Проявления человеческого фактора в некоторых авиационных происшествиях

1.

Проявления человеческого фактора
в некоторых авиационных происшествиях
1

2.

По современным данным, до 80% авиационных происшествий своей основной
причиной имеет так называемый человеческий фактор.
Роль этого фактора в последние десятилетия возрастает
В целом за последние десятилетия наблюдается уменьшение количества серьёзных
авиапроисшествий с большими пассажирскими самолётами. Летать становится всё
безопаснее!
Острые реакции общественности на каждую АК в значительной степени обусловлены
2
охватом теле- и Интернет-вещания, т.е. доступностью информации

3.

3

4.

4

5.

В большинстве авиационных происшествий проявляется не один фактор, а
более одного, при этом какой-либо фактор часто является доминирующим.
Человеческий фактор (ЧФ) – действия лица или группы лиц, прямо или
косвенно послужившие причиной авиапроисшествия. Это комплексное
понятие, проявляющееся в каждом происшествии по-своему, но имеющее
типичные черты.
Наглядное представление о проявлении ЧФ могут дать краткие описания
некоторых авиационных происшествий.
Данные о происшествиях устанавливаются
на основе информации из записей
регистраторов полётной информации
(«чёрных ящиков»):
- FDR (Flight Data Recorder) –
параметрический самописец, регистратор
информации о параметрах полёта,
показаниях приборов, командах органам
управления
- CVR (Cockpit Voice Recorder) – речевой
самописец, регистратор переговоров в
кабине пилотов
5

6.

Регистраторы полётной информации
Регистраторы выполняются в виде максимально
защищённых накопителей информации (в
прошлом – магнитная проволока или лента,
сейчас – твердотельная карта по типу флэшнакопителя), к которым по кабелям стекается
информация от различных датчиков и от
микрофонов в кабине.
В последнее время в тестовом режиме
устанавливают и видеорегистраторы в кабине
Накопители помещаются в бронированные
корпуса, способные выдержать большие
нагрузки и высокие температуры
Накопители устанавливают обычно в хвостовой
части самолёта у киля, где деформации меньше
Доступ к накопителям имеют лишь
уполномоченные службы, расследующие
авиапроисшествия. Аварийно-спасательные
службы отыскивают накопители в первую
очередь, и передают их данным службам.
6

7.

Пример № 1 авиационного происшествия
23 декабря 1984г в вечернее время суток экипаж самолёта Ту-154Б-2 СССР-85338
Красноярского Управления гражданской авиации выполнял рейс Красноярск-Иркутск.
Через 2 минуты после взлёта при выполнении
второго разворота на высоте 2000 м происходит
разрушение диска первой ступени компрессора
двигателя №3. Причина – производственный
дефект (ЧФ на предприятии-изготовителе).
Обломками повреждаются топливные и другие
коммуникации в техническом отсеке возле
силовых установок, возникает пожар.
7

8.

Перед бортинженером, молодым специалистом, одновременно загорается 16 табло отказов.
Соседний двигатель №2 перестаёт управляться и выходит на взлётный режим. Пытаясь
определить, какой из двигателей отказал, бортинженер в спешке не перекрывает пожарный
кран двигателя №3 (недостаток навыков), в него продолжает поступать топливо, пожар
продолжается, потушить его не удаётся. Огненный шлейф за самолётом видно с земли.
Экипаж пытается вернуться на аэродром вылета Емельяново, однако через 4 минуты после
начала особой ситуации из-за пожара одновременно выходят из строя все три независимые
линии гидросистем, проложенные в одном отсеке (недостаток конструкции). Самолёт
полностью лишается управляемости, и в развороте на полосу падает с креном и взрывается,
погибает 110 из 111 человек на борту
(выжил 1 пассажир). До полосы оставалось лететь менее минуты (недостаток времени).
8

9.

