Пухлини органів травлення

1. ПУХЛИНИ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

Івано-Франківський національний медичний університет
Кафедра онкології
ПУХЛИНИ ОРГАНІВ
ТРАВЛЕННЯ
Проф. Голотюк В.В.

2. НАЙБІЛЬШ ПОШИРЕНІ ФОРМИ РАКУ

В СВІТІ
В УКРАЇНІ
Легені
1 290 000
(12,3 %)
19 500
Грудна
залоза
1 050 000
(10,4 %)
16 000
Товстий
кишечник
945 000
(9,4 %)
18 400
Шлунок
876 000
(8,7 %)
13 400
Печінка
564 000
(5,6 %)
Передміхурова
залоза
543 000
(5,4 %)
5 800

3.

Захворюваність на рак
Чоловіки
Жінки
19,5%
19,5% Молочна залоза
Шкіра
10%
12,8% Шкіра
Шлунок
9,6%
8,2% Тіло матки
Простата
7,6%
6,5%
Ободова кишка
Пряма кишка
6,1%
6,4%
Шлунок
Ободова кишка
5,8%
6,2%
Шийка матки
Сечовий міхур
5,5%
5,3%
Пряма кишка
Нирка
3,6%
4,9%
Яєчники
Підшлункова залоза 3,4%
4% Легені і бронхи
Гортань
3,3%
2,5% Підшлункова залоза
25,6%
Легені і бронхи
Інші локалізації
Національний канцер-реєстр України, 2017
23,7% Інші локалізації

4. РАК СТРАВОХОДУ

5.

Анатомія стравоходу
• Довжина стравоходу 25 - 26 см у
жінок, 27 - 29 см у чоловіків.
• Відстань від передніх різців до
кардії 37 - 42 см.
• Є три анатомічних звуження:
глоткове,
аортальне
і
діафрагмальне.

6.

Анатомія стравоходу
• Шийний
відділ
стравоходу
довжиною 6 - 7см – від рівня VII
шийного хребця, між трахеєю і
хребтом до рівня верхньої апертури
грудної клітини.
• Грудний
відділ
стравоходу,
довжиною 16 - 18см розташований в
задньому середостінні між трахеєю і
стравоходом, а нижче біфуркації між серцем і аортою.
• Черевний відділ довжиною 4 - 6 см
розташований на рівні ХI - ХII
грудних хребців.

7. Фактори ризику для раку стравоходу

Куріння
Алкоголь
Ожиріння - підвищена маса тіла і малорухливий
спосіб
життя
ведуть
до
збільшення
внутрішньочеревного тиску, що, відповідно, на тлі
переїдання викликає рефлюксну хворобу
Дієта: вживання надмірно гарячої або холодної їжі
(термічні впливи), гострої їжі (хімічні впливи),
сирої риби і сушеного мяса (механічні впливи)

8.

Передракові захворювання
стравоходу
• Лейкоплакія, папіломавірусна інфекція;
• Хронічний езофагіт;
• Стравохід Барретта;
• Синдром Пламмера-Вінсона: хронічний езофагіт, зумовлений
недостатністю заліза – фіброзні зміни стінки стравоходу,
дисфагія і глосит.
• Ахалазія: супрастенотична дилатація нижньогрудного відділу
стравоходу внаслідок порушення моторики і дисфункції
кардіального жому в 16 - 20 разів підвищує ризик розвитку
раку.
• Рубці і стриктури: постійна травма на тлі хронічного езофагіту,
малігнізація відбувається через 20 - 30 років після опіку.
• Тілоз: локальна пальмарно-плантарна кератодермія – рідкісне
спадкове
захворювання,
що
передається
аутосомнодомінантним шляхом. Відзначається гіперкератоз долонь і стоп,
який супроводжується папіломами слизової стравоходу.

9. Гастроезофагальний рефлюкс

• Рефлюкс шлункового вмісту в стравохід, як результат пошкодження слизової оболонки
• Розвивається внаслідок слабкості нижнього
стравохідного сфінктера

10. Гастроезофагальний рефлюкс

Запальні зміни слизової стравоходу при ГЕРХ

11. Стравохід Барретта

основна причина - хронічний гастро-езофагальний рефлюкс;
метаплазія слизової дистальної частини стравоходу і
гастроезофагального з'єднання за кишковим типом: стандартний
плоский епітелій стравоходу заміщується циліндричним кишковим;
супроводжується розвитком стриктури або виразкування;

12. Стравохід Барретта

прямий попередник раку стравоходу;
в 30-125 разів збільшується ймовірність виникнення
аденокарциноми стравоходу;
у 10-15% хворих стравохід Барретта перероджується в
аденокарциному.

13. Стравохід Барретта

Клінічні прояви СБ:
- печія,
- дискомфорт за грудиною після їжі і натщесерце,
- дисфагія.
Перебудова епітелію носить захисний характер, тому на початку
захворювання клініка буває більш вираженою, а по мірі
перебудови епітелію її прояви вщухають.

14. Стравохід Барретта

Стравохід
Барретта
Нормальна
слизова

15. Гістологічні форми РС

Два види:
плоскоклітинний рак - найбільш поширений РП і
становить 55-90% пухлин стравоходу в світі;
аденокарцинома - 10-15 років тому становила
5% - 25%, зараз вона становить до половини
випадків раку стравоходу;
ці
зміни
пов'язані
з
підвищенням
частоти
захворюваності на стравохід Барретта, що обумовлено
поширенням ожиріння і рефлюкс-езофагіту.

16.

Гістологічні форми РС
Плоскоклітинний
рак
Аденокарцинома
дистальної частини
стравоходу
Рак кардії
Субкардіальний рак
Рак тіла шлунка

17. Макроскопічні форми РС

• Екзофітна форма - поліпоподібний, вузловий,
бляшкоподібний рак;
• Ендофітна форма - дифузний, інфільтративний
рак (скірр);
• Мезофітна форма - виразковий рак.

18. Макроскопічні форми РС

Інфільтративний РС
Вузловий РС

19. Клінічні прояви РС

Дисфагія (90%) - відчуття тиску і болю за грудиною після ковтання
їжі:
- Функціональна – рак стравоходу, розташовуючись в межах
слизово-підслизового шару, не створює перешкоди для
проходження їжі, але є подразником, достатнім для виникнення
езофагоспазму під час їжі;
- Органічна - настає при ураженні 2/3 окружності стінки стравоходу і
звуженні його просвіту на 50%-75%.
Розрізняють 4 ступеня дисфагії (за А.І.Савіцьким):
- 1 ступінь - затруднене проходження грубої їжі;
- 2 ступінь - затруднене проходження напіврідкої їжі;
- 3 ступінь - затруднене проходження рідкої їжі і води;
- 4 ступінь - повна відсутність прохідності їжі по стравоходу.

20. Клінічні прояви РС

Симптоми раннього раку:
одинофагія (біль при проходженні їжі по стравоходу) 50%;
зміна голосу (захриплість), порушення акту ковтання
(поперхування) - внаслідок ураження n. recurrens;
гематемезис (кривава блювота);
гіперсалівація.

21. Клінічні прояви РС

Симптоми поширеного ракового процесу:
запах з рота;
неприємний присмак у роті;
відрижка, нудота, регургітація;
біль за грудиною, в міжлопатковій ділянці, в ділянці
серця;
погіршення апетиту, поперхування їжею, кашель під
час їжі;
аліментарна дистрофія - різке схуднення внаслідок
ракової інтоксикації і недостатності харчування.

