Воспалительные заболевания придаточных пазух носа

1.

Чердаков М.А.

2.

ВВЕДЕНИЕ
■
Воспалительные заболевания придаточных пазух носа
(ППН) – наиболее распространенная патология в
отоларингологической практике: по разным данным в мире
от 5 до 15% населения болеют различными формами. По
данным национального центра по статистике болезней США
(2003г),
синуситы
в
этой
стране
стали
самым
распространенным хроническим заболеванием, обогнав по
частоте
выявляемости
артриты
и
артериальную
гипертензию. Патологический процесс часто рецидивирует.
Хронические синуситы занимают ведущее место по частоте
обращаемости больных в поликлиники и являются
причиной от 20 до 55% всех госпитализаций в ЛОРотделения. Причем изолированные поражения встречаются
редко, чаще в воспалительный процесс вовлекаются
несколько ППН. Большинство больных синуситами
относятся к социально активной части населения в
возрасте от 30 до 60 лет. В связи с этим важную роль
приобретает ранняя и точная диагностика данной
патологии, способствующая выбору рациональной терапии.

3.

Основу
диагностики
синуситов
составляют
клинический
осмотр
и
данные
рентгенологического исследования. Оставаясь
ведущим методом в диагностике заболеваний
ППН, традиционная рентгенография не всегда
позволяет полностью оценить характер, объем и
локализацию патологического процесса, что
обуславливает от 50 до 75 % ошибочных
заключений. Из-за сложности строения лицевой
части и основания черепа, суперпозиции
костных структур рентгенологическая картина
данной области бывает сложна для трактовки.
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ)
считается высокоточным и весьма достоверным
современным методом изучения строения ППН и
патологических процессов в них.

4.

Наряду с большой разрешающей способностью РКТ
по сравнению с традиционной рентгенографией
отмечаются её недостатки: большая лучевая
нагрузка и высокая стоимость. Поэтому РКТ
рекомендуется
в
диагностически
трудных
случаях, в виде уточняющего этапа диагностики,
при
осложнениях
синуситов.
Но
перед
планированием оперативного вмешательства РКТ
является «ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ» диагностики.
■ Таким
образом, подходы к использованию
различных методов лучевой диагностики должны
основываться на клинической и диагностической
целесообразности,
а
также
на
анализе
взаимоотношения «эффективность – затраты».

5.

Рентгеноанатомия ППН и
методика их исследования.
Воздухосодержащие полости имеют
следующие кости черепа:
■ Лобная
■ Решетчатая
■ Верхнечелюстные
■ Основная (клиновидная)

6.

Фронтальные распилы
1 — передняя ячейка решетчатой кости;
2 — лобная пазуха; 3 — средняя ячейка
решетчатой кости; 4 — отверстие
верхнечелюстной пазухи в полулунную
расщелину; 5 — крючковидный отросток
решетчатой кости; 6, 8 — верхнечелюстная
пазуха; 7 — нижняя носовая раковина;
9 — добавочное отверстие верхнечелюстной
пазухи; 10 — средняя носовая раковина;
11 — задняя ячейка решетчатой кости;
12 — верхняя носовая раковина;
13 — петушиный гребень.

7.

1 – Лобные пазухи
2 – Глазницы
3 – Решетчатая кость
4 – Верхнечелюстные
пазухи

8.

■
Лобные пазухи:
Парные полости в лобной кости, располагаются срединно между
наружной и внутренней пластинками нижнего отдела лобной
чешуи. Иногда ЛП доходят вверх до лобных бугров, вниз – до
надглазничных краёв, кзади – до малых крыльев клиновидной кости
и в стороны – до скуловых отростков. Развиваются примерно в
возрасте 2-х лет, но рентгенологически видны с 3-4 лет.

9.

По равномерности развития различают пазухи
симметричные и асимметричные, по величине – малые,
средние и большие.
Одна или обе пазухи могут отсутствовать (7-8%).

10.

Верхнечелюстные пазухи
■
При правильной укладке на рентгенограммах определяются выше
пирамид височных костей в виде просветлений обычно
трапециевидной формы.
Вверху они широким основанием граничат с
полостью глазниц, внизу закругленными
вершинами подходят к альвеолярному отростку,
внутренние стенки их являются латеральными стенками носовой полости.
■ У новорожденного в/ч пазухи выражены больше других, максимально
развиваются с 1 года до 5 лет.
■

11.

Решетчатые пазухи
(ячейки решетчатой кости, решетчатый лабиринт)
▪
Мелкие полости, разграниченные тонкими костными пластинками,
расположены кнаружи от боковых стенок носовой полости.
Различают передние,
средние и задние
ячейки.
Передние ячейки открываются в средний носовой ход, а средние и задние – в
верхний. Верхнюю стенку РП образует продырявленная пластинка,
латеральные стенки – тонкая костная глазничная («бумажная») пластинка,
медиальные стенки – основание верхних и средних носовых раковин и
боковая стенка полости носа.
У новорожденных развиваются с 5-го месяца внутриутробного развития.

12.

