Недержание мочи

1.

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
кафедра акушерства и гинекологии
«Недержание мочи»
Выполнила: Несина А.В., студентка 537 группы
Преподаватель: Воробцова И.Н., ассистент, к.м.н.
Санкт-Петербург, 2021

2.

Определение и этиология
Недержание мочи (НМ) – это патологическое состояние,
характеризующееся любым непроизвольным выделением мочи из
уретры.

3.

Краткая анатомия нижних мочевыводящих путей
• Нижние мочевыводящие пути (НМП) состоят из МП и мочеиспускательного
канала (уретры), составляющих функциональную единицу, отвечающую за
накопление и выведение мочи наружу.
• МП – непарный полый мышечный орган, располагающийся в малом тазу у
женщин, спереди от передней стенки влагалища и шейки матки.
Стенка МП состоит из 4 слоев:
• слизистой оболочки (внутренней),
• подслизистого слоя,
• мышечной оболочки (состоящей из 2 слоев
гладкомышечных волокон,
формирующих мышцу МП – детрузор)
и адвентициальной оболочки.
• На задней стенке МП имеется особый участок
слизистой оболочки треугольной формы – треугольник Льето.

4.

Краткая анатомия нижних мочевыводящих путей
• Женская уретра представляет собой полую трубку длиной 3,5–4 см, образованную поперечно-полосатыми (наружный
слой) и гладкомышечными волокнами (внутренний слой) и выстланную изнутри слизистой оболочкой.
• Слой гладких мышц проксимального отдела уретры совместно с мышцами шейки МП образуют гладкомышечный
(непроизвольный) сфинктер, отвечающий за удержание мочи в фазу накопления (период времени между
мочеиспусканиями).
• Функцией поперечно-полосатого сфинктера является произвольное, т. е. подконтрольное сознанию,
удержание мочи.
У женщин поперечно-полосатый
сфинктер уретры имеет
подковообразную форму,
обращенную открытой частью вниз,
поэтому работа сфинктера
напрямую связана с состоянием
передней влагалищной стенки.
Ее гиперэластичность приводит
к дисфункции сфинктера уретры и НМ.

5.

Краткая анатомия нижних мочевыводящих путей
• Органы малого таза, в частности НМП, поддерживаются в правильном положении структурами,
формирующими тазовое дно. Тазовое дно образовано мышцами (в основном это мышца,
поднимающая задний проход) и эндопельвикальной фасцией (соединительно-тканной пластинкой,
покрывающей мышцы тазового дна изнутри), формирующей ряд утолщений – связок, главной из
которых является сухожильная дуга фасции таза.
• Расположенные субуретрально пучки мышечных и соединительно-тканных волокон и передняя стенка
влагалища образуют прочный слой, своего рода «гамак», поддерживающий и обеспечивающий
эффективную компрессию уретры (и, как следствие, удержание мочи) при передаче на нее
внутрибрюшного давления в моменты физического напряжения.

6.

Этиология
Выделяют четыре вида недержания мочи:
• ургентное (от англ. urge — повелительное),
• cтрессовое (от англ. stress-напряжение)(недержание мочи при напряжении),
• вследствие переполнения
мочевого пузыря,
• функциональное.

7.

Этиология
Недержание мочи (НМ) при напряжении или стрессовое недержание мочи
(СНМ), может быть двух основных видов:
• заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата
неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального
сегмента, что относится к анатомическому недержанию мочи,
• и заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном
канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции
замыкательного аппарата.

8.

Этиология
• Ургентное недержание мочи (УНМ) связано с непроизвольными
сокращениями мочевого пузыря. Это состояние может быть
вызвано нейрогенными проблемами, такими как снижение
ингибирующего контроля со стороны центральной нервной
системы или же нарушениями функции уротелия, что может
приводить к активации афферентных рефлексов мочевого пузыря.
• Недержание мочи у мужчин возникает, как правило, после ранее перенесенных операций на
предстательной железе, в ходе которых может быть повреждение сфинктера уретры.
Наиболее частыми причинами недержания мочи у мужчин являются радикальная
простатэктомия и трансуретральные операции на простате.

9.