Насколько обоснованно нами было указано такое проявление
ЧФ в данном происшествии, как «недостаток навыков»?
Проводились эксперименты на тренажёре бортинженера.
Требовалось, получив аналогичную вводную ситуацию с сигнализацией
отказов, выяснить причину отказа и справиться с ним за 4 минуты.
Привлекались:
- опытные бортинженеры
- лётчики-испытатели
- космонавты
Не справился ни один специалист!
Вывод группы психологов был следующим:
Поставленная проблема лежит
за пределами возможностей
и навыков любых групп лиц.
Таким образом, не любое «теоретически существующее» решение
может быть реализовано в реальной катастрофической ситуации с
учётом дефицита времени, внимания, стресса от угрозы реальной
гибели (последнего фактора нет на тренажёрах)
9

10.

Пример № 2 авиационного происшествия
8 июля 1980г экипаж самолёта Ту-154Б-2 СССР-85355 Казахского УГА выполнял рейс
Алма-Ата – Ростов-на-Дону.
Взлёт выполнялся с горного аэродрома, в
условиях высокой температуры воздуха,
сразу после прошедшей грозы. Через
минуту после взлёта самолёт попал в редко
встречающийся сильный сдвиг ветра:
нисходящий порыв до 14 м/с и попутный
порыв до 20 м/с (непрогнозируемые
вовремя погодные условия). Несмотря на
взлётный режим двигателей и принятые
меры для вывода, самолёт перешёл в
снижение и столкнулся с землёй через 40
секунд. Все 166 человек на борту погибли.
10

11.

Следуя руководству по лётной
эксплуатации (РЛЭ), экипаж
при попытках уйти вверх,
поднять нос самолёта
реагировал на сигнализацию
о превышении допустимых
углов атаки, и отдавал
колонку штурвала от себя.
Это не позволило увести самолёт от земли. Расследование показало наличие
принципиальной возможности спасти самолёт, если бы экипаж вопреки
руководству сохранял большие углы атаки, не реагируя на сигнализацию, но и не
выходя за критические значения, после которых наступает сваливание. Однако
навыки такого пилотирования у линейных пилотов не вырабатываются,
правилами не предусмотрены, и доступны только лётчикам-испытателям.
Приведённый пример показывает, что «теоретически возможные» способы спасти
самолёт не всегда доступны линейным пилотам в реальной катастрофической
ситуации.
11

12.

Проблемы автоматизации работы лётного персонала
Современные воздушные суда имеют значительную степень
автоматизации основных процессов. В типичном 4-часовом полёте на
пассажирском самолёте пилотирование в ручном, штурвальном
режиме может занимать до 10 минут при взлёте и при посадке, т.е.
менее 10 процентов от времени полёта.
Основные причины нештатных ситуаций в
области автоматизации содержатся не в
автоматическом или ручном пилотировании
как таковом, а в неожиданных для пилотов
переходах между автоматическим или
ручным управлением, особенно когда они
происходят в нештатной ситуации, когда
поведение самолёта отличается от
привычного.
В последние два десятилетия происшествия
подобного типа составляют основную часть
всех тяжёлых авиационных происшествий.
12

13.

Пример № 3 авиационного происшествия
1 июня 2009г самолёт Airbus A330-200 компании Air France выполнял рейс
Рио-де-Жанейро – Париж.
Через 3.5 часа после взлёта, находясь над
Атлантическим океаном, самолёт оказался в
зоне мощной кучево-дождевой облачности и
турбулентности. Значительное присутствие
ледяных кристаллов в облаках блокировало
штатную работу приёмников воздушного
давления, в результате чего бортовые
компьютеры стали получать неверные
данные о скорости самолёта.
13

14.

После штатного отключения
автоматического режима управление взял
экипаж, однако навыков пилотирования в
отсутствии точных данных о скорости, в
условиях сильной болтанки на высоте
вблизи практического потолка он не имел
(отсутствие навыков ручного управления
на автоматизированной технике в
сложных условиях).
В результате экипаж допустил сильное отклонение
траектории полёта от горизонтали, значительный
набор высоты с выходом на большие углы атаки, и
потерю скорости самолёта, в результате чего
произошло его сваливание.
Дальнейшие действия при отсутствии навыков
ручного управления в нештатной ситуации не
привели к выходу в эксплуатационный режим
параметров полёта. Парашютируя на больших углах
атаки, и медленно вращаясь вокруг вертикальной
оси, самолёт упал в Атлантический океан. Погибли
все 228 человек на борту.
14

15.