Клиновидные пазухи:
■
Развиваются в возрасте 3-4 лет. Представляют собой
парную полость в теле клиновидной кости,
отделившуюся заднюю решетчатую клетку,
разделенную перегородкой на две части. На
рентгенограмме в боковой проекции проецируются
под турецким седлом, на прямой – видны частично.

13.

■
1.
2.
3.
4.
5.
6.
КП имеют 6 стенок:
Передняя стенка обращена к полости носа, её медиальная
часть занята клиновидной раковиной, а латеральная часть
прилежит к задним решетчатым ячейкам.
Задняя стенка находится в толще тела клиновидной кости.
Нижняя стенка граничит спереди с полостью носа, а сзади
со сводом глотки.
Верхняя стенка спереди граничит с предперекрестной
бороздой, а в средней и задней части – с турецким
седлом.
К наружной части верхней стенки и верхней части
латеральной стенки прилежат внутренняя сонная артерия,
пещеристый синус и расположенные в его стенке нервы.
Медиальной стенкой является перегородка клиновидных
пазух.

14.

Полость носа:
■
Разделена носовой перегородкой на 2 половины, в каждой
имеются верхняя, средняя и нижняя носовые раковины. Под
раковинами находятся соответствующие ходы. Верхняя и
средняя носовые раковины являются частью решетчатой кости,
нижняя носовая раковина – самостоятельная кость. Носовая
перегородка образована сошником и перпендикулярной
пластинкой решетчатой кости.
На рентгенограммах
ПН ограничена гру –
шевидной апертурой,
образованной носо –
выми вырезками
верхних челюстей
и носовыми костями.

15.

Методические особенности:
■
Рентгенография ППН выполняется в вертикальном
положении в носоподбородочной проекции (с открытым
ртом и небольшим запрокидыванием головы назад). Изза неравномерной глубины лобных пазух и
дополнительных перегородок плотность разных отделов
лобных пазух бывает неодинаковой – в таких случаях
необходима рентгенография в боковой проекции.
1
2
3
4
–
–
–
–
Лобные пазухи
Решетчатый лабиринт
Верхнечелюстные пазухи
Клиновидные пазухи

16.

Неправильная укладка
Правильная укладка
При неправильной укладке пирамиды височных
костей проецируются на нижние отделы
верхнечелюстных пазух и перекрывают их.

17.

■
1.
2.
3.
4.
При описании рентгенограмм и
РК – томограмм целесообразно
придерживаться следующей схемы:
Измененная слизистая оболочка. Нормальная
слизистая оболочка ППН на рентгенограммах не
видна. К патологическим процессам относятся её
утолщение, кисты и полипы.
Состояние костных стенок. Стенки нормальной
пазухи четкие. Патологические процессы могут
приводить к деформации или их деструкции.
Наличие содержимого в пазухах, его характер.
Жидкость(экссудат, гной, кровь), инородные тела
(чаще всего пломбировочный материал).
Анатомические особенности.

18.

Классификация синуситов:
(С.З. Пискунов и Г.З. Пискунов 1997 г.)
1. По течению и форме поражения:
a)
b)
c)
Острый: катаральный, гнойный, некротический.
Хронический: катаральный, гнойный, пристеночно
– гиперпластический, фиброзный, полипозный,
кистозный, смешанный; осложненный (остеомиелит,
холестеатома, пио- или мукоцеле, распространение
процесса на клетчатку орбиты, венозные сосуды,
полость черепа).
Вазомоторный: аллергический, неаллергический.

19.

2. По причине возникновения:
a)
b)
c)
Риногенный
Одонтогенный
травматический
3. По характеру возбудителя:
a)
b)
c)
Вирусный
Бактериальный
Грибковый
4. По распространенности процесса:
a)
b)
c)
d)
Гайморит
Этмоидит
Фронтит
Сфеноидит
Различные их комбинации,
гемисинусит, пансинусит

20.

Рентгенодиагностика
острых синуситов.
■
■
Острое воспаление ППН в большинстве
случаев является следствием острых
вирусных инфекций верхних
дыхательных путей.
В течении О. синусита выделяют
несколько фаз, которые на
рентгенограммах отчетливо
прослеживаются в верхнечелюстных
пазухах.

21.

1. Катаральное воспаление с набуханием
слизистых оболочек – является
начальной или конечной фазой
воспалительного процесса.
Рентгенологически отмечается нежное
пристеночное теневое наслоение в пазухах
шириной до 2-3 мм. Незначительное
снижение пневмотизации при этом
обусловлено суперпозицией слизистой
оболочки на всех стенках пазухи.
Больные в этой стадии редко обращаются к
оториноларингологу.

22.

Рентгенограмма ППН больной В, 4 лет.
В обеих верхнечелюстных пазухах определяется неширокое пристеночное концентрическое
затемнение с довольно ровным внутренним контуром на фоне незначительного снижения их
пневмотизации. Клетки решетчатого лабиринта и левая лобная пазуха воздушны. Правая
лобная пазуха не пневматизирована.
Заключение: Двусторонний верхнечелюстной синусит (гайморит) в фазе
набухания слизистых оболочек.

23.

