Общий осмотр пациента

1. ОБЩИЙ ОСМОТР ПАЦИЕНТА

-включает оценку общего состояния больного, его
сознания, положения, телосложения, измерение
температуры тела, определение характерных для
некоторых заболеваний особенностей выражения
лица, а также оценку состояния кожи, ногтей,
волосяного покрова, видимых слизистых, подкожной
жировой клетчатки, лимфатических узлов, мышц,
костей и суставов.

2.

1.1. Общее состояние больного
удовлетворительно,
средней тяжести,
тяжелое
1.2. Сознание - может быть ясным или спутанным.
нарушения сознания:
1) Ступор - оглушение, из которого больного на короткое время можно
вывести разговором с ним Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке,
отвечает на вопросы медленно, с запозданием
2) Сопор (спячка) —не реагирует на окружающих, хотя чувствительность, в
том числе болевая, сохранена, на вопросы не отвечает или отвечает односложно («да
— нет»), реагирует на осмотр
3) Кома: больной находится в бессознательном состоянии, не реагирует на
речь, обращенную к нему, на осмотр врача. Отмечается снижение или исчезновение
основных рефлексов
1.3. Положение больного
Активное.
Пассивное— больной не может самостоятельно изменить приданное ему
положение.
Вынужденным положение, кото-рое несколько облегчает страдания больного.

3.

1.4. Телосложение
Нормостенический тип - правильное телосложение с пропорциональным
соотношением частей тела, хорошо развитой скелетной мускулатурой, правильной
формой грудной клетки с реберным углом, приближающимся к прямому.
Астенический тип - развитие тела в длину, мышцы слабо развиты, плечи
покатые, длинная шея, грудная клетка узкая и плоская, эпигастральный угол узкий
(меньше 90°). Ребра идут косо, межреберные промежутки увеличены. Лопатки
неплотно прилегают к грудной клетке.
Характерно относительно небольшое сердце, расположенное вертикально (висячее
сердце), низкое стояние диафрагмы, границы легких, печени, желудка, почек нередко
опущены. Гипотония, снижение секреторной и моторной активности желудка,
гиперфункция щитовидной железы и гипофиза, более низкий уровень гемоглобина,
холестерина, глюкозы крови. Болеют язвенной болезнью двенадцатиперстной
кишки, тиреотоксикозом, неврозами, туберкулезом.
Гиперстенический тип - развитие тела в ширину, среднего или ниже среднего
роста, повышенного питания, мышцы развиты хорошо. Плечи широкие, шея короткая
Живот увеличен в объеме. Грудная клетка у гиперстеников широкая. Эпигастральный
угол тупой (больше 90°). Ребра расположены более горизонтально, межреберные
промежутки узкие.
Характерно относительно большие размеры сердца и аорты, высокое стояние
диафрагмы, склонность к более высокому уровню АД, повышенному содержанию
гемоглобина, холестерина, глюкозы крови. Болеют ожирением, ишемической
болезнью сердца, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, обменнодистрофическими заболеваниями суставов.

4.

и др
Рис. 1.8. Внешнии вид больных с различными конституциональными типами.- анормостеническии тип; б- астенический тип; в- гиперстенический тип. Схема.

5.

1.5. Температура тела и температурные кривые:
1)
Постоянная лихорадка (febris continua): длительное повышение
температуры с суточными ее колебаниями, не превышающими 1°С
2)
Послабляющая лихорадка (febris remittens): длительное повышение
температуры тела с суточными колебаниями, превышающими 1°С (гнойные
воспалительные и септические процессы)
3)
Перемежающаяся лихорадка (febris intermit-tens): высокая
лихорадка, на 1-2 дня сменяющаяся нормальной температурой тела (ниже
37°С), а затем вновь повышающаяся до 38-40°С (малярия)
4)
Истощающая лихорадка (febris hectica): до 39-40 ГС (чаще к вечеру) в
течение суток утром сменяется нормальной температурой. Повышение
температуры сопровождается выраженными ознобами, а её снижение —
изнуряющим потоотделением (гнойные воспалительные и септические
процессы)
5)
Возвратная лихорадка (febris reccurens): длительная лихорадка
сменяется коротким периодом нормальной температуры тела, после чего
наступает новый ее подъем. (тиф)
6)
Волнообразная лихорадка (febris undulans): периоды постепенного
повышения температуры тела в течение нескольких дней сменяются
периодами плавного её снижения

6.

