ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
КРИТЕРИИ ХБП
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ЭТИОЛОГИЯ
Факторы риска развития ХБП
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХБП
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХБП
Основные причины ХБП
Основные причины ХБП
Методы оценки фильтрационной функции почек
Креатинин как маркер фильтрационной функции
Оценка СКФ по клиренсу креатинина (проба Реберга-Тареева)
Определение СКФ клиренсовыми методами
Стадии ХБП по уровню СКФ
Классификация ХПН С.И.Рябов, Б.Б.БОНДАРЕНКО, 1982 г.
Направленность практических мероприятий по профилактике и ведению хронической болезни почек в зависимости от её стадии
Диетотерапия в зависимости от стадии ХБП
Лечение АГ
Лечение АГ
Лечение анемии
Коррекция нарушений форсорно- кальциевого обмена при ХПН
Энтеросорбенты
Методы заместительной почечной терапии (ЗПТ)
Показания к ЗПТ:
Как направить или записать пациента
Порядок направления к нефрологу
График работы консультативного приема
Дефектура направления
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К АМБУЛАТОРНОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ НЕФРОЛОГА
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К АМБУЛАТОРНОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ НЕФРОЛОГА
ДАВАЙТЕ СОТРУДНИЧАТЬ
687.00K
Категория: МедицинаМедицина

Хроническая болезнь почек

1.

2. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

Повреждение почек в течение 3 месяцев и
более, определяемое как структурные или
функциональные нарушения с наличием или
без снижения скорости клубочковой
фильтрации

3.

• У человека имеется 2 млн. нефронов
• Гибель даже 50% нефронов ( модельнефрэктомия) не сопровождается никакими
клиническими проявлениями
• Задержка продуктов азотистого
обмена(креатинина, мочевины) происходит
при снижении МДН < 30% (СКФ 3040мл/мин) - азотемия
• При терминальной ХПН (уремии)
МДН < 10% (СКФ 5-10 мл/мин)

4. КРИТЕРИИ ХБП

• Выявление любых клинических маркеров
повреждения почек, подтвержденных на
протяжении периода длительностью не
менее 3 месяцев;
• Наличие маркеров необратимых структурных
изменений органа, выявленных однократно
или при биопсии;
• Снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2,
сохраняющееся в течение трех и более
месяцев

5. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность ХБП составляет не менее
10 %, достигая 20 % и более у отдельных
категорий лиц:
• Пожилые;
• Пациенты с сахарным диабетом;
• Пациенты с сердечно-сосудистыми
заболеваниями.

6. ЭТИОЛОГИЯ

Самые частые причины ХБП в большинстве
стран мира:
• Сахарный диабет – 43 %;
• Артериальная гипертония – 27 %;
• Гломерулонефрит – 7 %.

7. Факторы риска развития ХБП

Немодифицируемые:
• Пожилой возраст;
• Мужской пол;
• Исходно низкое число нефронов;
• Расовые и этнические особенности;
• Наследственные факторы (семейный
анамнез по ХБП).

8. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХБП

Модицицируемые:
• Сахарный диабет;
• Артериальная гипертензия;
• Аутоиммунные болезни;
• Хронические инфекции и воспаление;
• Инфекции и конкременты мочевыводящих
путей;
• Обструкция нижних мочевых путей;
• Лекарственная токсичность.

9. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХБП

Модицицируемые:
• Высокое потребление белка;
• Дислипопротеидемия;
• Табакокурение;
• Ожирение и метаболический синдром;
• Гипергомоцистеинемия;
• Беременность.

10.

Всем пациентам с наличием хотя бы
одного из факторов риска ХБП следует
проводить регулярные обследования с
определением расчетной скорости
клубочковой фильтрации (рСКФ) и
уровня альбуминурии/протеинурии не
реже 1 раза в год

11. Основные причины ХБП

1. Заболевания, протекающие с
преимущественным поражением клубочков (
хронический гломерулонефрит, подострый
гломерулонефрит), канальцев и интерстиция
(хронический пиелонефрит, интерстициальный
нефрит)
2. Диффузные болезни соединительной ткани
(СКВ, системная склеродермия, узелковый
периартериит, грануломатоз Вегенера,
геморрагический васкулит), протекающие с
поражением почек
3. Болезни обмена веществ : сахарный диабет,
амилоидоз, подагра, цистиноз, гипероксалурия

12. Основные причины ХБП

4. Врожденные заболевания почек:
поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони,
синдром Альпорта, диффузный мезангиальный
нефросклероз, nail-patella-синдром и другие
врожденные заболевания скелета, сочетающиеся с
нефропатией
5. Первичные поражения сосудов: злокачественная
гипертония, стеноз почечных артерий,
гипертоническая болезнь (эссенциальная
гипертония)
6. Обструктивные нефропатии:
мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли
мочеполовой системы

13.