2. Катаральное воспаление с отёком
слизистых оболочек –
рентгенологически характеризуется
наличием пристеночно расположенных
полуовальных теней на широком
основании, обращенных выпуклостью в
просвет пазухи.
При выраженных случаях это
может привести к тотальному
затемнению пазухи.
В этой фазе не исключается
наличие небольшого количества жидкости.

24.

Рентгенограмма ППН пациента Р, 26 лет.
В обеих верхнечелюстных пазухах определяется подушкообразное утолщение слизистой
оболочки с четкими ровными, выпуклыми наружными контурами. Клетки решетчатого
лабиринта справа воздушны, слева затемнены. Лобные пазухи воздушны.
Заключение: Двусторонний верхнечелюстной синусит в фазе отёка слизистых
оболочек. Этмоидит слева.

25.

Сочетание фаз набухания и отека слизистой оболочки
Рентгенограмма ППН пациентки П, 13 лет.
В левой верхнечелюстной пазухе определяется пристеночное затемнение: по
нижней и боковой стенкам – широкое, с волнистым контуром, по верхней –
неширокое с ровным контуром.
Заключение: Левосторонний верхнечелюстной синусит в фазе отёка и
набухания слизистых оболочек.

26.

3. Катаральное воспаление в фазе
экссудации – является результатом
прогрессирования о. воспалительного
процесса. Характер экссудата уточняется при
пункции. Если верхняя граница жидкости в
пазухе имеет вид параболической кривой, т.е.
вогнутой линии, где высокое расположение
наблюдается у наружной, а низкое – вогнутое
у внутренней стенки пазухи (симптом
«полумесяца»), то это говорит о разобщении
пазухи с полостью носа. Горизонтальная
верхняя граница или симптом «мениска»
свидетельствует о сохранении дренирования
и аэрации пазухи.

27.

Горизонтальные уровни жидкости (На Rg – грамме слева в обеих
верхнечелюстных пазухах и правой лобной пазухе – о. двусторонний
экссудативный гайморит, правосторонний экссудативный фронтит; На Rg –
грамме справа - о. правосторонний экссудативный гайморит).
При пункции пазух получен гной.

28.

29.

Рентгенограмма ППН пациента Д, 11 лет.
В правой верхнечелюстной пазухе симптом «полумесяца, в левой – «мениска».
Снижена воздушность решетчатых лабиринтов. Выраженный отек слизистой оболочки
полости носа.
Заключение: Двусторонний экссудативный гайморит, этмоидит, ринит.
При пункции обеих верхнечелюстных пазух получен гной.

30.

Фаза набухания слизистой оболочки может быть
конечным этапом обратного развития о.синусита.
Динамическое наблюдение пациента, получавшего консервативное
лечение, т.е. без пункции и дренирования пазух.
Двусторонний гайморит (фаза
отёка слизистой оболочки
обеих верхнечелюстных пазух)
Тот же пациент, спустя 1 месяц: в правой
верхнечелюстной пазухе изменения
характерные для экссудативной фазы,
слева - набухание слизистой оболочки.

31.

Динамическое наблюдение пациента, которому
выполнялась пункция с последующим дренированием
пазух.
В обеих верхнечелюстных пазухах
затемнение с горизонтальной верхней
границей за счет жидкостного
компонента на фоне набухания и отека
слизистой оболочки.
Тот же пациент, через 14 дней –
верхнечелюстные пазухи
воздушны, явления гайморита
полностью купировались.
Важно помнить, что рентгенологическое улучшение отстает от клинического.

32.

■
■
Чаще всего в воспалительный
процесс вовлекаются
верхнечелюстные и решетчатые
пазухи, несколько реже лобные.
Комбинации пораженных пазух
могут быть различными.
На примере данной Rg-граммы,
оториноларингологи часто ставят
диагноз гемисинусита –
поражение всех пазух с одной
стороны (или пансинусита –
поражение всех пазух). Однако,
это не совсем верно, т.к. судить о
состоянии основных пазух по
рентгенограммам в большинстве
случаев не представляется
возможным ( здесь как видно
основные пазухи воздушны).
Поэтому в заключении правильнее
будет перечислить пораженные
пазухи.

33.

■
Острый гнойный и хронический кистозный
верхнечелюстной синусит (о нем речь пойдет
дальше), обусловливающие субтотальное или
тотальное затемнение просвета пазухи,
отличить друг от друга по рентгенограмме
невозможно. Помощь оказывает клиническая
картина (яркая при о.синуситах) и
содержимое, полученное при пункции пазух.
В некоторых случаях приходится
дифференцировать отек слизистой оболочки
от поликистоза.

34.

Рентгенодиагностика
хронических синуситов
■
Клиническая картина хр.синуситов многообразна. Из
наиболее постоянных симптомов отмечаются головные
боли ( преимущественно в лобно-височной области с
наибольшей локализацией в переносье и углах глаз) и
затруднение носового дыхания. Из местных –
выделения из носа различного характера (гнойные по
утрам – достоверный признак синусита), отёчность
носовых раковин, цианоз или белесоватость слизистой
оболочки полости носа. А так же: потеря обоняния,
■
связи с тем что отделяемое или полипы закрывают
обонятельные щели; астеновегетативный
гипоксический синдром – утомляемость, плохой сон,
раздражительность, неустойчивость настроения.
Течение вялое, медленное, не вызывая выраженных
субъективных жалоб.