7.

1.6. Осмотр лица
Facies febris (лицо лихорадящего больного) обычно возбужденное, кожа
гиперемирована, характерен блеск глаз.
Fades nephritica (лицо больного с заболеваниями почек) бледное,
одутловатое, с отеками верхних и нижних век, отеками под глазами.
Facies mitralis (лицо больного с декомпенсированными митральными
пороками сердца) c выраженным цианозом губ, цианотичным
румянцем на щеках в виде «митральной бабочки».
Лицо Корвизара характерно для больных с выраженной сердечной
недостаточностью. Лицо одутловато, кожа желтовато-бледная со
значительным цианозом губ, кончика носа, ушей, рот полуоткрыт, глаза
тусклые.
Facies Basedovica (лицо больного с тиреотоксикозом) тревожное,
раздраженное или испуганное выражение лица, глазные щели расширены, характерен блеск глаз, выпячивание глазных яблок или
экзофтальм.
Facies micsedemica — лицо больного с гипофункцией щитовидной
железы (микседемой). Округлое, одутловатое бледное лицо с
утолщенными носом и губами. Характерно значительное ограничение
мимики лица, тупой, иногда бессмысленный взгляд, отчего лицо
становится крайне невыразительным.

8.

1.7. Кожа
Красная (гиперемия):
1) расширение периферических сосудов:
а) лихорадка любого происхождения;
б) перегревание;
в) употребления препаратов (никотиновой кислоты, нитратов) и алкоголя;
г) при местном воспалении кожи и ожогах;
д) нервно-психическое возбуждение (гнев, страх и т.п.);
2) увеличением гемоглобина и числа эритроцитов (эритроцитоз, полицитемия).
Гиперемия с багровым оттенком или с легкой синюшностью кожи (цианозом).
Бледная:
1) анемия (бледность кожи и конъюнктив).
2) патология периферического кровообращения:
а) аортальные пороки сердца, гипертонический криз, заболеваниями почек
б) Острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс) - депонирование
крови в расширенных сосудах брюшной полости, скелетных мышцах и,
соответственно, уменьшение кровенаполнения кожи и внутренних органов.

9.

Цианоз — синюшное окрашивание кожи и видимых слизистых,
обусловленное увеличением в периферической крови (на ограниченном
участке тела или диффузно) восстановленного гемоглобина.
Цианоз появляется, если кол-во восстановленного гемоглобина в крови
превышает 40- 50 г/л. (Общее количество гемоглобина в крови 120-150 г/л).
виды цианоза:
1) Центральный- результат недостаточной оксигенации крови в
легких при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся дыхательной
недостаточностью
- Это диффузный (теплый) цианоз лица, туловища,
конечностей, с сероватым оттенком;
2) Периферический (акроцианоз)- появляется при замедлении
кровотока на периферии, при венозном застое у больных с
правожелудочковой СН.
-Цианоз кончиков пальцев рук и ног, кончика носа, ушей, губ.
Конечности холодные в связи с резким замедлением периферического
кровотока;
3) Ограниченный, местный цианоз - результат застоя в
периферических венах при их сдавлении опухолью, увеличенными
лимфатическими узлами или при тромбозе вен (флеботромбоз,
тромбофлебит).

10.

Желтуха
- пропитывание кожных покровов и слизистых оболочек билирубином,
при увеличении его содержания в крови.
1.
2.
3.
гемолитическая (при усиленном гемолизе эритроцитов).
паренхиматозная (при поражении печеночной паренхимы);
механическая (при обтурации общего желчного протока камнем
или сдавлении его опухолью);
Начальные признаки неинтенсивной желтухи (субиктеричность)
лучше всего выявляются при осмотре склер, мягкого неба и нижней
поверхности языка
Бронзовое (коричневое)
- принедостаточности надпочечников.
Проявляется в виде пятен, на открытых частях тела (лицо, шея, кисти
рук), в местах, подвергающихся трению (в подмышечных впадинах, в
области поясницы, на внутренних поверхностях бедер, половых органах)
и в кожных складках ладоней.

11.

Эластичность кожи (тургор).
- Нормальная эластичность - быстрое расправление кожной
складки после пробы.
- Снижение - складка некоторое время сохраняется.
Наблюдается:
а) у пациентов пожилого и старческого возраста;
б) при обезвоживании организма.
- Повышение - свидетельствует о задержке жидкости в
организме, сопровождающейся отечностью кожи (скрытые отеки).