Этиология
• К недержанию мочи при переполнении мочевого пузыря приводят снижение
или отсутствие сократительной активности детрузора и длительно
существующая инфравезикальная обструкция. Снижение или отсутствие
сократительной способности детрузора – результат нарушения иннервации
мочевого пузыря (травмы и заболевания на уровне сакрального отдела
спинного мозга, диабетическая полинейропатия, повреждение нервных волокон
при операциях на органах малого таза и др.).
• Функциональное недержание мочи возникает при наличии внешних
функциональных препятствий для мочеиспускания на фоне нормального
функционирования мочевых путей. Может быть связано со снижением
когнитивных функций, мобильности, действием психологических факторов
(например, снижение мотивации) или факторов окружающей среды
(ограничение доступности туалета).

10.

Эпидемиология
• Эпидемиологические данные показывают, что НМ при напряжении (НМПН)
–широко распространено в Северной Америке и странах Европы, где от 34
до 38% женщин страдают этим заболеванием, распространённость
ургентного недержания мочи согласно тому же эпидемиологическому
исследованию составляет до 14%.
• В развитых странах число обращающихся к специалисту пациенток
составляет около 30%, а в России – не более 10%.
• Недержание мочи не представляет угрозу для жизни, но значительно
нарушает ее качество, функциональную активность, приводит к развитию
социальной изоляции и депрессии, повышает риск развития падений и
пролежней.

11.

Классификация заболевания
Согласно классификации Международного общества по удержанию мочи (ICS), выделяют
следующие виды недержания мочи:
• Стрессовое недержание мочи (СНМ), или недержание мочи принапряжении,
непроизвольное выделение мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления и
недостаточности сфинктерного аппарата уретры, а также при дислокации и ослаблении
связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального
сегмента, которые возникают при кашле, чихании, физических нагрузках и т.д.;
• Ургентное (императивное) недержание внезапном нестерпимом повелительном позыве к
мочеиспусканию, обусловленном непроизвольными сокращениями детрузора; служит
проявлением ГАМП;
• Смешанное (комбинированное) недержание стрессового, и ургентного недержания.

12.

13.

Классификация заболевания
Описанные типы недержания мочи встречаются наиболее часто,
однако существует ещё несколько редко встречающихся типов:
• энурез или ночное недержание мочи, — возникает во время сна;
• Ситуационное недержание—непроизвольное выделение мочи
при различных обстоятельствах, например,
при половом акте, оргазме, смехе и т.д.;
• парадоксальная ишурия – жалоба
на недержание мочи при
одновременной хронической
задержкой мочи.

14.

Клиническая картина заболевания
• Недержание мочи возникает, если давление в мочевом пузыре превышает давление внутри
мочеиспускательного канала. Истинное НМ при напряжении может появляться при
изменении положения тела, физической нагрузке той или иной степени выраженности, т.е.
при увеличении внутрибрюшного давления. Оно обусловлено снижением тонуса мышц
тазового дна, ослаблением сфинктеров мочевого пузыря.
• Основной жалобой пациентов со стрессовым недержанием является самопроизвольное
отхождение мочи при кашле, чихании, физической нагрузке.

15.

16.

Диагностика
1. Анамнез заболевания и оценка общего состояния:
• Тщательный сбор анамнеза ( факторы, провоцирующие недержание, частота
мочеиспусканий)
• сбор акушерского и гинекологического анамнеза помогает понять причину и
выявить факторы риска, которые могут определять тактику лечения
• наличие болевого синдрома, гематурии, рецидивирующих инфекций
мочевыводящих путей (ИМП), операций на ОМТ, лучевой терапии, наличие
сопутствующих заболеваний и прием
лекарственных препаратов
• Следует оценить когнитивные функции
• Ведение дневника мочеиспускания.

17.

Диагностика
2. Физикальное обследование включает абдоминальное обследование:
пальпация живота, области мочевого пузыря, выявление послеоперационных
рубцов.
3. Гинекологический осмотр: при влагалищном исследовании важно оценить
состояние слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов.
4. Выполнение кашлевого теста: проводится при наполненном мочевом пузыре
( не менее 300 мл) всем пациентам с НМ для дифференциальной диагностики
между различными типами недержания мочи и планирования дальнейшего
лечения.