22.

Метастазування РС

23. Діагностика РС

І етап: виявлення пухлини:
Rtg-графія стравоходу з барієм: найбільш точний метод при великих
ураженнях - може використовуватися, як первинний тест у хворих з
дисфагією
Ендоскопія з біопсією
Гістологічне дослідження біоптату
II етап: уточнення стадії захворювання і поширення
пухлини:
Ендоскопічна ультрасонографія
УЗД органів черевної порожнини
КT, ПЕТ-КТ
Фібробронхоскопія
Рентгенографія органів грудної клітки

24. Діагностика раку стравоходу - контрастна рентгенографія

Діагностика раку стравоходу контрастна рентгенографія

25. Діагностика раку стравоходу - контрастна рентгенографія

Діагностика раку стравоходу контрастна рентгенографія
1
2
3
1-дефект наповнення, 2 - дилатація і звуження просвіту
стравоходу, 3 - зазубрення внутрішнього контуру.

26. Діагностика раку стравоходу - контрастна рентгенографія

Діагностика раку стравоходу контрастна рентгенографія
1-дефект наповнення, 2 - дилатація і звуження просвіту
стравоходу, 3 - зазубрення внутрішнього контуру.

27. Діагностика раку стравоходу - контрастна рентгенографія

Діагностика раку стравоходу контрастна рентгенографія
Супрастенотичне розширення просвіту стравоходу.

28. Ендоскопічна діагностика РС

Фіброезофагогастродуоденоскопія
• Єдиний метод, що дозволяє виявити рак
стравоходу на найбільш ранніх,
безсимптомних стадіях.
• Забір матеріалу для морфологічного
дослідження.

29. Ендоскопічна діагностика РС

Фіброезофагогастродуоденоскопія
Стенозуючий рак стравоходу

30. Ендоскопічна діагностика РС

Фіброезофагогастродуоденоскопія
Плоскоклітинний рак стравоходу
Аденокарцинома стравоходу

31. Ендоскопічна діагностика РС

Бронхоскопія
• Послідовно оглядають глотку,
гортань, голосові складки, трахею,
бронхи.
• Дозволяє визначити поширення
пухлини на трахею і бронхи.

32. Ендоскопічна діагностика РС

Бронхоскопія
Проростання пухлини
стравоходу в бронхи

33. Діагностика РС

Позитронно-емісійна томографія:
Виявлення всіх існуючих в організмі пухлинних вогнищ розміром
більше 5-10 мм.

34. Лікування РС

Хіміотерапія: ефективність незначна.
-
Цисплатин
5-Фторурацил
Таксани
Іринотекан.
Променева терапія - основний метод лікування для
раку шийного та верхньогрудного відділів стравоходу.
При інших локалізаціях застосовують в комплексі
комбінованого лікування (перед операцією), в якості
паліативного методу, для полегшення дисфагії.
ТГТ: РД = 2 Гр (дрібні фракції) СД = 50-60 Гр.

35. Лікування РС

Хірургічний метод:
Ендоскопічне лікування - T1 ураження - фотодинамічна терапія;
Операція типу Льюїса: основна операція при РС - розширена
субтотальна резекція з одномоментною пластикою стравоходу
широким шлунковим стеблом комбінованим лапаротомним і
правостороннім торакотомним доступом.
При неможливості використання шлунка (резекції в анамнезі,
пухлинна
інфільтрація),
в
якості
трансплантата
використовується товста кишка (операція ДобромисловаТорека)​​. Такий метод пластики виконується багатоетапно спочатку виконується екстирпація стравоходу з езофагостомою і
гастростомія, а потім через 3-6 місяців відновлюється
безперервність за рахунок товстої кишки.
Операція
Гарлока
–
при
локалізації
пухлини
в
наддіафрагмальному або абдомінальному відділі стравоходу
(через лівий торакоабдомінальний доступ) – накладається
внутрішньоплевральний гастроезофагоанастомоз.

36. Лікування РС

Хірургічний метод:
Операція типу Льюїса:

37. Лікування РС

Хірургічний метод:
Симптоматичні операції:
- Гастростомія
- Єюностомія
- Реканалізація стравоходу лазером
- Обхідні анастомози
- Стентування

38. РАК ШЛУНКА

39. Фактори ризику РШ

Харчовий фактор – переїдання, вживання жирних, смажених,
солоних страв, маринованих овочів, копченої та в'яленої риби,
міцних алкогольних напоїв;
Високий вміст нітратів у ґрунті, воді та їжі;
Куріння, особливо починаючи з молодого віку;
Генетичний фактор – Lynch syndrome II;
Перніціозна анемія – аутоімунний атрофічний гастрит
збільшує ризик в 2-3 рази;
Хелікобактеріоз;
Рівень життя хворого: у осіб з низьким соціальноекономічним рівнем життя рак шлунка зустрічається в 5 разів
частіше, ніж в осіб з благополучними умовами життя. У таких
людей часто має місце поширення хелікобактеріозу з раннього
віку.

40. Передракові захворювання шлунка

Хронічний антацидний гастрит з метаплазією - гастрит
перебудови (13%);
Хронічний ригідний антральний гастрит (7%);
Хронічна кальозна виразка шлунка, особливо
кардіального і субкардіального відділів (20%);
Гіпертрофічний гастрит (хвороба Менетріє) (8-40%);
Перніціозна анемія (10-20%);
Аденоматозні поліпи та поліпоз шлунка (27-38%);
Оперований шлунок (субтотальна резекція) - через 1520 років (20%);

41. Гістологічна класифікація РШ

Аденокарцинома - 90-95% випадків усіх злоякісних утворів
шлунка.
- тубулярна;
- папілярна;
- муциноїдна;
- персневидноклітинна;
- недиференційована.
Залозисто-плоскоклітинний рак.
Плоскоклітинний рак.
Недиференційований рак.
Некласифікований рак.

42. Форми росту раку шлунка

Макроскопічна класифікація за Боррманом.
1
2
3
4
5
тип
тип
тип
тип
тип
-
грибоподібний або поліповідний,
виразковий з чітко окресленими краями,
виразково-інфільтративний,
дифузно-інфільтративний (linitis plastica),
некласифіковані пухлини.
Більш злоякісними є інфільтративні форми - швидше ростуть і
активніше метастазують.
Улюбленою локалізацією РШ є антральний відділ (45% всіх
спостережень).
Нижня третина шлунка - 50%, середня - 15%, верхня 25% РШ.

43. Форми росту раку шлунка

Пенетруюча виразкова форма раку шлунка

44. Форми росту раку шлунка

Інфільтративна форма раку шлунка

45.

Метастазування раку шлунка
Регіонарні лімфатичні вузли:
• за ходом лівої і правої шлункових артерій, правої і лівої
шлунково-сальникових, селезінкової - реґіонарні вузли
першого етапу лімфовідтоку;
• черевні вузли (другого етапу лімфовідтоку);
• парааортальні, паракавальні.

46. Метастазування раку шлунка

Гематогенні метастази:
- Печінка,
-
Легені,
Наднирники,
Кістки,
Підшкірна клітковина.
Імплантаційні метастази:
- Карциноматоз очеревини, що супроводжується асцитом.

