деструктивных
компонентов
поведения,
активизацию межличностного взаимодействия.

23.

При организации реабилитационных программ рассчитанных
на пожилых больных следует учитывать некоторые общие
закономерности изменения когнитивных процессов и
тенденцию к заострению личностных особенностей в процессе
старения.
Пожилые пациенты, как правило, демонстрируют невысокую
степень самопонимания. Наибольшей частотой отмечаются
такие типы внутриличностных конфликтов как:
конфликт между стремлением к удовлетворению собственных
потребностей и требованиями окружающей среды;
конфликт между нормами и агрессивными тенденциями;
конфликт между уровнем притязаний и уровнем достижений.

24.

Милье-группа является открытой, имеет отдельное
помещение для встреч, которое, как правило,
оформляется
самими
участниками
группы.
Психотерапевтическая работа в такой группе
проходит с учетом групповой динамики, в качестве
основных интервенций используются техники
групповой психотерапии

25.

Метод ориентирован на работу с пациентами:
Шизофренией вне острой психотической симптоматики;
аффективными расстройствами;
расстройствами личности;
ранними нарушениями когнитивного функционирования;
психопатоподобной симптоматикой.
а также:
с высоким уровнем алекситимии;
неадекватной самооценкой;
с низкой способностью к рефлексии и не развитым навыком самопонимания
затруднением самоконтроля;
неадаптивными и пассивными стратегиями совладеющего поведения в
эмоциональной и когнитивной сфере;
нарушениями поведения;
с высоким уровнем конфликтности;
со сложностями адаптации;
с нарушениями коммуникативных способностей.

26.

Полноценное участие в психотерапевтической
ограничено для пациентов с :
группе
с выраженными нарушениями речи;
с нарушениями слуха;
с нарушением зрения;
с выраженным нарушением памяти;
наличием продуктивной психопотологической симптоматики
маниакальным состоянием;
тяжелым депрессивным состоянием с снижением физ.
активности.

27.

Принципы создания групп
1) отбор пациентов в психотерапевтические группы
производится
на
основании
функционального
диагноза, в результате клинической оценки леч. врача,
психологического обследования с учетом социальных
ресурсов больного.
2) для формирования групп регулярно проводится
встречи специалистов (психиатры, психотерапевты,
клинические психологи) и обсуждается ожидаемый
результат психотерапевтической программы для
конкретного пациента.

28.

Принципы создания групп
3) на следующем этапе проводится информирование и
мотивирование пациента к участию в программе.
Беседа проводит лечащим врачом, так как пожилые
пациенты и (пациенты психиатрических клиник) с
недоверием относятся к групповым занятиям. Лечащий
врач, как правило, является значимым лицом для
пациента, с которым проводится продуктивный
контакт. Затем специалист, участвующий в организации
проводит предварительную беседу разъясняя цели и
специфику
группы,
одновременно
выясняя
мотивированность и ожидания от группы.

29.

Принципы создания групп
4) при формирования группы следует учитывать пол,
возраст, соматическое состояние пациентов. Для
эффективной работы предпочтительно формировать
группы гетерогенные по нозологическому и
гендерному признакам. Группы, в которых учувствуют
пациенты эндогенной депрессией, имеет низкую
эффективность. Разнообразие возрастного состава
увеличивает диапазон социальных ролевых моделей и
обеспечивает эффективность групповой терапии.

30.

Принципы создания групп
5) Состав мильё-группы 10-15 пациентов, занятия
проводятся 2 раза в неделю продолжительностью 1,52часа. Занятия проводятся врачом и/или психологом
6) Стержнем деятельности милье-группы является
какой-то
конкретный
проект
(строительство
небольшого объекта, благоустройство территории,
ремонт и оформление интерьера помещения и др.).
Проект не навязывается группе, пациенты сами
находят и принимают его в ходе совместных
обсуждений.

31.