12.

1.8. Ногти
Поперечная и продольная исчерченность, повышенной ломкости и т. п.
Симптом часовых стекол – ногти приобретают выпуклость, сочетаясь с
утолщением концевых фаланг пальцев рук и ног в виде барабанных палочек.
Причины:
1) длительные нагноительные процессы в легких (абсцессы,
бронхоэктазы);
2) подострый бактериальный эндокардит;
3) пороки сердца и магистральных сосудов, сопровождающиеся
тканевой гипоксией;
4) билиарные циррозы печени.
Койлонихии - это ложкообразные вдавления ногтей, с их исчерченностью.
Появляются при выраженном дефиците железа в организме.
Симптом наперстка - точечные углубления на поверхности ногтевой пластинки, у
больных псориазом.
Ногти мутнеют, приобретают поперечную или продольную исчерченность,
истончаются и атрофируются.
Точечные геморрагии под ногтевым ложем встречаются при нарушении
сосудистой проницаемости ( васкулит)

13.

- норма
- койлонихии
- симптом «часовых стекол»
сочетается с симптомом
«барабанных палочек»
- онихолизис с
дистрофическими
изменениями ногтей
- точечные геморрагии под ногтевым
ложем у больного с васкулитом.
- симптом «наперстка»

14.

1.9. Подкожная жировая клетчатка
Ожирение
первичное (экзогенно-конституциональное, или алиментарнообменное) - в основе лежит энергетический дисбаланс (увеличение
поступления энергии с пищей и уменьшение ее расхода за счет
гиподинамии)
вторичное (или нейроэндокринное) – симптом других
заболеваний, обусловленных поражением центральной нервной и
эндокринной систем (Болезнь Иценко-Кушинга, гипотиреоз, травма и
опухоль головного мозга и др.).
Уменьшение подкожного жирового слоя:
1)
голодание;
2)
заболевания органов пищеварения (гастриты, язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки, энтериты, панкреатиты,
циррозы печени и др.);
3)
длительные интоксикации и хр. инфекционные заболевания;

15.

Отеки
—от пастозности подкожной клетчатки до анасарки с выраженными
отеками и скоплением жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс и
др.).
Для выявления периферических отеков используют:
1) метод пальпации — надавливания большим пальцем на кожу и
подкожную клетчатку в области лодыжек, голеней, крестца, грудины и т. п.
2) наблюдение за динамикой массы тела;
3) измерение количества выпитой жидкости и выделенной мочи
(диурез).
Последние два способа наиболее пригодны для установления скрытых
отеков.
Местные отеки обусловлены:
1) регионарным нарушением венозного оттока (флеботромбоз,
тромбофлебит) или лимфооттока (слоновость);
2) острой воспалительной реакцией кожи и подкожной клетчатки;
3) местной аллергической реакцией кожи, отеком Квинке.

16.

1.10. Лимфатические узлы
В норме периферические лимфоузлы- округлые или овальные образования
размером от 5 до 20 мм. Не выступают над уровнем кожи и поэтому не
выявляются при осмотре. Мягкой консистенции, безболезненные, умеренно
подвижные и не спаяны друг с другом и с кожей.
У здорового человека пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые.
Изменения лимфоузлов связаны:
1) с системным поражением, которое может быть обусловлено
воспалительными изменениями (например, при некоторых инфекциях), или
опухолевым разрастанием при заболеваниях крови;
2) с местным увеличением регионарных лимфатических узлов как
воспалительного (локальные гнойные процессы), так и неопластического
характера (метастазы рака)
Для правильной интерпретации местного увеличения лимфоузлов необходимо
хорошо представлять типичные пути лимфооттока из различных областей тела.
Лимфатические узлы при островоспалительных реакциях всегда болезненны,
уплотнены. Иногда, особенно при гнойнонекротических процессах в коже и
нагноившихся ранах, между областью воспаления и увеличенными
лимфатическими узлами имеется красноватый тяж, обусловленный
воспалением соответствующих лимфатических сосудов (лимфангоитом).

17.

1.11. Мышцы
Атрофии возникают у ослабленных больных, у пациентов, при
параличах или парезах конечностей, а также при хронических
поражениях суставов.
Непроизвольные сокращения мышц - судороги. :
1) тетанические судороги - от нескольких минут до нескольких
часов судорожные сокращения мышц (менингиты, бешенство,
столбняк);
2) клонические судороги — быстро следующие одно за другим
судорожные сокращения мышц (эпилептические припадки).