47. Метастазування раку шлунка

Метастаз Вірхова:
ураження лімфовузлів в лівій надключичній
ділянці через грудну лімфатичну протоку;
Метастаз сестри Жозеф - метастаз в пупок.
Метастаз Крукенберга - у жінок метастази раку в яєчники;
Метастаз Шніцлера - в параректальну клітковину дна тазу, іноді
вони можуть викликати кишкову непрохідність, і тоді буде потрібно
накладення протиприродного заднього проходу. Метастаз Шніцлера
може бути виявлений при пальцевому дослідженні прямої кишки.
Зазначені метастази - лімфогенні, але класифікуються як віддалені
(«М»), вони виникають у міру блокування лімфовузлів метастазами
раку внаслідок появи ретроградного лімфотоку.

48. Клінічні прояви РШ

З метою ранньої діагностики РШ початкові клінічні
прояви об'єднують в синдром «малих ознак»:
невмотивована
загальна
слабкість,
зниження
працездатності, швидка стомлюваність, безпричинне
схуднення;
анорексія - невмотивоване стійке зниження апетиту
аж до відрази до їжі, переважно м'ясної;
явища «шлункового дискомфорту» - відчуття
переповнення шлунка, відчуття тиску, тяжкості і
болю в епігастрії;
психічна депресія, апатія, втрата інтересу до
навколишнього;
при раку кардіального відділу шлунку приєднується
дисфагія, біль за грудиною, що нагадує стенокардію.

49. Клінічні прояви РШ

З часом до «малих ознак» і загальним симптомів
приєднуються:
Біль в епігастрії: не вщухає після прийому їжі і погано
піддається медикаментозної корекції. При проростанні
заочеревинної клітковини біль іррадіює в спину;
Шлунково-кишкові кровотечі (кривава блювота, мелена);
Стеноз воротаря → порушення евакуаторної функції шлунка і
розлади водно - сольового обміну;
Стеноз кардіального відділу шлунку → дисфагія, блювання;
Анемія;
Поганий запах з рота;
Відрижка тухлим;
Асоційовані паранеопластичні синдроми:
- чорний акантоз,
- венозний тромбоз (синдром Trousseau's).

50. Діагностика РШ

Контрастна рентгенографія може бути первинним
тестом при невиразних симптомах;
Ендоскопія;
КT - надійний метод для визначення поширення
хвороби;
Ендоскопічна ультрасонографія - більш точний метод
для T та N стадіювання, ніж КT.

51. Езофагогастродуоденоскопія з біопсією

52. Езофагогастродуоденоскопія з біопсією

Хвороба Менетріє
(гіперпластичний гастрит)
Вогнища кишкової метаплазії в шлунку

53. Езофагогастродуоденоскопія з біопсією

Виразкова форма раку
тіла шлунку T2N0M0
Малігнізовані поліпи шлунка
(рак шлунка Т1N0M0)

54. Езофагогастродуоденоскопія з біопсією

Інвазивний рак шлунка T3N0M0
Ранній рак шлунка T1N0M0

55. Рентгенографія шлунка

• Важко виявити пухлини до 2 см і інфільтративні форми раку;
• Екзофітні форми → «дефект наповнення»;
• Рак-виразка → симптом «ніші»;
• Інфільтративні форми → обрив і відсутність складок
слизової, ригідність стінки, відсутність перистальтики.

56. Рентгенографія шлунка

Рентгенограми шлунка при ендофітній формі росту раку з тотальним
ураженням: виражені деформація і звуження шлунку на протязі.

57. Рентгенографія шлунка

Рентгенограми шлунка при ендофітній формі росту раку з обмеженим
ураженням: звуження і нерівність контурів пілоричної частини (вказані
стрілкою).

58. Рентгенографія шлунка

Прицільна рентгенограма шлунка (з компресією) при екзофітній формі
раку антрального відділу:
1 - складки слизової оболонки потовщені, обриваються;
2 - визначаються множинні неправильної форми дефекти наповнення.

59. УЗ-діагностика

• Пошук віддалених метастазів (особливо в печінку)
• Стан заочеревинних лімфатичних вузлів
• Візуалізація первинної пухлини
Солітарний (поодинокий)
метастаз в печінку при раку
шлунка

60. Ендо-УЗД при РШ

61. Комп’ютерна томографія при РШ

• Пошук реґіонарних і віддалених метастазів
• Уточнення локалізації та місцевого поширення первинної пухлини
Ранній рак антрального віддлу шлунка

62. Комп’ютерна томографія при РШ

КТ шлунка з віртуальною 3D гастроскопією - дозволяє виконати
стадіювання за критерієм «Т». У даному випадку Т2.

63. Комп’ютерна томографія при РШ

КТ ОЧП: уражені метастазами лімфовузли при раку шлунка

64. Комп’ютерна томографія при РШ

Метастаз Крукенберга на ніжці (стрілка) розмірами 22х12х23 см при
раку шлунка (у 2-ох проекціях)

65. Діагностика РШ

• Клінічний аналіз крові: анемія, прискорення ШОЕ.
• Рентгенографія легенів - допомагає виключити наявність
метастазів в легенях.
• Діагностична лапароскопія.
• Ректальне дослідження з метою виключення метастазів у
параректальну клітковину (Шніцлерівські метастази).
• Вагінальне дослідження та УЗД яєчників. З метою
виключення метастатичних пухлин Крукенберга.
• Визначення онкомаркерів в крові:
- РЕА підвищується в 45-50% випадків.
- СА-19-9 підвищується в 20% випадків.

66. Лікування РШ

хірургічна резекція і лімфаденектомія - єдиний шанс
вилікувати РШ;
66% хворих на РШ звертаються з місцево-поширеним
захворюванням, в таких випадках недостатньо тільки
хірургічного лікування - показане комбіноване або
комплексне лікування.

67. Лікування РШ

Радикальними вважаються 3 типи операцій:
- субтотальна дистальна резекція шлунка;
- субтотальна проксимальна резекція шлунка;
- гастректомія.

68. Лікування РШ

У деяких випадках виправдані паліативні резекції шлунка,
які не впливають на прогноз, але сприяють більш задовільній
якісті життя.
При ускладненому нерезектабельному раку шлунка показані
симптоматичні втручання:
- гастроентеростомія,
- гастростомія,
- операція Майдля (еюностомія) та ін.

69. Лікування РШ

Хіміотерапія:
-
використовується з метою радіосенсибілізації та запобігання
системних
метастазів.
Окреме
проведення
хіміотерапії
малоефективне.
питання про призначення ад'ювантної хіміотерапії вирішується
індивідуально з урахуванням несприятливих прогностичних
факторів (ІІІ стадія захворювання, молодий вік, низька ступінь
диференціювання пухлини, наявність метастазів у реґіонарних
лімфовузлах та ін).
В якості монотерапії або в комбінації використовують:
5-фторурацил
доксорубіцин
етопозид
цисплатин
адріабластін
мітоміцін
метотрексат

70. Лікування РШ

Променева терапія:
в більшості випадків застосовується в якості
паліативної терапії для стабілізації процесу при
нерезектабельних
формах
захворювання.
В якості симптоматичної терапії – для зменшення
больового синдрому при метастазах в кістки.

71. КОЛОРЕКТАЛЬНИЙ РАК

72. Анатомія і функції товстого кишківника

Ободова кишка звужується в дистальному напрямку до сигмовидної.
Додаткові локуси звуження - в ​місцях згинів.