35.

Классификация
Хр. синуситов:
1.
2.
3.
4.
5.
Пристеночно-гиперпластический
Кистозный
Полипозный
Одонтогенный
Грибковый

36.

Пристеночно-гиперпластический
■
Хр. пристеночно-гиперпластический (или
гиперпластический) синусит характеризуется
разрастанием плотной фиброзной ткани,
преимущественно в под эпителиальном слое.
Клинические проявления разнообразные.
Рентгенологически определяется плотная
тень шириной 3-5 мм., окаймляющая
неизменные стенки пазух с неровным
внутренним контуром. Денситометрическая
плотность при РКТ 30-40 Hu. При частых
обострениях разрастания фиброзной ткани
приводят к облитерации пазухи:
эксцентрической или концентрической.

37.

Рентгенограмма (а) и фрагмент РК-томограммы (б) в аксиальной
проекции ППН пациента М., 34г. ( в левой в/ч пазухе на фоне снижения
прозрачности (на Rg-грамме) определяется плотная пристеночная тень,
окаймляющая неизмененные стенки пазухи по всей поверхности
(концентрически), с неровным внутренним контуром, наиболее широкая в
нижних отделах с плотностью (на РК-томограмме) около 38 Hu.
Заключение: Левосторонний хронический пристеночно-
гиперпластический гайморит

38.

Рентгенограмма (а) и фрагмент РК-томограммы (б) в аксиальной
проекции ППН пациента В., 23 л. (а – ППН воздушны, б –
небольшая гиперплазия слизистой оболочки в передних клетках
решетчатого лабиринта, плотность 40 Hu.)
Заключение: РКТ – картина умеренно выраженного
двустороннего пристеночно-гиперпластического этмоидита.

39.

Рентгенограмма (а) и фрагмент РК-томограммы (б) в аксиальной проекции
ППН пациента Г., 26 л. (а – слева верхнечелюстная пазуха субтотально
затемнена, стенки её прослеживаются с трудом, но складывается впечатление
об уменьшении объёма пазухи; б,в – видно уменьшение левой
верхнечелюстной пазухи, стенки её утолщены, визуализируется пристеночное
утолщение слизистой оболочки по всей поверхности пазухи с неровным
внутренним контуром плотностью 33 Hu.; асимметричность носовых раковин.
Заключение: левосторонний
хронический пристеночногиперпластический гайморит
гипоплазированной пазухи.

40.

РК-томограмма в
аксиальной проекции:
справа в
верхнечелюстной пазухе
небольшое пристеночное
утолщение слизистой
оболочки с неровным
внутренним контуром
плотностью 40 Hu. Левая
верхнечелюстная пазуха
уменьшена в объёме,
стенки её утолщены.
Заключение:
правосторонний
хронический
пристеночногиперпластический
гайморит, гипоплазия
левой
верхнечелюстной
пазухи.

41.

■
■
Сложности и ошибки диагностики этой формы
хр.синусита могут возникнуть при гипоплазии пазух.
Гипоплазированный синус склонен к задержке
секрета, что клинически может проявляться упорным
воспалительным процессом. На рентгенограмме
гиперплазированная слизистая оболочка по всей
поверхности пазух создаёт впечатление тотального
затемнения, сливающегося с толстыми стенками, что
затрудняет правильную диагностику. РКТ позволяет
уверенно установить истинный характер изменений и
избежать ошибочного лечения.
В некоторых случаях (как в примере выше) синусит
может возникать и в обычно пневматизированной
пазухе при отсутствии патологии в
гипоплазированной.

42.

Кистозный синусит
■
Хронический кистозный синусит часто протекает
бессимптомно, и киста верхнечелюстной пазухи
часто бывает случайной находкой при
рентгенографии и РКТ. Кисты даже больших
размеров, исходящие из нижней стенки
верхнечелюстной пазухи, могут не проявляться
клинически, тогда как небольшие кисты на верхней
стенке, располагаясь в месте прохождения второй
ветви тройничного нерва , часто вызывают головную
боль. Из других симптомов характерны боли в
области глаз, лба, переносицы, затруднение носового
дыхания на стороне кисты, слизистые или слизистогнойные выделения из носа.

43.

■
■
Морфологически кисты представляют собой
полые образования с тонкими стенками,
содержащие прозрачную янтарную жидкость
или слизь.
Гистологически стенка кисты состоит из
соединительной ткани с грубыми
коллагеновыми волокнами,
инфильтрированной лимфоцитами,
плазматическими клетками и выстланной
мерцательным цилиндрическим эпителием,
который изнутри может метаплазироваться в
кубический.

44.

Кисты бывают:
Истинные, или ретенционные
■ Ложные, или лимфангиэктатические
■ Зубные (радикулярные и фоликулярные)
Истинные кисты отличаются от ложных
процессом их формирования: истинная
киста имеет наружную и внутреннюю
эпителиальную выстилку, ложная –
только наружную.
Зубные кисты связаны с патологией
формирования зубов.
■

45.