Важнейшая задача, которую призвано
решить мировое нефрологическое
сообщество – предупреждение
или отдаление сроков ТХПН
Реальность решения этой задачи доказана в
последние 10-15 лет

14.

Главный апробированный терапевтический подход, обеспечивающий
значимый нефропротективный
эффект:
• фармакологическая блокада РААС;
• устранение АГ;
• строгий контроль гликемии при СД.

15. Методы оценки фильтрационной функции почек

• Определение концентрации в крови ряда
эндогенных и экзогенных веществ
(косвенная оценка);
• Исследование клиренса гломерулотропных
агентов;
• Расчетные методы.

16. Креатинин как маркер фильтрационной функции

• Продукт белкового обмена (источник – креатин
мышц), образуется постоянно;
• Выделяется преимущественно клубочками.
Недостатки
• Продукция зависит от мышечной массы, пола и
возраста;
• При ХПН активируется секреция канальцами, и
уровень креатинина дает неточное (завышенное)
представление о СКФ;
• На уровень влияют: травмы и другие состояния,
связанные с разрушением мышечной ткани, прием
некоторых лекарств (триметоприм, циметидин, ряд
цефалоспоринов и др.).

17. Оценка СКФ по клиренсу креатинина (проба Реберга-Тареева)

Скр.х _______
мочи
,
Ккр =V_________
(мл/мин)
1440
Скр.крови
мочи
мл
мин
Необходимые условия:
• Суточный диурез не менее 1 литра;
• Правильный сбор и точное измерение
суточной мочи.

18.

Расчет СКФ по уровню креатинина крови
1976 г. Формула Кокрофта-Гоулта
(Cockcroft-Gault)
(получена с помощью регрессионного анализа данных
обследования 249 мужчин с клиренсом Cr от 30 до 130 мл/мин)
Кcr (мл/мин) = (140 - Возраст) х Вес
(для мужчин)
0,814 х Cr (мкмоль/л)
Кcr (мл/мин) = [(140 - Возраст) х Вес ] х 0,85
(для женщин)
0,814Cr (мкмоль/л)
При измерении уровня креатинина в крови в мг/дл
в этой формуле вместо коэффициента 814 используется 72.
• при наличии ожирения, отеков – СКФ завышается;
• при СКФ менее 30 мл/мин данная формула может давать
неточные результаты (завышает СКФ на 23%);
• разработана для клиренса креатинина.

19.

Расчет СКФ по уровню креатинина крови
Формула MDRD, 1999
(получена при обследовании 1628 пациентов
с СКФ от 5 до 90 мл/мин на 1,73 м²)
СКФ, мл/мин/1,73 м2 = 32788 x (Сcr. мкмоль/л)-,154 x
х (Возраст)-0,203 х 0,742 (для женщин) х 1,210 (для лиц
негроидной расы)
Занижает СКФ на 6,2 % у больных с ХБП
и на 29% при нормальной и высокой СКФ

20.

Формула CKD-EPI, 2009 г
Креатинин
крови,
мкмоль/л
(мг/дл)
Пол
Жен.
Муж.
Формула
≤62 (≤0.7)
СКФ = 144 × (Креатинин / 0.7) -0.329 × (0.993) возраст
>62 (>0.7)
СКФ = 144 × (Креатинин / 0.7) -1.209 × (0.993) возраст
≤80 (≤0.9)
СКФ = 141 × (Креатинин / 0.9) -0.411 × (0.993) возраст
>80 (>0.9)
СКФ = 141 × (Креатинин / 0.9) -1.209 × (0.993) возраст
Приведены 4 варианта формулы для представителей белой расы,
для афроамериканцев используются другие варианты формулы
+
-
• более точная, чем MDRD при СКФ выше 60 мл/мин
• мало изучена на различных популяция
• лишена искажений, связанных с различиями
• недостаточно хорошо известна широки
в мышечной массе лиц разного возраста и пола
врачебным кругам

21. Определение СКФ клиренсовыми методами

• Беременность;
• Ожирение, дефицит массы тела (ИМТ>40 и <15
кг/м2);
• Вегетарианство;
• Миодистрофии, параплегия, тетраплегия;
• Ампутация конечностей;
• Почечный трансплантат;
• Определение начала заместительной почечной
терапии.