Усталость как причина авиационных происшествий
Усталость является признанным фактором в современной гражданской авиации. Меры по
автоматизации не снимают этой проблемы полностью, в силу естественных пределов адаптации
человеческого организма (суточные ритмы, часовые пояса, режим бодрствования и сна).
Пример №4 авиационного происшествия (катастрофа под Учкудуком)
10 июля 1985г экипаж самолёта Ту-154Б-2 СССР-85311 Узбекского УГА выполнял рейс Карши – Уфа.
В связи с рядом обстоятельств вылет самолёта сдвинулся на несколько часов. Рабочее время
экипажа, прибывшего из Ташкента, истекло. При температуре около +30.. 40 он находился на
дежурстве около 20 часов, с утра до поздней ночи. Тем не менее, было принято решение о
вылете.
Полёт проходил с большим, но допустимым полётным весом, в условиях повышенной
температуры окружающего воздуха. В этой ситуации набор высоты должен был выполняться с
15
особой осторожностью, чтобы не потерять приборную скорость.

16.

Полная картина происшествия не восстановлена из-за повреждения речевого самописца.
Данные параметрического самописца свидетельствуют о том, что экипаж, находясь в
состоянии сильной усталости, стремился занять максимально возможный эшелон 11600м, и не
контролировал приборную скорость. В результате на эшелон самолёт вышел с малой скоростью
и большими углами атаки (примечание: в похожих обстоятельствах произошла катастрофа
рейса ПЛК-612 Анапа-Санкт-Петербург АК «Пулково» 22.08.2006 в районе Донецка, когда
экипаж пытался обойти грозовой фронт сверху).
Запись самописца 85311 (1985 г)
Запись самописца 85185 (2006 г)
16

17.

При корректировке высоты поступали сигналы о
превышении углов атаки. Возникла аэродинамическая
тряска, которую, экипаж принял за нестабильную работу
двигателей, и уменьшил тягу. В результате самолёт ещё
больше потерял скорость, вышел на закритические углы
атаки. Опытный командир воздушного судна, но,
видимо, не имевший навыков пилотирования на
больших углах атаки, допустил остановку всех
двигателей и сваливание в плоский штопор. Короткое
сообщение диспетчеру содержало слова о непонятном
положении и вращении самолёта. Падение
продолжалось 150 секунд, самолёт упал в пустыне
неподалёку от Учкудука. Погибли все 200 человек.
17

18.

Примеры успешных действий в аварийных ситуациях
Пример №1
7 сентября 2010г экипаж самолёта Ту-145М RA-85684 АК «Алроса» выполнял рейс ЯМ-516
Полярный –Москва. Через 3.5 часа после взлёта вследствие теплового разгона аккумулятора и
не оптимальных действий бортинженера произошло почти полное обесточивание самолёта. Не
работали почти все пилотажные приборы и топливные насосы. Имевшегося в расходном баке
остатка хватало на 30 минут полёта.
По счастливому стечению обстоятельств, после аварийного снижения и выхода на визуальный
полёт была обнаружена подходящая площадка, аэропорт Ижма местных воздушных линий.
Имея длину полосы всего лишь 1325 м (минимальная для Ту-154 – 2200 м) и возросшую
посадочную скорость из-за не работавшей механизации крыла, со многими не работавшими
приборами экипаж КВС Евгения Новосёлова (ныне Герой России) сумел приземлиться на данную
полосу, выкатившись всего на 164м. Никто из 81 человек на борту не пострадал. Главной
причиной успешной посадки стало высокое лётное мастерство и самообладание экипажа, 18
использовавшего единственный предоставленный обстоятельствами шанс на спасение.

19.