73. Анатомія і функції товстого кишківника

1 - ПРЯМА КИШКА
(наданальний відділ):
- ректосигмовидний кут;
- ампула (верхньо-,
середньо-, нижньоампулярний відділ)
2 - АНАЛЬНИЙ КАНАЛ

74. Анатомія і функції товстого кишківника

75. Частота пухлинного ураження різних відділів товстої кишки

8%
15%
6-7%
50%
20%

76. Фактори ризику колоректального раку

Ризик розвитку колоректального раку в європейській популяції
становить 4-5%, це означає, що протягом життя 1 з 20 людей
захворює на рак цієї локалізації.
Вік старше 50 років:
- Після 40 - 45 років у практично здорового населення зростає
кількість аденом і новоутворень товстої кишки (у осіб старше 40
років аденоми розвиваються в 5-10%, до 50-59 років їх частота
сягає 34% - 35%).
- Після 50 років ризик розвитку колоректального раку практично
подвоюється кожні наступні десять років.
- Всі програми скринінгу колоректального раку орієнтовані на
обов'язкове обстеження населення старше 50 років, навіть при
відсутності клінічних проявів дисфункції кишечника.

77. Фактори ризику колоректального раку

Особливості харчування (західний тип):
- Надмірні харчування і маса тіла;
- Надмірне очищення та переробка зернових культур;
- Зниження вживання в їжу волокнистої клітковини,
переважання в раціоні тваринних жирів і білків (м'яса);
- Вживання алкоголю, в т.ч. пива і червоного вина;
Малорухливий спосіб життя
Зазначені фактори призводять до посиленої продукції мікрофлорою
кишечника канцерогенних речовин, зниження моторики і пасажу
по кишечнику, що збільшує час контакту канцерогенів зі слизовою
оболонкою товстої кишки.

78. Фактори ризику колоректального раку

Генетичні синдроми:
дифузний сімейний поліпоз
(ймовірність малігнізації до 100%):
Виникає на тлі мутацій в АРС гені;
Озлоякіснення поліпів при дифузному поліпозі у 95%
відбувається у віці 20-40 років, тобто набагато раніше, ніж
розвиток первинного раку, обумовленого іншими причинами;
Лікування дифузного поліпозу - тільки хірургічне - видалення
всіх уражених поліпами ділянок товстої кишки;
Захворювання уражає до 50% членів сім'ї, тому родичі хворих
по прямій лінії підлягають динамічному спостереженню з
обов'язковим застосуванням фіброколоноскопії.

79. Фактори ризику колоректального раку

Генетичні синдроми:
• синдром Гарднера - поліпи товстої
кишки поєднуються з пухлинами кісток
та м'яких тканин (фіброзної дисплазією
черепа, надлишком зубів, остеомами,
фібромами).
На фото: остеоми
нижньої щелепи і
лобних пазух при
синдромі Гарднера

80. Фактори ризику колоректального раку

Генетичні синдроми:
• синдром Туркота - аутосомно-домінантний синдром з
розвитком пухлин нервової системи (гліом) і поліпів
кишки;
• синдром Олдфілда - кишковий поліпоз з множинними
сальними кістами;
• синдром Пейтца-Єгерса - множинний поліпоз
шлунково-кишкового тракту у поєднанні з
пігментацією слизових оболонок і шкіри.
На фото: Пігментація губ у хворого з
синдромом Пейтца-Єгерса

81. Фактори ризику колоректального раку

Передракові захворювання:
- Поліпи (аденоми) товстої кишки: аденоматозні, ювенільні,
гіперпластичні.
у пацієнтів з поліпами достовірно частіше зустрічається рак
товстої кишки. Це дозволяє розглядати поліпи як передракові
захворювання і обґрунтовує тактику, спрямовану на їх
ендоскопічне видалення (поліпектомію) з метою профілактики
раку;
навіть невеликий поліп завжди є пухлиною (нехай і
доброякісною), тому клітини, що формують поліп, відрізняються
від клітин звичайної слизової;
більшість вітчизняних і зарубіжних авторів вважають, що рак
ободової кишки переважно розвивається з аденом.

82. Фактори ризику колоректального раку

Аденоматозні поліпи:
• Частота малігнізації аденом зростає із збільшенням частки ворсинчастого
компоненту: при тубулярних аденомах - 4%-5%, при тубулярно-ворсинчастих
- 22%-24%, а при ворсинчастих - 40%-42%.
• Ювенільні поліпи не мають вираженої тенденції до малігнізації.

83. Фактори ризику колоректального раку

Спадковий неполіпозний колоректальний рак («синдром Лінча»):
складає від 5% до 10% всіх випадків колоректального раку.
Прийняті наступні критерії ННКРР(«амстердамські критерії», 1991):
наявність не менше трьох близьких родичів з підтвердженим
морфологічно КРР;
ураження раком двох поколінь родичів;
хоча б один випадок виявлення захворювання у віці до 50 років;
ННКРР
успадковується за аутосомно-домінантним типом,
відрізняється раннім виникненням пухлини (у віці 40 - 44 роки) і
множинним ураженням переважно правої половини товстої кишки;
при цьому синдромі може спостерігатися підвищений ризик
розвитку та інших злоякісних пухлин: раку ендометрія, молочної
залози, яєчників, шлунка, тонкої кишки, перехідно-клітинні пухлини
нирок і т.д.

84. Форми росту колоректального раку

Екзофітний рак росте в просвіт кишки, піднімається над рівнем слизової
у вигляді різноманітних утворень, має такі різновиди:
а) поліпоподібна пухлина - у вигляді одного або декількох великих
малігнізованих поліпів, верхівка і тіло поліпа часто звиразковані, а
слизова біля основи залишається нормальною;
б) вузлова форма - пухлина виступає в просвіт кишки, поверхня пухлини
часто звиразкована​​, по мірі росту пухлини утворюється кратероподібна
виразка;
в) ворсинчасто-папілярна пухлина - на широкій або вузькій ніжці,
частіше пухлина має широку основу, яка чітко відмежована від слизової
оболонки нормальної будови.

85. Форми росту колоректального раку

Ендофітний рак
поперечному
звужується,
росте в товщі стінки кишки, поширюючись в
напрямку. Стінки кишки товстішають, просвіт
що
призводить
до
кишкової
непрохідності.
Розрізняють 2 різновиди ендофітного раку:
a) виразкова форма;
б) інфільтративна форма

86. Гістологічна класифікація колоректального раку

95-98% злоякісних пухлин ободової та прямої кишки
епітеліального походження (аденокарциноми), на саркоми
припадає не більше 1% - 2%.
Сучасна гістологічна класифікація виділяє наступні
морфологічні форми КРР:
- Аденокарцинома (90 - 95%);
- Слизова аденокарцинома;
- Перстневидно-клітинна карцинома;
- Плоскоклітинна карцинома;
- Залозисто-плоскоклітинна карцинома;
- Недиференційована карцинома;
- Некласифікована пухлина.

87. Стадії колоректального раку TNM

М - віддалені метастази.
Мх - недостатньо даних для оцінки.
Мо - метастази не визначаються.
М1 - визначаються віддалені метастази.
Найбільш часто колоректальний рак метастазує в печінку, легені і
кістки.

88.

