Клинический случай

1.

Кабардино-Балкарский Государственный Университет им. Х.М.
Бербекова
Медицинский факультет
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Подотовила ординатор 1 года обучения Специальности
«Дерматовенерология» Шокарова Альбина Зауровна
Нальчик, 2019 г.

2.

Больной Г., 60 лет.
Жалобы: на боли в коленных суставах,
больше справа, отечность правого
коленного сустава, боли в левом
голеностопном суставе, мелких суставах,
кистей, скованность в суставах более
часа, псориатические высыпания на коже
туловища, конечностей, общую слабость,
головную боль.

3.

Anamnesis morbi: Страдает псориазом с 2007 г, когда после
стресса появились псориатические высыпания на туловище
и конечностях. Боли и отечность коленных суставов с 2007
г,лечился дважды в р/о ГКБ №1 2007г по поводу
псориатического артрита, синовита, левого коленного
сустава, выписан на базисной терапии метотрекстом. В
последующем лечился у дерматолога. Ухудшение состояния
около месяца назад— отечность правого коленного сустава,
лечился амбулаторно ( в течение месяца правый коленный
сустав пунктирован 4 раза с эвакуацией синовиальный
жидкости , дважды введён дипроспан, последняя инъекция
26.01.18 г) Базисную терапию не получает .
Находился в ревматологическом отделении ГКБ № 1, г.
Нальчик с 29.01.18 г. по 09.01.18 г.

4.

Anamnesis vitae: Онко патологию, вирусный гепатит
отрицает. Аллергоанамнез не отягощен . Страдает ГБ,
фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма,
принимает – продакса, лизиноприл, альборел, сотагексал,
индапамид; остеохондрозом. Операции отрицает.
Вредные привычки - курит, алкоголем не злоупотребляет.
Наследственность не отягощена, гемотрансфузии не
было.

5.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести.
Больной при ходьбе хромает. Кожа лица гиперемирована.
Правильного телосложения, удовлетворительного питания (
вес -125 кг, рост 185 см, ИМТ – 36 кг/м2.) Л/у не
пальпируются. На коже спины, живота, конечностей имеются
псориатические бляшки. Ониходистрофия ногтевых
пластинок. Интраартикулярный хруст в коленных суставах.
Сгибание, разгибание в коленных болезненны. Припухлость
правого коленного сустава. В легких везикулярное дыхание,
хрипов нет . ЧДД 18 в мин. Границы относительной сердечной
тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушенны, ритм
правильный. ЧСС — 76 в мин. АД—140/90 мм. рт. ст.
Пупочная грыжа. Печень и селезенка не пальпируются.
Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Стул
регулярный. Мочеиспускание безболезненное.

6.

Проведённое обследование:
1. ОАК
29.01.18
Эр. 4.8x 10*12 , Hb г/ л 144 , ЦП 0,9; лейк 9,4х
10*12;тц 210000; э -; п-7; с-70; л-20; м-2; СОЭ 12;
09.01.18
Эр. 4.2x 10*12 , Hb г/ л 126 , ЦП 0,9; лейк 8,2х
10*12;тц 260400; э -; п-7; с-70; л-20; м-2; СОЭ 26;
2. ОАМ
29.01.18 г
Цвет с/ж; ув 1010; белок- отр; эпит-2-3; лейк 1-2
09.02.18 г.
Цвет с/ж; ув 1027; белок- отр; эпит-3-4; лейк 2-3.

7.

3. Биохимический анализ крови:
30.01.18 г.
Креатинин , 102 мкмоль/ л
Мочевина 6.0 ммоль/ л
Мочевая кислота 354 мкмоль/ л
Билирубин общий 8.8 мкмоль/ л
АЛТ 20.0 ед/ л
АСТ 25.1 ед/ л
Глюкоза 5,8 ммоль/ л
СРБ отр
4. Кровь на RW отр.
5. ЭКГ от 29.01.18 г. ритм синусовый, чсс -60 в мин. ЭОС
полувертикальная.