18.

Лабораторные диагностические исследования
• выполнять общий анализ мочи для достоверного исключения ИМП
• тест с прокладками
• определение объёма остаточной мочи при ультразвуковом исследовании
• Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) – это функциональное исследование
нижних мочевыводящих путей, включающее в себя несколько тестов: урофлоуметрию,
цистометрию наполнения и цистометрию опорожнения, профилометрию уретрального
давления, электромиографию мышц тазового дна.

19.

Лечение
1. Консервативные методы лечения:
- Рекомендуется пациентам с НМ лечение сопутствующих заболеваний для уменьшения выраженности
симптомов нарушенного мочеиспускания
- Поведенческая терапия. Под изменением стиля жизни понимается отказ от определенных привычек,
способствующих развитию и прогрессированию НМ ( снижение потребления кофе и чая, профилактика
хронического повышения внутрибрюшного давления , нормализация массы тела и др)
- Упражнения для мышц промежности - упражнения Кегеля. Рекомендовано: 3 сета по 8–12 медленных
сокращений мышц промежности (продолжительность каждого сокращения – 6–8 с) 3–4 раза в неделю.
- Использование вагинальных конусов
- Электростимуляция.
- Экстракорпоральная магнитная стимуляция
-
-

20.

Лечение
1. Лекарственные препараты для лечения ургентного недержания мочи :
- блокаторы мускариновых холинэргических рецепторов (М-холиноблокаторы):
• Оксибутинин, в дозе от 2,5 до 5 мг 3-4 раза в день. Разрешен для применения у
детей.
• Толтеродин, применяется в дозе 2 или 4 мг в сутки
• Фезотеродин, в дозе 4 или 8 мг в сутки,
• Троспия хлорид, в дозе от 15 до 60 мг в сутки.
• Солифенацин
- агонисты бета3-адренореценпторов (бета3-адреномиметики)- Мирабегрон
Используются при недостаточной эффективности
М-холиноблокаторов.
• Закрытоугольная форма глаукомы является
абсолютным противопоказанием для назначения
холинолитиков.

21.

Лечение
2. Лекарственные препараты для лечения стрессового недержания мочи:
дулоксетина в дозе 40 мг 2 р/сут.
• пациенткам постменопаузального возраста с НМ
рекомендуется проводить вагинальную терапию
эстриолом при наличии симптомов вульвовагинальной атрофии.
• Применение Десмопрессина имеет уровень убедительности С, но тем не
менее используется при лечении НМ. Считается, что он уменьшает
выраженность ночной полиурии.

22.

Хирургические методы лечения
• Основным методом лечения недержания мочи у женщин с неосложненным
стрессовым НМ являются субуретральные синтетические слинги .
• Пациентам с осложненным недержанием
мочи рекомендована повторная операция.
При пролапсе тазовых органов рекомендовано
выполнение анти-инконтинентной операции.

23.

Хирургическое лечение ургентного недержания
мочи
• Внутридетрузорная ботулинотерапия - Инъекции ботулинического токсина в
стенку мочевого пузыря;
• Цистопластика и деривация мочи - цистопластика или деривация мочи в
артифициальный кишечный резервуар рекомендуется лишь тем пациентам,у
которых консервативная терапия и ботулинотерапия оказались
безуспешными;
• Сакральная нейростимуляция - стимуляция сакрального нерва в качестве
метода лечения нейрогенной ГАМП.

24.

Осложнения хирургического лечения недержания
мочи
Ранние:
кровотечение — 0,9–1,9%;
гематома — 1,7–1,9%;
перфорация мочевого пузыря — 4,9–11,0%;
эрозии влагалища — 0,4–0,9%;
затруднённое мочеиспускание — 4,9%;
повреждение запирательного нерва — 0,9%.
Поздние:
вновь (de novo) возникший ургентный синдром — 15%;
постоянное ощущение дискомфорта в надлобковой области — 7,5%;
дискомфорт при половой жизни — 20%.
• Профилактика: рекомендовано диспансерное наблюдение пациентов с НМ, не
поддающемся коррекции медикаментозными или хирургическими методами лечения

25.

Спасибо за внимание!