22. Стадии ХБП по уровню СКФ

Стадии
1
2
Определение
СКФ
(мл/мин/1,73м2
)
> 90
60-89

Высокая и оптимальная
Незначительно
сниженная
Умеренно сниженная

4
Существенно сниженная
Резко сниженная
30-44
15-29
5
Терминальная почечная
недостаточность
<15 или лечение
диализом
45-59
Levey AS et al. Kidney International 2011; 80: 17-28

23. Классификация ХПН С.И.Рябов, Б.Б.БОНДАРЕНКО, 1982 г.

Стадия ХПН
Фаза
название
Лабораторные
критерии
форма
креатицин
клубочковая
(мкмоль/л) фильтр.в % от N
группа
лечения
1
латентная
А
Б
норма
до 180
норма
до 50
2
азотемическая
3
уремическая
А
Б
180 – 450
450 - 700
20 – 50
10 - 20
обратимая
стабильная
0
1
А
Б
700 – 1250
выше 1250
5 – 10
ниже 5
прогрессирующая
2
2,1
Примечание.
Группа 0 – лечение основного заболевания.
Группа 1 – мелкобелковая диета и консервативные методы лечения
Группа 2 – гемодиализ, нефротрансплантация

24.

Диагностика ХБП
Определение
СКФ
Исследование
протеинурии
Определение
гематурии
УЗИ почек
УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЧИН ХБП
КЛАССИФИКАЦИЯ ХБП
ВЕДЕНИЕ И МОНИТОРИНГ
СВОЕВРЕМЕННОЕ НАПРАВЛЕНИЕ К НЕФРОЛОГУ

25. Направленность практических мероприятий по профилактике и ведению хронической болезни почек в зависимости от её стадии

Стадия
Рекомендуемые мероприятия
Наличие
факторов риска
развития ХБП
Регулярный скрининг ХБП, мероприятия по снижению риска её развития
С1
•Диагностика и этиотропное лечение основного заболевания почек
•Коррекция общих патогенетических факторов риска ХБП с целью
замедления темпов её прогрессирования
•Диагностика состояния сердечно-сосудистой системы и коррекция терапии
•Контроль факторов риска развития и прогрессирования сердечнососудистых осложнений
С2
Мероприятия по стадии 1 +
Оценка скорости прогрессирования и коррекция терапии
С3а-3б
Мероприятия по стадии 2 +
Выявление, профилактика и лечение системных осложнений дисфункции
почек (анемии, дизэлектролитемия, ацидоз, гиперпаратиреоз,
гипергомоцистеинемия, белково-энергетическая недостаточность и др.)
С4
Мероприятия по стадии 3 +
Подготовка к заместительной почечной терапии
С5
Заместительная почечная терапия +
Выявление, профилактика и лечение системных осложнений дисфункции
почек (анемии, дизэлектролитемия, ацидоз, гиперпаратиреоз,
гипергомоцистеинемия, белково-энергетическая недостаточности)

26. Диетотерапия в зависимости от стадии ХБП

Стади Суточное потребление белка и назначение
я
Кетостерила
Обычная диета (0,75-0,8 г/кг/сут белка)
I
II
Обычная диета (0,75-0,8 г/кг/сут белка)
III
Малобелковая диета (0,6-0,3 г/кг/сут белка)
Кетостерил: 1таб/5кг веса/сутки
IV
Малобелковая диета(0,6-0,3 г/кг/сут белка)
Кетостерил: 1таб/5кг веса/сутки
V
До диализа – малобелковая диета
Кетостерил: 1таб/5кг веса/сутки
На диализе – обычная диета (1-1,3 г/кг/сут белка)
Кетостерил: 1таб/5кг веса/сутки

27. Лечение АГ

АГ является важнейшим фактором риска
развития и прогрессирования ХБП любой
этиологии адекватный контроль АД
замедляет её развитие.
В очередь ХБП является важнейшим
независимым фактором риска развития и
прогрессирования сердечно-сосудистых
заболеваний, в том числе фатальных

28. Лечение АГ

• салуретики
- фуросемид 160 – 240 мг/сутки;
- верошпирон – при СКФ < 30 мл/мин не
назначать;
- тиазиды при СКФ < 20 мл/мин
неэффективны;
• β – адреноблокаторы - можно в высоких дозах;
• блокаторы кальциевых каналов - верапамил,
дилтиазем, нифедипин, амлодипин;
• иАПФ и БРА(желательно с двойным путем
выведения) фозиноприл, рамиприл.

29. Лечение анемии

• Рекомбинантный человеческий
эритропоэтин (ЭПО) – 20-100 ЕД/кг (в/в,
п/к, в/к).
Побочные эффекты ЭПО – гипертензия,
тромботические осложнения.
• Препараты железа внутрь
(сорбифер-дурулес, феррумлек, тотема).
• При ТХПН – венофер в/в
(сахароидный комплекс железа).
• Трансфузии препаратов крови показаны
только при тяжелой анемии и при
резистентности к ЭПО (малоэффективная
процедура, повышение предсуществующих
АТ).

