Летальные исходы. Дефекты оформления карт вызовов (по результатам экспертиз и предэкспертных проверок)

1. Занятие № 4: Летальные исходы Дефекты оформления карт вызовов (по результатам экспертиз и предэкспертных проверок)

2.

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 28 февраля 2019 г. N 36
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА
И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
V. Экспертиза качества медицинской помощи
34. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех
случаях:
1) получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на
доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
2) летальных исходов;
5) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же
заболевания: в течение двадцати четырех часов от момента предшествующего
вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;
6) отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы
Целевая ЭКМП проводится по всем случаям летальных исходов без
исключения. Соответственно к правильности оформления карт вызовов
требования повышенные, т.к. любая ошибка в оформлении выявленная при
проведении экспертизы, означает применение финансовых санкций.

3.

Постановление Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. N 950
"Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том
числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил
прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола
установления смерти человека"
2. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его
биологической смерти (необратимой гибели человека).
5. Биологическая смерть устанавливается на основании наличия ранних и
(или) поздних трупных изменений.
6. Констатация биологической смерти человека осуществляется
медицинским работником (врачом или фельдшером) и оформляется в виде
протокола установления смерти человека по форме, утвержденной
постановлением Правительства Российской Федерации
от 20 сентября 2012 г. N 950.

4. Констатация смерти

• При констатации биологической смерти оцениваются ориентирующие
и достоверные признаки смерти.
• К ориентирующим признакам смерти относят:
Пассивное, неподвижное положение тела,
Бледность кожных покровов,
Отсутствие сознания,
Отсутствие дыхания,
Отсутствие пульса и сердцебиений,
Отсутствие чувствительности на болевые раздражения,
Отсутствие реакции зрачков на свет,
Отсутствие роговичного рефлекса.
На факт смерти указывают также несовместимые с жизнью
повреждения, видимые при осмотре трупа.

5. Констатация смерти

Достоверные признаки смерти:
• Ранние признаки:
Признак Белоглазова (феномен «кошачьего зрачка»,
феномен «кошачьего глаза» – изменение формы зрачка при
сдавлении глазного яблока с боков),
Высыхание роговицы и склеры,
Трупные пятна,
Трупное окоченение.
Поздние признаки:
– Гниение,
– Мумификация,
– Жировоск,
– Торфяное дубление.

6.

7. Дефекты оформления констатации смерти

• Не отражается осмотр на педикулёз;
• Позиция «Признаки алкогольного опьянения» заполняется
цифрами «2» или «1», или она остаётся незаполненной, хотя
согласно Инструкции по заполнению карты вызова при
констатации смерти в этой позиции должен быть «0»;
• При констатации биологической смерти номер поликлиники
указывается в позиции «Подлежит активному посещению»;
• Не указывается № протокола установления смерти человека,
неверно пишется название этого документа.

8.

Дефекты оформления карты вызова при констатации смерти
Нет осмотра на
педикулёз
В признаках
алкогольного
опьянения «2»
вместо «0»
При констатации
смерти оставлен
актив в
поликлинику

9.

Неправильные формулировки названия Протокола установления смерти
человека
Бланк констатации
Бланк трупный
БКС
Медперсоналом «изобретено» около 15 наименований документа, который
оформляется при констатации биологической смерти человека.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г.
№ 950 предусмотрено только одно название:
ПРОТОКОЛ УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА

10.

Инструкция по заполнению формы «Карта вызова»
(учетная форма №110/у)
2.3.8 ПРИЧИНА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
Причина несчастного случая указывается при выполнении вызовов по
поводу травматических повреждений или острых отравлений, в том числе и
при констатации смерти вследствие воздействия внешней причины, если
эта причина очевидна. Позиция заполняется в соответствии с кодификатором
и после внесения кода дублируется текстом.
Позиция заполняется нулями при выполнении спецнаряда или дежурства и
при любом выезде на вызов, не связанный с травматическими повреждениями
или отравлениями.
2.3.9 МЕСТО ПРОИСШЕСТВИЯ
Место происшествия указывается при кодировании диагноза, относящегося
к травматическим повреждениям или острым отравлениям.
Позиция заполняется нулями при выполнении спецнаряда или дежурства и
при любом выезде на вызов, не связанный с травматическими повреждениями
или отравлениями.

11. Дефекты оформления времени констатации смерти

• Неверно указано время констатации биологической
смерти:
– констатация смерти раньше прибытия на
вызов,
– констатация смерти позже окончания
выполнения вызова,
– время констатации смерти равно времени
прибытия на вызов;
• Не указано время констатации биологической смерти.

12.

Дефекты при указании времени констатации биологической смерти
Смерть констатирована раньше, чем
бригада прибыла на вызов

13.

Дефекты при указании времени констатации биологической смерти
Смерть констатирована через 2 мин. после окончания выполнения вызова

14.

Дефекты оформления диагноза при констатации смерти
Вместо диагноза указан
результат вызова
Должно быть:
Диагноз
1
7
3
7
Код по
МКБ
R99
Неуточнённая причина смерти

15.