Рентгенологически киста
представляет собой гомогенное,
средней интенсивности на
рентгенограмме и плотностью от -3 до
+60 Hu. на РКТ образование
полусферической, овальной или
шаровидной, реже – неправильной
формы с четкими и ровными
контурами, размером от 0,5 до 6 см в
диаметре, прилежащее широким
основанием к стенке пазухи.

46.

Рентгенограмма (а) и фрагмент РК-томограммы (б) в
аксиальной проекции ППН пациента В., 40 л.
К нижненаружной стенке правой верхнечелюстной пазухи
прилежит округлое образование с четкими и ровными контурами,
плотностью 25 Hu., размером 30х25 мм.
Заключение: Киста правой верхнечелюстной пазухи.

47.

Заключение: Киста левой лобной пазухи.

48.

■
Кисты могут быть одиночными и множественными,
одно – и двусторонними. Для описания локализации
кист используют 4 основные зоны:
1) задненижняя стенка;
2) нижнелатеральная стенка и скуловая бухта;
3) верхняя стенка;
4) передняя и медиальная стенки и
альвеолярная бухта.
Такое деление имеет важное значение для выбора
хирургического доступа: кисты первых трех локализаций можно
достаточно легко удалить через средний носовой ход
(эндоназально эндоскопически). При локализации кисты на
передней и медиальной стенках этот доступ позволяет удалить
ее лишь в половине случаев, в остальных требуется вскрытие
пазухи через переднюю стенку – открытая гайморотомия.

49.

■
■
Одонтогенная киста клинически
характеризуется выбуханием,
«пергаментным хрустом», связью с
зубами. Рентгенологически – наличием
ободка костной плотности и может быть
причиной одонтогенного синусита.
При РКТ можно визуализировать две
кисты и более, что в силу суперпозиции
теней данных образований не
выявляется на рентгенограммах.

50.

а
а-справа в в/ч пазухе, гомогенное, интенсивное затемнение с четким
округлым верхним контуром, прилежащее к нижней стенке.
б-определяется два аналогичных образования, исходящих из нижней
стенки правой в/ч пазухи, размерами 1,9х1,7 и 0,7х1,0 см, плотностью
30 Hu.
Заключение: рентгенологическая картина кист (двух) правой
верхнечелюстной пазухи

51.

При субтотальном затемнении верхнечелюстной пазухи (а) косвенным
признаком кисты может служить просветление треугольной формы в
верхневнутреннем отделе пазухи. Обычно при этом выполняют пункцию
в/ч пазухи, при которой получают кистозное содержимое.
а
л
б – состояние после пункции пазухи: в задненижних отделах левой в/ч
пазухи виден пузырек воздуха и уровень жидкости (11Hu.), пристеночная
гиперплазия слиизистой оболочки (37 Hu.) практически по всей
поверхности пазухи.
Заключение: состояние после пункции левой в/ч пазухи,
признаки хронического пристеночно-гиперпластического
гайморита, киста отчетливо не определяется.

52.

прозрачности правой;
в, г – слева видна спавшаяся киста на задненижней стенке
пазухи, справа – уровень жидкости и гиперплазия слизистой
оболочки с неровным внутренним контуром по передней
стенке пазухи;
а, б – определяется округлое образование костной плотности
с четкими и ровными контурами, 1,0х1,1 см, исходящее из
передней стенки левой лобной пазухи.
Заключение:
состояние после
пункции обеих
в/ч пазух,
рентгенологическая картина
двустороннего
в/ч синусита,
слева –
кистозного,
справа –
пристеночногиперпластического; остеома
левой лобной
пазухи.

53.

Рентгенограмма (а) и фрагменты РК-томограмм в аксиальной проекции (б-г)
ППН больной Л., 50 л.
а
л
Заключение: двусторонний хронический пристеночногиперпластический гайморит (слева – кистозногиперпластический), умеренный этмоидит, правосторонний
сфеноидит.

54.

Рентгенограмма (а) и фрагменты РК-томограмм в аксиальной проекции (б,в) и
реконструкции в сагиттальной плоскости (г) ППН больной Н., 25 л.
На рентгенограмме (а)-справа в в/ч пазухе гомогенное,
сред.интенсивности округлое образование с четкими и
ровными контурами, исходящее из верхней стенки, и
небольшое пристеночное затемнение в нижних отделах.
Слева в в/ч пазухе выраженное пристеночное затемнение
с неровным внутренним контуром на фоне снижения
прозрачности пазухи.
Заключение: Двусторонний хронический этмоидит и
кистозный гайморит.
Больной выполнена двусторонняя гайморотомия, гистологическое заключение:
стенка кисты представлена плотноволокнистой соединительной тканью с выстилкой
цилиндрическим эпителием.

55.