ДІАГНОСТИКА КРР
Скарги;
Анамнез;
Об'єктивне дослідження (в т.ч.
пальцева ревізія прямої кишки)
Лабораторна діагностика: РЕА,
аналіз калу на приховану кров,
заг. аналіз крові;
Додаткові методи: променева
діагностика (іригоскопія, УЗД, КТ,
МРТ), колоноскопія, біопсія;
Морфологічна верифікація.

89.

ДІАГНОСТИКА КРР
Первинна діагностика: виявлення і верифікація раку.
Скарги:
закрепи, кров у
калі,
гіпертермія.
Скринінг:
позитивний
гемокульт-тест
Ректоскопія,
сигмоскопія,
колоноскопія
з біопсією.
Трансректальне
УЗД і КТ прямої
кишки при РПК
Іригоскопія
чи віртуальна
колоноскопія
Уточнююча діагностика: поширеність і стадіювання.
УЗД органів
черевної
порожнини і
малого тазу
КТ чи МРТ ОЧП і
ОГК
Загальне
обстеження
Rtg ОГК
Лапароскопія

90. Клініка колоректального раку

Клінічні форми раку ободової кишки:
1. Токсико-анемічна (частіше при локалізації пухлини в правій
половині) внаслідок хронічної пухлинної і запальної інтоксикації,
незначної кровотечі і розладів кровотворення, зумовлених
пригніченням мікрофлори товстої кишки та порушеннями
екскреції вітамінів і мікроелементів.
2. Диспептична - ознаки шлункового дискомфорту: втрата апетиту,
нудота, блювота, відчуття важкості в епігастрії, біль у верхніх
відділах живота. Частіше зустрічається при раку поперечноободової кишки.
3. Больова - може нагадувати клініку гострого апендициту або
"апендикулярного інфільтрату“.
4. Псевдозапальна - провідну роль в клініці займають ознаки
запального
процесу
в
черевній
порожнині
внаслідок
виразкування і приєднання запалення.
5. Обтураційна - внаслідок звуження просвіту кишки ендофітною
пухлиною (частіше при локалізації пухлини в лівій половині ТК).
6. Ентероколітична - закрепи чергуються з проносами (розрішення
багатоденної затримки проходження калу проносом).
7. Пухлинна - основний симптом - наявність пухлинного вузла.

91. Клініка раку ободової кишки

Права половина
Переважає
токсико-анемічний синдром
Ліва половина
Переважає обтураційний
синдром
• Просвіт кишки
більш широкий
• Просвіт кишки більш
вузький
• Кал рідкий
• Кал густий
• Переважають
екзофітні пухлини
• Переважають
ендофітні (стенозуючі)
пухлини
• Всмоктування
фолієвої кислоти і
мікроелементів

92. Клініка колоректального раку

Симптоматика раку прямої кишки:
Перші 1-2 роки захворювання часто безсимптомні.
Загальні симптоми: слабкість, схуднення, анемія, субфебрилітет;
Болі: внизу живота або в прямій кишці, постійні (поширений рак) або при
дефекації (пухлини нижньоампулярного відділу), які іррадіюють в
ділянку крижів і куприка, переймоподібний біль в животі;
Патологічні виділення: кров, гній, слиз (симптом «хибного друга» виділення при спробі випустити гази);
Порушення функції кишківника: закрепи ↔ смердючі проноси,
стрічкоподібний кал, тенезми (малопродуктивні хворобливі і часто
імперативні позиви до дефекації, супроводжуються мізерними
виділеннями крові, слизу, гною).

93. Клініка колоректального раку

Симптоматика раку прямої кишки:
Ректосигмовидний відділ – кишкова непрохідність;
Ампулярний відділ - тенезми, патологічні домішки,
біль (при проростанні пухлини в навколишні органи),
непрохідність (при великих розмірах пухлини);
Анальний канал - біль, виразки, нориці, непрохідність,
нетримання калу.

94. Пальцеве ректальне дослідження - найпростіший метод скринінгу та діагностики раку прямої кишки

У 50-75% випадків достатньо
ректального
пальцевого
дослідження для встановлення
діагнозу раку прямої кишки.
Дослідження
проводять
в
положеннях на боку, на спині,
при напруженні, в колінноліктьовому положенні.
Жінкам одночасно виконується
вагінальне дослідження.
Пальцеве дослідження передує
ректороманоскопії.

95. Пальцеве ректальне дослідження

Оцінюють:
тонус сфінктера, щільність і еластичність стінок кишки, рівень і
поширеність пухлини по стінці кишки, глибину інвазії, наявність
виразкувань, рухливість пухлини, болючість, вивчають характер
вмісту ампули кишки (сліди на рукавиці).

96. Ректороманоскопія

97. Сигмоскопія та колоноскопія в діагностиці пухлин товстого кишківника

Колоноскопія обов'язкова за наявності крові в калі, особливо в тих
випадках,
коли
є
супутній
кровоточивий
геморой.
При неможливості колоноскопії (анатомічні особливості, біль, відмова
хворого і т.д.) - необхідна іригоскопія.

98. Сигмоскопія та колоноскопія в діагностиці пухлин товстого кишківника

Інтактна слизова
оболонка
Аденоматозний поліп на
ніжці
Малігнізований поліп

99. Ендоскопічна картина колоректального раку

100. Хірургічні ендоскопічні маніпуляції

Біопсія поліпу
Ендоскопічна поліпектомія

101. Хірургічні ендоскопічні маніпуляції

Ендоскопічне
видалення поліпу
за допомогою
діатермічної петлі

102. Капсульна ендоскопія

- Технологія iPill являє собою капсулу, оснащену камерою і
сконструйовану для природного проковтування та проходження по всьому
травному тракту.
- Таблетка може бути запрограмована для точкового введення
медикаментів в певній ділянці травного тракту за заздалегідь визначеним
варіантом лікування.

103. Порівняння результатів капсульної (ліворуч) і звичайної (праворуч) відеоендоскопій

104. Іригоскопія/графія

105. Іригографія з подвійним контрастуванням

Екзофітна пухлина прямої кишки
Ендофітна пухлина ободової кишки

106. Комп'ютерна томографія в діагностиці колоректального раку

КТ- скани раків ободової та сигмовидної кишок

107. Комп'ютерна томографія в діагностиці колоректального раку: пошук метастазів

Мts раку в печінку
Мts раку в легені

108. МРТ в діагностиці колоректального раку

МРТ- скани місцевопоширених пухлин прямої кишки

109. МРТ в діагностиці колоректального раку

МРТ- скани місцевопоширених пухлин прямої кишки

110. Комп'ютерна томографія з віртуальною колоноскопією

Порівняння зображення поліпів ободової кишки при
відеоколоноскопії та віртуальній колоноскопії

111. Комп'ютерна томографія з віртуальною колоноскопією

Поліп ободової кишки на ніжці

112. Комп'ютерна томографія з віртуальною колоноскопією

Стенозуючий рак поперечно-ободової кишки

113. Онкомаркери колоректального раку

РЕА (раково-ембріональний антиген)
або СЕА – норма складає до 5 нг/л;
СА-242 – норма 0-30 МЕ/мл
СА 19-9 – норма 0-30 МЕ/мл
Мета визначення онкомаркерів:
- Рання диференціальна діагностика пухлин.
- Виявлення метастазів за 6 місяців до їх клінічної маніфестації.
- Оцінка ефективності терапії.