Информированное согласие на медицинское вмешательство при
констатации смерти
Информированное добровольное согласие –
медицинским работником разъяснен риск
возможных осложнений констатации
биологической смерти?

16.

17. Дефекты оформления констатации смерти

– Отсутствует обоснование «отсроченной» констатации
биологической смерти (при существенном расхождении между
временем прибытия на вызов и временем констатации
биологической смерти). В этих же картах не отражено и время
начала осмотра;
– Непоследовательное описание (анамнез вперемежку с
объективными данными, указанием того, во что одет умерший;
регистрация ЭКГ через несколько минут после констатации
биологической смерти);
– Не указан ни один достоверный признак биологической смерти;
– Одновременно указаны достоверные признаки биологической
смерти не сочетаемые по времени (например, признак Белоглазова
и трупное окоченение).

18. Дефекты оформления констатации смерти

При описании объективных данных:
• Отсутствует информация о наличии или отсутствии видимых
повреждений;
• При описании повешенных описывается только
странгуляционная борозда, информация о наличии или
отсутствии других видимых повреждений отсутствует;
• Делается запись об отсутствии признаков насильственной
смерти, вместо записи об отсутствии видимых повреждений.

19.

Дефекты оформления «отсроченной» констатации смерти
Отсроченное время констатации смерти без объяснения причин и без
указания времени начала осмотра.

20.

Дефекты оформления «отсроченной» констатации смерти

21.

Дефекты оформления констатации биологической смерти
Пример 1:
-Объективные данные вперемежку с анамнезом;
- Указаны достоверные признаки не сочетаемые по времени;
- Не отражено отсутствие видимых повреждений;
- Не указано, что констатирована биологическая смерть.
Пример 2:
- Некорректное описание трупного окоченения:

22.

Пятна Лярше
При раздвигании век становится хорошо видно серовато-желтоватое или
желтовато-бурое треугольное помутнение на фоне прозрачной и блестящей
белочной оболочки; основанием треугольника служит радужная оболочка,
вершиной являются наружные углы глаз. Эти помутнения носят название пятен
Лярше.

23.

Дефекты описания мумифицированного трупа

24.

Дефекты оформления констатации биологической смерти
Не указано, что констатирована биологическая
смерть и время констатации.

25. Дефекты оформления констатации смерти

• Необоснованное проведение ЭКГ-исследования при наличии
трупных пятен, трупного окоченения, гнилостных изменений трупа и
т.п. (если ЭКГ снята во избежание конфликтной ситуации, по
требованию родственников – это должно быть отражено в карте
вызова);
• Проведение ЭКГ-исследования после констатации биологической
смерти (в картах вызова сначала написано, что констатирована
биологическая смерть и только после этого указано, что на ЭКГ
асистолия):
«В 15:20 констатирована биологическая смерть.
15:25 ЭКГ: асистолия».
• Указывается предполагаемая причина смерти и время наступления
смерти:
– «Констатирована биологическая смерть в 23:15.
Причина смерти острая сердечно-сосудистая
недостаточность.
Время наступления смерти 20:15».

26. Не следует использовать при описании констатации смерти некорректные формулировки и устаревшие признаки

• «Трупное окоченение не выражено»;
• «Трупные пятна исчезают при надавливании через 30
секунд»;
• «Симптом жгута»;
• «Симптом лигатуры»;
• «Пятна Лярше по всему телу»;
• «Трупное окоченение жевательной мускулатуры и мышц
шеи. … Тотальная атония, арефлексия».

27. ФРАГМЕНТ ОПИСАНИЯ ТРУПА при давности наступления смерти менее полутора часов

Возможный вариант описания объективных данных при
констатации смерти:
«Тело женщины на вид 80 лет лежит в комнате на кровати на
спине. Кожные покровы бледные. Сознание, спонтанное
дыхание, пульс на сонных артериях отсутствуют. Тоны сердца
не выслушиваются. АД не определяется. Зрачки широкие, на
свет не реагируют. Корнеальных рефлексов нет. Симптом
Белоглазова положительный.
Видимых повреждений при наружном осмотре не выявлено.
ЭКГ (12:27): асистолия.
В 12 час. 28 мин. констатирована биологическая смерть».

28. ФРАГМЕНТ ОПИСАНИЯ ТРУПА при давности наступления смерти более полутора часов

Возможный вариант описания объективных данных при
констатации смерти:
«Тело пожилого мужчины лежит в комнате на диване на спине.
Сознание, дыхание отсутствуют. Пульс на сонных артериях
отсутствует. Тоны сердца не выслушиваются. Кожные покровы
бледные. Трупные пятна на задней поверхности тела, разлитые,
бледно-фиолетовые.
Определяется
трупное
окоченение
жевательных мышц. Глаза приоткрыты, зрачки широкие, на свет не
реагируют. Имеются пятна Лярше.
Видимых повреждений при наружном осмотре не выявлено.
В 12 час. 28 мин. констатирована биологическая смерть».

29.

30.

ФЗ № 323. Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское
вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства
7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ
от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается
гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским
работником и содержится в медицинской документации пациента.
9. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или
иного законного представителя допускается:
1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для
устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою
волю или отсутствуют законные представители;
2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для
окружающих.
10. Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из
родителей или иного законного представителя принимается:
1) в случаях, указанных в пунктах 1 и 2 части 9 настоящей статьи, - консилиумом врачей,
а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим
(дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента
и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации
(руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской
организации),
гражданина,
в
отношении
которого
проведено
медицинское
вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое
указано в части 2 настоящей статьи и в отношении которого проведено медицинское
вмешательство.

31.

Информированное согласие

32. Дефекты оформления карт вызовов с летальными исходами

• Основные замечания в случаях смерти пациента при бригаде СМП:
– Некорректное описание объективных данных;
– Оказание медицинской помощи проводится без учета описанных
объективных данных;
– Несоответствие манипуляций указанных в картах вызова первой
и второй бригад, в случае вызова «на себя»;
– Неверное указание времени наступления клинической смерти
и/или времени начала сердечно-лёгочной реанимации;
– Ошибки при заполнении протокола сердечно-лёгочной
реанимации;
– Несоответствие времени констатации биологической смерти в
протоколе СЛР и карте вызова.

33. Дефекты оформления карт вызовов с летальными исходами

Смерть при бригаде СМП:
• Некорректное описание объективных данных:
– Объективные данные не соответствуют диагнозу «остановка
сердца»:
Пример 1:
в объективных данных ЧДД 8 в 1 мин., пульс и ЧСС 42 в 1
мин., АД 60/20 мм рт. ст.;
Пример 2:
в объективных данных описываются множественные травмы,
причем по этому описанию можно установить конкретный
диагноз.

34. Дефекты оформления карт вызовов с летальными исходами

Смерть при бригаде СМП:
при выезде по вызову «на себя» на клиническую смерть, диагноз
«острый инфаркт миокарда» устанавливается исключительно на
основании того, что «предыдущей бригадой поставлен диагноз острый
инфаркт миокарда».
Диагноз должен быть обоснован, т.е. в анамнезе должен быть отражен
имевший место ангинозный приступ (или его эквиваленты), должна быть
описана ЭКГ предыдущей бригады с изменениями, подтверждающими
наличие инфаркта миокарда.

35.

36.

37.

Дефекты оформления протокола СЛР
Почему в течение 20 минут не начинали реанимацию?

38.

Дефекты оформления протокола СЛР
?

39.

Дефекты оформления протокола СЛР
Не указана частота после
интубации
В графе «Аппарат»
аппаратной ИВЛ
дыхательный мешок
указывать не надо

40. Порядок оформления сопроводительного листа к картам вызова ОНМП

41.

Куда направлена для
работы
бригада из РО №9
Штамп отделения
Округ:
№ поста
40020
40015
40015
40171
40037
40220
40220
70027
70032
70034
70035
70104
70104
ИТОГО
Карты вызова за 25.06.19.
ЦАО
РО №
В какой округ
№
передислоцирована
бригады
бригада
621
622
623
624
625
626
627
671
672
673
674
675
676
306
307
304
№ бригады по
новому месту
дислокации
305
626
629
631
---630
628
---672
308
304
673
680
307
305
----
Режим работы
бригады
8/8
8/8
9/9
8/8
8/8
8/8
9/21
9/9
9/9
8/8
9/9
9/9
10/22
Подготовку к архивномуБригада
хранению провел:
работала в
заместитель заведующего ОНМПВиДН № 9 Гареев Р.М.
своём округе
9
.
Откуда прислана
бригада для работы
в РО №9
Количество
выполненных
вызовов
сданных карт
8
15
15
17
16
8
---15
8
12
12
4
--130
8
15
15
17
16
8
--15
8
12
12
4
--130
26.06.19.
Примечание/
код округа, откуда
дислоцирована
бригада
301

42.

Оформлено:
Карты вызова за 10.07.19.
Округ:
№ поста
40009
ЮВАО
РО №
В какой округ
№
передислоцирована
бригады
бригада
№ бригады по
новому месту
дислокации
623
Режим работы
бригады
8/8
Количество
выполненных
вызовов
сданных карт
9
9
40009
В какой округ
№
передислоцирована
бригады
бригада
623
.
Примечание/
код округа, откуда
дислоцирована
бригада
Работа бригады на
«своём» посту
Должно быть:
№ поста
305
----306
№ бригады по
новому месту
дислокации
Режим работы
бригады
----636
9/9
Количество
выполненных
вызовов
сданных карт
9
4
9
4
Примечание/
код округа, откуда
дислоцирована
бригада
Работа 623 бригады при
передислокации в РО № 6
Вариант оформления, когда бригада дислоцировалась сначала в 304 округ, затем в 306.
№ поста
40009
В какой округ
№
передислоцирована
бригады
бригада
623
304
306
№ бригады по
новому месту
дислокации
Режим работы
бригады
624
636
9/9
Количество
выполненных
вызовов
сданных карт
8
5
8
5
Примечание/
код округа, откуда
дислоцирована
бригада