а – слева в в/ч пазухе среднеинтенсивное гомогенное образование с четким выпуклым наружным
контуром, прилежащее к медиальной стенке.
б – на передней стенке левой основной пазухи округлое образование с четкими и ровными контурами
размером 1,1х1,2 см, плотностью 33 Hu.
в – аналогичное образование (48Hu.), размером 0,9х0,5 см на медиальной стенке левой в/ч пазухи.
г,д - в правой в/ч пазухе локальное утолщение слизистой оболочки вокруг выстоящих корней зубов 6
и 7 верхней челюсти плотностью 35 Hu.
Заключение: кисты левых верхнечелюстной и основной пазух,
одонтогенный гайморит справа.

56.

Полипозный риносинусит
■
■
■
■
«Полип» – собирательный термин, используемый для
обозначения различных по происхождению образований,
возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки.
Полипозный риносинусит – инфекционно – аллергическое
заболевание, при котором доказана одновременность
поражения слизистой оболочки носа и ППН.
В настоящее время считается, что местом образования
полипов являются клетки решетчатого лабиринта и лишь
потом полипозно – измененная слизистая оболочка этих
клеток выходит через соустья в полость носа, образуя
полипы.
Для формирования полипа необходимо не только
воспаление, но и свободное пространство для пролапса
слизистой оболочки, что в клинике регистрируется как
полип. Такое пространство есть в полости носа,
верхнечелюстных пазухах, меньше – в лобных, еще меньше в
клиновидной и решетчатой пазухах.

57.

Клиника:
■
■
Чувство постоянного скопления вязкого, трудно
удаляемого секрета в носоглотке, ощущение
заложенности носа при сохраненном носовом
дыхании, нарушения обоняния. Во время сна
частичная заложенность носа перерастает в
полную, сон беспокойный, по утрам сухость и
першение в горле. Затруднение носового
дыхания прогрессирует, вдох дается легче
выдоха.
ПР часто склонен к рецидивам, а так же
патогенетически связан с аллергическим
ринитом, обструктивным бронхитом и
бронхиальной астмой.

58.

■
■
■
При риноскопии полипы имеют вид полупрозрачных
масс серого или серовато – желтого цвета, не спаяны
с окружающими стенками полости носа.
Морфологически полипы представляют собой
грибовидное выпячивание резко отёчной слизистой
оболочки, покрытое респираторным эпителием.
Гистологически П. состоят из широкопетлистой сети
коллагеновых и эластических волокон,
соединительнотканных клеток, желез, сосудов
клеточной инфильтрации из лимфоцитов,
лейкоцитов, плазматических и тучных клеток. Эти
ретикулярная и петлистая структуры включают
многочисленные, заполненные жидкостью
пространства, иногда соединяющиеся между собой в
кисты.

59.

■
■
На Рентгенограммах полипы выглядят
как множественные тени с неровными
волнистыми контурами на фоне
пристеночных гиперпластических
наслоений, что необходимо
дифференцировать от кист и отёка
слизистой оболочки.
На РК – томограммах хронический
полипозный синусит характеризуется
наличием мягкотканных образований
(плотностью 40-60 Нu.) различных
размеров с неровными волнистыми или
фесончатыми контурами.

60.

■
■
При постепенном прогрессировании
процесса полипы заполняют весь
просвет ППН и распространяются в
хоаны с образованием хоанальных
полипов, которые в свою очередь
делятся на антрохоанальные,
этмоидохоанальные и
сфенохоанальные, происходящие из
соответствующих пазух.
В большинстве случаев полипозный
риносинусит по рентгенограмме
установить затруднительно, тогда как
при РКТ картина довольно характерна.

61.

62.

Рентгенограмма ППН больного Ю, 45 л.
Пристеночное затемнение обеих верхнечелюстных
пазух на фоне снижения их прозрачности (больше
справа) и затемнение носовых ходов.

63.

РК-томограммы того же больного: б-выраженное утолщение слизистой
оболочки с образованием округлых теней в верхнечелюстных пазухах (3244 Hu.), заполняющих практически весь объем пазух, в-в полости носа и
хоан округлые тени (30-74Hu.) диаметром 10-20 мм.
Заключение: Полипозный риносинусит.

64.

РК-томограммы ППН больного Д., 36 л.
Лобные(а), решетчатые(б), основные(в) и верхнечелюстные(г) пазухи
субтотально заполнены содержимым плотностью 40-45 Hu.(в левой в/ч
пазухе множественные округлые образования).Из правой в/ч пазухи через
расширенное соустье содержимое распространяется в полость носа и хоану. В
полости носа (д) округлые образования (32-70 Hu.). Стенки решетчатых пазух
и внутренняя стенка левой лобной пазухи частично истончены и разрушены.
Заключение: полипозный
ринопансинусит.

65.

РК-томограммы ППН (а-в) и макропрепарат, больной Е., 37 л.
Тотальное заполнение всех пазух мягкотканными образованиями,
утолщение слизистой оболочки носовых раковин.
Заключение: полипозный
ринопансинусит.

66.

На рентгенограмме(а) в/ч пазухи субтотально затемнены за счет пристеночных
теней с неровным внутренним контуром, верхненаружные стенки
прослеживаются плохо. На КТ-томограммах (б)-умеренная гиперплазия
слизистой оболочки передних клеток решетчатого лабиринта(44Hu). (в)-В в/ч
пазухахнебольшое пристеночное утолщение слизистой оболочки с волнистым
внутренним контуром (41Hu) вдоль неизмененных стенок. (в,г)В правой хоане
мягкотканное образование (44Hu) исходящее из решетчатого лабирининта.
Заключение: двусторонний полипозный
этмоидогайморит, этмоидохоанальный
полип справа.

67.

б
а
в
г
д
При РКТ исследовании обнаружены
признаки полипозного синусита в виде:
структур плотностью 17-29 едН
практически полностью заполняющих
полость носа и частично
пролабирующих в перегородку –
полипы (а). Носовая перегородка
искривлена преимущественно вправо,
истончена в верхних отделах в
отдельных участках. Средние и большая
часть нижних носовых раковин четко не
определяются, так как их изображение
сливается с полипами. Видимая часть
слизистой нижних носовых раковин
гиперплазирована (б).
Верхнечелюстные пазухи практически
безвоздушны за счет округлого
утолщения слизистой, в оставшемся
пространстве пазух определяется
скопление субстрата плотностью 67-73
едН – плотная слизь, и мелких
пузырьков воздуха (в). Лобные пазухи
больше чем наполовину безвоздушны
за счет утолщения слизистой и ее
плотность 45-50 едН и горизонтальных
уровней – жидкость (д). Также за счет
утолщения слизистой безвоздушны
полностью клетки решетчатого
лабиринта (г). Основные пазухи справа
–больше чем наполовину, слева –
наполовину безвоздушны за счет
утолщения слизистой и плотной слизи –
70 едН.
Заключение: аллергический
ринопансинусит,
полипозная форма.

68.

Рентгенограмма (а) – тотальное затемнение правой в/ч
пазухи и пристеночное –левой. Пристеночно затемнены
основные пазухи в видимых отделах. РКТ- (б)утолщение
слизистой оболочки лобных пазух (41Hu), (в)-клеток
решетчатого лабиринта (60 Hu).

69.

Продолжение: правая в/ч пазуха (д) и правая половина носа
(г,д) тотально заполнены мягкотканным образованием (40Hu).
В левой в/ч пазухе полиповидное образование на боковой
стенке на фоне пристеночного утолщения слизистой оболочки
по задней и наружной стенкам (45Hu), утолщение слизистой
оболочки основных пазух (г).
Заключение: Хронический полипозный пансинусит

70.

Тотальное заполнение левой в/ч пазухи
мягкотканным образованием с
распространением через расширенное соустье
пазухи в носовой ход и хоану слева (50Hu)
Заключение:
левосторонний
полипозный
гайморит,
антрохоанальный полип
слева.

71.

Кистозно-полипозный синусит
– довольно
частое сочетание форм хронического синусита, но
даже при РКТ не всегда удаётся дифференцировать
кисты от полипов на дооперационном этапе.
На Rg-грамме затемнение правой
лобной пазухи до половины её
просвета, затемнение
решетчатого лабиринта с обеих
сторон, тотальное затемнение
правой в/ч пазухи. В левой в/ч
пазухе на фоне пристеночного
затемнения с неровным
внутренним контуром
отмечаются два дополнительных
образования с четким
дугообразным верхним контуром,
прилежащие к нижней стенке

72.

На РКТ выраженная гиперплазия слизистой оболочки с волнистым контуром
правой лобной, основной пазухи и клеток решетчатого лабиринта
плотностью 44Hu. Правая в/ч пазуха субтотально заполнена
мягкотканным образованием(47Hu), в левой – два округлых образования
с четкими и ровными контурами на задненижней стенке, размером
1,3х1,9 и 1,8х1,1, (37 и 28 Hu. соответственно), а также пристеночное
утолщение слизистой на передней стенке (49Hu).
Заключение: хр. полипозный
правосторонний фронтит,
двусторонний этмоидосфеноидит,
двусторонний гайморит (слева
полипозно-кистозный).
,

73.

Одонтогенный синусит
■
Одонтогенный верхнечелюстной синусит
возникает при заболеваниях и лечении зубов
верхней челюсти.
1-гранулема у корня
2-субпериостальный абсцесс
3-инородное тело
4-фистула
5-остеоит
6-парадонтоз
1
4
2
5
3
6

74.

Отличие от риногенного состоит прежде всего в
локальности изменений в области
периапикальных тканей «причинного» зуба.
Справа в в/ч пазухе локальное утолщение слизистой оболочки овоидной
формы (44Hu) по неизмененной нижненаружной стенке пазухи
протяженностью 1,7 см на фоне которого видны плотные включения с
четкими контурами – корни зубов верхней челюсти.
Заключение: правосторонний одонтогенный гайморит.

75.

Характерными чертами одонтогенного гайморита
считается наличие одонтогенной причины и поражение
одной верхнечелюстной пазухи, когда при риногенном
синусите в процесс вовлекаются несколько ППН.
■
■
Клиника: болевые ощущения и отечность в области
щеки, нарушение носового дыхания.
Задача рентгенологического исследования:
1. выявить изменения в верхнечелюстных пазухах
2. определить, имеют ли они риногенный или
одонтогенный характер.
■ Сам факт попадания пломбировочного материала в
верхнечелюстную пазуху хорошо документируется на
рентгенограммах, РКТ позволяет выявить выстоящие в
пазуху корни зубов, связать изменения с «причинным»
зубом и более точно локализовать изменения
слизистой оболочки пазухи относительно её стенок.