114. Лікування КРР

Лікування РТК залежить
від:
- локалізації;
- стадії процесу;
- ускладнень (кишкова
непрохідність, перфорація,
нагноєння).

115. Лікування раку ободової кишки

Основний спосіб лікування хворих з КРР радикальне хірургічне видаленння пухлини широка
анатомічна
резекція
кишки
з
відповідним фрагментом брижі (кровоносними
і лімфатичними судинами і лімфовузлами, а
також навколишньою жировою тканиною).

116. Хірургічне лікування раку ободової кишки

- правобічна геміколектомія - при локалізації раку від
сліпої кишки до c/3 поперечноободової кишки

117. Хірургічне лікування раку ободової кишки

- лівобічна геміколектомія - при локалізації пухлини в лівій
половині ободової кишки і при Т3 сигмовидної кишки;

118. Хірургічне лікування раку ободової кишки

- резекція поперечно-ободової кишки і сигмоподібної
кишки при Т1 - Т2 пухлинних процесах.

119. Хірургічне лікування раку ободової кишки

- Обструктивна резекція сигмовидної кишки.

120. Ад'ювантна хіміотерапія раку товстої кишки

Ад'ювантна терапія показана всім хворим на рак ободової кишки з
реґіонарними метастазами (N+), так як дозволяє достовірно
збільшити показники загального та безрецидивного виживання.
Питання про проведення ад'ювантного лікування хворим
без реґіонарних метастазів (N0) вирішується індивідуально, на
підставі урахування наступних несприятливих прогностичних
ознак:
• молодий вік пацієнта;
• несприятливі прогностичні гістологічні ознаки (проростання
стінки кишки, низьке диференціювання);
• невпевненість хірурга в радикальності втручання;
• підвищення рівня раковоембріонального антигену (РЕА) вище
норми через 4 - 5 тижнів після операції.

121. Хіміотерапія

Хіміотерапія
– 5-FU, оксаліплатин, іринотекан;
– пероральні препарати: фторафур, кселода;
– схемы поліхіміотерапії: 5FU+лейковорин,
FOLFOX, FOLFIRI.
Таргентна терапія
– авастин, ербітукс

122. Лікування раку прямої кишки

При розташуванні пухлини прямої кишки більше ніж 5-6 см від ануса
виконується черевно-анальна резекція прямої кишки з низведенням
сигмовидної.

123. Лікування раку прямої кишки

При розташуванні пухлини прямої кишки до 5-6 см від заднього
проходу в будь-якій стадії захворювання виконується черевнопромежинна екстирпація прямої кишки з формуванням колостоми
(операція Майлса).

124. Лікування раку прямої кишки

Неоад’ювантна променева/хіміопроменева
терапія:
- підвищення абластики операції;
- підвищення резектабельності пухлини (down-staging), в т.ч. при
первинно-неоперабельних пухлинах.
Інтенсивна програма опромінення (крупнофракційна, 5 сеансів): РВД-5
Гр, СВД - 25 Гр. – при невеликих пухлинах або у випадках наростаючої
кишкової непрохідності.
Середньофракційна променева терапія: РВД - 3 Гр, СВД - 39 Гр. Наступна
операція - через 4 тижні.
Можливе застосування радіомодифікаторів, в т.ч. хіміопрепаратів (5-FU),
фізичних - НВЧ-гіпертермія та ін.

125. Лікування раку прямої кишки

Ад’ювантна променева/хіміопроменева терапія:
- при ураженні параректальної клітковини і реґіонарних лімфовузлів післяопераційна ПТ;
- при сумнівній радикальності операції.
Ад’ювантна хіміотерапія:
• показана при Т3-4 і N1-2;
• молодий вік пацієнта;
• несприятливі прогностичні гістологічні ознаки (проростання стінки
кишки, низьке диференціювання);
• невпевненість хірурга в радикальності втручання;
• підвищення рівня раковоембріонального антигену (РЕА) вище норми
через 4-5 тижнів після операції.

126. Сучасне прогресивне лікування КРР

Видалення метастазів

127. Сучасне прогресивне лікування КРР

Видалення метастазів
Алкоголізація
Кріоабляція
Радіочастотна
абляція

128. Сучасне прогресивне лікування КРР

Хемоемболізація печінкової артерії

129. Пухлини печінки

130. Анатомія печінки

131. Анатомія печінки

132. Анатомія печінки

133. Анатомія печінки

134. Класифікація пухлин печінки Доброякісні новоутворення печінки

Епітеліальні пухлини:
Печінково-клітинна аденома (гепатоцелюлярна
аденома);
Вогнищева вузлова гіперплазія (фібронодулярна
гіперплазія);
Аденоми жовчних проток;
Вузлова трансформація;
Цистаденома;

135. Класифікація пухлин печінки Доброякісні новоутворення печінки

Неепітеліальні пухлини:
гемангіома;
ліпома;
міелоліпома;
ангіоміоліпома
доброякісна мезотеліома;
нейрофіброма;
лейоміома;
інфільтративна гемангіоендотеліома;

136. Класифікація пухлин печінки Доброякісні новоутворення печінки

Пухлини змішаної тканинної структури:
Доброякісна тератома;
Пухлиноподібні процеси:
1. Мезенхімальна гамартома;
2. Біліарна гамартома;
3. Компенсаторна часткова гіперплазія;
4. Вроджені біліарні кісти;
5. Некласифіковані пухлини;

137. Гемангіоми печінки

найбільш поширена пухлина
печінки
виявляється в 0,4 - 7,3%
аутопсії
малого розміру
чітко виражена капсула
часто безсимптомна

138. Вузлова вогнищева гіперплазія (фібронодулярна гіперплазія)

доброякісний вузол в нормальній печінковій
тканині;
центральне зірчасте
рубцювання;
жінки молодого і
середнього віку;
не пов'язана
з статевими гормонами;
безсимптомна;
може спричиняти
помірний біль

139. Аденома печінки

Доброякісне утворення з
нормальних гепатоцитів без
портальних трактів,
центральних вен і жовчних
проток;
Частіше - у жінок;
Асоційована з гормональними
контрацептивами;
Безсимтомна, або може
викликати помірний біль у
правому підребер'ї;
Може проявиться розривом,
кровотечею або злоякісним
переродженням (рідко).

140. Класифікація пухлин печінки Злоякісні новоутворення печінки

І Первинні злоякісні захворювання печінки
ІІ Вторинні злоякісні захворювання печінки (метастатичні)
Частота первинного/вторинного раку печінки = 1/30

141. Класифікація пухлин печінки Злоякісні новоутворення печінки

Первинні злоякісні пухлини печінки:
Епітеліальні пухлини (раки):
1. Гепатоцелюлярний рак (65-80%) - з клітин паренхіми
печінки;
2. Холангіоцелюлярний рак (15-25%) - з епітелію жовчних
протоків.
3. Змішані епітеліальні пухлини (гепатохолангіоцеллюлярний рак
печінки);
4. Недиференційований рак;
Мезенхімальні пухлини (саркоми):
1. Пухлини з кровоносних судин (ангіосаркома ...)
2. Інші пухлини (фібросаркома, пухлини з жовткового мішка ...)