Пример №2
15 сентября 2009г экипаж самолёта Airbus A320 US Airways выполнял рейс AWE1549
Нью-Йорк – Шарлотта.
После вылета из аэропорта Ла Гуардиа через 2
минуты после взлёта на высоте 820м самолёт
пролетел через стаю гусей, по два из которых
попали в каждый из двух двигателей.
Двигатели остановились, и у экипажа КВС
Чесли Салленбергера было около минуты
времени на свободное планирование и выбор
площадки для приземления. Несмотря на
наличие 4 аэропортов в непосредственной
близости от события, ни до одного из них
самолёт не дотянул бы. Оценка этого факта за
считанные секунды была возможна лишь
благодаря хладнокровию и большому опыту
КВС в ручном пилотировании, полученном им
в ВВС при управлении истребителем. Было
принято единственно правильное решении о
посадке на воду реки Гудзон прямо по курсу
самолёта. Никто из 155 человек на борту не
пострадал.
19

20.

Другие авиакатастрофы произошедшие по вине человека:
3 июля 2001 года пилот первого класса Валентин Гончарук не рассчитал траекторию
посадки, в результате его Ту-154М упал на взлетно-посадочную полосу. 145 человек,
летевших из Екатеринбурга во Владивосток, погибли.
3 мая 2006 года пилот первого класса Григорий Григорян, управляя Airbus А320 (маршрут
Ереван--Адлер), на подлете к аэропорту посадки дал команду на резкое снижение.
Машина вошла в штопор и упала в море. Жертвами катастрофы стали 113 человек.
7 декабря 1995 года экипаж самолета Ту-154 рейса Южно-Сахалинск--Новосибирск,
заметив, что лайнер кренится на левый борт, решил уравновесить его перекачкой
топлива в баки, расположенные справа. Действия пилота, имя которого не
раскрывалось, стали причиной штопора, в результате которого самолет врезался в гору
Бо-Джауса. Погибли 96 человек.
27 августа 1992 года командир экипажа самолета Ту-134А, выполнявшего рейс
Минеральные Воды--Донецк--Иваново, преждевременно сбросил скорость при посадке.
Самолет упал около посадочной полосы. В результате катастрофы погибли 82 человека.
23 марта 1994 года пилот Airbus A310, следовавшего из Москвы в Гонконг, погубил 75
человек. Он посадил за штурвал своего 16-летнего сына, который случайно отключил
автопилот, что явилось причиной штопора.
20

21.

16 марта 2005 года пилота первого класса Виктора Попова, который управлял самолетом
Ан-24, летевшим из Перми в поселок Варандей в Ненецком автономном округе, при
посадке ослепило солнце. В результате летчик перепутал посадочную полосу с дорогой.
Погибли 27 человек.
22 февраля 2002 года пилот второго класса Сергей Хрульков, управляя самолетом Ан-26
(рейс Североморск-1--Кипелово), из-за плохих погодных условий не рассчитал
траекторию снижения. Лайнер упал, не долетев до посадочной полосы. Жертвами
ошибки пилота стали 17 человек.
29 августа 2002 года пилот второго класса Алексей Воеводин, управляя самолетом Ан-28,
следовавшим рейсом Хабаровск--Аян, не рассчитал траекторию посадки. В результате
самолет врезался в скалу. Пилот погубил 16 человек.
21

22.

Проишествие ракеты-носителя Протон-М
Следственный комитет России завершил расследование уголовного дела об аварии
ракеты-носителя "Протон-М"со спутниками ГЛОНАСС в июле 2013 года. Следователи
пришли к выводу, что крушение произошло из-за неправильной установки датчиков
угловых скоростей.
Как поясняет СКР, датчики перевернули на 180 градусов, то есть поставили вверх ногами,
что и привело к аварии.
2 июля с космодрома "Байконур" была запущена ракета-носитель "Протон-М", но почти
сразу после старта она отклонилась от курса, загорелась и затем упала в 2,5 километрах
от стартового комплекса. В результате были потеряны три спутника ГЛОНАСС.
Как сообщил официальный представитель СКР Владимир Маркин, в крушении
"Протона" обвинены четверо сотрудников центра Хруничева.
По версии следствия, обвиняемые в 2011 году занимались установкой датчиков угловых
скоростей на "Протоне". В результате нарушения технологической дисциплины эти
датчики были установлены неправильно, что привело к искажению работы системы
управления ракеты-носителя.
22

23.