Правила
1.милье-терапия – полноправный метод лечения
2.требование регулярно посещать занятия
3.ответственность за выполнение задач, возложенных на
участника
4.конфиденциальность
5.запрет на обсуждение групповой ситуации вне группы
6.равная ответственность для всех за выполнение проекта
7.запрет на проявление агрессии в виде брани, прямых
угроз и физического насилия
8.активное предъявление своих предложений, желаний,
страхов и трудностей, связанных с участием в группе.

32.

Примерные варианты проектов:
1) благоустройство прогулочной территории;
2) строительство спортивной площадки;
3) ремонт отдельных помещений в отделение;
4) оборудование помещения для милье-терапии;
5) организация выставки творческих работ
пациентов;
6) ремонт больничного оборудования;
7) создание интерьера в отделении и т. д.

33.

Взаимодействие больных в ходе совместного выполнения
проекта дает психотерапевту возможность вскрыть и
подвергнуть коррекции психологические механизмы их
дезадаптации в продуктивном поведении и общении. Это психоаналитический компонент метода, поскольку здесь
существенное
значение
придается
интерпретации
сопротивления больного лечению, его тревоги и деструктивной
агрессии, проявляющихся в рамках преимущественно
невербального взаимодействия с ним окружающих пациентов и
психотерапевта.
Совместная деятельность с другими больными помогает
раскрыть и развивать конструктивные аспекты собственной
идентичности, дифференцируя здоровые компоненты
личностной структуры от патологии.

34.

Типы вмешательств милье-терапевта
1. Эмоциональная поддержка;
2. Стимуляция ;
Примерные приемы стимуляции в группе:
1) вопросы с программируемым ответом;
2) просьба о помощи, содействии другим пациентам в работе;
3) обращение к профессиональным знаниям и навыкам
пациента, применимых в работе над проектом;
4) привлечение хобби, интересов, художественных
способностей больных к работе над проектом.
3. Совет;
4. Конфронтация;
5. Объективация.

35.

Конфронтация
При использовании этого приема терапевт
сталкивается с определенными трудностями,
которые заключаются в том, что:
1) вводимый в сознание больного материал может
восприниматься как враждебность терапевта;
2) используемый прием может оказаться слишком
чуждым и неприемлемым для больного, приводя к
утрате больным оценки объективной реальности и
вызывая нарушение контакта.
В этих случаях терапевт должен приостановить
движение в направлении конфронтации, усилив
эмпатический элемент контакта с пациентом.

36.

Примеры поведения больных, являющихся мишенями для
применения конфронтации: 1) регрессивное поведение;
2) масочное ролевое поведение.
Терапевт, опираясь на получаемый в ходе терапевтического
процесса материал, может использовать следующие приемы
конфронтации:
• обсуждение тех трудных для пациентов ситуаций, в
которых стереотипно проявляется их нарушенный
поведенческий копинг;
• обсуждение причин неадекватных эмоциональных
реакций или, напротив, их отсутствие в значимых
ситуациях;
• выявление несоответствия между декларированными
больным установка-ми, взглядами и намерениями и
реальным поведением.

37.

Еще одним принципиальным отличием предлагаемой
модели от уже существующих является то, что здесь
терапия средой проводится не автономно и
изолированно от других компонентов лечебнореабилитационной
программы.
Она
является
интегративной составной частью терапевтической
системы
клиники,
все
компоненты
которой
функционируют в теснейшей взаимосвязи. Это – ключ к
пониманию механизма данного метода.

38.

Для больных это означает, что они полностью
воспринимают клинику как свой собственный дом с
той существенной разницей, что атмосфера в ней,
как правило, в значительно большей степени
благоприятствует личностному росту пациента, чем
эмоциональный климат его собственной семьи.

39.

ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ
Методологические и организационные аспекты
Сайт: bekhterev.ru => Научный центр => Методические
рекомендации => 2017 Психосоциальная реабилитация
в психиатрии и неврологии
http://bekhterev.ru/upload/documents/Психосоциальная%20реабилитация.pdf
memini.ru

40.

Спасибо за внимание!