142. Класифікація пухлин печінки Злоякісні новоутворення печінки

Вторинні злоякісні пухлини печінки (метастатичне
ураження):
Печінка - найбільш часта локалізація гематогенних метастазів пухлин
незалежно від того, дренується чи первинна пухлина системою
ворітної вени або іншими венами великого кола кровообігу.
Метастази в печінку виявляються приблизно у третини хворих на рак,
причому при раку шлунка, молочної залози, легенів і товстої
кишки вони спостерігаються у половини хворих.
Наступними за частотою метастазування в печінку є рак стравоходу,
підшлункової залози і меланома. Метастази в печінку раку
передміхурової залози і яєчника спостерігаються надзвичайно
рідко.

143. Епідеміологія первинного раку печінки

• Первинний рак печінки серед усіх злоякісних пухлин людини займає
7 місце по частоті.
• Найбільш висока захворюваність (30,0 на 100 тис. населення) на
півдні Африки: в Мозамбіку, Малі, ПАР, де рак печінки є найчастішою
злоякісною пухлиною.
• Іншою зоною високої захворюваності є Південно-Східна Азія:
Гонконг, Японія, Сінгапур, Нова Зеландія де рак печінки займає 3
місце за частотою після раків шлунку і легені.
• В Україні захворюваність на первинний рак печінки низька (1-2%
всієї онкопатології), чоловіки/жінки = 3/1, вік 40-60 років.

144. Етіологія первинного раку печінки

• Цироз печінки (вузлова гіперплазія → рак).
Більше 70% гепатоцелюлярного раку виникає в циротичній печінці. При
цирозі з високою проліферативною активністю гепатоцитів ризик
розвитку раку більш високий. Крім того, канцерогенез може бути
пов'язаний з генетичним дефектом певного клону клітин.
• Вірусні гепатити В, С
Особливо при ускладненні цирозом печінки

145. Етіологія первинного раку печінки фактори ризику:

Афлатоксин В
продукт життєдіяльності грибка Aspergellus flavus, який уражає
борошно і злаки.
• Алкоголізм
особливо в літньому віці.
• Опісторхозна інвазія
збудник - двуустка котяча або двуустка сибірська, (клас трематод
типу плоских хробаків). Зараження - при вживанні в їжу сирої
риби.
• Гемохроматоз
• Вплив канцерогенів
поліхлоровані дифеніли, тетрахлористий вуглець, нітрозаміни,
хлорвмісні пестициди.
Паління
ризик збільшується при одночасному вживанні алкоголю.
Тривале застосування анаболічних стероїдів.

146. Патологічна анатомія первинного раку печінки

Пухлина частіше розташовується в правій частці печінки або уражає
обидві частки.
У лівій частці основний масив пухлини локалізується приблизно у 10%
хворих.

147. Патологічна анатомія первинного раку печінки

Макроскопічні форми:
• Вузлова форма (60 – 85%).
Майже завжди супроводжується цирозом. Збільшена печінка містить
численні пухлинні вогнища - від мікроскопічних до декількох см. у
діаметрі.
• Масивна форма (20-25%). Поділяється на:
- масивну у вигляді одиночного вузла,
- порожнинну,
- масивну з сателітами.
• Дифузна форма
більша частина паренхіми заміщена пухлинними вузлами різних розмірів,
які зливаються один з одним. Різновидом дифузної форми є цироз-рак
печінки.

148. Патологічна анатомія первинного раку печінки

Мікроскопічні форми:
• Гепатоцелюлярний рак (65 – 80%).
клітини нагадують нормальні гепатоцити і розташовуються у вигляді
компактних пальцевидних відростків або солідних трабекул. Міжклітинна
строма відсутня.
• Холангіоцелюлярний рак (15-25%)
походить з жовчного епітелію холангіол і жовчних проток, тому завжди
проявляється дилатацією жовчних проток, наявністю жовтяниці,
збільшенням рівня ЛФ, а також значним підвищенням карбоангідрази 19-9.

149. Класифікація первинного раку печінки (TNM, 2002)

Критерій Т:
Тх - недостатньо клінічних даних для оцінки первинної пухлини;
T0 - первинна пухлина не визначається;
Т1 - солітарна пухлина до 2 см у найбільшому вимірі без інвазії судин
Т2 - солітарна пухлина до 2 см у найбільшому вимірі з інвазією в судини
або множинні пухлини до 5 см. в найбільшому вимірі;
Т3 - множинні пухлини більше 5 см або пухлина, яка вростає у велику
гілку ворітної або печінкової вени;
Т4 - пухлина з прямим розповсюдженням на прилеглі органи,
виключаючи жовчний міхур, або з перфорацією віцеральной очеревини.
Проростання вісцеральної очеревини;

150. Класифікація первинного раку печінки (TNM, 2002)

Критерій N:
N0 - лімфовузли воріт печінки і гепатодуоденальної зв'язки не уражені;
N1 - є ураження метастазами лімфовузлів воріт печінки або
гепатодуоденальної зв'язки;
Критерій M:
М0 - немає даних за наявність віддалених метастазів;
М1 - наявність віддалених метастазів.

151. Класифікація первинного раку печінки (TNM, 2002)

Групування за стадіями развитку пухлини:
I стадія: T1N0M0;
II стадія: T2N0M0;
IIIа стадія: T3N0M0;
ІІІb стадія: Т1-3N1M0;
IVa стадія: T4N0-1M0;
IVb стадія: T1-4N0-1M1.

152. Гепатоцелюлярний рак Метастазування

Лімфогенне (у 50-60% померлих)
найбільш часто уражаються печінкові лімфатичні вузли,
розташовані в печінково-дванадцятипалій зв'язці
-
Гематогенне
Легені
Кістки (ребра, хребет)
Мозок
Наднирники
Підшлункова залоза
Нирки
Очеревина
Внутрішньоорганне – в інші частини печінки
-
-

153. Клінічна картина первинного раку печінки

Втрата маси тіла, загальна слабкість, млявість, швидка втомлюваність;
Біль в епігастрії та правому підребер'ї (тупий, постійний, помірний),
інтенсивний біль - при перигепатиті або ураженні діафрагми;
Гепатомегалія: печінка кам'янистої щільності, гіперчутливість при
пальпації;
Гіпертермія
–
субфебрильний
характер,
обумовлена
​раковою
інтоксикацією. Іноді лихоманка спостерігається при розпаді пухлини або
холангіті;
Порушення функції ШКТ: відсутність апетиту, метеоризм, закрепи. Може
бути діарея, яка обумовлена ​холестазом або виробленням пухлиною
активних речовин;
Жовтяниця - рідко буває інтенсивною і не залежить від розмірів пухлини.
Причина: здавлення або проростання пухлиною внутрішньопечінкових
жовчних протоків;
Асцит - виявляється у половини хворих, відповідає синдрому портальної
гіпертензії. Часто асцит носить геморагічний характер.
Клінічні ознаки цирозу, в т.ч. носові, з вен стравоходу та ін. кровотечі,
набряки, "голова медузи" ...

154. Клінічні форми первинного раку печінки (за Шапкіним В.С.)

• Типовий рак:
характерні загальні симптоми, як слабкість, зниження маси і апетиту.
Потім внаслідок збільшення розмірів печінки може з'явитися біль в
правому підребер'ї, настає печінкова недостатність, портальна
гіпертензія.
• Цироз-рак:
розвивається на тлі наявного цирозу печінки. Клініка така ж, як і при
цирозі.
• Ускладнений рак:
на тлі благополуччя по клінічній картині проявляються ускладнення
пухлини. Наприклад, кровотеча, механічна жовтяниця і т.д.
• Замаскований рак:
ознаки вторинних уражень, зумовлених метастазами в інші органи
(легенева форма, кісткова і т.п.).
• Безсимптомний рак.
• Фіброламелярний рак:
розвивається в молодому віці, морфологічно характеризується
переважанням строми, накопиченням мідьвмісних і В12-зв'язуючих
білків.