18.

1.12. Кости
Определяют форму костей, наличие деформаций, болезненности
при ощупывании и поколачивании и другие симптомы.
При некоторых заболеваниях системы крови (лейкозах, миеломе, В12дефицитной анемии) важным является определение болезнености
костей при их поколачивании, а также наличие патологических
переломов костей.
Деформации позвоночника:
1) кифоз - искривление позвоночника выпуклостью назад,
нередко с образованием горба (gibbus);
2) лордоз — искривление позвоночника выпуклостью вперед;
3) сколиоз — боковые искривления позвоночника.
Выраженные искривления позвоночника нередко приводят к
существенным нарушениям функции легких и сердца, в
частности, к развитию дыхательной недостаточности и легочного
сердца.

19.

Искривления позвоночника у больного с
анкилозируюшим спондилоартритом
(болезнью Бехтерева): 1 - гиперлордоз
шейного отдела позвон ниха, 2 - кифоз
грудного отдела позвоночника (поза
просителя).

20.

1.13. Суставы
Деформация суставов — стойкое изменение формы суставов, обусловленное деструкцией хряща и
суставных концов костей, развитием анкилозов, костными разрастаниями, повреждениями мышечносвязочного аппарата и подвывихами суставов.
- Подвижность и болезненность суставов.
- Определяют объем активных и пассивных движений в суставах.
Активные движения произвольно выполняет сам больной. Пассивные движения в исследуемых суставах
осуществляет врач при полном мышечном расслаблении пациента
При ревматоидном артрите кисти приобретают форму ласт моржа. (ульнарная девиация кисти —
отклонение III, IV и V пальцев в сторону локтевой кости, обусловленное подвывихами в пястнофаланговых суставах с выступанием головок пястных костей , а также лучевая (радиальная)
девиация лучезапястного сустава).
При деформирующем остеоартрозе - подвывих пястно-фаланговых суставов и латеральная
девиация (радиальная или ульнарная) дистальных межфаланговых, плотные узелки в тыльнобоковых отделах дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена ) и проксимальных
межфаланговых суставов (узелки Бушара), обусловленные костными разрастаниями
(остеофитами).
При распространенном остеоартрозе при исследовании в вертикальном положении (нагрузка весом)
нередко выявляются характерные деформации коленных суставов. Варусная деформация коленных
суставов — genu varus, или О-образные ноги — свидетельствует о преимуществен-ном поражении
медиального отдела суставов (потеря хряща).
Вальгусная деформация коленного сустава — genu valgus, Х-образные ноги, связана с поражением
хряща во всех отделах коленного сустава.

21.

Для острого воспаления синовиальной оболочки сустава характерны:
а) дефигурация сустава, его припухлость и выпот в полости сустава;
б) покраснение и гипертермия кожи;
в) болезненность суставной щели (капсулы);
г) стрессовый характер боли при движениях;
д) легкая крепитация (хруст);
е) одинаковое ограничение объема активных и пассивных движений в суставе.
Рис. 1.83. Дефигурация I плюснефалангового сустава стопы и покраснение кожи над ним при
подагрическом артрите.
Для поражений суставов, сопровождающихся разрушением хрящей и костной ткани, характерны:
а) значительная деформация сустава с патологическими подвывихами, костными
разрастаниями и другими изменениями;
б) грубая крепитация (хруст) при движениях;
в) одинаковой интенсивности боль на всем протяжении сгибания или разгибания сустава

22.

Бурсит локтевого сустава - поражение
периартрикулярных тканей :
а) болезненность при пальпации периартрикулярных
точек;
б) боль при резистивных активных (изометрических)
движениях в суставах;
в) больший объем пассивных движений в суставах по
сравнению
.
Контрактура Дюпюитрена - хроническое воспалительное заболевание ладонного
апоневроза и сухожилий IV и V пальцев кисти, ведущее к рубцеванию стягиванию
кожи и фиксированной сгибательной контрактуре в пястно-фаланговых и
проксимальных межфаланговых суставах.

23.

При подагре характерно отложение кристаллов уратов под кожей с
образованием плотных подагрических узлов (тофусов), которые, локализуясь в
области локтевых, коленных суставов и вокруг межфаланговых и пястнофаланговых суставов кисти. Очень характерно для подагры появление
тофусов на ушных раковинах