8.

8. ЭКГ от 30.01.18 г. ритм синусовый, чсс 55 в мин
9. ЭХОКС от 01.02.18 г. Уплотнение стенок Ао, АоК
и МК с вкраплением СА, умеренная гипертрофия
миокарда ЛЖ. Незначительное расширение ЛП.
Недостаточность МК 1 ст. ТК 1 ст, ЛА до 1 ст.
Нарушение диастолической функции ЛЖ( 1 тип).
Глобальная сократительная функция ЛЖ ( 1 тип).
Эхо—признаков наличия патологического
количества жидкости в полости перикарда не
обнаружено.

9.

10. УЗИ органов брюшной полости от 06.02.18 г.:
заключение: гепатомегалия, жировая инфильтрация печени.
Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы.
Холецисто - панкреатит.
11. R- графия коленных суставов от 03.02.18 г.:
субхондральный склероз суставных поверхностей эпифизов
бедренных и берцовых костей; заострение межмыщелковых
возвышений , сужение медиальных отделов суставных
щелей. R- заключие: Гонартроз, R ст —2
12. R графия тазобедренных суставов от 01.02.18 г.:
субходальный склероз суставных поверхностей крыш
вертлужных впадин ; с краевыми остеофитами; суставные
щели неравномерно сужены; участки пятнистого
остеопароза; R- заключение : Коксартроз,R ст—2.

10.

Клинический диагноз:
Осн.: Псориатический артрит, полиартрит, 2 степень
активности. Псориаз распространенный, стационарная
стадия. Остеартроз: двухсторонний коксартроз,
гонартроз; Rст-2.
Осл.: Рецидивирующий синовит правого коленного
сустава.
Соп.: Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 степень
тяжести, риск 4.
Осл.: НРС: Фибрилляция предсердий, пароксизмальная
форма. Ожирение III степени ( ИМТ – 36 кг/м2.)

11.

Проведено лечение:
Нимесулид - 100 мг по 1 таб., 2 р/д.
Омепразол - 20 мг
Толперизон - 150 мг в сутки.
Эналаприл - 10 мг 2 раза в день.
Преднизалон - 120—120—90 мг в/в, капельно.
Метотрексат - 15 мг в неделю по пятницам.
Фолиевая кислота - 1 мг, 1 раз в неделю.
Пентоксфиллин - 5,0 в/в, капельно.
Эссенциале - 5,0 в/в струйно
Дипроспан ( мнн — бетаметазон ) -1.0 + лидокаин 1.0 мл
в/с в коленные суставы, физиотерапия.

12.

Выписывается с рекомендациями : наблюдение ревматолога, кардиолога,
дерматолога , по месту жительства, ограничение физических нагрузок ,
регулярные занятия ЛФК, приём препаратов.
Метотрексат 15 мг в неделю по пятницам
Фолиевая кислота 1 мг по 1 т 2 раза в день — воскресенье , понедельник ,
вторник, среда, четверг
Нестероидные противовоспалительные препараты — Вольтарен ( МНН
диклофенак ) 50-100 мг/сутки, мазевые формы – вольтарен эмульгель
Мидокалм ( МНН толперизон ) по 1 т 3 р в день —1 месяц
Эссенциале по 2 кап 2 р в день ( 2 х месячными курсами 2 аза в год )
Растительные уросептики — отвар клюквы , листа брусники , толокнянки,
паста «Фитолизин» по 5-6 дней каждого месяца
❖ При лечении метотрексатом необходимо регулярное проведение
полного клинического анализа крови , общего анализа мочи 1 раз в
месяц; контроль уровня АЛТ , АСТ , креатинин каждые 4—8 недель
❖ Препарат следует отменить при уровне лейкоцитов меньше 4,0 х 10*9,
меньше 150000. В кратком увеличении АСТ и АЛТ, развитии диареи,
язвенного стоматита.