30. Коррекция нарушений форсорно- кальциевого обмена при ХПН

Коррекция нарушений форсорнокальциевого обмена при ХПН
• снижение потребления фосфора с пищей;
• фосфатсвязывающие вещества
(карбонат кальция, “RENAGEL”);
• витамин D3;
• новые аналоги витамина D (“ЭТАЛЬФА”);
• кальцимиметики;
• медикаментозная и хирургическая
паратиреоидэктомия.

31. Энтеросорбенты

• Приводят к определенному, но
незначительному снижению уровня
азотемии в крови.
• Не обладают специфичностью.
• В настоящее время используют
полифепан, фильтрум и лактофильтрум,
энтеросгель.

32. Методы заместительной почечной терапии (ЗПТ)

• Программный (хронический)
гемодиализ.
• Перитонеальный диализ.
• Аллотрансплантация почки.

33. Показания к ЗПТ:

• Терминальная стадия ХПН
(5-я стадия ХБП);
• Гиперкалиемия > 6,5 ммоль/л,;
• тяжелая гипергидратация с риском отека
легких;
• Полинейропатия;
• декомпенсированный метаболический
ацидоз.

34.

ОБЛАСТНОЙ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ
НЕФРОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
(на базе Областной клинической больницы)
АМБУЛАТОРНЫЙ
ПРИЕМ
ОТДЕЛЕНИЕ
ГЕМОДИАЛИЗА
ОТДЕЛЕНИЕ
НЕФРОЛОГИИ
5 КОЕК
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ

35. Как направить или записать пациента

• пациентов при первичном обращении по
телефону регистратуры поликлиники:
49-17-42;
• пациентов, находящихся на учете у
нефролога по телефону центра:
49-17-81;
• Возможна запись по интернету
http://medportal.saratov.gov.ru или
http://saratov.gov.ru (по данным паспорта
и страхового полиса).

36. Порядок направления к нефрологу

При себе необходимо иметь:
• паспорт;
• страховой медицинский полис;
• направление терапевта или врача другой
специальности (уролога, эндокринолога,
кардиолога) с данными общего анализа крови, мочи,
УЗИ почек, биохимического исследования крови
(общий белок, альбумин, мочевая кислота,
холестерин, креатинин крови);
• другие медицинские документы (консультации,
выписки из стационара);
• данные амб карты.

37. График работы консультативного приема

Расписание приема врачей- нефрологов областного
специализированного нефрологического центра
(г. Саратов, ул. Рабочая, д. 145/155, 5 этаж, кабинеты 509, 505,
506 )
• Ковалева Елена Николаевна, врач-нефролог I
категории ежедневно с 8.00 до 14.30
• Тюлякова Наталья Алексеевна, врач-нефролог I
категории пн, ср, пт с 9.00 до 15.30
• Петрова Наталия Юрьевна, врач-нефролог высшей
категории, к.м.н., руководитель областного нефрологического
центра, главный внештатный нефролог министерства
здравоохранения области: среда, пятница с 9.00 до 15.00
• Консультанты вт, четв 10.00-15.30

38. Дефектура направления

- отсутствие развернутого полного
диагноза;
- отсутствие хотя бы кратких данных
анамнеза;
- отсутствие данных биохимического
исследования;
- отсутствие данных о давности изменений;
- отсутствие данных УЗИ (или формальное
описание);
- отсутствие данных о проводимом лечении.

39. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К АМБУЛАТОРНОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ НЕФРОЛОГА

• Протеинурия;
• Альбуминурия более 25 мг;
• Гематурия;
• Снижение СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2;
• Повышение креатинина или мочевины крови;
• Артериальная гипетензия , впервые выявленная
в возрасте моложе 40 лет или старше 60 лет;
• Резистентная к лечению артериальная
гипертензия.

40. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К АМБУЛАТОРНОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ НЕФРОЛОГА

• Нарушение концентрационной функции
почек, канальцевые нарушения (никтурия,
полиурия, стойкая депрессия удельного веса;
глюкозурия при нормальной уровне сахара в
крови);
• Признаки синдрома Фанкони, других
тубулопатий, резистентного рахита у ребенка,
особенно в сочетании с нарушением
физического развития.

41.

Показания к госпитализации в
нефрологическое отделение
ЭКСТРЕННО: ОПН, криз отторжения
трансплантата, тХПН с клиникой отека
мозга, отека легких
Сроки плановой госпитализации
определяет нефролог

42. ДАВАЙТЕ СОТРУДНИЧАТЬ

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !
English     Русский Правила