76.

На рентгенограмме слева в верхнечелюстной пазухе плотная интенсивная
тень инородного тела вытянутой формы и пристеночное затемнение
нижних отделов пазухи.
Корни зубов
На РКТ инородное тело – пломбировочный материал, корни зуба выступающие в пазуху и
окружающее их пристеночное утолщение слизистой (31Hu.)
Заключение: хр. левосторонний одонтогенный гайморит с наличием
инородного тела.

77.

На рентгенограмме тотальное затемнение правой в/ч пазухи с наличием
плотных включений неправильной формы, снижение пневмотизации
клеток решетчатого лабиринта справа.

78.

На РКТ – выраженная гиперплазия слизистой оболочки клеток
решетчатого лабиринта справа, тотальное заполнение правой в/ч пазухи
мягкотканным компонентом с включениями высокой плотности, а также
выстояние корней зубов верхней челюсти в пазуху.
Заключение: хр.правосторонний
этмоидит и одонтогенный
гайморит с наличием
пломбировочного материала.

79.

Фрагменты РКТ в аксиальной проекции и реконструкции в коронарной
плоскости ППН:
Слева в в/ч пазухе овоидной формы образование (2,5 Hu.) с четкими
неровными контурами, негомогенное за счет оболочки костной плотности
(750Hu.), размером 1,2х1,0х1,7см, прилежащее к неизмененной передненижней
стенке пазухи
Заключение: одонтогенная киста левой верхнечелюстной пазухи

80.

Грибковый синусит
■
■
Грибковое воспаление чаще всего является
вторичным, т.е. присоединяется к длительно
текущему хроническому бактериальному
воспалительному процессу в пазухе.
Плотные включения в верхнечелюстных пазухах
при грибковом поражении на фоне
субтотального затемнения, обусловленного
утолщенной слизистой оболочкой и грибковым
мягкотканным телом, на рентгенограммах видны
не всегда. РКТ позволяет выявить уплотнения,
отсутствие связи которых с зубами достоверно
указывает на грибковое поражение
верхнечелюстной пазухи.

81.

Фрагменты РКТ в аксиальной проекции и реконструкции в коронарной
плоскости ППН:
в правой в/ч пазухе на фоне пристеночного утолщения слизистой
оболочки определяется образование, субтотально заполняющее просвет,
плотностью 42Hu. С плотными (133-330Hu.) включениями.
Заключение: верхнечелюстной
грибковый синусит справа.
Пациенту выполнена гайморотомия,
гистология – аспергиллема.

82.

а
б
(а) Компьютерная томограмма.
Крупное грибковое тело в правой
верхнечелюстной пазухе. Грибковое
тело сформировалось на основе
внедренного в пазуху фрагмента
стоматологического пломбировочного
материала.
(б) Эндоскопическая фотография
грибкового тела открывшегося после
расширения соустья пазухи.
(в) Фотография фрагментов
удаленного грибкового тела.
в

83.

Компьютерная томограмма через 4 месяца
после проведенного лечения. Полная санация
пазухи.

84.

Травматический синусит
■
■
■
По своей природе не является
воспалительным процессом.
Выявляется при переломах костей
лицевого скелета, которые при этом
считаются открытыми.
В просвете пазух определяется
содержимое плотности крови (50-70Hu)
с горизонтальным уровнем и
пузырьками воздуха – гемосинус.

85.

Фрагмент РКТ ППН в
аксиальной плоскости:
Вдавленные
переломы
передней и
боковой стенок
правой
верхнечелюстной
пазухи с
наличием в
просвете
содержимого
плотностью 52
Hu. – кровь.

86.

Фрагменты РКТ ППН в аксиальной плоскости: оскольчатые переломы
стенок верхнечелюстной, решетчатой и лобной пазух слева с наличием в
просвете содержимого плотностью 54 Hu.(кровь), с пузырьками воздуха и
горизонтальными уровнями.

87.

Чувствительность рентгенографии и
частота поражения различных ППН

88.

Частота форм хронических
синуситов и диагностическая
точность рентгенографии и РКТ.

89.

Диагностический алгоритм обследования при
хронических параназальных синуситах:
Жалобы, анамнестические данные
1.Лечение зубов в/челюсти
2.Клин.картина этмоидита, сфеноидита
3.Полипы в носу, неоднократная Rg-гр
Нет определенных данных
Рентгенография
1.Полисинусит
2.Множественные
округлые тени
Единичная
киста в/ч
пазухи
Суб-или тотальное
затемнение пазухи
Пункция
РКТ
При
необходимости,
перед операцией
Кистозная
жидкость
Гной
Изолирован
ный
гиперпласт
ический
гайморит
Противовоспа
лительное
лечение

90.

Спасибо за
внимание!!!