155.

Діагностика
первинного раку печінки
Лабораторні дослідження:
Загальний аналіз крові:
- гіпохромна анемія;
- лейкоцитоз;
- збільшення ШОЕ.
Біохімія крові:
- підвищення АлАТ, АсАТ, лужної фосфатази;
- гіперкальціємія;
- гіпоглікемія;
- гіперліпідемія.
Часто зазначені показники в межах норми, тому їх інформативність
невелика

156.

Діагностика
первинного раку печінки
Лабораторні дослідження:
Оцінка функціонального стану печінки:
• бромсульфалеїновой тест,
• антипіриновий тест,
• кліренс індоціаніду-зеленого для хворих, яким плануються великі
резекції печінки повинен бути не менше 1.0 мг / кг / хв.

157.

Діагностика
первинного раку печінки
Онкомаркери:
AFP - альфафетопротеїн - маркер гепатоцелюлярного раку при
рівні
>
100
нг/мл
(визначається
у
80%
хворих);
РЕА - раковий ембріональний антиген

158. Діагностика первинного раку печінки

УЗД:
Первинна аденокарцинома печінки

159. Діагностика первинного раку печінки

УЗД:
Множинні метастази в печінку

160. Діагностика первинного раку печінки

УЗД:
Кіста печінки

161. Діагностика первинного раку печінки

УЗД:
Гемангіома печінки

162. Діагностика первинного раку печінки

УЗД:
Дилатація вен печінки

163.

Діагностика
первинного раку печінки
КТ, МРТ:
- Дозволяє диференціювати первинний рак печінки від гемангіом,
вузлів регенераторної гіперплазії, метастазів пухлин позапечінкових
локалізацій.
- Метод інформативний в топічній діагностиці.
МРТ-картина раку печінки
КТ-картина раку печінки

164.

Діагностика
первинного раку печінки
МРТ:
МРТ-картина печінки, ураженої метастазами (артеріальна і венозна
фази дослідження)

165.

Діагностика
первинного раку печінки
МРТ:
Зіставлення даних МРТ з макропрепаратом гепатоцелюлярного раку
печінки

166.

Діагностика
первинного раку печінки
МРТ:
МРТ-картина з контрастним підсиленням гемангіоми печінки

167.

Діагностика
первинного раку печінки
КТ з 3D моделюванням, ПЕТ-КТ того ж хворого
Гепатоцелюлярний рак печінки

168.

Діагностика
первинного раку печінки
КТ з кольоровою 3D реконструкцією:
Метастатичні вогнища в печінці

169.

Діагностика
первинного раку печінки
Радіоізотопне дослідження:
Дозволяє виявити «холодні вогнища» в печінці, які відповідають
локалізації пухлини, а також дослідити поглинально-видільну функцію
печінки.
використовують:
- Колоїдний розчин радіоактивного золота
купферівськими клітинами синусоїдів);
- Фарбник бенгальський-рожевий на основі
гепатоцитами).
198Au
(поглинається
131I
(поглинається

170.

Діагностика
первинного раку печінки
Тонкоголкова пункційна біопсія:
- здійснюється під контролем УЗД, КТ, лапароскопії, при пальпації
пухлин «в сліпу», голкою довжиною 10 - 15 см з зовнішнім діаметром
0.5 - 1.2 мм.
- може виконуватися неодноразово в амбулаторних умовах.

171.

Діагностика
первинного раку печінки
Ангіографія:
- високо інформативна у встановленні природи, характеру
пухлини печінки, в поширенні процесу всередині і поза
печінкою.
- чітка візуалізація печінкових артерій під час целіакографії,
ворітної вени та її гілок при зворотній спленопортографії,
нижньої порожнистої вени при нижній каваграфії - дає
незамінну інформацію про судинну анатомію печінки та її
воріт.
- дозволяє достовірно судити про резектабельність процесу в
печінці.

172.

Діагностика
первинного раку печінки
Ангіографія:
Ангіограми печінки, ураженої гепатоцелюлярним раком

173.

Діагностика
первинного раку печінки
Ангіографія:
Гемангіома печінки на ангіограмі

174.

Діагностика
первинного раку печінки
Лапароскопія:
Вузлові вогнища в печінці
Біопсія печінки

175.

Лікування
первинного раку печінки
Хірургічний метод:
- єдиний потенційно радикальний метод, хоча лише незначна
частина
хворих
мають
шанс
на
лікування.
- як правило, пухлина діаметром більше 6 см, що дає
загальноклінічну симптоматику, виявляється неоперабельною.
- лише пухлини І та ІІ стадії є потенційно радикально
операбельними.

176.

Лікування
первинного раку печінки
Хірургічний метод:
Розрізняють:
• обширні резекції печінки (право-і лівостороння
гемігепатектомії),
• сегментарні резекції печінки (частіше всього 4 сегмент, 2 і 3
сегменти, 8 сегмент, 6-7 сегменти, рідко 1 сегмент)
• атипові резекції печінки (будь-яке поєднання сегментів,
крайові резекції).
До факторів, що визначає успіх резекції печінки при ГЦК відносять:
- Розмір пухлини менше 5 см.,
- Ураження однієї частки,
- Відсутність жовтяниці,
- Відсутність проростання в судини,
- Початкові стадії цирозу,
- Відносно молодий вік хворих.

177.

Лікування
первинного раку печінки
Хірургічний метод:
Крайова резекція
Резекція правої частки
Сегментарна резекція

178. Лікування первинного раку печінки

Сегментарна резекція
Атипова резекція

179.

Лікування
первинного раку печінки
Хірургічний метод:
Трансплантація печінки:
- найкращий спосіб лікування;
- видаляється пухлина разом з печінкою;
- лише поодинока пухлина до 5 см, або до 3 пухлин, менше ніж 3 см
кожна;
- низький відсоток рецидивів;
- виконується в осіб молодше 60 років, за відсутності метастазів і важких
позапечінкових захворювань.

180.

Лікування
первинного раку печінки
Локальна абляція:
Високочастотна абляція;
Алкоголізація пухлини;
Кріоабляція;
- для нерезектабельних пухлинах;
- при вираженому циротичному
переродженні;
- тимчасовий ефект.

181.

Лікування
первинного раку печінки
Локальна абляція:

182.

Лікування
первинного раку печінки
Хіміотерапія.
Проводиться при неможливості хірургічного лікування у
частини хворих.
Ефективність її невисока, ремісії вдається досягти у 27%
хворих, які зазнали лікування.
5-фторурацил
фторафур
кселода
доксорубіцин
мітоміцин

183.

Лікування
первинного раку печінки
Хіміоемболізація:
Ліпіодолізація - селективна регіональна хіміотерапія пухлини, що
включає введення разом з протипухлинним препаратом (адріабластін,
5-фторурацил) йодоліполу. У ділянці пухлини створюються масляні
депо протипухлинного засобу. Препарати можна вводити повторно
через 3 - 6 міс.

184.

Лікування
первинного раку печінки
Хіміоемболізація: