Паллиативная помощь: коммуникация и тактика психологической работы

1. Паллиативная помощь: коммуникация и тактика психологической работы

Гребенкин Д.Ю.

2. Определение

«Паллиативная помощь детям – это активная, всесторонняя забота о
теле ребенка, его психике и душе, а также поддержка членов его
семьи. Она начинается с момента установления диагноза и
продолжается в течение всего периода заболевания, в том числе на
фоне
проводимого
радикального
лечения.
Специалисты,
оказывающие помощь, должны провести оценку и облегчить
физические и психологические страдания ребенка, а также
предоставить его семье социальную поддержку. Для обеспечения
эффективности паллиативной помощи необходима реализация
широкого мультидисциплинарного подхода, при этом в оказании
помощи принимают участие члены семьи ребенка и используются
общественные ресурсы»
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ),
1998 год, ред. 2012 года

3. Задачи

Проблема паллиативной помощи многомерна. Постановка диагноза,
прогрессирование заболевания, радикальное лечение, изменение
ситуации — паллиативный статус, вопросы о смерти и горевании,
эмоциональное истощение, напряженное физическое и психическое
состояние пациента и его родственников, изменение семейного
положения, взаимодействие с сиблингами — вот далеко не полный
перечень тем, которые требуют обязательного сопровождения со
стороны специалистов.
► Смертельная болезнь вызывает смещение семейных ролей, чтобы
компенсировать упадок функций того, кто болеет.
► Семья
использует
ряд
психологических
защит,
чтобы
нейтрализовать тревогу, связанную с прогрессированием болезни,
измотанностью семьи и ожидаемой смертью.
► Такими защитами могут быть отрицание важности семейной
трагедии и изоляция аффекта из семейной коммуникации.
Результатом этого может быть развитие семейной атмосферы,
запрещающей открытое общение на тему пугающей реальности.

4. Ценности и мировоззрение

Человек – субъект своей истории
Человек (ребенок или взрослый) (1), который болеет (2).
Ребенок – субъект своей активности, своей истории, своей
жизни с момента рождения и даже зачатия – это может быть
неочевидным.
Нетождественность биологического и социального.
Жизнь и смерть в пространстве языка - речь Другого.
Проблема построения диалога и создание пространства
Субъекта. Контактные формы взаимодействия vs. техника.
Необходимость проживать взаимоотношения с Другим,
принять Другого в его истории. «Присутствие или терапия
присутствием – это самое важное, что можно сказать о
хосписе» (А.В. Гнездилов).

5. Диалог

Диалог – это провокация на развитие, когда в субъективное
пространство человека попадает Другой человек, перестраивая или
разрушая
привычный
сценарий
жизни,
что
приводит
к
переструктурированию внутреннего мира человека, изменению его
жизненной позиции. Такое изменение связано с переживанием боли,
так как выход из привычного сценария жизни сопряжен с
колоссальными затратами психической энергии.
В
истинно
диалогическом
взаимодействии
невозможно
спрогнозировать результат, к которому этот диалог может привести.
Встреча специалиста с сильными переживаниями (боль, ярость,
горевание и др.). Проявление должного уважения переживанию
Другого в коммуникации без внутренней дискриминации у
специалиста. «Уважение к инаковости».
Диалог – это и то, что специалист не уменьшает сил пациента и его
родных и близких, той энергии, которая у него есть. Опора на
здоровую часть пациента, даже если он очень мал по возрасту.

6. Специфика и особенности целевой группы

Доверие к специалистам — одна из основных
стратегий, которую используют люди, чтобы
справиться с неопределенностью и тревогой.
► Трансформация психического функционирования
при наличии в семье пациента с СОЗ.
► Сбой
коммуникации
на
эмоциональном,
когнитивном и поведенческом уровне: формы
проявления.
► Благоприятный/неблагоприятный
прогноз
относительно динамики пациента и семейной
системы.

7. Фазы кризисного состояния

Фаза шока. Растерянность, человек или семейная система
сталкивается с резким изменением картины мира и ресурсов
не хватает. Смысл фазы – замораживание эмоций.
► Фаза гнева и бессилия. «Оттаивание аффекта», он
диффузный и ненаправленный. Человек сам пугается своего
аффекта, эмоции выливаются на близких. Ощущение
«плохости» и чувства вины. Состояния агрессии чередуются
с состояниями бессилия. Возможность осознавания границ
своих возможностей через гнев и бессилие.
► Фаза переживания страдания. Трудно проживаемые чувства
высокой интенсивности (стыд, вина, благодарность и др.).
► Фаза интеграции. Происходящее становится частью нашего
опыта.

8. Специфика вмешательства при работе с кризисными состояниями

Способность
обретать
субъективные
опоры
в
интросубъективном
(внутреннем)
пространстве
формируется
в
отношениях
(интерсубъективном
(межличностном) пространстве), что определяет для
специалиста задачу создания среды, в которой
способность опираться на себя получила бы развитие.
Тактика первого этапа – работа с опорами.
Вербализация как основной инструмент перевода
аффективных состояний в сознательно регулируемые.
Тактика второго этапа работы с деструктивными
психическими
состояниями
временной
(темпоральный) принцип возвратно-поступательного
движения.

9. Первый этап

– работа с субстратом психического — телесностью
человека, которая включает множество феноменов:
тоническую регуляцию деятельности, распознавание и
выражение интроектов, связанных с подавлением
эмоций, работа с доверием собственным телесным
ресурсам, способностью отдыхать и восстанавливать
силы и т. п.
– работа с временными характеристиками тревожных
состояний: конечность переживания тревоги и горя,
так как приступы страха, паники и др. не длятся
вечно;
- развитие интенциональности, работа с будущим,
создание фона в виде перспектив и мечтаний, а также
поддержка прошлых выборов субъекта, придание им
позитивного значения и смысла;

10. Первый этап (продолжение)

– связь тревоги с диапазоном опыта переживаний
человека
относительно
удовлетворяемых
и
фрустрируемых потребностей;
– работа с идентичностью человека, опора на роли и
имеющиеся достижения;
– работа с объектными отношениями, опора на
интернализированных
родителей
(формирование
образа «хороших» внутренних объектов), опора на
ближайшее окружение — врачи, родственники,
коллеги, друзья и др.;
– работа с отчаянием, бессилием и т.п. Иногда
капитуляция перед тем, что не подвергается контролю
субъекта приводит к высвобождению психических сил,
ранее тратившихся на поддержание контроля.

11. Второй этап

В тактике второго этапа работы с деструктивными
психическими
состояниями
используется
временной
(темпоральный)
принцип
возвратно-поступательного
движения.
Суть вмешательства специалиста заключается в поиске
субъектом условного места, где субъект еще не был в
слиянии с объектом, с ситуацией, еще не достигает пика
тревоги, напряжения, апатии, и где есть автономия и
устойчивость
субъекта:
он
не
расщеплен,
не
диссоциирован, не деперсонализирован и не дереализован.
Основная задача второго этапа – восстановление
целостности «Я» в тактике спокойного принятия и
обретения опор и вступление в отношения с Другим, с
миром, с ситуацией от себя, от своей автономии и
способности действовать.

12. Второй этап (продолжение)

- работа с предыдущим опытом интенсивных чувств,
признание факта наличия сильных эмоций и переживаний у
человека, оценка степени катастрофичности события на
витальном, телесном, эмоциональном, когнитивном уровнях;
– субъективное описание человеком сильной тревоги, страхов,
боли, горевания и т.п., поиск аналогий, метафор, то есть
нахождение форм символического описания аффекта;
– отход по оси времени и прояснение, когда началось
аффективное состояние и что было до слияния с ситуацией, то
есть маркирование точки прерывания субъектности. Описание
содержания внешних и внутренних конфликтов, которые
разворачивались в это время;
– возвращение в ситуацию, в которой человек испытывал
сильные чувства, и переход из интенсивного аффективного
состояния в переносимое субъектом эмоциональное состояние
(обида, агрессия, вина и т. п.).

13. Ресурсность специалиста

- Проблема эмоционального выгорания при
осуществлении паллиативной помощи.
- Чтобы работать с кризисными состояниями
пациентов и их родных надо хорошо знать свои
ресурсы.
Наполненность
жизни
своим
содержанием.
Важно активно создавать «хорошо». «Нет беды –
значит уже хорошо» - но это не так – нужна
дополнительная работа по конструированию
счастья.
- Раненный целитель.

14. Спасибо за внимание!