Череда аварий
Ранее версию о неправильном функционировании датчиков высказывал заместитель
главы Роскосмоса Александр Лопатин.
По его словам, всего на корпусе ракеты устанавливаются три таких датчика - с одной
стороны датчики в плоскости рыскания были установлены правильно, а с другой (в
плоскости тангажа) - неправильно.
Как пояснял Лопатин, датчик, который технологически сложно установить неправильно,
закрепили с применением силы, после того как не смогли установить его в соответствии
с инструкцией.
После того инцидента было произведено несколько удачных пусков "Протонов", а затем
Роскосмос снова постигла неудача - 16 мая 2014 года ракета не смогла вывести на орбиту
спутник "Экспресс".
А ещё ровно год спустя над Сибирью потерпел крушение "Протон-М", который должен
был вывести на орбиту мексиканский спутник связи.
Вскоре после этого вице-премьер Дмитрий Рогозин заявил, что Россия должна
постепенно отказываться от "Протонов", ориентируясь на другие ракеты-носители, в том
числе на "Ангару".
23

24.

24

25. Катастрофа малазийского “Боинга”

Катастро́фа Boeing 777 в Доне́цкой о́бласти — авиационная катастрофа, произошедшая 17
июля 2014 года на востоке Донецкой области (Украина), в районе вооружённого
противостояния между правительственными силами и формированиями непризнанных
Донецкой и Луганской Народных Республик.
Авиалайнер Boeing 777-200ER авиакомпании Malaysia Airlines выполнял плановый рейс
MH17 по маршруту Амстердам—Куала-Лумпур, но примерно через 2 часа и 49 минут
после взлёта был поражён ракетой серии 9М38, выпущенной из зенитно-ракетного
комплекса (ЗРК) «Бук», и разрушился. Части самолёта упали в районе населённых
пунктов Грабово, Рассыпное, Петропавловка (Донецкая область, Украина). Погибли все
находившиеся на его борту 298 человек — 283 пассажира и 15 членов экипажа[3].
Эта катастрофа по количеству погибших стала крупнейшей в истории авиации за период
с 11 сентября 2001 года и вошла в десятку крупнейших авиакатастроф за всю историю (9-е
место). Она стала крупнейшей авиакатастрофой XXI века и на постсоветском пространстве.
21 июля 2014 года СБ ООН принял резолюцию № S/RES/2166, осуждающую действия,
приведшие к гибели рейса MH17, и призвал к всестороннему сотрудничеству всех
государств и ответственных лиц при проведении международного расследования причин
катастрофы.
Полномочия по проведению расследования были возложены на Совет по безопасности
Нидерландов (DSB) и Объединённую следственную группу (JIT) под руководством
Нидерландов, которые пришли к выводу, что авиалайнер был сбит ракетой класса «землявоздух» из зенитно-ракетного комплекса «Бук»[7] с территории, контролируемой
повстанцами.
25

26.

Согласно выводам JIT, данный «Бук» принадлежал 53-й бригаде ПВО российских
вооружённых сил и был привезён на Украину из России в день катастрофы, а после запуска
ракеты, уничтожившей малайзийский авиалайнер, был возвращён обратно на российскую
территорию. Государственная прокуратура Нидерландов подозревает в причастности к
крушению российского гражданина Игоря Стрелкова, командовавшего силами повстанцев
летом 2014 года, и троих его подчинённых (двое россиян и один украинец) и намеревается
объявить их в розыск. Расследование при этом продолжается. Судебный процесс начнётся
9 марта 2020 года в окружном суде Гааги.
Все вовлечённые в конфликт на востоке Украины стороны отрицают свою причастность к
гибели авиалайнера. Министерство обороны РФ и другие официальные лица Российской
Федерации публично отвергают выводы расследования и отрицают какую-либо
причастность к катастрофе. Катастрофа рейса MH17 привела к усилению международного
давления на Россию. С марта 2019 года ведутся закрытые консультации по вопросу
ответственности за катастрофу между властями России, Нидерландов и Австралии.
Несколькими группами родственников погибших были инициированы судебные иски
против Украины, Малайзии, России и авиакомпании Malaysia Airlines.
26

27.

27

28.

Зенитно-ракетный комплекс “Бук”
Армия ДНР
28